Программа ускоренного выздоровления: подходы к инфузионной терапии в ранний послеоперационный период

Цель исследования. Определить оптимальные объемы и качество внутривенной терапии у пациентов после плановых операций на ободочной и прямой кишке с наложением анастомоза.

Материал и методы. Исследованы результаты лечения 60 пациентов, оперированных по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний ободочной и прямой кишки. Выполнены сегментарные резекции ободочной кишки, колэктомии и симультанные операции. Оценивали сроки восстановления кишечной функции (первое отхождение газов, первый послеоперационный стул), начало употребления жидкости, послеоперационные осложнения. Рассчитан лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) на 2-е и 5-е сутки после операции.

Результаты. Пациенты начинали энтеральное потребление жидкости через 19,4±9,1 ч после операции. Отхождение газов наблюдалось через 45,8±11,3 ч, появление самостоятельного стула через 73,4±25 ч после операции. Послеоперационные осложнения отмечены у 6 (10%) пациентов. ЛИИ рассчитывали с учетом возраста пациентов и вида оперативного вмешательства. ЛИИ был в пределах нормы. При обширных операциях он незначительно повышался на 2-е сутки, возвращался к нормальным значениям на 5-е сутки. В ранний послеоперационный период пациенты получали инфузионную терапию в объеме 1477±42,8мл, при наличии рвоты и неспособности к энтеральному потреблению жидкости 2000 мл. При обширных симультанных операциях объем внутривенной терапии увеличивали до 2500±353,6 мл и применяли 500 мл 6% раствора гидроксиэтилкрахмала и 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При необходимости большего объема внутривенных инфузий 0,9% раствор натрия хлорида увеличивали до 1500 мл с добавлением 500 мл 5% раствора глюкозы.

Заключение. Большинство пациентов были способны к раннему энтеральному потреблению жидкости. Это позволило прогрессивно уменьшать внутривенное поступление жидкости. Поступление уменьшенного объема инфузий снижает уровень послеоперационных осложнений, благоприятно влияет на заживление анастомоза и способствует расширению энтерального питания, обеспечивая стимуляцию кишечной перистальтики.

При хирургическом лечении заболеваний ободочной кишки неотъемлемой частью является инфузионная терапия в послеоперационный период. Сведения об объеме внутривенных инфузий в научной медицинской литературе носят дискутабельный характер. Как правило, он зависит от массы тела пациента, объема кровопотери во время хирургического вмешательства и в среднем составляет 33,5 л при традиционном ведении послеоперационного периода при операциях на толстой кишке. Для внедрения программы хирургии ускоренного выздоровления необходим пересмотр объема и качества инфузионной терапии [I3]. Согласно этой программе, подходы к инфузионной терапии базируются на патофизиологических механизмах, происходящих в организме в результате хирургических вмешательств [46]. Ответная реакция на стресс в результате хирургического воздействия приводит к снижению выведения почками жидкости и ионов. При введении большого количества физиологического раствора создается избыток ионов хлора и натрия. В результате гиперхлоремии происходит сужение сосудов почек и уменьшение скорости клубочковой фильтрации, что еще больше снижает способность почек выводить натрий и воду. Большой объем введенного натрия, хлора и воды остается в организме и вызывает внутритканевой отек.

Реакция на операцию нарушает способность больного выводить избыточный объем физиологического раствора, что осложняет внутритканевый отек, нарушает функции органов и увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний и смерти [7].

С другой стороны, вследствие оперативного вмешательства возникает гипергликемия различной продолжительности. Она может быть транзиторной, а может наблюдаться длительное время. Механизм повреждающего действия гипергликемии связан с гликолизированием белков, увеличением скорости превращения глюкозы в сорбитол и маннитол, приводя к их накоплению в клубочках почек, эндотелиоцитах, шванновских клетках, нейронах. Наличие гликолизированных белков приводит к изменениям структуры и функции почечных клубочков и повышению проницаемости почечных сосудов. Гипергликемия оказывает повреждающее действие на эндотелиоциты и кардиомиоциты в результате так называемой глюкотоксичности, конечным результатом которой является клеточный апоптоз. Образование конечных продуктов гликолизирования и свободных радикалов, нарушение микроциркуляции, ослабление антиоксидантной защиты могут приводить к развитию нейропатии. При метаболическом стрессовом ответе содержание глюкозы увеличивается, и без соответствующей терапии сохраняется инсулинорезистентность [8]. В связи с этим крайне нежелательно применять раствор глюкозы в качестве основного инфузионного компонента при инсулинорезистентности, поскольку это приводит к обострению метаболического стрессового ответа и увеличению гипергликемии.

При раннем энтеральном потреблении жидкости, а затем и питании содержание глюкозы в крови быстро приходит к нормальным значениям, уменьшая вредное воздействие гипергликемии. Раннее энтеральное питание позволяет уменьшить объем внутривенных инфузий и сократить число нежелательных последствий, связанных как с избытком внутривенно поступающих жидкостей, так и с появлением послеоперационной гипергликемии [9].

При современном техническом оснащении объем интраоперационной кровопотери удается свести к минимальным значениям, а в ряде случаев провести операцию без нее, что необходимо учитывать при назначении внутривенной терапии.

Не менее спорным остается вопрос качества инфузий. Что предпочтительнее использовать кристаллоидные или коллоидные растворы? При использовании последних какое соотношение коллоидов и кристаллоидов является наиболее оптимальным в ранний послеоперационный период? Ряд исследований показывают необходимость применения коллоидных растворов в ранний послеоперационный период, поскольку они содержат вещества с большим молекулярным весом, которые не полностью растворяются в воде и в зависимости от их молекулярного размера, структуры и проходимости капилляров дольше задерживаются в сосудах, чем кристаллоидные растворы. Последние, в свою очередь, быстро переходят в межклеточное пространство. Побочным эффектом терапии с использованием кристаллоидов является большая вероятность внутритканевого отека, чем при использовании коллоидов [10, II]. Однако при их избытке может возникнуть гиперонкотическое состояние, поэтому необходимо обеспечить достаточное поступление жидкости, причем не только внутривенно, но и энтерально.

Целью настоящего исследования явилось определение оптимальных объемов и качества внутривенной терапии после плановых операций на ободочной и прямой кишке с наложением анастомоза.

ЛИТЕРАТУРА
1. Abraham N., Albayati S. // W. J. Gastrointest. Surg. 2011. Vol. 3, № 1. P. 16.
2. Zhuang C.-L., Ye X.-Z., Zhang X.-D., et al.// Dis. Colon Rectum. 2013. Vol. 56, № 5. P. 667-678.
3. MacKay G., Fearon K., McConnachie A., et al. // Br. J. Surg. 2006. Vol. 93, № 12. P. 1469-1474.
4. Futier E., Constantin J. M., Petit A., et al. //Arch. Surg. 2010. Vol. 145, № 12. P. 1193-1200.
5. Schricker T., Carvalho G.// Ann. Surg. 2005. Vol. 241, № 1. P. 194-197.
6. Holte K., Foss N. B, Andersen J., et al. //Br. J. Anaesth. 2007. Vol. 99, № 4. P. 500-508.
7. Abraham-Nordling M., Hjern F., Pollack J., et al. // Br. J. Surg. 2012. Vol. 99, № 2. P. 186-191.
8. Soop M., Carlson G. L., Hopkinson J., et al. // Br. J. Surg. 2004. Vol. 91, № 9. P. 1138-1145.
9. Zhuang C.-L., Ye X.-Z., Zhang C.-J., et al. // Dig. Surgery. 2013. Vol. 30, № 3. P. 225-232.
10. Williams E. L, Hildebrand K L., McCormick S. A., et al. // Anesth. Analg. 1999. Vol. 88, № 5. P. 999-1003.
11. Mythen M. G., Swart M., Acheson N., et al. // Perioperative Med. 2012. № 1. P. 14.
12. Chopra S. S., Schmidt S. C., Fotopoulou C., et al. // Anticancer Res. 2009. Vol. 29, № 7. P. 2799-2802.
13. Ren L, Zhu D., Wei Y, et al. // W. J. Surg. 2012. Vol. 36, № 2. P. 407-414.
14. Adamina M., Kehlet H., Tomlinson G. A., et al. // Surgery. 2011. Vol. 149, № 6. P. 830-840.
15. Verheijen P. M, Vd Ven A. W, Davids P. H, et al. // Int. J. Colorectal Dis. 2012. Vol. 27, № 4. P. 507-511.

Поступила 17.02.2014.

Адрес для корреспонденции:
Воробей Александр Владимирович.
Белорусская медицинская академия последипломного образования.
223040, Минский р-н, а/г Лесной-1;
сл. тел. (8-017) 26S-22-13.

Ключевые слова: , ,
Автор(ы): Воробей А. В., Семенова Ю. А., Тихон В. К., Кононович А. И.
Медучреждение: Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минская областная клиническая больница, Республиканский центр реконструктивной хирургической гастроэнтерологии и колопроктологии