Проблемы преддипломной подготовки врачей по лучевой диагностике и лучевой терапии

Лучевая диагностика и лучевая терапия играют одну из ключевых ролей в современной медицине. Следует обратить внимание руководства высшей медицинской школы на повышение качества преддипломной подготовки лучевых диагностов и внести некоторые принципиальные предложения по ее совершенствованию. Назрело системное организационное решение — введение 3-ступенчатого курса программы обучения студентов. Крайне важное значение для выполнения данной задачи имеет соответствующее техническое оснащение клинической базы и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии.

Президент Республики Беларусь А. Г. Лукашенко на церемонии открытия после реконструкции город¬ского клинического роддома № 1 Витебска 11.07.08 сказал о том, что в стране не хватает узких специалистов. Высказанное замечание напрямую касается и отрасли лучевой диагностики и лучевой терапии, поскольку, по данным главного специалиста Минздрава Г. В. Чижа, укомплектованность врачами (рентгенологи, специалисты по ультразвуковой диагностике, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, радионуклидной диагностике) составляет по республике 72%, причем 32% работающих диагностов — лица в возрасте старше 60 лет.

Лучевая диагностика и лучевая терапия представляют собой «двуединую» отрасль медицины, которая использует фундаментальные физико-технические научные достижения для диагностики и лечения обширной номенклатуры заболеваний и контроля их течения у пациентов. И если лучевую терапию применяют у относительно узкого круга пациентов, то без лучевой диагностики в настоящее время не обходится ни одна медицинская специальность [1].

Очевидно, что подготовка специалистов по лучевой диагностике должна помогать в решении поставленных задач. В высших медицинских школах различных стран подходы к подготовке лучевых диагностов существенно отличаются. Так, в странах дальнего зарубежья  для получения сертификата радиолога (аналог отечественного врача лучевого диагноста) кандидат после четырехгодичного обучения в медицинской школе должен поступить и пройти четырехлетнюю резидентуру по лучевой диагностике, после чего почти все обучающиеся в течение 1—2 лет дополнительно получают субспециализацию (по педиатрической радиологии, нейрорентгенологии, интервенционной радиологии и т. д.) [2].

В странах СНГ применяют систему обучения, принятую еще в СССР: дисциплину «Лучевая диагностика и лучевая терапия» студенты  изучают  в течение года на  III курсе медицинского вуза, далее следует последипломная подготовка —  год стажировки по специальности [3, 4]. Если же врач другой специальности решает переквалифицироваться в лучевого диагноста, то его первичная специализация длится всего 4 месяца. Документ о субспециализации может быть получен после двухнедельного курса усовершенствования на базе учреждения последипломного образования. Фактически получение знаний и совершенствование отечественного радиолога зависят от индивидуальных качеств врача (ответственность, усидчивость, амбициозность, уровень базового образования по физике, анатомии, физиологии и т. д.) и наличия литературы, но получение практических навыков при такой индивидуальной подготовке фактически отсутствует и ограничено книжными описаниями.

По данным литературы [2, 5, 6] и собственному опыту (сотрудники кафедры знакомились с работой соответствующих отделов, некоторые стажировались в университетской клинике города Грац, Австрия, в клинике города Невада, Калифорния, США), за рубежом врач-радиолог в своей повседневной работе занимается только диагностическим процессом, производя сложные исследования и осмысливая полученные результаты, поскольку все технические вопросы по обеспечению работы оборудования и рутинную работу по проведению простейших диагностических процедур выполняют штатные сотрудники с соответствующим образованием:  медицинские физики и радиологические технологи. Вместе с тем врач-радиолог за рубежом владеет всем спектром методов лучевой диагностики от традиционной рентгенографии до компьютерной и магнитно-резонансной томографии  и занимается диагностическим процессом, если это необходимо, переходя от одного исследования к другому (например, после первичного рентгенологического исследования сустава самостоятельно выполняет ультразвуковое исследование для уточнения состояния рентгенонегативных компонентов, а затем, при необходимости, дополняет обследование компьютерной или магнитно-резонансной томографией).

В то же время лучевые диагносты в странах постсоветского пространства вынуждены самостоятельно корректировать физико-технические параметры при проведении различных исследований, а иногда и (в нарушение всяких правил) производить мелкий ремонт (!), так как, во-первых, инженерный персонал не входит в штат учреждения здравоохранения и может оказать помощь только отсроченно и, во-вторых, уровень подготовки рентгенолаборантов недостаточно высок для того, чтобы они могли выполнять свои обязанности без контроля и помощи врача. Вместе с тем диагност, как правило, владеет навыками в одном разделе лучевой диагностики и при необходимости дообследования направляет пациента к другому специалисту.

Приведенная сравнительная характеристика высвечивает некоторые слабые места в работе данной  отрасли здравоохранения и заставляет признать западную модель более совершенной, инновационной, экономически выгодной и оптимальной. Отсюда следует, что подготовка лучевого диагноста должна быть многогранной, многоступенчатой и более объемной, чем предусмотрено в настоящее время. В то время как проблемы последипломной подготовки лучевого диагноста в странах СНГ довольно широко обсуждались на съездах и страницах периодической печати, задачи и содержание преддипломного обучения основам радиологии и рентгенологии оставались чаще в тени [2, 4]. Но ведь преддипломная подготовка, с одной стороны, служит базой для последующего овладения специальностью «лучевая диагностика» или «лучевая терапия», а с другой — является единственной возможностью для врачей всех иных специальностей усвоить основы лучевой диагностики, рентгеносемиотики путем общения с преподавателями со специальным образованием. Практика показала, что преподавание лучевой диагностики клиницистами других специальностей малоэффективно: отсутствуют знания сущности, информативности, показаний и противопоказаний, пределов возможностей всех методов лучевой диагностики, неадекватно терминологическое сопровождение, упускаются закономерности формирования скиалогической картины, часто отсутствует дифференциально-диагностическая детализация лучевых образов.

Цель данной публикации — довести до сведения руководства высшей медицинской школы необходимость решения проблем повышения качества преддипломной подготовки лучевых диагностов.

Прежде всего в преподавании предмета «Лучевая диагностика и лучевая терапия» крайне важна инте¬грация с программами подготовки студентов по физике, химии, пропедевтике внутренних болезней, хирургии, онкологии и другим дисциплинам. В процессе обучения в рамках планируемого времени студенты должны получить адекватные представления о:

  • физико-технических основах устройства оборудования для лучевой диагностики и лучевой терапии;
  • показаниях и противопоказаниях к применению технологий медицинской визуализации, их информативности;
  • лучевой семиотике болезней и патологических отклонений в здоровье пациента при использовании различных методов лучевой диагностики;
  • правильной интерпретации полученных данных, дифференциальной диагностике нозологических форм, установлении стадии процесса.

Согласно существующей вузовской программе обучение лучевой диагностике и лучевой терапии осуществляется на III курсе, вследствие чего образуется значительный временной разрыв с изучением на I курсе медицинской физики (с предельно кратким изложением физико-технических основ лучевой диагностики), а также с углубленной подготовкой по клиническим дисциплинам на IV—VI курсах.

Для более полного осознания этого разрыва представим некоторые вопросы, которые требуется разбирать со студентами III курса, например природа и свойства ионизирующих излучений, обоснование их дифференцированного использования в медицинской практике с диагностической и лечебной целью; устройство рентгенодиагностического и радиодиагностического оборудования; лучевая семиотика и патоморфологическая сущность симптомов при поражениях костно-суставной системы, органов грудной клетки и других систем; дифференциальная лучевая диагностика тенеобразований в легких («круглая тень», тотальное затемнение, синдром диссеминации и др.); лучевая диагностика опухолей легкого, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата и т. д. Следует заметить, что такие темы необходимо разбирать со студентами, еще только приступающими к изучению патологической физиологии и анатомии и только пришедшими  на кафедры общей хирургии и пропедевтики внутренних болезней.

Помимо вышеизложенного, существенное влияние на качество учебно-педагогического процесса оказывает уровень материально-технического оснащения клинической базы кафедры, так как  только полная укомп¬лектованность современным оборудованием может обеспечить адекватную XXI веку подготовку студентов всех факультетов по разделам многогранной учебной программы данной дисциплины. Наличие крайне необходимых современных цифровых рентгеновских аппаратов с лазерным имеджером, ангиографической установки, оборудования для КТ, УЗИ, МРТ, радионуклидных методов исследования позволит эффективно изучать и обучать диагностической и интервенционной радиологии, лучевой терапии.

Осмысление проблем преддипломной подготовки по лучевой диагностике и лучевой терапии с учетом мирового опыта высшей школы в данной области и существующей в настоящее время учебной программы диктует следующее системное организационное решение: введение 3-ступенчатого курса программы обучения:
— 1-й раздел (ступень) — курс по системной радиологической анатомии и лучевой диагностике на I или II курсе медицинского университета с целью дать студенту информацию о физико-технических основах методов медицинской визуализации и возможность соотнести анатомию и функцию исследуемых органов с полученными изображениями.

Реальна эффективная интеграция с кафедрами анатомии, физики, химии.
— 2-й раздел (ступень) — вводный курс в клиническую радиологию на III курсе для изучения лучевой семиотики основных нозологических форм и патологических процессов.
Необходима интеграция с кафедрами патологической анатомии и физиологии, пропедевтики внутренних болезней, общей хирургии.
— 3 раздел (ступень) — курс по диагностической и интервенционной радиологии на V—VI курсе, предполагающий, во-первых, более глубокое изучение разнообразной патологии и ее дифференциальную диагностику, усвоение способов верификации диагноза, во-вторых, погружение в возможности интервенционной радиологии, как одной из приоритетных отраслей лучевой диагностики, изучение методик ее интерпретации и, в-третьих, овладение основами лучевой терапии онкологических и неопухолевых заболеваний с дифференцированным подходом к применению различных видов ионизирующих излучений, различных методов и методик лучевого воздействия.

Рекомендуется интеграция с кафедрой патологической анатомии, внутренних болезней, хирургии, онкологии и узкоспециализированными кафедрами.

Реальным путем осуществления высококачественного педагогического процесса в сочетании с выполняе¬мой преподавателями лечебно-консультативной работой могло бы стать создание университетской клиники, которая объединяла бы так называемые теоретические и клинические кафедры, клинические отделения и отделения лучевой диагностики и лучевой терапии.

Локальная компьютерная сеть, связывающая кафедру с различными диагностическими подразделениями (кабинеты КТ и МРТ, рентгеновские кабинеты, радиоизотопная лаборатория и специально оборудованные учебные классы), позволила бы преподавателю при проведении занятий демонстрировать студентам на широкоформатном мониторе изображения, последовательно получаемые в процессе обследования больного.

Такое техническое оснащение кафедры позволило бы существенно интенсифицировать обучение не только студентов, но и клинических ординаторов, слушателей элективных курсов. При наличии возможности компьютерного архивирования диагностических материалов создаются условия для динамического наблюдения за длительно протекающими процессами, а также  для обучения врачей и проведения научной работы.

Реальной альтернативой университетской клинике является размещение кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии в многопрофильном современно оснащенном учреждении здравоохранения, где студенты, стажеры и клинические ординаторы могли бы получать всестороннее образование.
Таким образом, предлагаемые меры по совершенствованию преддипломной подготовки врачей по лучевой диагностике и лучевой терапии полностью отвечают требованиям системного подхода к решению проблем [7], а именно:

  • цель деятельности кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии конкретизируется в трех позициях (задачах) согласно общепризнанной концепции «пошагового» (поэтапного) освоения дисциплины студентами;
  • расширяются возможности повышения качества учебного процесса за счет постоянной межкафедральной четко очерченной интеграции, что соответствует принципу научного управления по кооперированию внесистемных ресурсов;
  • конкретизируется управление учебным процессом, организация  преподавания и контроль усвоения;
  • стимулируется самосовершенствование преподавателей в рамках проблем интегрирующихся кафедр.

Такие инновационные решения будут отвечать  актуальной задаче высшей школы — повышению качества профессиональной подготовки студентов  и создадут наилучшие условия для обучения и воспитания нового поколения лучевых диагностов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Morgan R. H., Squire L. F. // Am. J. Roentgenol.— 1984.— Vol. 152, № 3.— P. 457—461.
2. Некоторые вопросы преемственности и последовательности в до- и последипломном изучении лучевой диагностики // Вестн. рентгенологии и радиологии.— 1991.— № 1.— С. 46—50.
3. Власов П. В. // Вестн. рентгенологии и радиологии.— 1997.— № 1.— С. 4—6.
4. Михайлов М. К., Володина Г. И., Клюшкин И. В. и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии.— 1997.— № 1.— С. 7—12.
5. Интервью профессора П. В. Власова с профессором Калифорнийского университета А. Маргулисом // Вестн. рентгенологии и радиологии.— 1997.— № 1.— С. 58—59.
6. Ericson U. // Eur. Radiol.— 1998.— № 8.— P. 1067—1068.
7. Манулик А. В. Здравоохранение: вопросы теории и организации управления: Учебно-методическое пособие.— Минск, 1994.

Поступила 17.04.09.

Ключевые слова: , ,
Автор(ы): Тихомирова Т. Ф., Саврасова Н. А., Борейко С. Б., Алесина Г. А.
Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет