Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Лучевая терапия в медицинской практике

Представлены основные сведения об использовании лучевой терапии в медицинской практике, краткая история, механизм действия, виды.

Лучевая терапия (ЛТ) — метод лечения пациентов со злокачественными новообразованиями и некоторыми неопухолевыми заболеваниями, предусматривающий применение ионизирующего излучения.

Развитие ЛТ началось с 1895 г., когда В. К. Рентген открыл излучение, которое впоследствии было названо его именем. С 1896 г. началось применение рентгеновских лучей в лечении кожных заболеваний, а чуть позже были предприняты попытки их использования для лечения злокачественных опухолей.

Лучевая терапия основана на способности ионизирующих излучений повреждать жизненно важные структуры клетки, прежде всего ДНК, в результате чего эти клетки теряют способность к делению и погибают. Различают летальные, сублетальные и потенциально летальные виды повреждений. При диапазоне энергий и доз, используемых в клинике, преобладают сублетальные и потенциально летальные повреждения клеток опухоли, которые могут быть или полностью восстановлены, или суммироваться и переходить в летальные. Окружающие опухоль нормальные ткани, в первую очередь соединительная, могут обеспечить резорбцию погибших опухолевых клеток и замещение образовавшегося дефекта рубцом (репарация). По этой причине при применении ЛТ стремятся к избирательному уничтожению опухолевых клеток и сохранению окружающих их нормальных тканей.

Под воздействием ионизирующего излучения как в опухоли, так и в нормальных тканях развиваются противоположные процессы — повреждение и восстановление. Успех ЛТ возможен лишь тогда, когда в опухоли преобладают процессы повреждения, а в окружающих ее тканях — восстановления. Реакцию любой ткани на воздействие ионизирующих излучений определяют многие факторы, среди которых основными являются способность к репарации (восстановлению потенциально и сублетальных повреждений), репопуляция, оксигенация и реоксигенация и фаза жизненного цикла клеток в момент их облучения. Биологической основой использования ЛТ в онкологии служит так называемый терапевтический интервал, то есть различия в степени повреждения и восстановления опухолевой и нормальной тканей при равных уровнях поглощенных ими доз [1—6].

Внутриклеточное восстановление и репопуляция имеют важное значение в обеспечении дифференцированного ответа злокачественных опухолей и нормальных тканей на облучение, хотя по этим двум показателям и опухоли, и нормальные ткани весьма разнородны. В силу определенной автономии опухолей ослаблены их нейрогуморальные связи с организмом-носителем. Поэтому по способности к внутриклеточному восстановлению злокачественные опухоли уступают нормальным тканям. Восстановление числа клеток в нормальных тканях включает миграцию клеток из необлученных участков ткани, а также репопуляцию выживших в объеме облучения клеток. В опухоли имеет место лишь собственная репопуляция выживших клеток. В связи с этим полагают, что скорость и выраженность репопуляции в быстро обновляющихся нормальных тканях выше, чем в опухолях. В то же время из-за способности опухолевых клеток к неконтролируемому размножению ее восстановление за счет репопуляции значительно превышает таковое в нормальных тканях. Поэтому нередко реакция нормальных тканей на облучение не отличается от ответа на него злокачественных опухолей либо даже превышает его. В связи с этим основное требование клинической радиологии заключается в концентрации максимальной дозы в патологическом очаге при минимальном облучении нормальных тканей.

Для полного или частичного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточно высокая доза излучения. Доза, при подведении которой можно рассчитывать на тотальное разрушение опухоли, называется канцерицидной. В среднем она составляет 60—80 Гр, хотя в зависимости от радиочувствительности отдельных опухолей колеблется в широких пределах — от 30 до 100 Гр и даже 120 Гр. Подведение больших доз лимитируется опасностью повреждения окружающих опухоль нормальных тканей. Максимально безопасную дозу при облучении части или всего объема ткани называют толерантной. Нередко из-за боязни превышения предела толерантности какой-либо окружающей опухоль ткани канцерицидную дозу ошибочно приравнивают к толерантной. Как правило, канцерицидные дозы превышают толерантные, особенно при лечении радиорезистентных опухолей. В этих случаях, чтобы избежать необратимых повреждений нормальных тканей, прибегают к радиомодификаторам либо путем ЛТ достигают частичной регрессии опухоли, а ее остаток затем удаляют при оперативном вмешательстве или подвергают воздействию противоопухолевых лекарственных препаратов [1, 2, 4—7].

С точки зрения противоопухолевого эффекта предпочтительно однократное использование дозы, эквивалентной канцерицидной, но при этом появляется опасность необратимого повреждения нормальных тканей. Поэтому для того, чтобы не повредить здоровые ткани, общую дозу делят на части (фракционируют) и проводят облучение с разными интервалами. Начиная с 20-х годов прошлого столетия при ЛТ опухолей применяли режим так называемого традиционного или классического фракционирования, заключающегося в подведении разовых очаговых доз 1,8—2,0 Гр ежедневно 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 60 Гр. В последующем было разработано несколько режимов фракционирования — эмпирическим путем или основываясь на различии радиобиологических свойств опухоли и нормальных тканей. J. F. Fowler еще в 1990 г. опубликовал положения, на основании которых попытался определить оптимальный режим подведения дозы для опухолей с различным временем клеточного удвоения [8]. В результате проведенных исследований он сделал вывод, что оптимальная длительность курса облучения зависит, прежде всего, от скорости роста бластомы и ее радиочувствительности. Курс небольшой длительности необходим при быстропролиферирующих формах опухоли. Для новообразований со средним временем удвоения в 5— 6 дней (рак языка, легкого) и промежуточной радиочувствительностью длительность курса должна быть в пределах 2,5—4 нед. Медленно пролиферирующие бластомы должны облучаться более длительное время.

Различают 3 основные варианта нетрадиционного фракционирования дозы.
1.    При гипофракционировании применяют более крупные по сравнению с классическим режимом фракции (4—5 Гр), общее количество фракций уменьшено.
2.    Гиперфракционирование предполагает применение небольших, по сравнению с клас-сическим разовых очаговых доз, подводимых несколько раз в день.
3.    Динамическим называют режим дробления дозы, при котором подведение укрупненных фракций чередуется с классическим фрак-ционированием либо подведением доз менее 2 Гр несколько раз в день.

Фракционирование имеет целью использование четырех радиобиологических принципов: реоксигенация, репарация, перераспределение клеток по клеточному циклу и репопуляция.

Клетки различных видов новообразований, даже одной и той же локализации и гистогенеза, существенно различаются в отношении исходной радиочувствительности. Радиочувствительность и радиорезистентность — стадии стресса, представляющие ответ клеток на экстремальное внешнее воздействие (ионизирующее излучение). Форма приспособительной реакции клеток, то есть ответ на совокупность специфических и неспецифических, обратимых и необратимых, метаболических, структурных, функциональных, генетических и иных изменений, которые возникли в определенный срок после воздействия ионизирующего излучения на опухоль, называется радиорезистентностью. Под радиочувствительностью понимают способность организма отвечать на воздействие ионизирующего излучения различными функциональными, деструктивными и дегенеративными нарушениями. Мерой ее количественной оценки является доза облучения, при которой возникает регистрируемый эффект [3, 4, 6, 9—11].

Различные клетки, ткани, органы одного и того же организма проявляют различную чув-ствительность к ионизирующему излучению. В одних органах не выявляются какие-либо дес-труктивные изменения, в других — отмечаются глубокие морфологические и генетические эффекты, у третьих — наблюдается гибель клеточных элементов после общего облучения организма.

В начале изучения биологического действия ионизирующего излучения был сформулирован закон, который до настоящего времени остается ориентиром при оценке реакции здоровой и опухолевой ткани на облучение. Это положение было названо законом Бергонье и Трибондо и заключается в том, что чувствительность ткани к облучению пропорциональна митотической активности и обратно пропорциональна степени дифференцировки клеток. По сути, этот закон является парадигмой ЛТ. Подтверждение тому — высокая чувствительность к ионизирующему излучению лимфоидной ткани (лимфатические узлы, селезенка, лимфатические фолликулы пищевого канала), щитовидной железы, а также костного мозга, женских и мужских половых желез, эпителия тонкой кишки, которые характеризуются интенсивным клеточным ростом и низкой степенью дифференцировки. Хотя на практике встречается достаточно противоречий и исключений из этого правила оно не утратило своего значения и по сей день [3, 4, 9—11].

Разницу в радиочувствительности здоровых и опухолевых тканей радиобиологи и клиницисты называют радиотерапевтическим интервалом. При наличии широкого интервала легче провести ЛТ с позитивным эффектом и одновременно сохранить способность здоровых тканей к регенерации. В зависимости от степени чувствительности опухоли классифицируют как радиочувствительные, если после облучения они регрессируют без некроза окружающей соединительной ткани, и радиорезистентные, которые не исчезают при дозах, разрушающих окружающую здоровую ткань.

В 1938 г. Paterson на основании радиационной чувствительности опухолей разработал классификацию, которая остается общепризнанной и в настоящее время:
—    радиочувствительные — семинома, тимома, лимфосаркома, опухоль Юинга, все формы базально-клеточного рака и др.;
—    умеренно радиочувствительные — плоскоклеточный рак;
—    умеренно радиорезистентные — аденокарцинома;
—    радиорезистентные — нейрофибросаркома, остеогенная саркома, фибросаркома, тератома, меланома кожи, хондросаркома [цит. по 12].

Чувствительность опухоли к ионизирующему излучению зависит от ее гистологического строения, степени дифференцировки клеточных элементов, соотношения стромы и паренхимы. Опухоли, богатые стромой, проявляют высокую радиорезистентность. Это, очевидно, обусловлено бедным насыщением их кислородом. Чувствительность опухоли зависит и от ее размеров. Небольшие опухоли с хорошо развитой кровеносной сетью характеризуются более интенсивным клеточным делением и повышенной чувствительностью к излучениям. Опухоли крупных размеров, как известно, менее чувствительны, кроме их периферических отделов, где в клетках наблюдаются усиленный метаболизм и высокий индекс размножения. На чувствительность опухоли влияет также характер ее роста. Известно, что опухоли с экзофитным ростом более чувствительны к ионизирующему излучению, в то же время инфильтративные или эндофитные более резистентны к облучению. Локализация опухоли также влияет на ее радиочувствительность. Например, плоскоклеточный рак корня языка более чувствителен к облучению, чем рак кончика языка. Это может зависеть от различной степени кровоснабжения и оксигенации облучаемого участка. Сопутствующая инфекция осложняет течение опухолевого процесса, снижает радиочувствительность опухоли, регенера-торные свойства окружающих инфицированных тканей, сужает терапевтический интервал.

Основой высокой эффективности ЛТ является наиболее полная реализация ее главного принципа — расширение радиотерапевтического интервала: усиление повреждающего действия на опухоль и снижение частоты и тяжести лучевых реакций и повреждений нормальных тканей. Исследования по расширению радио-терапевтического интервала проводятся путем использования радиомодификаторов [4, 9, 13]. Радиомодификация — это способ управления реакциями на облучение при изменении условий, в которых его проводят с помощью радиомодифицирующих агентов. Радиомодифицирующие агенты — физические и химические факторы, способные изменять радиочувствительность клеток, тканей и организма в целом [3, 4, 6, 9, 13]. Одними из наиболее перспективных радиомодификаторов являются электронно-акцепторные соединения, которые вызывают радиомодифицирующий эффект подобно кислородному эффекту. Разработанные методы комплексного лечения с применением известных радиомодификаторов — мизонидазол, этинидазол, метронидазол, изометронидазол, АК-2123 — показали хорошее радиомодифицирующее воздействие этих препаратов [4, 13—15].

Для усиления повреждающего действия ЛТ на опухоль используются также гипербарическая оксигенация, гипертермия, искусственная гипергликемия, химиотерапевтические препараты; для уменьшения повреждения окружающих опухоль здоровых тканей — гипоксия, гипотермия, радиопротекторы. Полирадиомодификация — применение двух и более однонаправленных или разнонаправленных радиомодифицирующих агентов [3, 4, 9, 13, 14].

Нетрадиционные режимы фракционирования дозы ЛТ представляют собой один из самых привлекательных способов радиомодификации. При этом без каких-либо дополнительных воздействий удается существенно усилить повреждение опухоли и одновременно щадить окружающие ткани. В связи с этим большинство исследователей приходят к выводу, что классическое фракционирование дозы ЛТ может быть заменено более эффективными нетрадиционными вариантами лечения [7, 16— 27].

ЛТ является одним из основных методов лечения онкологических пациентов, причем ее применение показано практически при любой стадии заболевания: у оперируемых пациентов — в качестве компонента комбинированного лечения, у неоперируемых— как самостоятельный метод либо как компонент комплексного лечения, а также в качестве паллиативного и симптоматического средства в тех случаях, когда другие методы лечения оказываются неприемлемыми или неэффективными [1, 2, 7, 9, 16, 28—33].

Различают три основных метода ЛТ, которые отличаются способом подведения излучения к облучаемому объекту: дистанционное облуче-ние, контактная ЛТ, или брахитерапия, и внут-реннее облучение радиоизотопами [9, 13, 34, 35].

При дистанционном облучении источник находится вне организма. Для его проведения используют рентгенотерапевтические аппараты, гамма-терапевтические установки, линейные ускорители электронов, цикло- и фазотроны, генерирующие пучки тяжелых ядерных частиц (протоны, нейтроны и др.). Дистанционную ЛТ получают до 85% пациентов, нуждающихся в лучевом лечении.

Различают фотонное (квантовое) и корпускулярное излучения. Глубина проникновения в ткани и плотность ионизации зависят от массы частицы и ее заряда. При квантовом излучении, практически не располагающем массой и зарядом, глубина проникновения в ткани значительна, а плотность невелика (гамма-излучение 60Со, которым заряжены радиотерапевтические аппараты «Рокус», «Тератрон», «Терабалт» и др). Именно его используют для всех видов дистанционного облучения. Гамма-излучение радиоактивного кобальта характеризуется по сравнению с ортовольтным рентгеновским излучением смещением максимума дозы с поверхности на глубину 0,5 см, большей глубиной проникновения излучения и меньшим боковым рассеянием. Указанные преимущества дозного распределения послужили основанием для повсеместной замены аппаратов глубокой рентгенотерапии гамма-терапевтическими установками. В настоящее время рентгеновское излучение используется преимущественно в аппаратах короткофокусной рентгенотерапии для лечения поверхностных опухолей.

Наряду с гамма-терапевтическими аппарата-ми активно используются линейные ускорители электронов, которые генерируют пучки быстрых электронов, и фотонное (тормозное) излучение высоких энергий. Пространственное распределение энергии электронных пучков существенно отличается от такового фотонов и определяется их энергией. Набор пучков фотонов и электронов различных энергий создает условия для большого маневра при облучении опухолей, за-легающих на различной глубине от поверхности. Электронный пучок характеризуется относи-тельно гомогенным распределением дозы от поверхности до заданной глубины, определяе-мой уровнем энергии электронного пучка.

Высокоэнергетическое тормозное излучение ускорителей по сравнению с излучением радиоактивного кобальта характеризуется более глубоким смещением максимума дозы от поверхности облучаемого объекта на 1—5 см. При этом локализация зоны дозного максимума оп-ределяется величиной энергии излучения: чем больше энергия, тем глубже локализуется дозный максимум и большую зону он занимает. Поэтому в связи с выраженными преимуществами дозного распределения при использовании линейных ускорителей, которое обеспечивает существенное снижение частоты и сте-пени выраженности нежелательных побочных реакций со стороны близлежащих к опухоли здоровых тканей, в последнее десятилетие в мире идет интенсивная замена кобальтовых установок на линейные ускорители.

Из других видов корпускулярного излучения в клинических целях чаще всего используют нейтроны и протоны. При взаимодействии протонного излучения с веществом преобладают процессы, приводящие к ионизации с высокой линейной передачей энергии, поэтому его называют также плотноионизирующим. В связи с особенностью протонного пучка, отдающего энергию коротким импульсом в пределах так называемого пика Брегга, его применяют для прицельного облучения небольших, глубокорасположенных мишеней (гипофиз, хондромы и хондросаркомы, прилегающие к шейному отделу спинного мозга, менингиомы, очаги в сетчатке глаза). Использование протонного пучка позволяет уменьшить в 2—3 раза лучевую нагрузку на окружающие опухоль нормальные ткани, что особенно актуально при лечении новообразований, расположенных вблизи критических органов, а также при повтор-ном облучении рецидивных опухолей.

Быстрые нейтроны, в отличие от протонов, не имеют преимуществ в отношении дозного распределения, но оказываются более эффективными при лечении опухолей, резистентных к традиционным видам ЛТ, благодаря радиобиологическим особенностям своего действия [1, 2].

При нейтронной терапии используют дистанционное, внутриполостное и внутритканевое облучение. Дистанционную нейтронную терапию проводят с помощью циклотронов. Применяют нейтронные пучки с энергией 6—15 МэВ при мощности дозы 0,1 Гр/мин на расстоянии 1 м. При дистанционном облучении быстрыми нейтронами создаваемое в теле пациента пространственное распределение дозы подобно распределению при фотонной ЛТ.

К дистанционному облучению можно отнести так называемую нейтронозахватную терапию. В этом случае терапевтический эффект проявляется в результате захвата тепловых или промежуточных нейтронов ядрами предвари-тельно накопленных в опухоли стабильных изо-топов бора, гадолиния и др., которые под вли-янием захваченных нейтронов подвергаются радиоактивному распаду с испусканием а-частиц. Лимитирующим фактором для развития нейтронозахватной терапии является отсутствие достаточного числа источников нейтронов с приемлемыми для целей данного вида лечения характеристиками, приспособленных для медицинских целей, а также высокотроп- ных к опухолям фармацевтических носителей.

Контактная ЛТ, или брахитерапия, (от гре-ческого слова brachys — близкий) — это вид ЛТ опухолей, когда источник ионизирующего излучения располагается непосредственно в опухоли или вблизи нее. В отличие от дистанционного облучения, когда доза облучения подводится к опухоли извне с помощью различных аппаратов, при брахитерапии источником излучения служат изотопы различных радиоактивных элементов, которые внедрены непосредственно в опухоль.

При контактной ЛТ используются закрытые радиоактивные источники (137Cs, 60Co, 192 Ir, 252Cf) различной активности в форме нитей, зерен, бус, гранул, игл, проволоки. При лечении некоторых злокачественных новообразований кожи и слизистой оболочки радиоактивные препараты можно расположить либо непосредственно на поверхности патологического очага, либо отдалив их на расстояние не более 0,5—1,5 см. Такой способ облучения называется аппликационным. В зависимости от размеров и глубины поражения используются бета- или гамма- излучающие радиоактивные вещества. Также при контактном облучении радиоактивные препараты вводят в зону патологического очага для создания в нем максимальной концентрации дозы излучения (внутритканевой и внутриполостной методы). Контактную ЛТ получают до 15% онкологических пациентов. Брахитерапия проводится пациентам с различными злокачественными новообразованиями: рак шейки матки, тела матки, влагалища, предстательной железы, анального канала, молочной железы, кожи, слизистой оболочки красной каймы губы.

Брахитерапия с компьютерным планированием обеспечивает очень высокий процент из-лечения с минимальным количеством побочных явлений. Доказано, что эффективность брахитерапии сопоставима с хирургическими методами лечения, наружным облучением и повы-шается при сочетании с последними. Преимущество брахитерапии состоит в том, что с ее помощью возможно подвести с большой точностью значительную дозу излучения на очаг болезни и снизить дозу на окружающие здоровые ткани.

На аппаратах для контактной ЛТ выполняется внутриполостная, внутритканевая, внутрипросветная, аппликационная брахитерапия па-циентам с опухолями различных локализаций как самостоятельный вид лечения, в качестве предоперационной или послеоперационной брахитерапии.

Внутреннее облучение осуществляется путем внутрисосудистого/внутриплеврального введения открытых радиоактивных источников 125I, i3ii, 89gr и др. Примером внутреннего облу-чения является лечение радиоактивным йодом, когда препарат включается в метаболизм. Для внутреннего облучения применяют радионукли-ды со смешанным р- и у-излучением либо только р-излучатели, так как вследствие короткого (несколько миллиметров) пробега этих частиц в тканях может быть обеспечено строго локальное облучение.

Радионуклидная терапия метастроном, ок- сабифором (153Sm), основой которой являются радионуклиды стронций и самарий, обеспечи-вает эффективность и безопасность, сочетается с другими средствами, имеющимися в арсенале борьбы с болевым синдромом при ме-тастатических процессах в костях.

При использовании ЛТ как самостоятельного метода в зависимости от конкретной ситуации, которая определяется особенностями зло-качественного заболевания и общим состоянием пациента, различают радикальное, паллиативное и симптоматическое лечение [1, 2, 9, 13, 35—37].

Радикальную ЛТ применяют для полного уничтожения опухолевой паренхимы, резорбции опухоли и ее регионарных метастазов в расчете на излечение пациента. При многих злокаче-ственных опухолях, если заболевание диагно-стировано на ранних стадиях (рак кожи, гортани, шейки матки и др.) либо речь идет о радиочувствительных новообразованиях (зло-качественные лимфомы, семиномы), эта задача выполнима. Радикальная ЛТ включает облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования и предполагает дифферен-цированное по объему и дозам лучевое воздей-ствие. Эффективность самостоятельной лучевой терапии хорошо известна специалистам. Она приводит к достижению 5-летней выживаемости при раке шейки матки I—II стадии у 80% пациентов, инвазивном раке мочевого пузыря у 30—40%, местнораспространенных опухолях головы и шеи у 40%, при раке носоглотки I—II стадии у 70%, раке гортани I—II стадии у 75—90%.

Комбинация ЛТ с химиотерапевтическими препаратами, арсенал которых довольно быстро расширяется, позволяет улучшить результаты лечения пациентов за счет взаимного усиления воздействия ионизирующей радиации и химио-терапии на первичную опухоль (достижение аддитивного, потенциирующего и синхронизи-рующего эффектов), а также создания условий для профилактики метастазов и лечения суб-клинических или же выявленных метастазов.

Так, сочетанием облучения и химиотерапии 5-фторурацилом с лейковарином и цисплатином при раке гортани III стадии без регионарных метастазов достигнута 5-летняя безрецидивная выживаемость у 83% пациентов, при раке ротоглотки и полости рта — у 58%.

На современном этапе химиолучевое лече-ние становится методом выбора у пациентов с раком анального канала, при этом удается до-стигнуть общей 5-летней выживаемости более чем у 70% пациентов. Хирургический метод, сопряженный с калечащей операцией, высоким риском развития местных рецидивов (до 60%) и низкой 5-летней выживаемостью (около 40%), перестал быть золотым стандартом для лечения рака анального канала.

При одновременном применении дистанци-онного и контактного облучения (сочетанный метод ЛТ) можно достигнуть концентрации дозы излучения в области первичной опухоли и регионарных путях метастазирования без дополнительной лучевой нагрузки в критических органах и окружающих тканях. В плане со- четанного лечения дистанционное облучение может быть проведено с использованием те-рапии тормозным излучением, быстрыми элек-тронами, гамма-терапии, рентгенотерапии.
Дистанционное облучение можно сочетать с од-ним из способов контактного облучения: внут- риполостным, внутритканевым или близкофо- кусной рентгенотерапией.
Пациентам, страдающим локализованным раком предстательной железы с неблагоприят-ными факторами прогноза, проводится соче- танная ЛТ: брахитерапия с высокой мощностью дозы и дистанционная лучевая терапия. При лечении рака пищевода, шейки матки, прямой кишки дистанционное облучение сочетается с внутриполостным. При этом оно может прово-диться одновременно с дистанционным, до и после него.
Паллиативная ЛТ — это забота о некура- бельных пациентах. В задачи паллиативной ЛТ входит торможение роста опухоли и сокращение ее объема, за счет чего удается не только продлить жизнь пациентов, но и улучшить их общее состояние (качество жизни). В этих случаях используют дозы 40—50 Гр. За счет резорбции опухоли снижается интоксикация, исчезают либо уменьшаются боли, восстанав-ливаются полностью или частично функции по-раженных или сдавленных растущей опухолью органов. Наиболее часто паллиативная ЛТ про-водится при метастазах в костях, головном мозге, печени, синдроме сдавления верхней полой вены, сдавлении спинного мозга.

Симптоматическая ЛТ может способствовать устранению тяжелых симптомов злокаче-ственного процесса (боли при метастазах, сдав-лении спинного или головного мозга) и улучшить качество жизни. Дозы в этих случаях еще меньше паллиативных и составляют 20—30 Гр. Разработаны специальные схемы лечения корот-кими курсами для быстрого снятия тяжелых симптомов.

Как альтернативу общерезорбтивной хими-отерапии используют системную ЛТ: тотальную (облучение всего тела) и полутотальную или субтотальную (облучение больших объемов), например, верхней или нижней половины тела при прогрессировании опухолевого процесса.

Важную роль играет ЛТ в комбинированном лечении. Анализ неудач хирургического лечения свидетельствует, что 30—40% из них приходятся на рецидивы в локорегионарной зоне. Это тот резерв, за счет которого можно улучшить результаты лечения, применяя дополнительно ЛТ до, во время или после операции [1, 2, 9, 13, 35—37].

Комбинированное лечение — это строго определенное понятие, предполагающее, во-первых, радикальное хирургическое вмеша-тельство, во-вторых, ЛТ, адекватную постав-ленным задачам по объему облучаемой мишени, уровню суммарных поглощенных доз, методике их дробления, а также соответствующую этим параметрам величину интервала между компонентами комбинированного метода.

Цель пред- и послеоперационного облучения едина и заключается в профилактике локорегио- нарного рецидива и как следствие этого в опре-деленной степени и отдаленного метастазиро- вания. Но мишени при этих двух вариантах об-лучения различны. В случае предоперационного воздействия — это клинические и субклинические зоны опухолевого роста, в случае послеопе-рационного — гипотетические отдельные опу-холевые клетки либо их комплексы, оставленные в ране и сохранившие жизнеспособность. Накопленный большой опыт проведения предо-перационной и послеоперационной ЛТ, а также их сочетания позволил оценить его вклад, уточнить показания к нему. Сохраняет позиции предоперационное воздействие ЛТ при раке прямой кишки в стадии T3N0M0, значительно сокращая число рецидивов по сравнению с одним только хирургическим лечением — 13,4% и 23,3% соответственно. Проведение послеоперационной ЛТ в дополнение к предоперационной целесообразно у пациентов с метастазами в регионарных лимфатических узлах (T1—3N1M0). Это повышает их 5-летнюю выживаемость до 64% по сравнению с 48% с одной предоперационной ЛТ и 25% — при чисто хирургическом лечении.

В комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, при котором сокращение объема удаляемых тканей чрезвычайно важно для сохранения качества жизни пациентов, снижения числа рецидивов, преимущество имеет предоперационная химиолучевая терапия. Комбинированное лечение с одной предоперационной ЛТ привело к воз-никновению рецидивов у 14,6% пациентов, с одной химиотерапией в виде двух курсов 5-фторурацила с цисплатином — у 20% пациентов, а при двух курсах химиотерапии теми же препа-ратами в сочетании с облучением и последующей операцией рецидивов не наблюдали.

В качестве компонента комбинированного лечения можно рассматривать и интраоперационную ЛТ, преимущества которой заключаются в прицельном облучении опухоли или ее ложа при фактически полном экранировании нормальных тканей. Путем регулирования энергии электрон-ного пучка и применения тубусов или специальных формирующих блоков можно добиться об-лучения строго заданной мишени. Интраоперационная лучевая терапия — специальный, технически сложный метод лечения однократ-ным подведением высокой дозы ионизирующего излучения, когда доступ к мишени обеспечивается хирургическим способом. Наиболее значительный опыт интраоперационной электронной терапии накоплен в клиниках Японии и США, где ее проводили при оперативных вмешательствах, выполненных по поводу рака желудка, поджелудочной железы, мочевого пузыря, прямой кишки, сарком мягких тканей и др. Установлено, что интраоперационная ЛТ в основном хорошо переносится и может сочетаться со всеми видами радикальных оперативных вмешательств и последующим дистанционным облучением. В то же время данных о поздних эффектах такого лучевого воздействия все еще крайне мало. Дискутируется вопрос о рациональной величине дозы однократного облучения, которая, улучшая результаты лечения, не вызывала бы тяжелых осложнений. Дозы интраоперационного электронного облучения, которые использовали разные авторы, варьировали от 10 до 30 Гр в зависимости от конкретных индивидуальных условий:особенностей тканей, подлежащих облучению, характера операции, задач дополнительной лучевой терапии и др.

Применяется ЛТ и при лечении неопухолевых заболеваний [10, 13]. Однако назначается она только в тех случаях, когда нет других методов лечения данного заболевания или ЛТ заведомо имеет преимущества перед другими способами лечения. ЛТ должна проводиться с использованием максимально щадящих способов облучения, при которых поглощенные в организме дозы были бы минимальными, а жизненно важные органы, особенно гонады у лиц детородного возраста, а также окружающие патологический очаг здоровые ткани защищены от действия ионизирующего излучения.

Показаниями для ЛТ при неопухолевых заболеваниях являются:
— воспалительные, в том числе гнойные, патологические процессы хирургического профиля, некоторые послеоперационные осложнения;
—    дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставного аппарата (деформирующий артроз, остеохондроз, пяточные и локтевые бурситы, спондилоартрит);
—    воспалительные и некоторые гиперпластические заболевания нервной системы (неврит, невралгия, плексит, радикулит, арахноидит и др.);
—    хронические дерматозы и некоторые другие заболевания кожи (ограниченная (не микробная) экзема, нейродермит, зудящие дерматозы, ограниченные формы грибковых поражений волосистой части кожи головы и лица).

Современные методы лечения онкологических пациентов имеют комплексный характер и оказываемое при этом воздействие на организм нередко превышает его адаптационно-компенсаторные возможности. Подобно другим методам лечения, ЛТ может сопровождаться общими и местными реакциями, а также осложнениями [1, 2, 8—10, 13, 24—27, 35]. Главные факторы, от которых они зависят, — это величина разовой и суммарной дозы, объем облучения, индивидуальные особенности организма, в частности, состояние тканей в объеме облучения. Побочное действие ЛТ чаще всего проявляется в тканях и органах, подвергшихся непосредственному воздействию облучения.

В настоящее время используются разработанные Американской онкологической группой по радиационной терапии (RTOG) критерии острых лучевых повреждений и разработанные совместно с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC) основные принципы классификации поздних лучевых повреждений (шкала LENT/SOMA) [38]. Выраженные лучевые реакции и осложнения требуют длительного лечения и могут негативно влиять на качество жизни пациентов.

За время применения ЛТ произошло ее развитие от классической ортовольтной рентгено-терапии до современной мегавольтной терапии. Техническое совершенствование радиотерапевтической аппаратуры, развитие клинической дозиметрии, разработка предлучевой топометрии с использованием компьютерной техники служат основой для повышения эффективности и безопасности лучевого лечения.

Контактная информация:
Минайло Ирина Ивановна — к. м. н., вед. науч. сотр. отдела лучевой и комплексной терапии.
Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова. 223040, Лесной, Минский р-н; сл. тел. +37S 17 389-95-93.

Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: И. И. М., Н. А. А., П. Д. Д. Сбор и обработка материала: И. И. М., Н. А. А., П. Д. Д. Написание текста: И. И. М., Н. А. А., П. Д. Д. Редактирование: И. И. М., Н. А. А. Конфликт интересов отсутствует.

R Е F Е R Е N С Е S
1.    Halperin Е. С., Perez C. A., Brady L. W. Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th ed. Lippincott. Williams & Wilkins; 2008. 2106 pp.
2.    Gunderson L. L., Tepper J. Е. Clinical Radiation Oncology. 2nd ed. Churchill Livingstone, 2007. 1827 pp.
3.    Kholin V. V. Radiobiological Basis of Radiation Therapy of Malignant Tumors. Leningrad: Meditsina; 1979. 224 pp. (in Russian)
4.    Yarmonenko S. P., Vaynson A. A. Radiobiology of Humans and Animals. Moscow: Vyssh. shk.; 2004. 549 pp. (in Russian)
5.    Hall Е. J. Radiobiology for the Radiologist. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott. Williams & Wilkins; 2000. 257 pp.
6.    Steel G.G. The Biological Basis of Radiotherapy. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2002. 371 pp.
7.    Dar'yalova S. L., Boyko A. V., Chernichenko A. V. Ros. onkolog. zhurn. 2000; 1: 48—55. (in Russian)
8.    Fowler J. F. How worthwhile are short schedules in radiotherapy? A series of exploratory calculations. Radiother. Oncol. 1990; 18: 165—81.
9.    Kiseleva Е. S., red. Radiation Therapy of Malignant Tumors: a Guide for Physicians. Moscow: Meditsina; 1996. 464 pp. (in Russian)
10.    Pereslegin I. A., Sarkisyan Yu. Kh. Clinical Radiology. Moscow: Meditsina; 1973. 455 pp. (in Russian)
11.    Ivankova V. S., Demina Е. A. The Problems of Resistance of Tumors in Radiation Oncology. Kiev: «Zdorov'ya»; 2012. 190 pp. (in Russian)
12.    Zaridze D. G., ed. Carcinogenesis: a guide. Moscow: Meditsina; 2004. 574 pp. (in Russian)
13.    Zedgenidze G. A., ed. Clinical Roentgenoradiology: Guide in 5 Volumes — Vol. 5: Radiation Therapy of Tumors and Non-Neoplastic Diseases. Moscow: Meditsina; 1985. 496 pp. (in Russian)
14.    Hanson K. P. Radiology and the progress in radiation oncology. Iss. Oncol. 1995; 2: 54—61.
15.    Artemova N. A., Muravskaya G. V., Kovalevsky V. A., Minailo 1.1. The use of AK-2123 radiomodifier in radiotherapy for lung cancer patients. Public Health J. 2003; 6: 2—5. (in Russian)
16.    Goldobenko G. V., Kostylev V. A. Problems of Radiation Oncology. Moscow: MAKS Press; 2002. 126 pp. (in Russian)
17.    Valkov M. Yu. Selection of fractionation regimen in radiotherapy for inoperable esophageal cancer. Iss. Oncol. 2003; 5: 651—6. (in Russian)
18.    Ang K. K. Textbook of Radiation Oncology. Еd. S. A. Leibel, T. L. Phillips. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1998: 26—41.
19.    Muravskaya G. V., Minailo I. I., Artemova N. A. Multimodality non-conventional options of radiotherapy, multidrug chemotherapy and immunocorrection. Prognostic factors. Medical Radiology and Radiation Safety. 1998; 5: 30—6. (in Russian)
20.    Minaylo I. I. Multimodality treatment of patients with inoperable epidermoid lung cancer with the use of non- traditional options radiation therapy, chemotherapy and immune factors to the forecast.: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Minsk, 1998. (in Russian)
21.    Krutilina N. I. Optimization of tactics of treatment of patients with Hodgkin's disease stage IIA—IIIA (by creating a system of differentiated approach to the choice of adequate treatment and the development of new techniques for radiation therapy): avtoref. dis.... dokt. med. nauk. SPb; 1993. (in Russian)
22.    Artemova N. A., Muravskaya G. V., Minaylo I. I. Aktual'nye problemy onkologii i med. radiologii: Sb. nauch. rabot. Minsk; 2002: 283—94. (in Russian)
23.    Muravskaya G., Ulitsky P., Artemova N., Minailo I. Interaction of chemotherapy and altered fractionation radiotherapy for small-cell lung carcinoma Progress in Radio- Oncology VII. Еd. H. D. Kogelnik, P. Lucas, F. Sedlmayer. Salzburg, Austria; 2002: 67—73.
24.    Overgaard J. Phase III studies of novel fractionation schedules in radiotherapy of head and neck carcinoma. Progress in Radio-Oncology VII. Еd. H. D. Kogelnik, P. Lucas, F. Sedlmayer. Salzburg, Austria; 2002: 423—30.
25.    Fu K. K. Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000; 48(1): 7—16.
26.    Artemova N. A. The strategy of radiation treatment of lung cancer: a clinical epidemiological study: avtoref. dis. ... dokt. med. nauk. Minsk, 2009. (in Russian)
27.    Saunders M. The implications of the CHART trial for the treatment of non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2000; 29(2): 177—8.
28.    Kondratyeva A. P. The principal trends in current radiotherapy for malignant tumors. Curr. Oncol. 2003; 5(2): 18—21.
29.    Radiation therapy in cancer treatment: a practical guide. Pod red. rabochey gruppy VOZ. Moscow: Meditsina, 2000. 314 pp. (in Russian)
30.    Chissova V. I., Dar'yalovoy S. L., ed. Oncology. Moscow: GЕOTAR-Media; 2007. 560 pp. (in Russian)
31.    DeVita V. T., Hellman S., Rosenberg S. A. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Company; 2001. 2489 pp.
32.    Hoskin P. Palliative radiotherapy for non-small-cell lung cancer: which dose? Clin. Oncol. 2005; 17: 59—60.
33.    Overgaard J., Bentzen S. M. Еvidence based radiation oncology. Radiother. Oncol. 1998; 46: 1—3.
34.    Rubin P., Williams J. P. Clinical Oncology. Rubin P., ed. 8th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company. 2001; 99—125.
35.    Kozlova A. V. Radiation therapy of malignant tumors. Moscow: Meditsina, 1976. 201 pp. (in Russian)
36.    Chissova V. I., ed. Combined and complex treatment of patients with malignant tumors: a guide for physicians. Moscow: Meditsina; 1989. 560 pp. (in Russian)
37.    Krutilina N. I. General principles and methods of radiation therapy of malignant tumors. Minsk: BelMAPO; 2008. 35 pp. (in Russian)
38.    Cox J. D., Stetz J., Pajak T. F. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the Еuropean Organization for Research and Treatment of Cancer (ЕORTC). Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995; 31: 1341—6.
Поступила 24.08.16.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси