Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Лечение хронической боли

На протяжении длительного времени специалисты разных областей медицины акцентируют внимание на проблеме лечения болевых синдромов. Эта тема актуальна для каждого человека, будь то врач или пациент, все мы сталкиваемся с болью. В США первое десятилетие XXI века было объявлено декадой борьбы с хроническим болевым синдромом. В Европе 2011 г. прошел под эгидой борьбы с острым болевым синдромом. В практике каждого врача нашей республики есть группа «трудных пациентов», которым сложно подобрать терапию, что не позволяет улучшить качество их жизни. Участ­ники заседания круглого стола под председательством профессоров Т. Д. Тябут и С. А. Красного в редакции журнала «Здравоохранение» рассмотрели аспекты проблемы хронической боли.

Т. Д. Тябут, профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор медицинских наук:

— В России существует такой врач, как альголог, функцио­нируют кабинеты и отделения, в которых оказывают помощь пациентам с болевым синдромом независимо от природы этой боли. По статистике, у 50% пациентов терапевтического и неврологического профиля хронические боли обусловлены заболеваниями опорно-двигательного аппарата, у остальных 50% — связаны с сочетанной патологией. Не зря в XXI веке появилось понятие медицины коморбидной патологии. Проблема оказания эффективной помощи зачастую граничит с вопросами безопасности лечения, поскольку врачи ограничены в возможности назначения того или иного препарата.

Сегодня предстоит обсудить организационные моменты, учитывая социальную значимость проблемы, рассмотреть аспекты оказания медицинской и немедицинской помощи, определить наши возможности.

С. А. Красный, зам. директора по научной работе РНПЦ онкологии и медицинской радиологии, доктор медицинских наук, профессор:

— В нашем понимании зачастую понятие хронической боли ассоциируется с онкологической патологией, но есть и другие локализации, нозологические формы, которые вызывают хронический болевой синдром. Думаю, что в начале разговора следует дать определение боли, назвать ее виды и структуры.

Т. Д. Тябут:

— Существует большое количество определений. Боль — это все, что, по словам пациента, ранит его. Такое определение дают эксперты Международного общества по изучению боли. С позиции физиологии и патофизиологии, боль — это неприятные ощущения, вызываемые под влиянием реально существующей или предполагаемой угрозы, которые приводят к изменению поведенческих и эмоциональных реакций пациента. Каждый переносит боль по-своему, отсюда возникло понятие «порог боли».

Мы рассматриваем висцеральную и соматическую боль, причиной возникновения которой может быть патология внутренних органов. Нейропатическая боль, напротив, связана с изменением физиологии нервной системы, что часто терапевты упускают из вида. Нельзя забывать и о психогенной боли. Анестезиологи же чаще сталкиваются с пациентами после оперативного вмешательства или при заболеваниях, когда присутствует тот или иной элемент боли, который может бесследно исчезнуть или перейти в хроническую форму.

Не зря в древности боль называли «сторожевым псом здоровья». Нет боли — нет проблемы, есть боль — вместе с ней появляется масса патологических реакций, нарушений микроциркуляции, работы иммунной системы, изменений эмоционального статуса и т. д.

А. Ф. Минов, зав. отделением анестезиологии 9-й ГКБ Минска:

— Источник хронической боли нужно искать в несвое­временно купированной острой боли. По данным исследования, проведенного в ведущих клиниках Западной Европы в 2011 г., более 40% пациентов после различных операций испытывали боль выше 4 баллов по десятибалльной визуально-аналоговой шкале, несмотря на превентивное лечение. Полагаю, что ситуация с эффективностью послеоперационного обезболивания в Республике Беларусь не отличается от существующей во всем мире. Значит, есть проблема, и она требует решения.

Нужно отметить, что патофизиологические механизмы хронической и острой боли отличаются. На мой взгляд, анестезиология — главная служба, которая должна заниматься проблемой острой боли, в вопросах купирования хронической боли анестезиологи уходят на второй план.

Т. Д. Тябут:

— Какой принцип лежит в основе вашей работы: пред­упредить боль или лечить, когда она уже возникла?

А. Ф. Минов:

— Предпочтение отдаем оказанию превентивной помощи, поскольку лучше предупредить пожар, чем тушить его. На сегодняшний момент очевидна необходимость создания республиканских протоколов с целью утверждения стандартных схем обезболивания для каждого вида оперативного вмешательства, причем сами анестезиологи должны выступить в качестве основных разработчиков этих документов.

Т. Д. Тябут:

— При возникновении болевого синдрома «тушить пожар» часто вызывают бригаду скорой помощи.

А. Е. Жинко, главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава Республики Беларусь, главный врач Городской станции скорой медицинской помощи Минска:

— За последние 3 года в Минске далеко вперед продвинулись в плане сокращения количества выездов бригад скорой медицинской помощи к пациентам с хроническим болевым синдромом (выезд одной бригады сопоставим по стоимости с одним днем нахождения в больнице паллиативного ухода). За полгода в столице провели 779 обезболиваний (0,2% от всего количества выездов бригад скорой медицинской помощи), в среднем по республике эта цифра доходит до 5%, в отдельных регионах — до 10—11%.

На мой взгляд, важнее поднять вопрос о наших возможностях для проведения обезболивания. При назначении анальгетиков необходимо узнать, есть ли данный препарат в службе скорой медицинской помощи (порой мы просто не располагаем теми лекарственными средствами, которые рекомендует для анальгезии онколог). Необходимо решить эту проблему, чтобы соблюдалась преемственность оказания помощи.

О. В. Мычко, главный внештатный специалист по паллиативной медицинской помощи Минздрава Республики Беларусь, главный врач больницы паллиативного ухода «Хоспис»:

— С момента организации первого государственного хосписа, ориентированного на оказание помощи онкологическим пациентам (в 2005 г. начала работу патронажная служба на дому), мы столкнулись со следующей проблемой. Согласно инструкции Минздрава 50 мг в пересчете на чистый морфин — максимальная суточная доза, если же пациенту необходимо обезболивание, превышающее эту дозировку, врачи категорически отказывались дополнительно назначать препараты. Тогда было инициировано предложение регламентировать данный вопрос. За основу был взят документ Всемирной организации здравоохранения, в котором четко оговаривается порядок назначения фармацевтических препаратов при хронической боли, в том числе лекарств третьей ступени обезболивания (наркотические средства, сильные опиоиды). В 2007 г. вышел первый республиканский протокол по фармакотерапии пациентов с онкопатологией.

С созданием подобного руководства к действию возник следующий вопрос: где найти инструменты, чтобы реализовать этот документ. Один из основополагающих принципов лечения хронической боли — неинвазивность, а мы кроме промедола, морфина гидрохлорида на тот момент ничего не имели. Начали работу по изысканию возможностей, чтобы на фармацевтическом рынке появились неинвазивные формы наркотических анальгетиков, преимущественно пролонгированного действия. Применение 1 таблетки вместо введения 4 инъекций морфина или трансдермальной терапевтической системы на основе фентанила (действует 3 сут) обеспечивает качественное обезболивание, улучшает качество жизни человека, дает возможность социально адаптироваться в семье и обществе.

С. А. Красный:

— Очень часто паллиативная помощь у населения ошибочно ассоциируется исключительно с лечением боли, но это понятие намного шире. Паллиативная помощь предполагает восстановление пассажа кишечного содержимого и оттока мочи, ликвидацию асцитов, плевритов, иммобилизацию переломов и т. п. Нужно помнить, что с хроническим болевым синдромом мы сталкиваемся не только при онкологической патологии, но и при других заболеваниях. Чем руководствуются наши коллеги, как выполняются протоколы?

Н. Б. Ермаков, зав. отделением химиотерапии РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова:

— Мы постарались адаптировать документ Всемирной организации здравоохранения к нашей действительности, но в реальности онкологи имеют дело с лекарственными средствами третьей ступени лестницы обезболивания — наркотическими анальгетиками (у нас нет возможности назначать комбинированные с кодеином препараты второй ступени). Как показывает практика, неплохо прописанные стандарты «пробуксовывают» на уровне практической медицины: бывают ситуации, когда совместно с сильными опиоидами врачи назначают трамадол, игнорируют наркотические анальгетики и двукратно в сутки вводят промедол, реально действующий 2 ч и не рекомендованный для использования онкологическим больным.

Проблема, скорее, кроется в системе образования медицинского персонала, врачей первичного звена, которые
ознакомились с этими документами, но на практике так и не пользуются таблицами пересчета, не хотят оформлять массу документов, чтобы потом ждать проверки… Сказывается и инертность пациентов, в сознании которых глубоко сидит предубеждение против наркотических анальгетиков. Нужно работать как с населением, так и с медицинским персоналом (проводить обучающие семинары, регулярно доводить разъясняющую информацию).

Н. В. Мигаль, зав. онкологическим отделением №4 РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии:

— Мы столкнулись с тем, что детей до 12 лет лечить практически нечем. Как, скажите, годовалому ребенку наложить обезболивающий пластырь? Вырезаем, делим на несколько частей… Морфин (форма для внутривенного введения) также не всегда подходит ребенку, намного предпочтительнее препарат в каплях. Трамадол у маленьких детей может вы­звать массу побочных эффектов, что недопустимо в педиатрической практике.

Существуют протоколы обезболивания, даже есть разделение по возрастам, шкалы, ступени, но на практике мы
не можем обезболить ребенка — просто нечем. Приходится что-то выдумывать, перестраивать работу на ходу. За рубежом применяют морфин в каплях или сиропе, трансдермальный фентаниловый пластырь… Нужно обеспечить и наших маленьких пациентов препаратами, которые ослабят боль.

Л. Н. Гавриленко, главный внештатный клинический фармаколог Минздрава Республики Беларусь, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат медицинских наук:

— В нашей стране утвержден Республиканский лекарственный формуляр, в соответствии с которым формируются формуляры всех стационарных учреждений, а также перечень основных лекарственных средств для обеспечения лечения пациентов в амбулаторных условиях, по льготам и бесплатно. Этот документ будет пересматриваться ежегодно, в конце нынешнего года выйдет уже обновленный формуляр, при подготовке которого особое внимание уделили лекарственным средствам для лечения пациентов с острыми и хроническими болевыми синдромами различного происхождения. Например, включили новую форму морфина — капли для приема внутрь, фентанила — сублингвальные таблетки для купирования прорывной боли у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Практически все необходимые лекарственные средства для пациентов с онкологической болью представлены на отечественном фармацевтическом рынке: морфин — в растворе для инъекций, в таблетках пролонгированного действия, гидроморфон — в таблетках пролонгированного действия, фентанил — в растворе для инъекций, в форме трансдермальных систем и сублингвальных таблеток, бупренорфин и буторфанол — в форме раствора для инъекций, трамадол — в форме раствора для инъекций, таблеток.

Т. Д. Тябут:

— Предлагаю рассмотреть проблему обезболивания с другой стороны. Какие законодательные нюансы существуют, какие нормативные документы регламентируют, а порой и лимитируют нашу деятельность?

Г. И. Пышник, консультант отдела организации лекарственного обеспечения управления фармацевтической инспекции и организации лекарственного обеспечения Минздрава Республики Беларусь:

— Назначение наркотических средств в виде лекарственных препаратов связано с определенными условиями и некоторыми трудностями. Прежде всего, использование таких лекарств строго регулируется не только на национальном, но и на международном уровне. Республика Беларусь является участником Конвенции ООН по наркотикам (1961) и должна выполнять обязательства, предусмотренные этим и другими документами. В частности, необходимо обеспечивать контроль за оборотом наркотических средств с момента их поступления (ввоза) в страну, до приема наркотического анальгетика пациентом. Каждый субъект хозяйствования, который использует наркотические лекарственные препараты, обязан обеспечить контроль и прозрачность их применения.

В ходе дискуссии зашла речь о том, что в нашей стране присутствуют не все возможные формы наркотических анальгетиков. Дело в том, что в соответствии с законодательством любой страны регистрация лекарственных средств, в том числе содержащих наркотическое средство, осуществляется непосредственно производителем, держателем регистрационного досье. Вместе с тем, в соответствии с Законом Республики Беларусь «О лекарственных средствах» существует возможность ввоза незарегистрированных лекарств.

Так, РУП «Белфармация» проведен конкурс на закупку короткодействующих морфинов в соответствии с заявками, поступившими от профильных специалистов Минздрава, Управлений здравоохранения облисполкомов и Комитета по здравоохранению Мингорисполкома. По результатам проведенного конкурса заключен контракт и ожидается поставка таких лекарственных средств в республику. Также проведен конкурс на закупку морфина сульфата в виде капель и таблеток пролонгированного действия. Отсутствие регистрации определенного лекарственного препарата не является непреодолимой проблемой, существуют механизмы, которые включаются в случае крайней необходимости.

Кроме того, в целях улучшения лекарственного обеспечения онкологических пациентов с болевым синдромом, и в первую очередь детей, по поручению Минздрава специалисты Центра экспертиз и испытаний в здравоохранении разрабатывают проект дополнения общей фармакопейной статьи Государственной фармакопеи Республики Беларусь с новой прописью «Морфина гидрохлорид 0,1%, 0,2%, 0,5%, 2% раствор». Там будет содержаться информация о составе лекарственного средства, методиках аптечного изготовления лекарственной формы и внутриаптечного контроля его качества, а также условиях хранения.

В настоящее время на базе одной из аптек первой категории РУП «Белфармация» идет апробация методики аптечного изготовления наркотического лекарственного средства «Морфина гидрохлорид» в виде раствора для внутреннего применения, а на базе отдела контроля качества аптечного склада — апробация методик внутриаптечного контроля его качества и изучения стабильности изготовленного в аптеке наркотического анальгетика.

О. В. Мычко:

— В 2007 г. Европейская ассоциация по паллиативной помощи провела исследование потребления наркотических средств в медицинских целях. В числе лидеров оказалась Канада, где на 1 млн жителей в пересчете на чистый морфин приходится 58,6 кг, в Европе потребляют 38 кг препарата, в Беларуси — 4,2 кг, в Минске — 5,3 кг.

В 2011 г. опубликованы сведения по применению наркотических анальгетиков в практике стран-участниц данной ассоциации, согласно которым на долю онкологических больных приходится лишь 20% данных препаратов, 40% наркотических обезболивающих назначены при хроническом болевом синдроме на фоне заболеваний опорно-двигательного аппарата (боли в спине, остеоартриты, миалгии и др.), еще 40% — на купирование хронических болей иного генеза. Сегодня нет ни одного документа, запрещающего использование наркотических анальгетиков, но в обществе существуют прочно укоренившиеся фобии: пациенты боятся наркотической зависимости, а врачи элементарно не хотят заниматься бумажной волокитой.

С. А. Красный:

— Коль уж коснулись такого аспекта, как этапность оказания помощи при хроническом болевом синдроме, хочу предложить В. С. Каранику включиться в разговор, знаю, в Мин­ске в этом направлении достигнуты значительные успехи.

В. С. Караник, главный врач Минского городского клинического онкологического диспансера:

— Этапность оказания помощи, как выяснилось, имеет довольно большое значение. В Минске была создана паллиативная служба, включающая этап стационарной помощи и выездную бригаду. В первый год работы мы столкнулись с тем, что 15% пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, получили ее, остальные 85% остались неохваченными.

Проанализировав причины подобной ситуации, выяснили, что система дает сбой. Должна работать следующая схема: онкологи по ходу проведения специализированной терапии дают рекомендации по симптоматическому лечению, то есть человек должен прийти в поликлинику по месту жительства и получить направление в паллиативную службу. Но этого не происходило. Существовало несколько причин: во-первых, у терапевтов узкое представление о симптоматическом лечении, они обычно все сводят к обезболиванию, во-вторых, население патологически боится назначения наркотических анальгетиков.

Чтобы наладить преемственность между службами, в 2010 г. в поликлинике Минского городского онкологического диспансера был создан кабинет паллиативной помощи (2 врачебные ставки). Пациентов с IV клинической группой сразу направляем в этот кабинет, таким образом, они находятся под опекой паллиативной службы. Всех пациентов, прошедших химиотерапию, также консультирует врач кабинета паллиативной помощи, выясняет, какая симптоматическая помощь ему нужна, а всю информацию передает специалистам паллиативной службы, которые ведут его дальше. В прошлом году более 70% пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, получили ее, причем 60% из них — направили специалисты онкодиспансера.

Сегодня, в первую очередь, необходимо заниматься образованием специалистов общеклинической сети, поскольку недостаток знаний участковых врачей, умноженный на страхи пациентов, приводят к тому, что последние остаются без качественной помощи.

Т. Д. Тябут:

— Насколько распространен такой опыт в других регионах республики? Проводится ли работа с врачами участковой службы? Кто же все-таки должен лечить боль: альголог или невролог, терапевт?

В. С. Караник:

— Возможность появления в Минске центра алгезии — заветная мечта. Несомненно, должны быть врачи-альгологи, которые владеют базовыми знаниями и принципами фармакотерапии боли и будут заниматься тяжелыми пациентами. Незнание фармакотерапии хронических болей приводит к тому, что страдают не только пациенты с онкологическими заболеваниями, но и люди, испытывающие боль иного генеза.

Т. Д. Тябут:

— Вопрос купирования хронических болей онкологического генеза систематизирован и у педиатров, и в терапевтической практике в целом. Как решается этот вопрос на этапе реабилитации, восстановительной медицины?

В. Б. Смычек, директор РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, доктор медицинских наук, профессор:

— Если не брать во внимание пациентов с онкологической патологией, то буду прав, когда скажу, что боль — это не всегда плохо. Боль — это реакция организма на неблагополучие.

В области экспертизы и реабилитации боль мы рассматриваем с дифференциально-диагностической стороны, как критерий необходимости оказания помощи, проведения реабилитационных мероприятий, осуществления медико-социальной экспертизы.

Хочу затронуть другую сторону вопроса: довольно часто пациент немного агравирует, несколько преувеличивает свои болевые ощущения на показ, чтобы добиться, вернее, выбить группу инвалидности. Здесь важно иметь четкие критерии диагностики, в том числе различные контрольные методы проверки того или иного симптома, чтобы с одной стороны не обидеть человека недоверием, а с другой стороны, действительно объективно оценить его состояние. В то же время среди врачей-экспертов ходит такое мнение, что порой опытному эксперту достаточно взглянуть на человека, пока тот пройдет от двери до стола врача, чтобы понять, какая группа инвалидности положена. Это, конечно, преувеличение, но значительная доля истины в этом есть. В области медицинской экспертизы очень остро встает вопрос психологического состояния пациента: он устал, на фоне боли отмечается выраженная астения, то есть к болевому синдрому присоединяется и астено-депрессивный компонент.

Вернемся к теме разговора. Так как же измерить боль? Легкая, умеренная и выраженная… Необходимо использовать объективные шкалы оценки состояния пациента, внимательно проводить осмотр пациента, ведь клинического диагноза мало. Нужно сформулировать и оценивать в целом развернутый клинико-функциональный диагноз, учитывать сопутствующую патологию, длительность заболевания. Такой подход должен быть в отношении всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью. Одним словом, боль носит социальный оттенок.

Т. Д. Тябут:

— Вы затронули важный аспект: объективизация боли. Следует учитывать градацию боли, но также необходим визуальный осмотр пациента, выявить динамику (в данном процессе активно участвует и сам пациент), для чего в первую очередь необходимо обучать докторов, акцентировать их внимание.

С. А. Красный:

— Логично рассмотреть, какими возможностями кроме медикаментозной помощи мы располагаем. В нашем арсенале есть такие инвазивные методики, как блокада, хирургическое вмешательство (фиксация патологического перелома или удаление метастазов), лучевая терапия. Какие существуют методы физиотерапевтического воздействия?

В. С. Улащик, главный научный сотрудник Института физиологии НАН Беларуси, доктор медицинских наук, профессор, академик НАН Беларуси:

— А. Швейцер точно сказал: «Боль довлеет над миром. Она страшнее смерти». Боль — это государственная, социальная проблема, а не только сугубо медицинская. Да, в по­следнее время многое сделано, но явно недостаточно, если учесть все сказанное участниками круглого стола. Актуальны вопросы подготовки кадров, производства и выпуска лекарственных препаратов, ведения и объективной оценки болевого синдрома, хотя кроме шкал есть масса аппаратов (за рубежом с их помощью коллеги определяют интенсивность боли, в нашей стране — используют только в исследовательских целях).

В случае развития острой боли неонкологического генеза или перехода ее в хроническую форму вполне реально применять физиотерапевтические методики. Из новых, современных разработок следует выделить такой метод, как чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), который отлично зарекомендовал себя в отношении купирования боли. За рубежом открыты кабинеты, где пациент может получить аппарат и использовать его некоторое время дома. В последнее время на смену трансдермальным системам пришли электротрансдермальные (аппараты выпускают в Англии, США, Японии), которые позволяют уменьшить расходуемые препараты на 30—40%, а также повышают длительность действия (вместо 24—72 ч воздействуют в течение 7 сут).

Существует ряд других физиотерапевтических факторов, первоочередное действие которых направлено на обезболивание. Эти методики чаще находят применение в стационарах, в амбулаторной сети — довольно редко, только в случае, когда за помощью обращается «сложный» пациент. В погоне за технологическими новшествами поликлиники десятилетия­ми не обновляют технологический парк физиотерапевтических аппаратов, хотя сегодня уже налажено собственное производство подобного оборудования. Физиотерапевтические методики не только оказывают обезболивающее действие, но и в 2—3 раза пролонгируют достигнутый эффект, повышают чувствительность, способны изменить кинетику в нужном направлении, локализацию действия препарата. Хочется, чтобы эти особенности действия физиотерапевтических методов также не упускали из вида практические врачи.

С. А. Красный:

— Может ли физиолечение повысить риск для пациентов с онкологическими заболеваниями?

В. С. Улащик:

— Московские коллеги опубликовали несколько монографий, посвященных данному вопросу. В частности Т. И. Грушина, которая изучает особенности реабилитации онкологических больных, заявила, что кроме тепловых факторов, большинство других методов безопасны для использования у онкологических больных, а импульсное лечение и магнитотерапия однозначно идут на пользу данной категории пациентов.

Т. Д. Тябут:

— Таким образом, в ходе заседания круглого стола мы затронули важные аспекты проблемы, которые требуют тщательной проработки. Думаю, настало время делиться опытом этапного оказания помощи, благо, у специалистов Мин­ского городского онкологического центра есть ценные наработки. Необходимо разработать и внедрить стандарты обезболивания пациентов неонкологического профиля.

Несколько слов скажу по поводу обучения. На кафедре кардиологии и ревматологии БелМАПО уже в течение нескольких лет цикл по болевым синдромам в ревматологии, но этого, понятно, мало, чтобы охватить врачей всех специальностей. Можно предложить форму выездных республиканских семинаров по данной проблематике.

Сегодня все страны имеют свои научные общества по лечению и изучению боли. Существование подобной организации дает возможность практического обучения специали­стов, работы по международным протоколам, использования новых технологий диагностики и лечения боли. Вопрос об открытии первого альгологического кабинета в Минске уже обсуждался в Минздраве (в качестве базы функционального центра рассматривали 5-ю ГКБ Минска и Центр остеопороза). Вносите свои предложения!

Подготовила Татьяна Ясевич

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси