Неврома Мортона у пациентки с ревматоидным артритом

Неврома Мортона — частая причина метатарзалгии — боли в переднем отделе стопы. Диагноз невромы Мортона в типичных случаях ставится клинически и не вызывает трудностей, однако стертая клиническая картина или сочетанная патология могут значительно затруднить дифференциальную диагностику. Сочетание невромы Мортона с ревматоидным артритом встречается редко. Одновременное проявление двух патологических состояний меняет классическую клиническую картину каждого из них и таким образом усложняет дифференциальную диагностику. Особую ценность в этом случае приобретают визуализирующие методики, такие как магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование. Представленный клинический случай невромы Мортона у пациентки с ревматоидным артритом демонстрирует особенности клинического течения сочетанной патологии, связь клинических проявлений со специфическими патологическими изменениями межплюсневой сумки и общего подошвенного пальцевого нерва, подтвержденными гистологическим исследованием. Дифференциальная диагностика, проведенная при помощи ультразвукового исследования, позволяет оперативно установить клинический диагноз и определиться с тактикой лечения.

***

Неврома Мортона (НМ) — патологическое состояние, проявляющееся приступами невралгии в переднем отделе стопы, чаще всего в третьем межплюсневом промежутке [1].

Первое описание симптомов, характерных для патологии, было дано Duracher в 1845 г. Однако широкую известность в медицинских кругах получила публикация американского хирурга Т. Дж. Мортона, сделанная тридцатью годами позже [2]. Имя автора закрепилось за описанным им заболеванием и дошло до наших дней в виде ряда альтернативных терминов: неврома Мортона, мортоновская метатарзалгия, синдром Мортона [3—5].

Анатомически НМ — утолщенный участок общего подошвенного пальцевого нерва. Его гистологическим субстратом являются типичные дегенеративные изменения нерва: фиброз оболочек, гиалиноз эндоневральных сосудов и демиелинизация нервных волокон. НМ настоящей невромой не является, так как в измененном участке нерва отсутствуют характерные опухолевые изменения [3, 6].

Причины возникновения НМ, несмотря на многочисленные исследования, до сих пор окончательно не определены. В настоящее время ее расценивают как проявление компрессионной нейропатии общего подошвенного пальцевого нерва в межплюсневом костно-фиброзном канале.

Существующие теории предлагают в качестве повреждающего фактора взаимодействие нерва с различными рядом расположенными анатомическими структурами. В результате хронической микротравматизации происходит локальное утолщение общепальцевого нерва с последующим развитием болезненных симптомов [4, 5, 7].
Основным клиническим проявлением НМ является боль в переднем отделе стопы. Типичная локализация боли — 3-й (реже 2-й) межплюсневый промежуток на уровне головок плюсневых костей с иррадиацией в пальцы. Пациенты описывают боль как острую, стреляющую, жгучую, отмечают ее усиление при ношении узкой модельной обуви на высоком каблуке, облегчение — после снятия обуви и растирания болезненного очага. Онемение пальцев и области соответствующего межпальцевого промежутка могут сопровождать болевые ощущения, или это может быть единственным проявлением патологии. Заболевание возникает в основном у женщин (в 4—15 раз чаще, чем у мужчин) в возрасте 40—60 лет [3, 5, 7].

Диагноз в типичных случаях ставится клинически и не требует проведения дополнительных диагностических мероприятий [1, 3]. В сомнительных случаях при необходимости проведения дифференциальной диагностики применяют лучевые методы исследования — ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Визуализация патологического очага позволяет уточнить наличие, размеры и локализацию НМ, оценить состояние окружающих ее тканей или найти альтернативную причину болезненных проявлений в стопе [5, 8]. Эффективность применения УЗИ и МРТ в диагностике НМ достаточно велика: для УЗИ чувствительность составляет 94—100%, для МРТ — 88—95% при специфичности 100% для обоих методов [3, 7, 9—11]. При сравнимой эффективности УЗИ обладает рядом преимуществ перед МРТ. Это большая доступность метода, меньшая времязатратность, лучшая переносимость и возможность проведения динамических тестов в условиях реального времени [11].

Лечение НМ включает консервативные и оперативные методы. Консервативные методы лечения подразумевают подбор обуви с широким носком и на низком каблуке, использование корригирующих ортопедических стелек и инъекции кортикостероидов [3, 5, 7]. Несмотря на то что в большинстве случаев консервативная терапия приносит облегчение, большая часть (60—70%) пациентов в итоге выбирает оперативное лечение. Такой результат связан с невозможностью либо нежеланием пациенток носить ортопедически правильную обувь или неэффективностью назначенного лечения [5, 8]. Классическим, чаще всего применяемым методом оперативного лечения НМ является ее радикальное иссечение. Более щадящие методы предлагают местную декомпрессию нерва за счет рассечения поперечной межплюсневой связки [3]. Эффективность хирургического лечения составляет, по данным литературы, 51 — 93% [5].

Поражение суставов стоп у пациентов с ревматоидным артритом (РА) является одной из причин метатарзалгии. Воспаление плюснефаланговых суставов, межплюсневый бурсит и ревматоидные узлы в области стопы могут не только имитировать клинические проявления НМ, но и сочетаться с ней, а возможно, и быть ее причиной [12, 13].

Сообщения в литературе о клинических случаях сочетания НМ и РА немногочисленны [1, 13, 14]. Мы представляем клинический случай развития НМ у пациентки с дебютом РА. Межплюсневый бурсит и ревматоидные узлы тканей переднего отдела стопы явились фоном и провоцирующим фактором развития патологических изменений общего подошвенного пальцевого нерва.

***

Контактная информация:
Гончарова Юлия Анатольевна.
Минский консультационно-диагностический центр. 220116, г. Минск, ул. Семашко, 10; (+37517) 280-20-37, Vel. тел. (+37529) 641-21-61. Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Г. Ю. А. Сбор и обработка материала: Г. Ю. А., М. Е. Р., Г. С. А., Написание текста: Г. Ю. А., М. Е. Р., Г. С. А., Редактирование: М. Е. Р., Г. С. А., С. Н. Ф. Конфликт интересов отсутствует.

Ключевые слова: , ,
Автор(ы): Гончарова Ю. А., Михнович Е. Р., Гузов С. А., Сорока Н. Ф.
Медучреждение: Минский консультационно-диагностический центр, Белорусский государственный медицинский университет