Перспективы развития амбулаторной помощи в Республике Беларусь





ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

 

Приоритет развития первичной медицинской помощи, обеспечение доступности медицинской помощи являются основными принципами государственной политики в области здравоохранения. В редакции журнала «Здравоохранение. Healthcare» состоялся круглый стол, посвященный состоянию и перспективам развития первичной медицинской помощи в Республике Беларусь. С видеозаписью круглого стола можно ознакомиться на сайтах www.zdrav.by., www.medsestra.by.

Ю. Г. Дегтярев, зам. главного редактора журнала «Здравоохранение», доктор медицинских наук:

— Основной целью системы здравоохранения являются организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения. В странах с различными историческими, политическими и культурными традициями формируются разные структуры ее организации, финансирования. Бесплатность, общедоступность, упор на профилактику — разработанные и предложенные организационные принципы земской медицины Российской империи были с успехом практически реализованы в СССР. Эти принципы легли в основу функционирования Всемирной организации здравоохранения. По статистическим критериям доступности медицинской помощи Беларусь в настоящее время находится среди лидеров: 13,8 посещения поликлиники в год на одного жителя. Но все же остается большой процент людей, недовольных оказанием медицинской помощи населению. Задача круглого стола — обозначить существующие проблемы в обеспечении доступности и качества первичной медицинской помощи в Беларуси и предложить варианты решения.

В Канаде, Франции врачи общей практики составляют до 46%, в Англии — 29%, в Америке — 12%. Марина Викторовна, что стало причиной такого различия?

М. В. Щавелева, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения БелМАПО, кандидат медицинских наук, доцент:

— С 1960-х гг. здравоохранением СССР был взят курс на специализацию медицинской помощи. Этим все гордились, демонстрировали доступность высоких технологий. Многие компетенции врача-терапевта передавали узким специалистам. А в это время в мире изменилась демографическая ситуация, начался второй эпидемиологический переход, изменился характер смертности населения, люди стали умирать не от инфекций, с которыми тогда действительно работала армия врачей, а от неинфекционных заболеваний. Достаточно сказать, что на уровне Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций вопрос об неинфекционных заболеваниях как угрозе человечеству слушался 3 раза — в 2011, 2014 и 2018 годах. Это полномасштабная эпидемия. Опыт учит, что, когда начинается эпидемия, основной эффект дают мероприятия, проводимые в первичном звене. В Советском Союзе усиленно развивалась специализированная помощь, но без должного внимания осталась первичная. Многие западные страны для обеспечения медицинской помощи на первичном уровне оставались при этих приоритетах, но и они не избежали периода чрезмерного увлечения специализированной помощью. Вы согласны, Андрей Георгиевич?

А. Г. Фоменко, сотрудник странового офиса ВОЗ в Республике Беларусь:

— Да, полностью с Вами согласен. В странах Западной Европы, США применяли кардинально иные подходы к построению систем здравоохранения, чем те, которые были приняты в странах бывшего Совет­ского Союза. В некоторых странах медицинская деятельность регулируется рыночными отношениями, в других — осуществляется государством, и, конечно, везде на функционирование системы здравоохранения оказывает влияние множество аспектов, начиная с исторических и культурных до социальных и экономических.

Ю. Г. Дегтярев:

— С 2008 г. эксперты странового бюро ВОЗ проводят мониторинг первичной медицинской помощи. Белорусская модель здравоохранения была признана одной из лучших на постсоветском пространстве. Эксперты ВОЗ совместно с белорусскими коллегами разработали специальные рекомендации для дальнейшего развития института врачей общей практики. Андрей Георгиевич, какие результаты достигнуты в этом направлении за 10 лет? Правильно ли был выбран путь для улучшения доступности медицинской помощи?

А. Г. Фоменко:

— Первичная медицинская помощь всегда являлась приоритетом для ВОЗ. Алма-Атинская декларация ВОЗ 1978 года обозначила первичную помощь как основу любой системы здравоохранения, обеспечивающую наилучшее удовлетворение потребностей населения в доступной и качественной медицинской помощи. К концу XX века во всем мире изменилась демографическая и социально-экономическая обстановка, поэтому прежние модели оказания медицинской помощи, ориентированные на устранение инфекционных заболеваний и госпитальное звено,
не обеспечивали решения проблем общественного здоровья. В связи с этим упор был сделан именно на первичную помощь как на модель первого контакта людей, семей, общин с системой здравоохранения, которая позволяла бы удовлетворять их нужды на протяжении всей жизни. В СССР охват населения услугами здравоохранения был на очень высоком уровне. Но модель первичной медицинской помощи, которая уже сформировалась к тому времени, необходимо было адаптировать к меняющимся условиям. Проблема заключалась в том, что широкий до­ступ не гарантировал качество медицинских услуг. По определенным причинам финансирование и кадровое обеспечение первичного звена отставали от уровня специализированной медицинской помощи. ВОЗ провел несколько экспертных оценок белорусской модели здравоохранения, в результате чего признал не­оспоримые успехи и предложил развивать первичную медицинскую помощь по модели врача общей практики, который работает с квалифицированной командой — помощником врача и медицинской сестрой.
В такой команде возможно качественно оказывать услуги, не только ориентированные на медицинские потребности населения, но и включающие интегрированный подход к оказанию помощи (социальный уход и меры общественного здоровья). Изменившая­ся эпидемиологическая обстановка свидетельствует о том, что основной угрозой для общественного здоровья являются неинфекционные заболевания, движущими факторами которых выступают поведенческие риски: курение, употребление алкоголя, низкая физическая активность, недостаточно полноценное питание. Именно на первичном уровне создаются наиболее оптимальные условия для профилактики этих факторов риска. Это еще один аргумент в пользу развития первичного звена здравоохранения.

Ю. Г. Дегтярев:

— В 1998 г. в БелМАПО был открыт курс «Общеврачебная практика», реорганизованный позже в кафедру, где и сегодня проводится подготовка врачей общей практики. Ирина Васильевна, с какими вызовами Вы сегодня сталкиваетесь при подготовке врача общей практики?

И. В. Патеюк, зав. кафедрой общей врачебной практики БелМАПО, кандидат медицинских наук, доцент:

— Двадцать лет назад была создана кафедра общей врачебной практики для подготовки врачей общей практики. Эти специалисты предназначались для небольших населенных пунктов, амбулаторий общей практики, сельских врачебных участков. Врач общей практики должен был уметь выполнять большое количество манипуляций руками, чтобы быстро оказать необходимую помощь пациенту. Сейчас врач общей практики — специалист, который в первую очередь борется с угрозами настоящего — неинфекционными заболеваниями (артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, онкологическая патология, хронические неспецифические заболевания легких).

Ю. Г. Дегтярев:

— Какой период занимает переподготовка врача-терапевта на врача общей практики? Какие формы обучения применяются? В Российской Федерации при переподготовке используют дистанционный метод обучения.

И. В. Патеюк:

— В России используется комплекс мер, не только дистанционная подготовка, но и первичная. Как раз сейчас веду диалог с кафедрой семейной медицины Центральной государственной медицинской академии, учредителем которой является Управление делами Президента Российской Федерации, узнаем, как у них организован рабочий и учебный процесс. Да, переучивание — сложный процесс. Идеально, если бы подготовка врача общей практики выглядела следующим образом: 6 лет высшего образования, потом год интернатуры врачебной практики по специальности «Врач общей практики» или аналог очной клинической ординатуры. В БелМАПО переподготовка терапевтов занимает 4 месяца, но работу по повышению квалификации важно проводить постоянно. Должна быть налажена система обмена опытом внутри коллектива, проведения семинаров, вебинаров, непрерывного образования. Возможно, в перспективе стоит рассмотреть систему, при которой врачу для получения категории нужно будет набрать еще и часы практики в течение дискретного периода обучения. Для создания условий эффективной работы врача общей практики важна интеграция усилий, взаимодействие социальной сферы со средним медицинским звеном, университетов, клиник, научно-практических центров. Только совместная интеграция поможет в сжатые сроки получить хорошие результаты.

Ю. Г. Дегтярев:

— Используется ли в обучении и переподготовке система наставничества?

И. В. Патеюк:

— Наставничество существует в тех учреждениях здравоохранения, где хорошо налажена работа и нет большой текучести кадров. Это высший, очень эффективный метод обучения, но нет возможности регламентировать его юридически. Ведь наставничество — добровольная форма сотрудничества внутри коллектива. Не обяжешь, не заставишь, не оценишь. Если руководство учреждения заинтересовано, то наставничество будет широко распространено на практике.

В. В. Колбанов, главный врач медицинского центра «ЛОДЭ»:

— Быть участковым врачом-терапевтом или врачом общей практики не так престижно, как узкоспециализированным врачом в клинике. Можно потратить много ресурсов на обучение, а специалист потом уйдет из первичного звена. На практике необходимы стимулы, чтобы работа врачом общей практики была целью в жизни, врач действительно был привязан к населению. Из своего детства я помню таких терапевтов, которые знали всю семью. Престиж врача-терапевта сохранялся достаточно долго, это были значимые люди, их хорошо знали. Сегодня нужно поднимать престиж работников первичного звена. Уменьшение текучести кадров повысит доверие населения к своему врачу общей практики. Ольга Петровна, сколько должно быть в поликлинике терапевтов, других узких специалистов, а сколько врачей общей практики?

О. П. Есманчик, главный врач 39-й городской клинической поликлиники Минска, главный внештатный специалист по общей врачебной практике комитета по здравоохранению Мингорисполкома:

— Думаю, терапевты останутся во врачебной практике. В любом учреждении есть врачи предпенсионного и пенсионного возраста, переучивать которых нерационально. Также останутся структурные подразделения, где работают терапевты, например отделения профилактики и дневного пребывания. Если говорить об участковой службе, то в ней полный переход на врача общей практики разумен. Вместе с тем в коллективе всегда будет текучесть кадров, ее невозможно устранить полностью, это естественный процесс, благодаря которому в учреждение приходят новые сотрудники, которых обучаем новым компетенциям, переобучаем по различным специальностям и усовершенствуем их навыки. Обучение помогает сплотить коллектив, позволяет человеку заниматься любимым делом, в том числе на амбулаторном этапе. Участковая служба — колоссально тяжелый труд, который требует особого внимания и ответственности к населению и соответствую­щих компетенций специалиста. Хочется отметить, что ни один проект в учреждении невозможно реализовать без команды единомышленников. Как только руководитель поменяет менталитет внутри учреждения, изменится мнение и у населения. Реализация пилотного проекта «БЕЛМЕД» на протяжении 2 лет позволяет сказать, что совместная работа с ВОЗ, их практические семинары, методы отработки навыков, видение профессии позволяют корректировать мнение коллектива и, как следствие, населения о системе здравоохранения. Для улучшения демографической ситуации, снижения показателей заболеваемости, инвалидности, смертности населения очень важна работа на участке врача, помощника врача и медицинской сестры, то есть наличие слаженной команды. Если одного из специалистов не будет хватать, показатели работы команды не будут улучшаться. Мы обучаем наш средний медицинский персонал, расширяем их компетенции. Нет строгого разделения обязанностей. Сегодня пациент в одно посещение может у медицинской сестры или у помощника врача получить все направления на анализы или обследования, а уже к вечеру у врача будут результаты. Медицинская сестра может на своем рабочем месте запланировать для пациента посещение врача общей практики (терапевта) или другого специалиста, подобрать талоны на прием, ультразвуковое, эндоскопическое исследование для того, чтобы врач скорректировал лечение либо назначал дополнительное обследование. Врачи общей практики в учреждении должны заниматься пациентами по заболеваниям, требующим установки диагноза, коррекции лечения, решения экспертных вопросов. Пациенты, которые имеют факторы риска, хронические заболевания, с подобранным лечением и стабильным состоянием наблюдаются у помощника врача. Если он видит ухудшение состояния здоровья у такого пациента, то направляет его к врачу. Пациент с хроническим заболеванием и подобранным лечением должен минимум раз в полгода появляться у врача и проходить обследование в соответствии с клиническими протоколами. Достаточно хорошо и уверенно помощники врача ведут занятия в школе здоровья. Рассказывают пациентам с избыточной массой тела о правильном питании, двигательной активности; курильщикам советуют, как бросить курить. Но для конкретных действий необходимы желание и мотивация самого пациента.

Ю. Г. Дегтярев:

— Медицинская компания «ЛОДЭ» занимает лидирующие позиции на рынке частных медицинских услуг в Беларуси. Светлана Владимировна, какие формы амбулаторной помощи существуют в платном медицинском центре?

С. В. Ширяева, зам. директора медицинского центра «ЛОДЭ»:

— В медицинском центре «ЛОДЭ» есть программы годового прикрепления: «Личный терапевт», «Личный педиатр» и «Моя семья». «Личный терапевт» существует уже более 10 лет, «Личный педиатр» — более 25 лет. Люди повторно покупают эти программы. В последние годы мы немного модернизировали программу «Личный терапевт», и, слушая коллег, я убеждаюсь, что не зря. До модернизации программа включала прикрепление к терапевту и посещение определенного количества других врачей. Теперь пациент проходит ряд анализов и специалистов, что аналогично базовой диспансеризации. Его терапевт-куратор обязан мотивировать пациента пройти все этапы. Дальше в зависимости от выявленной проблемы подключается следующая часть программы — личный кардиолог, гинеколог, тот врач, который решает выявленную проблему. Но куратором остается изначально выбранный терапевт. Такая программа востребована рынком. Есть еще одна программа годового прикрепления — «Моя семья». Сюда бы идеально подошел именно семейный доктор. У «ЛОДЭ» еще нет опыта сотрудничества с врачами общей практики, но, наверное, исходя из услышанного, это стоит исправить. В программу «Моя семья» человек, на которого оформляется договор об оплате, включает своих родственников. В этом случае клиенты ожидают, что один доктор будет курировать всю их семью, совмещать в себе педиатра, гинеколога, эндокринолога и так далее. Сейчас условия центра и количество врачей позволяют обследовать пациента по разным направлениям, но куратор-терапевт все равно остается. Мы серьезно задумаемся о враче общей практики и будем рады в условиях коммерческой медицины поделиться своим опытом через некоторое время.

Ю. Г. Дегтярев:

— В системе здравоохранения значительное внимание уделяется вторичной профилактике, раннему выявлению и лечению заболеваний. Как команда, состоящая из врача общей практики, помощника врача и медицинской сестры, способна повлиять на распространенность неинфекционных заболеваний?

А. Г. Фоменко:

— Мотивация к здоровому образу жизни также входит в обязанности врача общей практики. На эту проблему мы обратили внимание, и в проекте «БЕЛМЕД» развиваем компетенции помощников врача и медицинских сестер в проведении мотивационного консультирования. На основе протоколов Минздрава и рекомендаций ВОЗ мы подготовили практическое руководство по профилактике и ведению неинфекционных заболеваний на уровне первичного звена, которые не просто кратко описывают схему лечения, а интегрируют подходы по борьбе с основными неинфекционными заболеваниями и их факторами риска. В руководствах описывается, как проводить консультирование, учитывать индивидуальные особенности пациента, изменять его поведение, в общем, как работать с живым человеком от момента выявления фактора риска до момента назначения лечения. Такая подготовка требует инвестиций, необходимо время и ресурсы, чтобы тренировать и обучать участников команды. К сожалению, уровень подготовки специалистов первичного звена в этом направлении у нас еще недостаточный.

И. В. Патеюк:

— По развитию медицинской грамотности от всей Европы мы сильно отстаем. В Швеции среди женщин проводилась программа по профилактике рака молочной железы. Программа была очень эффективна. Потом эта же программа реализовывалась в арабском мире под руководством тех же экспертов, и эффективность выполнения была нулевой. О каждой проблеме с каждой группой нужно говорить на их языке. Теперь везде проходят такие проекты и программы, есть система изучения, делается срез общества, используется большое количество индикаторов, выбираются методы, как ту или иную проблему грамотно донести до определенного контингента. Проводится огромная научная работа.

С. В. Ширяева:

— У нас есть опыт, который мы продолжаем использовать. Для коммерческого развития нам необходимо, чтобы сотрудники корпоративных клиентов, среди которых много IT-специалистов, незаинтересованных в посещениях, чаще обращались к медикам. После обсуждений с руководством компании мы стали проводить в организациях дни здорового образа жизни. Мероприятия могли называться по-разному: эргономика рабочего места, здоровые вены, здоровые глаза и так далее. После таких встреч люди начинают посещать центр, сдавать анализы, проходить обследования, интересоваться своим здоровьем. Экономически отмечается всплеск от корпоративного клиента. Руководство компаний, особенно зарубежных, откликается на такие активности, у них есть план по оздоровлению, работе с персоналом, который отличается от белорусского в общепринятом понимании.

Ю. Г. Дегтярев:

— Известны примеры административного воздействия государства на мотивацию своих граждан к здоровому образу жизни. Так, в Японии служащие от 40 до 75 лет должны ежегодно проходить замер талии, в Новой Зеландии индекс массы тела не должен превышать 35. Возможно ли в Беларуси с помощью административных ресурсов мотивировать людей вести здоровый образ жизни?

О. П. Есманчик:

— Медицинская сестра при первом контакте с пациентом проводит опрос на наличие факторов риска, измеряет окружность талии, рост, вес, делает спирометрию, снимает кардиограмму, проводит первый скрининг и делает выводы. Например, у пациента лишний вес. Медицинская сестра предлагает ему поработать над этим. Если пациент соглашается, то его записывают на индивидуальное занятие к помощнику врача или в школу здоровья по соответствующему фактору риска. Если пациент говорит, что подумает, то при следующем посещении медицинская сестра или помощник врача опять спрашивают, готов ли он решить проблему существующего фактора риска. С пациентами, которые категорически против что-либо менять, мы все равно продолжаем заниматься, но результат будет виден не скоро. Как показывает практика, около 20—30% из тех, кто сначала полностью отказывался изменить свой образ жизни, позже все же соглашаются на взаимодействие. От системы здравоохранения зависит всего 10% от общего состояния здоровья человека.

И. В. Патеюк:

— Япония нашла способ эффективно мотивировать свое население вести здоровый образ жизни. Люди с большой окружностью талии должны проходить специальное консультирование по выполнению определенных мер. Если человек этого не сделал, его работодатель платит штраф. Это и есть истинный скрининг, профилактика и забота.

С. В. Ширяева:

— У крупных компаний есть серьезные мотивационные пакеты. Когда они прикрепляют на обслуживание к медицинскому центру сотрудников или покупают страховку, то мотивируют деньгами бросающих курить, худеющих и так далее. Если сотрудник бросил курить, и это подтверждают анализы и его доктор, то он получает прибавку к зарплате либо разовую премию. Для крупных коммерческих структур здоровье сотрудников очень важно, они ведут статистику трудоспособности и получают статистику от нас. При разговоре с потенциальными корпоративными клиентами, менеджер «ЛОДЭ» задает ключевой вопрос об их приоритете — пункт в мотивационном пакете или здоровье сотрудников? Я не могу сказать, что вторая часть важна для всех. Обычно 80% за пункт в пакете, но для 20% действительно важно динамиче­ское наблюдение, профилактика, а не только оказание скорой помощи по наступлению страхового случая. Страховой случай — это острое ухудшение здоровья. Страховые компании на этом сейчас стоят очень жестко. Еще два года назад было проще с добровольным медицинским страхованием (ДМС), в 2018 г. случился переломный момент, когда страховые компании стали серьезно подходить к определению, является ли случай обращения клиента страховым.

В. В. Колбанов:

— В коммерческой медицине много людей обращаются именно к терапевту, и мы вынуждены увеличивать количество этих специалистов. Но я пока не могу объяснить, чем обусловлен их выбор. Мы приглашаем востребованных специалистов, к которым есть запись на 2—4 дня вперед. Хотя раньше запись к терапевту была день в день.

Ю. Г. Дегтярев:

— Медицинский центр «ЛОДЭ» работает на рынке с 1992 г. Кто являются вашими клиентами? Физиче­ские, юридические лица, которые платят за сотрудников, или оплата осуществляется за счет ДМС?

С. В. Ширяева:

— Больше физических лиц, второе место занимают ДМС, далее — корпоративные клиенты. Тенденция такова, что корпоративное прикрепление скоро сравняется с ДМС. Когда у лечебного учреждения есть имя на рынке, бренд устойчив и обладает определенным уровнем доверия, то годовое прикрепление к медицинскому центру на обследование и лечение является одной из составляющих мотивационного пакета для сотрудников компании. В основном это IT-компании, которые всеми силами удерживают свой состав. Чем выше численность компании, которая предоставляет своим сотрудникам такой бонус, как медицинское обслуживание, тем менее актуально для них ДМС. Рынок ДМС в Беларуси в процессе развития. Для компании с большой численностью сотрудников, начиная где-то от 500 человек, ДМС дорого. Они обязаны заплатить в качестве предоплаты всю сумму за всех сотрудников при заключении договора. Как показывает практика, при корпоративном обслуживании лечатся, будь то страховка или прямое прикрепление, не более 20% от 500 человек. Если сотрудников около 100, то лечатся все. Работая с медицинским центром напрямую, компания исключает посредника и вариант обслуживания своего сотрудника только по наступлении страхового случая. Политика «ЛОДЭ» сейчас очень жесткая в отношении работы со страховыми компаниями. Внутренний аудит наших консультативных заключений гораздо жестче, чем экспертиза внутри страховой компании.

Ю. Г. Дегтярев:

— Как показывает дискуссия, коммерческий медицинский центр больше, чем государственная структура, заинтересован и «продвинут» в социологических исследованиях нужд пациентов, применении внутреннего контроля качества. Александр Геннадьевич, на законодательном уровне предвидится ли в ближайшем будущем переход к ДМС?

А. Г. Старовойтов, член Постоянной комиссии Палаты представителей Национального собрания Республики Беларусь по здравоохранению, физической культуре, семейной и молодежной политике:

— Законом Республики Беларусь «О здравоохранении» утверждена доступная, качественная, бесплатная медицинская помощь для всех граждан Беларуси. Изменение принципов оказания медицинской помощи на законодательном уровне в настоящее время не обсуждается. ДМС двигается, но вяло. На личном практическом опыте могу сказать, что платные услуги государственных медицинских учреждений среди населения востребованы. Например, в Могилевской центральной поликлинике для избежания потоков так называемых платных и бесплатных пациентов открыли отделение договорных медицин­ских услуг, работали со страховыми компаниями.
Остро стоит вопрос обязательной диспансеризации. Когда врач сообщает пациенту о необходимости в удобное время пройти диспансеризацию, у него находится 100 причин этого не делать. Может, в случае отказа пациенту стоит оказывать плановую помощь на возмездной основе, тогда это организовывало бы человека. Но пока что такое невозможно.

С. В. Ширяева:

— Расскажу о схеме, которая начинает набирать популярность среди страховых компаний. Перед страхованием делается базовый сheck-up (комплексное обследование) и в зависимости от результата формируется стоимость полиса. Страховые компании, особенно иностранные, активно внедряют такой опыт в практику, в дальнейшем развитии он пригодится в ценообразовании полисов. Сегодня цена полисов у страховых компаний в большинстве случаев формируется без анализа цен на медицинские услуги.

А. Г. Старовойтов:

— В Праге 55% трудоспособного населения в течение года не болеют и не попадают на больничный; 35% проводят на больничном до 5 дней и 20% имеют более частое обращение за медицинской помощью. Такие показатели объясняются тем, что если человек часто болеет, у него высокие шансы потерять работу.

Ю. Г. Дегтярев:

— По данным Министерства труда и социальной защиты на 1 декабря 2018 г., в системе здравоохранения было около 2600 свободных вакансий врачей-специалистов. Модель врача общей практики предусматривает командную работу, совместно с помощником врача и медицинской сестрой. Отмечается более высокая «самостоятельность» в работе медсестры в районных центрах, чем в условиях крупных городов. Светлана Фадеевна, как при переходе к новой модели меняются компетенции и мотивация помощников врача, медицинских сестер?

С. Ф. Южик, зав. отделением сестринского ухода больницы паллиативного ухода «Хоспис», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Республики Беларусь по организации работы медработников со средним специальным
медицинским и фармацевтическим образованием,
председатель Белорусского общественного объединения медицинских сестер:

— К 1 января 2019 г. значительно увеличилось число помощников врача, на 411 человек по сравнению с прошлым годом (с 1734 до 2145). Увеличилось число медсестер общей практики. На 1 января 2018 г. их было всего 415, в этом году — 1562. Участковые медицинские сестры перепрофилировались в медицинских сестер общей практики. Опыт других государств показывает, что полномочия медсестры зависят от уровня ее образования. Если бы в Беларуси было больше медицинских сестер с высшим образованием, то, соответственно, и компетенции у них были бы шире. Минздравом разработаны должностные инструкции, в которых четко прописаны полномочия помощника врача и медицинской сестры. Разработаны алгоритмы маршрутизации, они будут еще совершенствоваться. В России, Литве есть сестра самостоятельной практики, которая ведет только самостоя­тельный прием и имеет право выписывать рецепты. У такого специалиста обязательно есть высшее образование, а может еще и степень магистра. В Беларуси помощник врача — специалист со средним специальным медицинским образованием, обучавшийся по специальности «Лечебное дело». В дипломе у него написано — фельдшер-акушер, помощник врача по амбулаторно-клинической помощи.

И. В. Патеюк:

— Необходимо обратить внимание на тенденцию, которая проявляется при переезде наших специалистов на работу за границу. Сейчас к нам на переподготовку приходит много врачей, которые когда-то ушли из специальности, например в фарм-бизнес, и теперь хотят на платной основе переучиться на врача общей практики. Это те доктора, которые планируют эмигрировать, и им не нужен диплом, в котором написано «терапевт». Такой специальности нет нигде в мире. Им нужен диплом семейного врача или врача обшей практики.

О. П. Есманчик:

— В прошлом году мы сформировали команду врача общей практики. Первоначально внутри коллектива была настороженность, медицинские сестры не хотели перепрофилироваться. Несмотря на то что численность пациентов уменьшается, время для приема увеличивается, специалисты переходили без энтузиазма. С каждым нужно было проводить индивидуальную беседу, объяснять, мотивировать, убеждать. Каково же было мое удивление, когда в начале февраля 2019 г. экономист сказала, что у нас уже нет столько обученных врачей, которые могут работать врачом общей практики, сколько есть медицинских сестер, желающих перейти работать в команду. Так изменяется менталитет сотрудников. Медицинская сестра от перехода в команду не теряет в заработной плате, получает больше возможностей, компетенций, увереннее себя чувствует. Она ведет самостоятельный прием, ее роль и значение в системе оказания медицинской помощи увеличиваются, она уже не является просто регистратором, который выписывает направления на анализы, рецепты и подает бумажки. Сегодня медицинские сестры проводят тестирование, анкетирование, они анализируют, у них есть блеск в глазах и желание работать.

М. В. Щавелева:

— В Могилеве благодаря доценту нашей кафедры заведующему курсом «Организация сестринского дела» Татьяне Владимировне Матвейчик мы встречались с медицинскими сестрами, работающими в амбулаторно-поликлинических организациях. Они искренне сказали, что им стало интереснее работать. Я спросила: «А где сейчас неинтересно работать?» «В стационаре», — был ответ. Думаю, это потому, что на приеме от медицинской сестры сейчас зависит гораздо больше, чем раньше.

С. Ф. Южик:

— Это совсем разные направления и нагрузки. Медсестра найдет время, чтобы простым языком рассказать, как правильно питаться, какие продукты лучше купить. Поэтому она осознает, что действительно что-то значит.

В. В. Колбанов:

— Ольга Петровна, в 39-й поликлинике Минска возросла техническая оснащенность?

О. П. Есманчик:

— Мы совершенствуемся в информатизации и стараемся вовлечь пациентов в процесс оказания медицинской помощи. В январе 2019 г. запустили новый электронный сервис «Личный кабинет» пациента. Пациент вне зависимости от времени работы учреждения идентифицируется в базе поликлиники и может получить выписку из амбулаторной карты, просмотреть назначенные анализы, скачать протоколы и результаты выполненных обследований. Нет необходимости, как это делает платный медицинский центр, отправлять на электронную почту пациента результаты обследования, привлекая к этой работе медицинскую сестру или регистратора. Единственное условие — пациент должен сохранять свой логин и пароль и быть ответственным за доступ в личный кабинет.

Обсуждался вариант выдачи бригаде скорой медицинской помощи планшетов для выполнения визитов на дом. Но, с другой стороны, пациент может сам предоставить доступ в личный кабинет, набрав на своем гаджете логин и пароль. Врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи увидят всю медицинскую информацию об этом пациенте, сравнят кардиограмму, выполненную сегодня во время визита и сделанную некоторое время назад в поликлинике. Соответственно, смогут принять более правильное экспертное решение по отношению к этому пациенту.

Ю. Г. Дегтярев:

— Ольга Петровна, как при такой организации работы вы решаете вопросы компьютерной грамотности врачей и пациентов?

О. П. Есманчик:

— У нас молодой коллектив. После открытия в конце 2014 г. 39-я поликлиника использовала абсолютно новый программный продукт, которого не было ни в одном учреждении страны. Убедить сотрудников работать в новой программе было тяжело, где-то был применен и административный ресурс. Сегодня все сотрудники активно работают с электронной амбулаторной картой, если по каким-то причинам нет доступа к ресурсу, блокируется часть работы и возможность принятия решений. Для пожилого населения, которое обслуживается в поликлинике, проводятся школы информатизации. Также при скоплении людей в холле учреждения медицинская сестра, регистратор, административный дежурный с планшетом рассказывают и показывают пациентам, как заказать талончик онлайн, чтобы не стоять в очереди. Время контакта с регистратором минимизировано.

Ю. Г. Дегтярев:

— Ольга Петровна, как вы делитесь своим опытом?

О. П. Есманчик:

— Сотрудничаем с кафедрой общественного здоровья БелМАПО, они приходят с курсантами и мы всегда с удовольствием делимся с ними информацией. С заместителями главных врачей, руководителями организаций здравоохранения, которые приходят к нам, обсуждаем, задаем друг другу вопросы, дискутируем. Обмен опытом весьма важен для развития системы здравоохранения в целом. На наши семинары приезжают заместители руководителей и заведую­щие поликлиниками, администраторы сетей, собираются работники нескольких учреждений из региона, мы рассказываем об ошибках, проблемах и достижениях, изучаем нормативную базу и существующие особенности. Городские и республиканские семинары помогают обмениваться опытом. Мы всегда поддерживаем обратную связь.

Ю. Г. Дегтярев:

— Какие медицинские учреждения города приблизились к вам по уровню информатизации?

О. П. Есманчик:

— В Минске хорошо развита система информатизации, все амбулаторные учреждения компьютеризированы. Вместе с тем всегда хочется что-то усовершенствовать, поэтому внедряются пилотные проекты, которые отрабатываются в нескольких учреждениях, что позволяет минимизировать ошибки, риски и потери для системы. Затем проект можно расширять. Например, пилотный проект «Электронный рецепт» стартовал 28 сентября 2015 г. в 4 учреждениях, в начале 2016 г. к нему подключились все взрослые поликлиники города, а затем уже детские и стационары. Сейчас пилотный проект «Личный кабинет» пациента отрабатывается на базе 34-й и 39-й поликлиник Минска, но уже разговаривали с поставщиками программного продукта и выразили пожелания об усовершенствовании нового электронного сервиса, нам интересно наладить обратную связь с пациентом. Сейчас предложение на доработке.

На базе 30-й поликлиники Минска началась реализация пилотного проекта «Заботливая поликлиника». Реализация основана на принципах бережливого производства в рамках работы по следующим направлениям: регистратура, неотложный и диспансерный пациент, дежурный врач, процедурный кабинет. Таким образом, меняется маршрутизация по поликлинике. Считается, любому учреждению необходимо отрабатывать 3—5 направлений бережливого производства. В России реализуется проект «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» на базе государственных бюджетных учреждений здравоохранения, там уже рассматриваются процессы оптимизации финансово-хозяйственной деятельности учреждения. Поликлиника стремится оптимизировать и минимизировать свои расходы, сэкономить на транспорте, мою­щих и дезинфицирующих средствах, самостоятельно распоряжаться денежными средствами, проводить модернизацию организации. Начиная внедрять медицинское страхование, российские коллеги столкнулись с проблемой распределения денежных средств среди организаций здравоохранения, так как один пациент мог обслуживаться сразу в нескольких учреждениях. Теперь пациенты с обязательным медицинским страхованием имеют право один раз в календарном году поменять место своего обслуживания, тем самым более четко разделяются денежные потоки.

Ю. Г. Дегтярев:

— Уважаемые коллеги, давайте подведем итоги нашей дискуссии. Какие направления деятельности перспективны в оптимизации амбулаторной помощи?

В. В. Колбанов:

— Считаю, что самое главное — ответственность пациента за свое здоровье. Для этого должны быть разработаны определенные стимулы, рычаги, в том числе финансовые. Если такие стимулы будут утверж­дены на законодательном уровне, в нормативных актах, мы сможем решить многие вопросы, когда приходит человек, вовремя не обратившийся за медицинской помощью. Нужно подключать средства массовой информации, чтобы там звучали примеры добросовестной долговременной работы в амбулаторном звене. Такой врач должен быть соответствующим образом награжден. Искать рычаги повышения престижа профессии, публичного признания.

М. В. Щавелева:

— Проведенное социологическое исследование качества и доступности медицинской помощи в Могилеве и Могилевской области (Могилев, Краснополье, Дрибин, Кричев, Осиповичи, Бобруйск, Чаусы, Мсти­славль), в котором участвовало 1065 человек среди населения и более 800 медицинских работников, показали что медицинские работники оценивают качество и доступность объективно выше, чем население. Редко каким специалистам, особенно в первичном звене, население выставило среднюю оценку менее 4 баллов (это по 5-балльной шкале). О том, что опрос населения был независимым и объективным говорит то, что в общей совокупности оценок мы видели разные — от 2 до 5. Население доверяет медицинским работникам. В Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» сформулированы 9 принципов государственной политики в области здравоохранения. Три из них я называю принципами ответственности: пациента за свое здоровье, нанимателя за здоровье работников, органов управления за здоровье населения. Как показал наш опрос, большинство опрошенных считают, что их здоровье зависит в первую очередь от их образа жизни.

А. Г. Старовойтов:

— Амбулаторная помощь в Беларуси находится на новом этапе развития, и ее реформирование продолжается. Предполагаются изменения и механизмов финансирования помощи, работа востребованного среди населения врача должна оплачиваться выше. Для упрощения работы необходимы хорошее оснащение, обучение и электронное здравоохранение. Думаю, в 39-й поликлинике врачи продолжают вести бумажную амбулаторную карту вместе с электронной. Элект­ронное здравоохранение должно быть повсеместным, однотипным, в зависимости от уровня доступа доктор скорой помощи, участковый врач, главный врач могли бы получить необходимую, в рамках своих компетенций, информацию о пациенте. При этом нельзя ликвидировать существующие крупные амбулаторно-
поликлинические учреждения. После объединения ФРГ и ГДР в Восточной Германии здравоохранение стало развиваться по западно-немецкому типу, поликлиники были закрыты, и врачи общей практики принимали отдельно от узких специалистов. Из-за этого обнаружились следующие проблемы: отсутствие оборудования (УЗИ, рентгенов и др.), нехватка консультаций узких специалистов. Поэтому важно оставить лучшее из существующего и двигаться вперед.

С. В. Ширяева:

— С планами «ЛОДЭ» совпал опыт Ольги Петровны, услышать который мне было очень полезно. На базе «ЛОДЭ» планируется открытие обучающего центра для врачей. У нас много специалистов высокого уровня, которые готовы поделиться мануальным опытом с другими врачами, и сильная команда медицинского менеджмента. Мы планируем создать обучающий центр на базе «ЛОДЭ» и будем рады любой коммуникации, сотрудничеству с государственными и другими коммерческими учреждениями, страховыми компаниями. Планируем тесное общение с Минздравом в этом направлении. Экспертная база у нас достаточно мощная. В рамках доступности амбулаторной помощи коммуникация между коммерческими центрами и государственной медициной также важна, поскольку пациент у нас один и тот же.

О. П. Есманчик:

— Появилась следующая проблема: администраторы, инженеры-электроники не имеют четкого представления о процессах, происходящих в системе здравоохранения. Ее решение зависит от понимания задачи руководителем организации. В Беларуси специалисты уже 2 учреждений имеют электронно-цифровые подписи — 39-й и 30-й поликлиник Минска. Они могут выписывать электронные рецепты, вести документы только в электронном формате, исключая бумажный вариант. Однако сегодня еще невозможно исключить запись в амбулаторной карте на бумажном носителе. Несмотря на то что врачи этих поликлиник подписываются электронно-цифровой подписью, льготный рецепт печатается на бумаге, а осмотр врача вклеивается в карточку.

А. Г. Старовойтов:

— Планируется внести новые изменения в Закон Республики Беларусь «О здравоохранении», они будут касаться широких полномочий электронной медицины, начиная от защиты до доступа к личному кабинету пациента.

С. Ф. Южик:

— Больница паллиативного ухода «Хоспис» сотрудничает с поликлиниками, социальными службами. Пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями требуют тщательного наблюдения и ухода. Необходимо обучать родственников пациентов уходу и обслуживанию такой группы пациентов. Кто это будет делать: медицинская сестра или помощник врача? Возможно, компетенции помощника врача будут расширены.

И. В. Патеюк:

— Важно повышать информационную грамотность пожилого населения, для них это возможность дистанционного общения. Министр здравоохранения Японии рассказывала о том, как их социальные службы активно используют социальные сети, создавая группы для общения пожилых пациентов, выкладывают в них рекомендации, обсуждают насущные проблемы.

Формирование здорового человека, который ведет здоровый образ жизни, может осуществляться только на протяжении всего жизненного цикла. В этом помогут в большей степени профилактика, диагностика и лечение, использование технологий для поддержания определенного уровня жизни.

Продолжительность жизни в Беларуси, как и во всем мире, увеличилась. Удельный вес пожилых стал больше, индекс коморбидности тоже. Теперь ни одна, даже самая богатая страна с частной, государственной или страховой системой здравоохранения не может позволить каждому пожилому пациенту кардио­лога, невролога, травматолога, хирурга. Соответственно, груз ответственности ляжет на врача первичного звена и социальные службы, взаимодействия с которыми нам так не хватает. Важную роль в развитии первичного здравоохранения играют электронное и мобильное здравоохранение. Это технологии, результат от использования которых мы получим через несколько лет.

А. Г. Фоменко:

— Страновой офис ВОЗ доволен тем, что первичная медицинская помощь стала приоритетом для здравоохранения Беларуси. После окончания проекта «БЕЛМЕД» в ноябре этого года сотрудничество будет развиваться и дальше в той или иной форме. Помощь ВОЗ заключается в содействии разработке стратегических направлений развития первичной помощи, а также в реализации проектов на практическом уровне, направленных на адаптацию лучших мировых практик в Беларуси с учетом локальных особенностей и контекста. Хороший пример — сотрудничество с 39-й поликлиникой Минска и с Горецкой центральной районной больницей, где реализуется пилотный проект «БЕЛМЕД» и отрабатываются научно обоснованные механизмы профилактики и ведения неинфекционных заболеваний.

О. П. Есманчик:

— Проекты по внедрению врача общей практики, командная работа, «Заботливая поликлиника» будут способствовать реализации основных задач, стоящих перед системой здравоохранения: удовлетворение населения полученным качеством медицинских услуг, оптимизация их маршрутов внутри учреждения, минимизация временных потерь при оказании медицинской помощи, увеличение времени общения врача с пациентом. Мы должны научиться воспринимать процессы, происходящие в учреждении, с точки зрения не организации, а пациента. Такой подход обеспечит меньше критики системы здравоохранения. Необходимо поднять уровень корпоративной медицинской культуры, престиж медработника. Повышая ответственность, сделать таким образом, чтобы медицинский работник смог увидеть проблему и решить ее у себя на рабочем месте или поднять ее на уровень администрации. В совокупности такие реформы сделают оказание медицин­ской помощи доступнее, комфортнее, качественнее, увеличится продолжительность жизни нашего населения.

Ю. Г. Дегтярев:

— Таким образом, по итогам круглого стола можно констатировать следующее.

Общедоступность, удовлетворение нужд населения и субъективная оценка им системы здравоохранения определяются первичной медицинской помощью: ее укомплектованностью, компетентностью врачей.

Цифровизация медицины увеличивает доступность первичной помощи, обеспечивая прямой контакт доктора и пациента и ее качество путем персонализированного подхода к профилактике и лечению. Для дальнейшего развития этого направления необходимо повышение компьютерной грамотности врачей и пациентов.

Необходимо создание системы мотивации для врачей первичного звена: заинтересованность в получении специальности «врач общей практики».

Необходимо развивать и популяризировать среди населения систему добровольного медицинского страхования, которая позволит использовать финансовую ответственность пациента за свое здоровье. Это является эффективным инструментом стимулирования граждан к здоровому образу жизни.

Учитывая актуальность проблемы, редакция предлагает читателям высказать свое мнение по обсуждаемой тематике на сайте журнала www.zdrav.by.

Подготовила М. Елистратова.

Фото автора.

 

Ключевые слова: ,

Медучреждение: Редакция журноала "Здравоохранение"