Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Оценка утраты общей трудоспособности в практике медико-социальной экспертизы

Разработана новая модель установления инвалидности, включающая установление трех групп инвалидности, а также система оценки степени утраты общей трудоспособности. В рамках модели разработаны количественные критерии оценки степени утраты общей трудоспособности пациентов с последствиями заболеваний и травм. Использование критериев оценки степени утраты общей трудоспособности у пациентов с одной и той же группой инвалидности позволяет в различной мере устанавливать степень утраты общей трудоспособности, что способствует более точной дифференцировке степени социальной недостаточности (инвалидности).

Существующая в Республике Беларусь система установления инвалидности предусматривает определение в установленном законодательством порядке потребности освидетельствуемого лица (пациента со стойким и длительным расстройством здоровья) в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки имеющихся ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, с установлением трех групп инвалидности (в зависимости от степени выраженности нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности) и степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) отдельным категориям освидетельствуемых пациентов [I—3]. Процент утраты профессиональной трудоспособности определяется специалистами медико-реабилитационных экспертных комиссий (МРЭК) при заболеваниях, травмах в результате несчастных случаев на производстве и при профессиональных заболеваниях, при определении инвалидности в случаях связи заболеваний с аварией на Чернобыльской АЭС, а также по определению суда. Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах на момент освидетельствования потерпевшего исходя из оценки способности осуществлять профессиональную деятельность [4].

Одновременно с установлением степени утраты профессиональной трудоспособности МРЭК при наличии оснований устанавливает инвалидность, нуждаемость потерпевшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации.

В случае полной утраты профессиональной трудоспособности вследствие резко выраженного нарушения функций организма при наличии абсолютных противопоказаний для выполнения любых видов профессиональной деятельности даже в специально созданных условиях пациенту устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности от 91 до 100% (как правило, в этих случаях определяется 1-я группа инвалидности).

Если вследствие выраженного нарушения функций организма пациент может выполнять работу лишь в специально созданных условиях, устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности от 61 до 90% (как правило, в этих случаях определяется 2-я группа инвалидности).

Если пациент вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания может в обычных производственных условиях продолжать профессиональную деятельность с выраженным снижением квалификации либо с уменьшением объема выполняемой работы или если он утратил способность продолжать профессиональную деятельность вследствие умеренного нарушения функций организма, но может в обычных производственных условиях выполнять профессиональную деятельность более низкой квалификации, устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности от 25 до 60% (как правило, в этих случаях определяется 3-я группа инвалидности).

Если же пациент может продолжать профессиональную деятельность с умеренным или незначительным снижением квалификации либо с уменьшением объема выполняемой работы, либо при изменении условий труда, влекущих снижение заработка, или если выполнение его профессиональной деятельности требует большего напряжения, чем прежде, устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности от 10 до 24% (как правило, в этих случаях группа инвалидности не определяется).

Однако не во всех случаях можно установить степень утраты профессиональной трудоспособности: детям и подросткам, инвалидам молодого возраста, не получившим специального профессионального образования, лицам, в силу различных жизненных обстоятельств не работающим продолжительное время. В то же время специалисты-эксперты вынуждены оценивать степень утраты трудоспособности у данной категории лиц в различных случаях, требующих материально-страхового возмещения: дорожно-транспортные происшествия, насильственные действия третьих лиц с нанесением тяжкого вреда здоровью и др. С другой стороны, к специалистам МРЭК часто обращаются с претензиями инвалиды, что при одной и той же группе инвалидности выплачивается одинаковая пенсия, а степень тяжести последствий болезни различная. И данные претензии зачастую обоснованы, так как дифференцировка по трем группам инвалидности не может полностью учесть все нюансы последствий болезни и их влияние на адаптированность пациента в социальной и профессиональной среде.

Вместе с тем дальнейшее развитие системы медико-социальной экспертизы, унификация законодательства в области медицинской экспертизы и государственного социального страхования в рамках Содружества Независимых Государств (СНГ) и стран Европы требует совершенствования модели инвалидности с установлением наряду с тяжестью (группа инвалидности) степени утраты общей трудоспособности. Данная модель установления инвалидности приобретает все большую практическую распространенность как в европейских государствах (Германия, Франция), так и на постсоветском пространстве (Россия, Литва, Армения) [1—3].

В ходе реализации задания отраслевой научно-технической программы «Экспертно-реабилитационные технологии» разработана новая модель установления инвалидности, включающая как традиционное установление трех групп инвалидности, так и систему оценки степени утраты общей трудоспособности (в процентах). В рамках модели разработаны количественные критерии оценки степени утраты общей трудоспособности у пациентов с последствиями заболеваний и травм.

В изменяющейся модели определения инвалидности внимание акцентуируется на определении всем освидетельствуемым МРЭК пациентам процентов утраты общей трудоспособности (наряду с сохраняющимся традиционным определением трех групп инвалидности).

Общая трудоспособность — это способность к выполнению широкого круга простейших трудовых процессов, как правило, ограниченных бытовыми нуждами, которые относятся к категории самообслуживания.

Исходя из данного определения при оценке общей трудоспособности освидетельствование проводится по двум составляющим: способность к самообслуживанию и способность к осуществлению действий по ведению быта. В отличие от общей трудоспособности, профессиональная трудоспособность — это способность человека работать в условиях производства или службы. При этом имеется в виду труд как физический, так и умственный, как квалифицированный, так и неквалифицированный.

Профессиональная трудоспособность — это возможность выполнения определенного объема и качества работы по конкретной профессии (специальности), по которой осуществляется основная трудовая деятельность.

Критерием оценки утраты общей трудоспособности является снижение способности к выполнению широкого круга простейших трудовых процессов, как правило, ограниченных бытовыми нуждами (самостоятельное передвижение, приготовление пищи, сохранение в порядке жилья, имущества, одежды, осуществление ухода за животными и другие, которые относятся к категории самообслуживания) и (или) любых видов неквалифицированного труда. Способность к самообслуживанию — это способность самостоятельно справляться с основными физиологическими потребностями, выполнять повседневную бытовую деятельность и сохранять навыки личной гигиены, обеспечивающая эффективное независимое (в соответствии с возрастными особенностями) существование в окружающей среде.

Медицинская экспертиза на предмет оценки степени утраты общей трудоспособности осуществляется в соответствии с законодательством Республики Беларусь.
Определение степени утраты общей трудоспособности включает интегрированную клинико-функциональную характеристику стойких нарушений функций органов и систем организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приведенную в соответствие с критериями и параметрами оценки указанных нарушений, для чего необходимо определить: степень выраженности указанных нарушений; характер и тяжесть течения заболевания, активность патологического процесса; иные показатели, оказывающие влияние на состояние общей трудоспособности пациента [5].

При определении степени утраты общей трудоспособности оценивают следующие нарушения функций организма: психические (восприятие, внимание, память, мышление, интеллект, эмоции, воля, сознание, поведение, психомоторные функции); языковые и речевые (нарушение устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия), а также письменная (дисгра-фия, дислексия), вербальная и невербальная речь, нарушение голосообразования и прочие; сенсорные (зрение, слух, обоняние, осязание, тактильная, болевая, температурная и другие виды чувствительности); статодинамические (двигательные функции головы, туловища, конечностей, статика, координация движений); кровообращение, дыхание, пищеварение, выделение, кроветворение, обмен веществ и энергии, внутренняя секреция, иммунитет; нарушения, обусловленные физическим уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела).

Оценка степени утраты общей трудоспособности у пациентов при наличии нескольких заболеваний (травм) определяется отдельно и индивидуально в отношении каждого заболевания (травмы).

Количественная оценка степени утраты общей трудоспособности заключается в определении утраты общей трудоспособности, устанавливаемой в процентах в диапазоне от 5 до 100%, с минимальным шагом в 5% (в некоторых случаях 10%). Степень утраты общей трудоспособности при острых заболеваниях и травмах и (или) в период временной нетрудоспособности оценивается как 100%.

При наличии нескольких стойких нарушений функций органов и систем организма, каждое из которых оценивается отдельно в процентах, данные нарушения ранжируются по степени выраженности. Выбирается максимально выраженное в процентах функциональное нарушение и устанавливается ссылка на пункт клинико-функциональной характеристики нарушений и соответствующую степень утраты общей трудоспособности, установленную в связи с данным нарушением.

В случае установления факта взаимоотяго-щающего влияния иных нарушений со стороны взаимосвязанных систем организма пациента на степень выраженности максимального функционального нарушения устанавливается ссылка на соответствующий пункт (пункты) и проводится совокупная оценка степени функциональных нарушений. При наличии указанного влияния совокупная оценка степени нарушения функции органов и систем организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10%.

При этом наиболее типичные случаи взаимо-отягощающего влияния учтены и указаны в процентах в клинико-функциональной характеристике стойких функциональных нарушений, возникших у пациента в связи с заболеванием, последствиями травм или дефектами [5].

В случае, если у пациента диагностируются функциональные нарушения разной степени выраженности со стороны иных органов и систем организма, не оказывающие взаимоотяго-щающего влияния на степень выраженности друг друга, данные нарушения в расчет не включаются, их суммарная оценка не проводится. При оценке нарушений функции органов и систем использовано ранжирование медицинских критериев последствий заболеваний и травм по четырем степеням (функциональные классы — ФК): 1-я степень нарушений— легкие (незначительно выраженные) нарушения функции (ФК 1); 2-я степень нарушений — умеренные (умеренно выраженные) (ФК 2); 3-я степень нарушений — выраженные (ФК 3); 4-я степень нарушений — резко выраженные (ФК4).

При комплексной оценке различных показателей, характеризующих степень ограничения основных категорий (критерии) жизнедеятельности человека (используемых при установлении инвалидности), выделяют пять функциональных классов их количественной выраженности (в процентах) — от полной нормы (0%) до резкого ограничения той или иной способности (100%): ФК 0— отсутствие нарушений жизнедеятельности или незначительные (0— 4%); ФК 1 — легкое нарушение жизнедеятельности (5—24%); ФК 2 — умеренно выраженное (25—60%); ФК 3— выраженное (61—90%); ФК 4 — резко выраженное (91—100%) [4, 5].

Разработанная система оценки с определением степени выраженности утраты общей трудоспособности соответствует степени ограничений жизнедеятельности согласно законодательству Республики Беларусь. Выделены 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, соотнесенные с тяжестью инвалидности: 1-я степень — стойкие легкие (незначительные) нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 5 до 39% утраты общей трудоспособности (в этих случаях группа инвалидности, как правило, не определяется); 2-я степень — стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 40 до 69% утраты общей трудоспособности (в этих случаях определяется 3-я группа инвалидности); 3-я степень — стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 70 до 89% утраты общей трудоспособности (определяется 2-я группа инвалидности); 4-я степень — стойкие резко выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 90—100% (как правило, в этих случаях устанавливается 1-я группа инвалидности).

Предлагаемая система установления инвалидности с определением степени утраты общей трудоспособности не требует дополнительных финансовых затрат при ее внедрении, не меняет структуру инвалидности (по тяжести), не изменяет социальный статус освидетельст-вуемого пациента в сторону ограничения мер социальной защиты, но позволяет более точно (в материальном плане) оценивать влияние последствий заболеваний и травм на состояние трудоспособности.

Ниже представлены примеры оценки степени утраты общей трудоспособности.

Пример I. Пациентка Р., 52 года. Профессия: оператор линии фасовки молочных продуктов, после установления инвалидности не работает. Размер пенсии по 3-й группе инвалидности 1 800 000 белорусских рублей. Клинический диагноз: «анапластическая менингиома левой теменной доли головного мозга. Состояние после комбинированного лечения анапластической менингиомы левой теменной доли (оперативное лечение — субтотальное удаление 19.09.2012, курс лучевой терапии 10—11.12), аутокраниопластики (17.01.2013). Правосторонний гемипарез: умеренный в руке, легкий в ноге. Симптоматическая эпилепсия с парциальными приступами средней частоты с наклонностью к серийности, органическим астеническим расстройством». Заключение: имеющиеся нарушения (психических функций — 2-я степень, статодинамических функций — 2-я степень, функций иммунитета — 2-я степень) приводят к умеренному ограничению жизнедеятельности (способность к самообслуживанию — ФК 2, способность к передвижению— ФК 1, способность к ориентации — ФК 1, способность контролировать свое поведение— ФК 1, участие в трудовой деятельности — ФК 2) и являются основанием для установления 3-й группы инвалидности.

У пациентки отмечаются умеренные нарушения статодинамических функций за счет умеренного правостороннего гемипареза, преимущественно в руке (40% утраты общей трудоспособности); умеренные нарушения психических функций за счет симптоматической эпилепсии с парциальными приступами средней частоты (с наклонностью к серийности), органического астенического расстройства (40% утраты общей трудоспособности), оказывающие взаимо-отягощающее влияние и поэтому по совокупности суммирующиеся (но не более чем на 10%).

Использование разработанной модели определения инвалидности и критериев степени утраты общей трудоспособности позволяет установить пациентке 3-ю группу инвалидности и 50% утраты общей трудоспособности. Скорректированный размер пенсии составит 1 890 000 белорусских рублей (увеличение суммы на 5% от размера базовой пенсии 1 800 000 белорусских рублей, величина прибавки — 90 000 белорусских рублей).

П р и м е р 2. Пациент С., 55 лет. Профессия: слесарь по ремонту станков и оборудования, после установления инвалидности не работает. Размер пенсии по 3-й группе инвалидности составляет 1 800 000 белорусских рублей. Клинический диагноз: «Последствия атеротромботического инфаркта мозга в правой средней мозговой артерии (2010) с легким левосторонним гемипарезом, преимущественно в ноге, умеренными координа-торными нарушениями в левых конечностях. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, венечных артерий. Редкая желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия (по результатам холтермониторирования ЭКГ от 29.03.2011) Н1. Артериальная гипертензия 2, риск 4». Заключение: имеющиеся нарушения (статодинамических функций — 2-я степень, функций кровообращения — 1-я степень) приводят к умеренному ограничению жизнедеятельности (способность к передвижению — ФК 2, способность к самообслуживанию — ФК 2, участие в трудовой деятельности — ФК 2) и являются основанием для установления 3-й группы инвалидности.

У пациента отмечаются умеренные нарушения статодинамических функций за счет умеренных координаторных нарушений в левых конечностях, легкого левостороннего гемипаре-за, преимущественно в ноге (40% утраты общей трудоспособности); незначительные нарушения функций кровообращения за счет редкой желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии (10% утраты общей трудоспособности), не оказывающие взаимоотягощающего влияния и поэтому по совокупности не суммирующиеся.
В соответствии с разработанной моделью определения инвалидности и критериями степени утраты общей трудоспособности пациенту установлена 3-я группа инвалидности и 40% утраты общей трудоспособности. Скорректированный размер пенсии составит 1 710 000 белорусских рублей (уменьшение суммы на 5% от размера базовой пенсии 1 800 000 белорусских рублей, величина уменьшения суммы — 90 000 белорусских рублей).

Таким образом, как видно из примеров, использование критериев оценки степени утраты общей трудоспособности у пациентов с одной и той же группой инвалидности позволило в различной мере определить степень утраты общей трудоспособности (50% и 40%), что способствовало более точной дифференцировке степени социальной недостаточности, а в последующем (при полной реализации проекта всеми заинтересованными ведомствами) поможет дифференцировать объемы реабилитационной и социальной помощи, реабилитационных услуг.

Контактная информация:
Смычёк Василий Борисович — д.м.н., профессор, директор. Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации.
223027, Минская обл., пос. Городище; сл. тел. (8-017) S07-04-19. Вклад авторов в рукопись статьи равновелик и составляет 2S%.
Конфликт интересов отсутствует.

Л И Т Е Р А Т У Р А
1.    Смычёк В. Б. Современные аспекты инвалидности. Минск: БГАТУ; 2012. 264 с.
2.    Смычёк В. Б. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Минск: Юнипак; 2005. 420 с.
3.    Коробов М. В., ред. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации. 3-е изд., перераб. и доп. СПб.: Гиппократ; 2010. 1032 с.
4.    Инструкция о порядке и критериях определения группы и причины инвалидности, перечне медицинских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, и степени утраты их здоровья: утв. Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.10.07. Минск; 2007. 28 с.
5.    Смычёк В. Б., ред. Критерии оценки степени утраты общей трудоспособности пациентов с последствиями заболеваний и травм: Инструкция по применению. Минск; 2016. 122 с.
Поступила 25.03.16.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси