Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Железодефицитная анемия у беременных в Беларуси

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Железодефицитная анемия занимает 90—95% от общего количества анемий, в Беларуси ей подвержены более 30% беременных, что обусловливает актуальность темы круглого стола, который прошел в редакции журнала «Здравоохранение». Обсуждались вопросы диагностики и особенности лечения железодефицитной анемии у беременных, акцентировалось внимание на наиболее подходящих современных препаратах двухвалентного железа. В роли модератора выступила заведующая кафедрой акушерства и гинекологии БГМУ, доктор медицинских наук, профессор Людмила Федоровна Можейко.

Л. Ф. Можейко:
— За последние 10 лет процент беременных женщин, страдающих железодефицитной анемией, увеличился с 34,4 до 43,9%, практически у каждой 3-й женщины после 25 лет следует исключить дефицит железа. Наиболее подвержены железодефициту беременные, подростки, женщины репродуктивного возраста, страдающие соматической патологией, вегетарианцы, социально неадаптированные лица. Проблема железодефицитной анемии очень актуальна для акушеров-гинекологов, поэтому не случайно эта тема определена для обсуждения за круглым столом, где собрались не только акушеры-гинекологи, но и профильные специалисты: гематологи, врачи лабораторной диагностики, клинические фармакологи и др. Хотелось предоставить слово Георгию Игнатьевичу, который долгие годы занимался этой проблемой, может со всех сторон осветить ее, рассказать, почему у беременных развивается анемия и какой должна быть тактика врача.

Г. И. Герасимович, заслуженный деятель науки Республики Беларусь, профессор кафедры акушерства и гинекологии БГМУ, доктор медицинских наук:
Анемия — это общемировая проблема ввиду большого числа болеющих. В развитых странах и Республике Беларусь процент таких пациенток составляет 30%, в неразвитых — достигает 80%. Что это, эпидемия? Существует еще и физиологическая анемия, которую следует исключить из патологии, и процент, конечно, будет меньше. Физиологическую анемию еще называют ложной. Во время беременности объем циркулирующей крови увеличивается приблизительно на 50%. В крови образуется неодинаковое количество плазмы и эритроцитов. Из-за того, что кровь разводится и уменьшается количество гемоглобина, такую анемию нередко считают патологической. На самом деле это физиологическая анемия, которая не требует никакого лечения. Но при этом существуют некоторые особенности. Надо знать границу, где кончается физиологическая анемия и где начинается патология. ВОЗ эту границу определяет как 110 г/л. Но мне кажется, что ее можно уменьшить до 100 г/л, ведь это нормальное физиологическое состояние. Этого количества гемоглобина вполне достаточно, чтобы обеспечить кислородом плод. Благодаря естественным изменениям в организме беременной, физиологической анемии, разводится кровь и улучшается микроциркуляция, что обеспечивает полноценное питание плода и функционирование плаценты. Патологическую анемию характеризует недостаток гемоглобина и кислорода, поскольку гемоглобин в основном находится в эритроцитах, кровь, бедная эритроцитами и гемоглобином, переносит недостаточное количество кислорода, что способствует гипоксии — недостатку кислорода.

Выделяют три степени анемии. Чем больше степень, тем больше осложнений во время беременности, таких как гипоксия и задержка развития плода, внутриутробная гибель плода, развитие гестоза и хронической анемии.

Кроме того, в микроциркуляции важным является вязкость крови. Когда кровь разводится большим количеством плазмы, вязкость ее уменьшается, что обеспечивает хорошую микроциркуляцию. А если гемоглобин 140 г/л? При этом вязкость крови увеличивается, что может способствовать развитию тромбоза, образуются участки недостаточного питания плаценты, а это вызывает развитие гипоксии с возможной гибелью плода — это те же осложнения, что и при железодефицитной анемии. Подобные изменения могут наблюдаться при высоком титре антител. Повышение вязкости крови является неблагоприятным фактором и приводит к осложнениям, связанным с увеличением количества эритроцитов. И если наблюдается агрегация эритроцитов, то это ведет к образованию сгустков, недостаточному питанию и нарушению функции плаценты. При повышенной вязкости крови возможны тромбозы, инфаркты миокарда, реологические нарушения, которые приводят к изменениям, неблагоприятным как для матери, так и для плода.

Л. Ф. Можейко:
— Проблема железодефицита у беременных — это серьезная проблема для общественного здоровья, в значительной мере воздействующая на психологическое и физическое развитие, поведение, работоспособность и качество жизни. Железо в организме человека играет важную роль, так как участвует в регуляции обмена, в процессах переноса кислорода, тканевом дыхании и оказывает огромное влияние на иммунологическую резистентность. В организме человека железо входит в состав различных белков и ферментов. Белки, содержащие железо, необходимы для метаболизма коллагена, катехоламинов и других жизненно важных функций. От суммарного содержания железа в плазме крови зависит уровень жизненно важных железосодержащих депо-комплексов — трансферрина, ферритина, гемосидерина, лактоферрина и др. В период беременности часто развивается железодефицитная анемия вследствие повышенного потребления железа матерью и плодом на фоне недостаточного экзогенного поступления и усвоения.

Если беременных своевременно не лечить или не проводить профилактику в группах риска, то возникает много осложнений: угроза выкидыша, гес- тоз, плацентарная недостаточность, аномалии родовой деятельности, родовые и послеродовые кровотечения, гнойно-септические осложнения, гипогалактия, гипоксия плода, вплоть до антенатальной гибели.

Сегодня определены показатели необходимого количества гемоглобина по триместрам беременности. В I триместре— 110 г/л, во II триместре— 105 г/л, в III — 100 г/л. В последние годы большое внимание уделяется вопросам своевременной и качественной лабораторной диагностики, поскольку на практике мы нередко наблюдаем скрытый дефицит железа, латентную форму, когда отмечается снижение содержания депонированного железа в сыворотке крови при нормальных показателях гемоглобина. При железодефицитной анемии снижается цветной показатель, количество гемоглобина и эритроцитов, изменяется морфологическая картина последних, развивается микроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз. У женщин отмечается снижение уровня железа в сыворотке крови при норме 6,6—26 мкмоль/л, повышается общая же- лезосвязывающая способность сыворотки крови — 85 мкмоль/л и более. Очень важно обращать внимание на снижение насыщения трансферрина железом (норма— 16—50%), определяется как отношение показателя железа в сыворотке крови к общей железосвязывающей способности сыворотки крови. И, конечно же, на уменьшение содержания в сыворотке крови ферритина — показателя, указывающего на количество депонированного железа в организме (норма 15—150 мкг/л). При этом 1 мкг ферритина соответствует 8 мг депонированного железа. Это наиболее чувствительный лабораторный признак дефицита железа, однако следует помнить, что ферритин является белком воспаления, поэтому в некоторых случаях он может быть повышен даже при имеющемся дефиците железа. Европейские рекомендации предлагают определять сывороточный ферритин у женщин с ранних сроков — до 12 нед гестации. Если показатель сывороточного ферритина составляет 60 мкг/л, то препараты железа не показаны, если находится в пределах 20—60 мкг/л, то препараты железа рекомендуется назначать со второй половины беременности, если менее 20 мкг/л — лечение назначают с 12—14 нед, если менее 15 мкг/л, то препараты железа следует назначать незамедлительно. Просим представителей службы лабораторной диагностики рассказать подробнее о диагностике железодефицитной анемии.

С. Г. Василиу-Светлицкая, доцент кафедры клинической лабораторной диагностики БелМАПО, кандидат медицинских наук:
— Очень важно правильно оценить результаты лабораторных анализов, характеризующих состояние обмена железа в организме. Для обеспечения транспорта и депонирования железа, поступающего в организм с пищевым рационом, используются специальные белки — трансферрин, растворимые рецепторы трансферрина и ферритин. Оценка содержания этих белков в сыворотке крови необходима для диагностики заболеваний, связанных с нарушением метаболизма железа. Сывороточное железо— это величина, которая характеризует количество железа, связанное с трансферрином, то есть с белком, осуществляющим транспорт железа в организме. Уровень его меняется в течение суток (наиболее высок он утром). Максимальное количество железа, которое мог бы присоединить трансферрин до полного насыщения, обозначают как общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС). При железодефицитной анемии связывается железа больше, чем в норме, поэтому регистрируется увеличение ОЖСС. Отношение концентрации сывороточного железа к величине ОЖСС, выраженное в процентах, отражает коэффициент насыщения трансферрина железом. При железодефицитной анемии этот показатель снижается. Содержание ферритина в сыворотке крови отражает запасы железа в организме. Показатель уровня сывороточного ферритина — наиболее ранний и достоверный признак тканевого дефицита железа, предшествующего развитию железодефицитной анемии. Таким образом, для железодефицитной анемии характерно: снижение уровня сывороточного железа, повышение ОЖСС, снижение коэффициента насыщения трансферрина и уровня сывороточного ферритина. При диагностике железодефицитной анемии можно воспользоваться скринингом лабораторных исследований: 1) определяется уровень гемоглобина (снижен); 2) определяется уровень сывороточного ферритина (снижен). Бывают случаи, когда у больного с железодефицитной анемией при проведении лабораторных исследований уровень сывороточного железа оказывается в норме (по данным литературы — в 40—50% случаев). С этой проблемой столкнулись как отечественные, так и зарубежные специалисты лабораторной диагностики, что вызвало много дискуссий в плане объяснения этого факта. По мнению известного американского профессора Тица, такие сбои в результатах определения сывороточного железа появились после введения в практику некоторых автоанализаторов.

Профессор Тиц сопоставил ряд коммерческих методов определения железа с общепринятым стандартным методом. Оказалось, что во многих методах, применяемых на автоанализаторах, отсутствует технически сложно выполнимый в условиях автоматизированного технологического процесса шаг депротеинизации, именно поэтому в тех случаях, когда выявляется низкий уровень железа, эти методы не совсем надежны. При обследовании пациентов на наличие дефицита железа в лабораторной практике широко используется определение ферритина в сыворотке крови. Следует помнить, что сывороточный ферритин является белком острой фазы воспаления и своеобразным опухолевым маркером. Поэтому, когда железодефицитная анемия протекает на фоне воспалительных процессов, злокачественных опухолей и др., обычная взаимосвязь между уровнем запасов железа и концентрацией сывороточного ферритина нарушается и результат анализа может быть недостаточно убедительным. В этих случаях для уточнения диагноза рекомендуется параллельно определять уровень С-реактивного белка (белок острой фазы воспаления).

За рубежом при диагностике железодефицитной анемии используют сравнительно новый тест, характеризующий запасы железа в организме. Это определение содержания растворимых рецепторов трансферрина (STfR) в сыворотке крови.

Рецепторы состоят из двух пептидных цепей, соединенных дисульфидными мостиками, они находятся на поверхности клетки, проходят через ее мембрану и обеспечивают перенос ионов железа внутрь клетки с ее поверхности. При дефиците железа повышается потребность в нем, поэтому цикл рецептора трансферрина ускоряется и на поверхности клетки увеличивается количество рецепторов. В результате воздействия протеаз от рецептора отделяется и попадает в кровь стабильный фрагмент — пептид (5TfR). При латентном дефиците железа и при железодефицитной анемии содержание STfR увеличивается. Поскольку STfR не являются белком острой фазы воспаления, их концентрация не зависит от наличия в организме воспаления, инфекции, опухолевых и др. заболеваний. В настоящее время этот тест является наиболее надежным при диагностике железодефицитной анемии.

В Минске сдержание STfR определяют в частной медицинской лаборатории «Синлаб». К сожалению, ввести в широкую лабораторную практику определение данных рецепторов пока невозможно, так как это дорогостоящая методика.

Г. И. Герасимович:
—    Каким должен быть уровень сывороточного ферритина, при котором диагностируется железодефицитная анемия? Есть мнение, что он составляет 20 мкг/л, 15, и даже 10 мкг/л. И все это учитывается при 34-недельной беременности.

С. Г. Василиу-Светлицкая:
—    Мне кажется, что 12 мкг/л — это нижняя граница. Когда начали заниматься определением ферритина, то первые предложения, которые были, это 20 мкг/л. Имеет значение и какой набор реактивов использует лаборатория при определении сывороточного ферритина (в наборах реактивов указана его норма).

Г. И. Герасимович:
—    Но от этого зависит, назначать препараты железа или нет. Железо ведь повышает вязкость крови. Ферритин — это депо железа, оно выходит и еще сохраняется.

Л. М. Небышинец, доцент кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, кандидат медицинских наук:
—    Проводились научные исследования по изучению уровня ферритина в сыворотке крови и в Беларуси. По данным этих исследований, нижняя граница нормы ферритина для беременных составляет 12 мкг/л.

С. Г. Василиу-Светлицкая:
—    При исследовании мазка периферической крови при дефиците железа обнаруживаются морфологические изменения эритроцитов. Они бледные, гипохромные, центральное просветление в эритроцитах увеличено, и при выраженном дефиците железа они приобретают вид пустых колец (анулоциты). Отмечается анизоцитоз эритроцитов за счет микроцитоза, возможен пойкилоцитоз за счет мишеневидных эритроцитов, овалоцитов. Ретикулоциты в норме, но на фоне кровопотери, приема препаратов железа отмечается небольшой ретикулоцитоз.

Л. Ф. Можейко:
—    В настоящее время в нашей стране усовершенствована диагностика железодефицитных состояний, проводится своевременное лечение беременных, в том числе и профилактическое при наличии факторов риска, в первую очередь при многоплодной беременности, у женщин с экстрагенитальной патологией, с короткими промежутками между родами и др. Мы очень вовремя обсуждаем эту проблему, так как сейчас пересматриваются протоколы по диагностике и лечению в акушерстве и гинекологии, в том числе и анемий. Хотелось бы услышать мнение акушеров- гинекологов о том, как лечатся железодефицитные анемии и какая профилактика проводится среди населения, потому что понимаем, как это важно для здоровья и интеллектуального развития будущих поколений.

Л. М. Небышинец:
—    В рамках действующих клинических протоколов Министерства здравоохранения Республики Беларусь, согласующихся с рекомендациями ВОЗ, именно Fe2+ является наиболее предпочтительным в лечении анемии у беременных. Он абсорбируется непосредственно в кишечнике, напрямую с помощью белка-переносчика дивалентного транспортера металлов заходит в клетку — энтероцит. В то время, как Fe3+ с помощью специального фермента на апикальной мембране энтероцитов — медьзависимой ферро- редуктазы — должно обязательно восстановиться до Fe2+ перед всасыванием. Таким образом, биодоступность двухвалентных солей железа оказывается выше, чем трехвалентных, для всасывания которых необходим активный (энергозависимый) транспорт с участием феррооксидаз.

В рекомендациях ВОЗ 2012 г. для беременных с целью профилактики железодефицитных состояний во время беременности рекомендуется прием 60 мг двухвалентного железа сульфата в сутки на протяжении всего периода гестации.

При диагностированной анемии — 120 мг в сутки до нормализации гемоглобина и далее в стандартных дозах. Согласно клиническим протоколам Министерства здравоохранения Республики Беларусь, беременным для лечения анемии назначают препараты, содержащие железа сульфат, в средней суточной дозе 100±20 мг двухвалентного элементарного железа внутрь в 1—2 приема, курс лечения 4—5 нед, поддерживающая терапия после нормализации гемоглобина в крови — 1—3 мес. Предпочтение отдается препаратам с замедленным высвобождением железа для уменьшения побочных действий пероральных таблетированных препаратов железа на желудочно- кишечный тракт, что способствует повышению приверженности лечению. На сегодняшний день на фармацевтическом рынке республики зарегистрирован ряд железосодержащих препаратов, в том числе и отечественного производства (ферронал-белмед, фер- ромед), поэтому есть возможность подобрать для каждой пациентки оптимальный препарат с учетом его эффективности и переносимости.

Г. И. Герасимович:
—    А может при первой степени железодефицита достаточно диеты?

Л. М. Небышинец:
—    В настоящее время возместить дефицит железа только с помощью диетотерапии без препаратов железа невозможно. С одной стороны, содержание микроэлементов в разных продуктах отличается и для того, чтобы обеспечить их достаточное поступление, питание должно быть рациональным и разнообразным. Анализ суточных рационов питания населения Беларуси показал, что средние значения содержания всех исследуемых микроэлементов ниже соответствующих рекомендованных значений. С другой стороны, по данным научных медицинских исследований, современные продукты питания бедны незаменимыми питательными веществами, в том числе и микроэлементами. Известно, что при полноценном питании с энергетической ценностью 1500—2000 ккал/сут в организм поступает около 10—18 мг железа. При этом всасывается в желудочно-кишечном тракте от 6 до 20%, а это всего лишь 1—2 мг железа в сутки, но и выводится из организма 1—2 мг железа в сутки.

Поэтому, если есть железодефицитная анемия даже легкой степени, когда уже снижено содержание гемоглобина, истощены запасы железа в организме, то только диеты в такой ситуации будет недостаточно. Особенно, если это касается беременных, им обязательно следует назначать железосодержащие препараты.

Л. Ф. Можейко:
—    Последние научные исследования свидетельствуют о том, что только 2,5 мг железа усваивается из пищи, даже при включении продуктов с высоким содержанием железа, в то время как из лекарственных препаратов его усвояемость в 20 раз больше.

Л. М. Небышинец:
—    Известно, что с увеличением срока беременности потребность в железе увеличивается, при этом его всасываемость изменяется не столь значительно. Так, в I триместре беременности потребность в железе составляет около 1 мг/сут, столько же его и абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Во II триместре она составляет уже 3,5—4,0 мг/сутки, а всасывается— 2,5—3,0 мг/сут. В III триместре при потребности 7—10 мг абсорбируется всего лишь 3,5— 4,0 мг железа в сутки. В связи с этим, если беременность наступила у женщины со сниженными запасами железа в организме, то у нее обязательно течение гестации во второй половине осложнится развитием железодефицитной анемии. И только питанием данную ситуацию скорректировать не получится.

Г. С. Котова, ассистент кафедры общей врачебной практики БелМАПО, кандидат медицинских наук:
—    Есть интересные данные — чем больше срок беременности, тем больше определяется диссоциация между потребностью и усвоением железа. Особенно возрастает потребность в железе с 16—20 нед беременности, когда начинается костномозговое кроветворение у плода и наблюдается увеличение объема циркулирующей крови в материнском организме. С пищей в организм поступает в среднем 5— мг железа в сутки, из них в желудочно-кишечном тракте всасывается не более 20%. Значит, если предел всасывания данного микроэлемента из продуктов питания не превышает 2,0—2,5 мг/сут (во II— III триместрах всасывание усиливается до 3—4 мг/ сут), то при повышенной его потребности железо начинает извлекаться из депо организма. При этом организм не компенсирует затраты данного микроэлемента на беременность и роды отсутствием менструаций. Поэтому потребность женщины в железе во время беременности может достигать 15—18 мг/сут, в то время как вне беременности ежедневная потребность составляет около 2 мг. Для восстановления запасов железа, расходуемого в течение гестационного периода, родов и грудного вскармливания, требуется не менее 2—3 лет, поэтому только диетой восполнить железодефицит не получится.

Таким образом, при отсутствии приема препаратов железа в конце беременности скрытый дефицит железа имеется практически у всех женщин, причем у трети из них развивается железодефицитная анемия.

С. Г. Василиу-Светлицкая:
—    Железо содержится в продуктах животного и растительного происхождения, но гораздо лучше всасывается из продуктов животного происхождения, так как оно содержится в них в форме гема. Так, из мяса поступает 20—25%, из рыбы— 11%, из растительных продуктов — 0,4—5,0% содержащегося в них железа. Всасыванию железа способствуют аскорбиновая кислота, органические кислоты (яблочная, лимонная и др.). Ингибируют всасывание железа танин (крепкий чай), высокое содержание жиров в рационе и др.

Г. С. Котова:
—    В рамках всех действующих руководств, в том числе и в рекомендациях ВОЗ, препаратами первой линии для беременных являются лекарственные средства, содержащие двухвалентное железо. Двухвалентные солевые препараты железа диссоциируют в желудочно-кишечном тракте с образованием свободных ионов железа, которые всасываются путем пассивной диффузии, для него не нужны специальные белки-переносчики.

В настоящее время мы преимущественно работаем с лекарственными средствами железа сульфата, в том числе с формами с пролонгированным высвобождением.

Зачастую при назначении лекарственных средств железа сульфата возникают проблемы переносимости, главным образом, побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, что значительно снижает приверженность пациенток лечению. Поэтому при непереносимости железа сульфата можно использовать органические соли двухвалентного железа (фумарат, глюконат) или гидроксидполимальтозный комплекс трехвалентного железа.

Л. Ф. Можейко:
—    Поэтому в настоящее время пересматриваются и активно обновляются протоколы по акушерству и гинекологии. И это очень важно, так как железа сульфат в последние годы в странах Европы и в России для беременных не является основным ввиду выраженных побочных эффектов. Хотелось бы услышать мнение клинических фармакологов по этому вопросу.

А. Г. Захаренко, заведующий кафедрой клинической фармакологии и трансфузиологии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор:
—    Считается, что препараты первого поколения, неорганические соли железа сульфата и железа хлорида — довольно токсичные соединения. Токсикологическая академия в Америке еще в 1991 г. сообщила об отравлении 3578 детей железа сульфатом, при применении больших доз летальность составила 25%. Даже при небольших дозах наблюдается токсический эффект. Наблюдения, проведенные в 1983— 2010 гг., свидетельствуют о токсических, нежелательных осложнениях при приеме железа сульфата (опубликованы в www.medline.ru). Эти явления имели широкий диапазон: от диареи, тошноты до аллергии и анафилактического шока. Диспепсические расстройства были самыми распространенными. Есть также исследования относительно беременных. Наблюдались 150 беременных со сроком 16—20 нед. Оказалось, что железа сульфат часто вызывает диарею и боли в эпигастрии. Эффект зависит, конечно, от дозы. При применении витаминно-минеральных комплексов с железа сульфатом тошнота, рвота и запор привели к тому, что многие женщины переставали применять такие препараты.

Наблюдение за 453 женщинами, принимавшими препараты железа во II и III триместрах беременности, показало, что железа сульфат вызывал наибольшее количество побочных явлений, включая запоры и тошноту.

По этой причине 83 женщины прекратили прием препарата.

Железа сульфат не входит в рекомендации ВОЗ, препаратом выбора становится двухвалентное железо как лучший по фармакокинетике и усваиванию, оно обладает меньшими побочными эффектами.

В своей публикации профессор В. К. Лепахин (Россия), руководитель Федерального центра мониторинга безопасности лекарственных средств, отмечает, что при применении железа сульфата во время беременности наблюдаются врожденные аномалии развития: пороки сердца, дисморфизм. Поэтому в России с 2009 г. вследствие высокой токсичности не рекомендовано применять препараты железа сульфата. Нам необходимо пересмотреть протоколы и следовать рекомендациям ВОЗ и России. К сожалению, отечественная фармацевтическая промышленность еще недостаточно освоила выпуск железосодержащих препаратов, но на нашем фармацевтическом рынке их достаточное количество.

Надеюсь, что скоро появятся отечественные железосодержащие лекарственные средства и это будут препараты двух- или трехвалентного железа, потому что их эффективность более высокая.

При исследовании клеток в культуре установлено, что уровень антиоксидантных ферментов супероксиддисмутазы и глутатиона гораздо выше в клетках, обработанных двухвалентным, а не трехвалентным железом. Поэтому выбор за этими препаратами.

Хочу отдельно остановиться на требованиях ВОЗ по применению железосодержащих препаратов. Первое требование — это использование солей двухвалентного железа и отсутствие контактов иона железа со слизистой оболочкой полости рта и желудка. При контакте железа сульфата со слизистыми оболочками наблюдаются изъязвления в полости рта, практически ожоги. Поэтому нужна такая форма, чтобы препарат проходил через ЖКТ, пищевод, желудок и попадал в кишечник, где происходило бы его всасывание. Такие формы сейчас разработаны и присутствуют на нашем фармацевтическом рынке. Обязательное требование, чтобы соли железа сочетались с катализаторами всасывания, преимущественно с фолиевой кислотой. О фолиевой кислоте акушеры-гинекологи знают много позитивного и очень часто назначают практически всем беременным в профилактических целях.

Доказано, что фолиевая кислота является проводником, улучшает всасывание железа, поэтому современные препараты основаны на комбинации железа и фолиевой кислоты, и предпочтение следует отдавать лекарственным средствам с пролонгированным высвобождением железа.

Во время приема такой формы из-за пролонгации высвобождения железа отмечается меньшее воздействие на слизистые оболочки, уменьшается токсический эффект. В качестве примера таких современных форм лекарственных средств можно привести железа фумарат, который входит в комплекс «Ферретаб». Он состоит из 152,1 мг железа фумарата, что соответствует 50 мг железа и 500 мкг фолиевой кислоты. Препарат имеет форму капсулы, которая проходит без всяких проблем через желудок и распадается в тонкой кишке, где происходит всасывание. Инновационная форма капсулы содержит две микротаблетки. Одна таблетка замедленного высвобождения содержит железа фумарат, другая таблетка немедленного высвобождения — фолиевую кислоту. Для достижения эффекта контролируемого высвобождения используется технология дисперсии полиакрилата. Добавляется порошок железа фумарата, матрикс минитаблетки имеет поры, через которые он диффундирует. Если сравнить соли железа фумарата, например, с железа сульфатом и железа глюконатом по проценту активного железа в соединениях, то фумарат содержит 33%, сульфат — 20% и глюконат— 12% элементарного железа, то есть больше всего активного железа содержится именно в фумарате. Всасывание происходит в тонкой кишке, железа фумарат является хорошо переносимым органическим соединением, биодоступность которого составляет 35%. Таблетки фолиевой кислоты растворяются очень быстро и готовы к всасыванию в верхних отделах тощей кишки. В России очень активно проводились клинические испытания железа фумарата. Есть данные НИИ акушерства и гинекологии им. В. Н. Серова, которые гласят, что до приема данного препарата показатель гемоглобина у беременных составил 92 г/л, через 30 сут— 114 г/л. Также при применении комбинации железа фумарата с фолиевой кислотой уменьшается количество новорожденных с дефектами нервной трубки на 72%. Показатели токсичности также свидетельствуют, что железа фумарат является менее токсичным. Поэтому сейчас применение двухвалентных препаратов, которые производятся по современным технологиям, является идеальным для коррекции железодефицитной анемии у беременных. Для профилактики применяется 1 раз в сутки, для лечения — 2 раза в сутки.

Л. Ф. Можейко:
—    Лекарственные препараты, содержащие глюконат или железа фумарат, особенно в сочетании с фолиевой кислотой наименее токсичны, хорошо усваиваются, пациентки практически не предъявляют жалобы на побочные эффекты при их использовании. Именно эти препараты должны занять достойную нишу на нашем рынке, в первую очередь для подготовки к беременности и лечения железодефицитной анемии у беременных и кормящих женщин.

Хочу также отметить, что согласно последним европейским рекомендациям, ежедневное употребление взрослым населением 400 мкг фолиевой кислоты приводит к значительному снижению уровня гомоцистеина и риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. В прегравидарный период и в течение I триместра беременности всем женщинам рекомендован прием 400—500 мг фолиевой кислоты с целью профилактики развития пороков нервной трубки с последующим приемом 500 мкг/сут фолиевой кислоты на протяжении всей беременности, для лактирующих женщин — ежедневный прием фолиевой кислоты в дозе 450 мг/сут. Для лечения анемии очень важно правильно подобрать дозу препарата в зависимости от степени ее выраженности и определить сроки лечения, так как эффект от лечения достигается не быстро.

А. Г. Захаренко:
—    Рекомендации ВОЗ говорят о том, что коррекция диетой не приемлема. Целью терапии железодефицитной анемии является устранение дефицита и восстановление запасов. Добиться этого можно только при устранении причины, лежащей в основе, и одновременно возмещение дефицита железа в организме. Причем первый принцип терапии — это обязательное введение препаратов железа. Диетические продукты, диеты, добавки не покрывают дефицита железа. Лечение железодефицитной анемии состоит из двух этапов. Первый — купирование анемии и восполнение депо, длится от начала терапии до нормализации уровня гемоглобина и занимает обычно около 4—6 нед. Второй этап — терапия насыщения, проводится 2—3 мес в дозе 30—60 мг элементарного железа в сутки. Таким образом, полный 2-этапный курс лечения железодефицитной анемии занимает от 3 до 5 мес. Расчет суточной дозы тоже имеет немаловажное значение. В основе такого расчета лежит показатель элементарного железа. Лечебная суточная доза для пациента весом 70—80 кг составляет 100—200 мг элементарного железа. В настоящее время применяют препараты, содержащие двухвалентное железо в комбинации с фолиевой кислотой, так как оно значительно лучше всасывается в кишечнике.

Дефицит железа нужно восстанавливать постепенно, назначать лекарственные средства преимущественно перорально.

Л. Ф. Можейко:
—    В этом плане надо согласиться с требованиями ВОЗ. Все беременные должны не только принимать сбалансированное по количеству и качеству питание, но в группах риска во II и III триместрах беременности, а также в период лактации принимать препараты железа в профилактической дозе 50—60 мг/сут. В период лактации потребность в железе увеличивается в 5— 6 раз. При показателях гемоглобина менее 110 г/л и уровне ферритина в сыворотке крови менее 15 мкг/л, прием препаратов железа следует осуществлять с ранних сроков гестации. При этом профилактическая доза железа увеличивается в 2 раза.

Г. С. Котова:
—    К сожалению, в амбулаторно-поликлинических условиях сывороточный ферритин практически не определяется. Даже при нормальных показателях гемоглобина необходимо определение сывороточного ферритина для выявления дефицита железа. Но в настоящее время этот показатель доступен только беременным из групп риска, а также в клинических условиях.

Л. Ф. Можейко:
—    В последние годы увеличивается количество женщин фертильного возраста, которые составляют группы риска по развитию железодефицитных состояний. Это женщины с обильными маточными кровотечениями, с многоплодной беременностью, часто рожающие, беременные с соматической патологией, а также возрастные.

Л. М. Небышинец:
—    Особенно у беременных в группах риска возникает вопрос о сроках назначения препаратов железа с профилактической целью. Хотя сегодня уже известно, что коррекция анемии после 25 нед не влияет на перинатальные исходы, а после 17—18 нед (окончание формирования плаценты) не дает заметного профилактического эффекта. Рутинное назначение препаратов железа при нормальных или умеренно сниженных (до 100 г/л) уровнях гемоглобина не влияет на исходы беременности, уменьшая только количество женщин с уровнем гемоглобина менее 100 г/л к моменту родов. При этом отмечается большая толерантность таких беременных к послеродовой кровопотере.

Л. Ф. Можейко:
—    Проблема железодефицитной анемии не только акушерская, но и гинекологическая. Хотелось бы узнать мнение Галины Сергеевны о том, когда и кому мы должны рекомендовать препараты железа с целью профилактики.

Г. С. Котова:
—    Необходимо выделить группы риска развития железодефицита. Патологическим фоном для развития железодефицита является эндометриоз, миома матки, использование внутриматочных контрацептивов (они увеличивают менструальные кровопотери), дисфункциональные маточные кровотечения, обильные и длительные менструации, многократные беременности и роды (более трех) с интервалом между родами менее 2 лет, частые аборты, очаги хронической инфекции, в том числе в женской половой сфере.

В период полового созревания и роста развитие железодефицита обусловлено повышением потребности в железе в связи с интенсивным ростом органов и тканей, менархе и нередко связано с нерациональным питанием при попытках снизить вес. Всем этим пациенткам можно рекомендовать профилактический прием железа.
Иногда мы назначаем препараты железа тем беременным, которым оно не показано. Надо помнить о том, что нормальная беременность сопровождается развитием физиологической гемодилюции, то есть снижением концентрации гемоглобина вследствие увеличения объема циркулирующей крови и ее компонентов. При этом происходит диспропорциональное увеличение объема плазмы по сравнению с объемом эритроцитов: объем циркулирующей плазмы увеличивается в среднем на 50%, в то время как объем эритроцитов — на 30%. Минимальные значения концентрации гемоглобина и гематокрита отмечаются в сроке 32—34 нед беременности, когда средние показатели гемоглобина у женщин составляют 105—110 г/л. Физиологическая гемодилюция способствует нормальному течению беременности, улучшению маточно- плацентарного кровотока и обеспечивает компенсацию кровопотери в родах и не требует медикаментозной коррекции. Но с другой стороны, при нормальном уровне гемоглобина у женщины может быть выражен железодефицит. Конечно, это требует обязательного лечения.

Л. Ф. Можейко:
—    В этом плане требуется качественная лабораторная диагностика и, в первую очередь, с определением ферритина в сыворотке крови. Хотелось бы узнать у Александра Геннадьевича как у клинического фармаколога о его отношении к препарату «Мальтофер», который часто любят назначать акушеры- гинекологи.

А. Г. Захаренко:
—    Что ж, мальтофер — хороший препарат, он достаточно раскручен на нашем рынке. Но давайте вернемся к рекомендациям ВОЗ. Они рекомендуют соль железа, в частности фумарат. Мальтофер и венофер — прекрасные препараты, но железа фумарат лучше.
Все международные рекомендации свидетельствуют о том, что необходимо делать упор на железа фумарат. В дополнение следует назначать фолиевую кислоту. Такой препарат на нашем рынке есть — это ферретаб, который дополнен фолиевой кислотой и выходит сегодня на первое место. Конечно, существуют и другие препараты, но у них хуже усвояемость. Надо раскручивать то, что рекомендуют международные организации, что качественно и неоднократно проверено.

Л. Ф. Можейко:
—Учитывая, что при беременности возможно двойное влияние побочных эффектов — на женщину и плод, мы будет вносить изменения в протоколы лечения и обращаться в Министерство здравоохранения, чтобы включить в них препараты, содержащие железа фумарат в сочетании с фолиевой кислотой.

А. Г. Захаренко:
—    Мы имеем одни из самых низких в Европе показателей по материнской и младенческой смертности. Это заслуга наших акушеров-гинекологов, нашего здравоохранения. Но для дальнейшего развития необходимо следовать современным международным стандартам.

Л. Ф. Можейко:
—    Необходимо помнить о физиологической гемодилюции при беременности. С рутинной профилактики мы должны перейти на селективную, которая предупреждает накопление железа в тканях беременных с гемохроматозом. Требуется с ранних сроков гестации определение сывороточного ферретина, и если его уровень более 60 мкг/л, то назначение препаратов железа не показано.

Л. М. Небышинец:
—    У беременных достаточно часто встречается сочетание анемии и инфекционных процессов. Чаще всего анемия сопровождает осложненную инфекцию мочевыводящих путей — гестационный пиелонефрит. На первом этапе лечения в такой ситуации назначение препаратов железа будет неоправданным, показано купирование воспалительного процесса. В целом же перегрузка железом для беременных не так актуальна, как железодефицит.

Л. Ф. Можейко:
—    Подводя итог, остановимся на основных моментах. Для беременной женщины с учетом физиологической гемодилюции количество гемоглобина должно составлять 110 г/л, а сывороточного ферритина — 12—мкг/л. Сегодня определены показатели необходимого количества гемоглобина по триместрам беременности. В I триместре— 110 г/л, во II — 105 г/л, в III — 100 г/л. Европейские рекомендации предлагают проводить селективную профилактику беременным с учетом уровня ферритина в сыворотке крови, который рекомендуют определять с ранних сроков — до 12 нед гестации. Если сывороточный ферритин находится в пределах 20—60 мкг/л, то препараты железа рекомендуется назначать со второй половины беременности, если менее 20 мкг/л, то лечение назначается с 12—14 нед, а если содержание менее 15 мкг/л, то препараты железа следует назначать незамедлительно. В зависимости от степени железодефицитной анемии могут быть разные клинические проявления и исходы беременности — от слабости и повышенной утомляемости до нежелательных последствий: фетоплацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, гипоксии и антенатальной гибели плода. Во время беременности потребность в железе увеличивается. Во II триместре она составляет 4,5— 5,0 мг в сутки, в III — 7—10 мг, а усвояемость незначительно меняется.

Сегодня в клинические протоколы включен железа сульфат, но в мировой практике от этого препарата уже отказываются из-за его высокой токсичности и побочных эффектов. ВОЗ рекомендует назначать препараты, содержащие двухвалентное железо, и органические соли железа глюконата и фумарата. Такие препараты наиболее легко усваиваются благодаря инновационной по форме комбинации с фолиевой кислотой, у них отсутствует негативное влияние на мать и на плод, и они содержат больше активного железа. В настоящее время пересматриваются протоколы по акушерству и гинекологии с ориентацией на современный опыт и рекомендации ВОЗ.

Подготовила М. Елистратова.
Фото автора.

ЛИТЕРАТУРА

Довлетханова Э. Р. Клиническая необходимость применения лекарственных препаратов при железодефи- цитных состояниях у женщин / Э. Р. Довлетханова // Мед. совет.— 2014.— № 2.— С. 73—76.— Библиогр.: 10 назв.
Докуева Р. С.-Э. Дефицит железа у беременных: профилактика и лечение / Р. С.-Э. Докуева, Н. В. Дубровина// Рус. мед. журн.— 2014.— № 19.— С. 1418—1421.— Библиогр.: 21 назв.
Есаян Р. М. Профилактика осложнений гестационного периода при железодефицитных состояниях / Р. М. Есаян, Е. Н. Прозоровская, А. А. Балушкина// Рус. мед. журн.— 2015.— № 20.— С. 1213—1216.— Библиогр.: 24 назв.
Занько С. Н. В железных тисках обстоятельств. Лечим гемоглобин железом. Опыт белорусских коллег / С. Н. Занько, В. С. Петухов // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак.— 2015.— № 4.— С. 126—133.
Коноводова Е. Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц / Е. Н. Коноводова, В. А. Бур- лев // Акушерство и гинекология.— 2012.— № 1.— С. 137—142.— Библиогр.: 7 назв.
Коноводова Е. Н. Профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц / Е. Н. Коноводова, В. А. Бурлев, Р. Г. Шмаков // Лечащий врач.— 2010.— № 3.— С. 33—36.
Котова Г. С. Железодефицитная анемия при беременности/ Г. С. Котова// Семейный доктор.— 2013.—№ 1.— С. 45—51.— Библиогр.: 23 назв.
Латентный дефицит железа у беременных / Е. Н. Коноводова [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога.— 2012.— Т. 12, № 2.— С. 41—46.
Ловцова Л. В. Фармакоэкономический анализ применения препаратов железа у беременных с железодефицитной анемией / Л. В. Ловцова // Казан. мед. журн.— 2011.— Т. 92, № 3.— С. 331—334.
Новикова С. В. Оптимизация ведения беременных с высоким инфекционным риском / С. В. Новикова, Л. С. Логутова, И. И. Бочарова// Рус. мед. журн.— 2015.— № 1.— С. 6—9.— Библиогр.: 5 назв.
Пельтек И. Динамика показателей железа у беременных / И. Пельтек // Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа.— 2015.— № 1.— С. 100—104.— Библиогр.: 6 назв.
Пересада О. А. Железодефицитная анемия при беременности / О. А. Пересада, Г. С. Котова, И. И. Солонко // Мед. новости.— 2013.— № 2.— С. 6—12.— Библиогр.: 23 назв.
Пересада О. А. Железодефицитная анемия при беременности: Методич. рекомендации / О. А. Пересада, Л. С. Богуш, Г. С. Котова; Белорус. мед. акад. последиплом. образования.— Минск: ДокторДизайн, 2014.— 31 с.
Петрова Е. В. Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности при железодефицитной анемии у беременных / Е. В. Петрова // Репродуктивное здоровье в Беларуси.— 2009.— № 2.— С. 81—90.— Библиогр.: 51 назв.
Петухов В. С. Оценка эффективности и безопасности диагностики, профилактики и лечения железодефицитной анемии во время беременности / В. С. Петухов, С. Н. Занько // Достижения медицинской науки Беларуси: рец. науч.- практ. ежегод. / Респ. науч. мед. б-ка; ред.: В. И. Жарко [и др.].— Минск, 2012.— Вып. 17.— С. 143—144.
Петухов В. С. Рациональная терапия железодефицитной анемии у беременных на фоне воспаления / В. С. Петухов, А. Г. Бресский, И. А. Коржель // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа.— 2012.— № 5.— С. 415—418.
Петухов В. С. Эффективная стратегия диагностики и лечения анемий беременных / В. С. Петухов, С. Н. Занько // Охрана материнства и детства.— 2013.— № 2.— С. 81—87.— Библиогр.: 23 назв.
Петухов В. С. Эффективность и безопасность терапии и профилактики железодефицитных состояний при беременности / В. С. Петухов // Охрана материнства и детства.— 2011.— № 1.— С. 16—21.— Библиогр.: 20 назв.
Протопопова Т. А. Железодефицитная анемия и беременность / Т. А. Протопопова // Рус. мед. журн.— 2012.— № 17.— С. 862—866.— Библиогр.: 12 назв.
Профилактика фетоплацентарной недостаточности и перинатальных осложнений у беременных с железодефицитной анемией / Л. С. Логутова [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога.— 2009.— № 5.— С 72—77.— Библиогр.: 19 назв.
Савченко Т. Н. Железодефицитная анемия как фактор риска угрозы прерывания беременности / Т. Н. Савченко, М. И. Агаева, И. А. Дергачева// Рус. мед. журн.— 2014.— № 1.— С. 46—49.— Библиогр.: 10 назв.
Сокур Т. Н. Железодефицитные состояния у беременных, их профилактика и лечение / Т. Н. Сокур, Н. В. Дубровина// Мед. совет.— 2014.— № 9.— С. 64—67.— Библиогр.: 22 назв.
Сорокина С. Э. Анемии беременных в современных экологических условиях Беларуси: альтернативный взгляд на проблему / С. Э. Сорокина// Мед. новости.— 2014.— № 9.— С. 19—24.— Библиогр.: 44 назв.
Тарханова А. Э. Состояние аминокислотного обмена новорожденных, родившихся у матерей с железодефицитной анемией / А. Э. Тарханова, Л. А. Ковальчук, А. А. Тарханов // Педиатрия.— 2011.— Т. 90, № 1.— С. 19—23.
Тютюник В. Л. Профилактика и лечение железодефицитной анемии при беременности / В. Л. Тютюник, А. А. Балушкина, Р. С.-Э. Докуева// Рус. мед. журн.— 2013.— № 1.— С. 22—25.
Чушков Ю. В. Современные возможности терапии железодефицитной анемии у беременных / Ю. В. Чуш- ков// Фарматека.— 2011.— № 13.— С. 24—30.
Шевченко Ю. Л. Анемии: рук-во по диагностике и лечению / Ю. Л. Шевченко, А. А. Новик, В. Я. Мельниченко; Нац. мед.-хирург. центр им. Н. И. Пирогова.— М., 2012.— 350 с. (Шифр 595821).
Ших Е. В. Возможности применения витаминно-минерального комплекса «Фероглобин-В12» для профилактики железодефицитных состояний у беременных женщин / Е.В. Ших, Л. Ю. Гребенщикова // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология.— 2013.— № 1.— С. 12—15.— Библиогр.: 12 назв.
Якунина Н. А. Дефицит железа у беременных, пути профилактики / Н. А. Якунина, Р. С.-Э. Докуева // Мед. совет.— 2014.— № 7.— С. 48—53.— Библиогр.: 25 назв.

Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ,
т. 226-21-56; e-mail: NGololob@rsml.med.by.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси