КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ДЕФИНИЦИИ, МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ, НАЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Возрастание требований общества к обеспечению надежности системы здравоохранения и безопасности пациентов, развитие медицинских технологий и достижения медицинской науки обусловливают существенные изменения в стандартах оказания медицинской помощи.
В редакции журнала «Здравоохранение» ведущие специалисты, представители Минздрава и странового офиса ВОЗ в Беларуси обсудили проблемы совершенствования системы управления качеством оказания медицинской помощи. С материалами дискуссии можно ознакомиться на сайте журнала www.zdrav.by.

В. Б. Смычек, директор РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, доктор медицинских наук, профессор:

— В определении оценки качества оказания медицинской помощи мы видим соединение современных научных технологий и их практиче­ское применение в конкретном лечебном учреждении в зависимости от его уровня (районный, областной или республиканский). Оценивается соответствие оказания медицинской помощи критериям качества оказания медицинской помощи, клиническим протоколам, требованиям законодательства. Это определение расширяет видение качества медицинской помощи, основывается на законодательстве Беларуси, на протоколах профилактики, лечения, экспертизы, реабилитации, диагностики. Качество медицинской помощи является приоритетом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В европейской программе «Здоровье-2020» указывается, что все государства должны иметь соответствующие структуры и механизмы для непрерывного обеспечения качества медико-санитарной помощи и совершенствования соответствующего развития использования технологий здравоохранения. Сегодня разговор о качестве медицинской помощи — это не просто дань моде, это веление времени. Без высокого качества невозможно оказать помощь конкретному человеку на должном уровне и в соответствии тем стандартам, к которым мы стремимся.

В Беларуси в 2018 г. Постановлением Совета Министров от 31.10.2018 № 774 утверждена Программа деятельности Правительства Республики Беларусь на 2018—2020 гг. В разделе «Здравоохранение» обозначена цель на этот период: укрепление здоровья населения и повышение эффективности системы здравоохранения. Задача реализации раздела — формирование качественной медицинской помощи. Механизмы реа­лизации — создание новой организационной вертикали оценки и контроля качества медицинской помощи.

И. А. Киреева, зам. начальника главного управления организации медицинской помощи, экс­пертизы, обращений граждан и юридических лиц, начальник управления медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Беларусь:

— Мы делаем упор не на контроль качества медицинской помощи, а на формирование системы управления качеством медицинской помощи. Это понятие шире. Контроль качества медицинской помощи является всего лишь составной частью большой системы управления качеством медицинской помощи. План развития оценки качества медицинской помощи описан и в целях устойчивого развития, и в европейской программе «Здоровье-2020». В Беларуси выстраивается собственная система управления медицинской помощью с учетом опыта других стран. Полностью экстраполировать
в свою страну чужую систему невозможно. Отечественная государственная система здравоохранения отличается от систем здравоохранения в других странах, поэтому мы взяли только некоторые элементы, которые считаем правильными и которые можем у себя внедрить.

Почему мы обратились к формированию оценки качества медицинской помощи? В первую очередь из-за понимания того, что доступности медицинской помощи уже недостаточно
и теперь важно повышать ее качество. С развитием технологий изменились стандарты оказания медицинской помощи. Возрастают требования пациентов к системе надежности и безопасности здравоохранения нашей страны. Система стала более открытой, к ней приковано внимание СМИ, изменилось отношение пациентов.
Патерналистская классическая модель взаимоотношений между врачом и пациентом изжила себя. Пациент становится активным участником лечебного процесса. Но наши врачи не очень изменились.

Служба оценки качества должна не только оценивать и контролировать, но и вырабатывать меры по предотвращению выявленных нарушений, улучшать качество медицинской помощи. Уже создана экспертная вертикаль контроля качества медицинской помощи. Старт этой работе был дан в 2018 г. Первое, что мы сделали — сформировали в РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации отдел экспертизы контроля качества медицинской помощи. Вершина системы — управление медицинской экспертизой при Минздраве, мы координируем всю работу в стране. Отдел контроля качества при РНПЦ занимается аналитической координацией. Сотрудники отдела оказывают методическую помощь всем областям, участвуют в мониторингах, проверочных мероприятиях, которые проводит Минздрав. Во всех республиканских научно-практических центрах введены заместители главных врачей по медицинской экспертизе и контролю качества медицинской помощи, они оценивают работу специализированных служб.

Ниже республиканского уровня — областной. С 1 марта 2019 г. в медико-реабилитационных экспертных комиссиях были созданы отделы контроля качества медицинской помощи. Работа не сразу шла гладко, но сегодня практически все отделы укомплектованы и начали эффективно работать. Первичный уровень организационной вертикали представлен врачебно-консультационными комиссиями организации здравоохранения, где центральная фигура — заместитель главного врача по экспертизе. В организациях здравоохранения с небольшой численностью персонала
в соответствии с нормативными документами введена должность врача-эксперта. В каждой организации здравоохранения должна быть налажена работа по внутреннему контролю.

Министерство здравоохранения подготовило пакет нормативных документов, которые регулируют управление качеством медицинской помощи. Внесены изменения в Положение о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, в которое включили создание медико-реабилитационной экспертной комиссии. Постановление Совета Министров регулирует работу МРЭК. Также мы руководствуемся постановлением Минздрава о деятельности врачебно-консультативных комиссий, инструкцией по порядку проведения и оценке качества медицинской помощи. Урегулировали штат МРЭК отдельными постановлениями. Еще одно постановление регулирует деятельность заместителей главных врачей по
экспертизе здравоохранения и приказом Минздрава утверждены критерии качества медицинской помощи. Сегодня мы сформулировали только общие критерии, которые касаются всех организаций здравоохранения. Новый приказ будет дополнен критериями по отдельным нозологиям. Для этого нужно систематизировать все нормативные документы по каждой службе. Кроме клинических протоколов существуют всевозможные положения, отдельные приказы, дорожные карты. Нужно все эти документы проанализировать и выбрать общие критерии по каждой нозологии. Эта работа будет проходить с участием всех главных внештатных специалистов Минздрава предположительно в текущем году.

В 2019 г. была организована кафедра медицинской экспертизы в БелМАПО. Мы специально разделили кафедру медицинской экспертизы и реабилитации на две и выделили отдельную кафедру экспертизы, которая теперь занимается не только медико-социальной экспертизой, экспертизой временной нетрудоспособности, но и экспертизой качества медицинской помощи. Сегодня нужно решить кадровые проблемы, потому что службы не в полной мере укомплектованы. Остались и структурные вопросы. Планируем переподчинение медико-реабилитационных экспертных комиссий напрямую Минздраву, как это сделано в санитарной службе. Также хотим проработать указ о контроле надзорной деятельности. Важно, чтобы внутренний контроль в учреждении здравоохранения не был формальным.

В этом году будем выносить на обсуждение проект закона «О здравоохранении», в котором уже заложен отдельный вид медицинской экспертизы и качества медицинской помощи. В законе прописали вопрос о полномочиях специалистов отдела контроля качества МРЭК и переподчинении его Минздраву. Для нас сейчас важно укомплектовать кадрами вертикаль, обучить сотрудников, подготовить максимальное количество экспертов, активизировать работу на первичном уровне. При создании электронного здравоохранения мы должны проработать вопрос АИС контроля качества медицинской помощи, это будет большим подспорьем для службы. Тактические шаги — разработать экономический механизм системы управления качеством медицинской помощи, то есть переход на финансирование по клинико-затратным группам, внедрение системы аккредитации медицинских учреждений.

В. Б. Смычек:

— Судя по тому, что мы услышали, сделано очень много, но предстоит сделать еще больше. Мы уже находимся не в начале пути,
а серьезно работаем в плане управления системой контроля качества. Интересно услышать мнение представителя странового офиса ВОЗ. Как смотрит на эти проблемы мировое сообщество? Как вы видите развитие данного направления в Республике Беларусь?

А. Г. Фоменко, эксперт странового офиса ВОЗ в Республике Беларусь:

— Страновой офис ВОЗ в сфере обеспечения качества медицинской помощи, контроля, управления удовлетворен сотрудничеством с Министерством здравоохранения Республики Беларусь. ВОЗ получил привилегию оказать посильную помощь в этом процессе. Благодаря нашей поддержке состоялся международный семинар высокого уровня в сентябре 2017 г. с участием ведущих специалистов республики. Был также организован и региональный семинар в Бресте. Для изучения опыта других стран были организованы два визита в Польшу и Казахстан. Делегацию высокого уровня возглавлял первый заместитель министра здравоохранения Д. Л. Пиневич. Минздрав и специалисты службы заинтересованы в получении большого объема информации и знаний. ВОЗ настроен сотрудничать с Минздравом и дальше. Мы видим очень хорошее движение, результат. Сейчас важно не растерять энергию этого движения. Качество медицинской помощи является приоритетом ВОЗ и было с самого начала одним из основных направлений деятельности. Говоря схематично, достижение основных целей системы здравоохранения
в любой стране — здоровье населения, отзывчивость к его потребностям. Также система долж­на оказывать такую медицинскую помощь, которая была бы доступна для людей с финансовой точки зрения. Медицинская помощь не должна приводить к катастрофическим расходам на здравоохранение. ВОЗ считает, что, если более 10% расходов семьи идет на медицинскую помощь, то это катастрофические расходы. Обеспечение доступной медицинской помощью — одна из функций системы здравоохранения. Качественная медицинская помощь необходима для успешного достижения всех этих целей. В уставе ВОЗ всегда были записаны эти положения.

Проблема качества медицинской помощи привлекает все больше внимания. С точки зрения ВОЗ, главной проблемой является именно адаптация разработанных теоретических положений. Определение качества медицинской помощи сформулировано в достаточно широких понятиях, поэтому самая серьезная и трудная задача — адаптировать эти теоретические положения
к национальному контексту. В Беларуси есть своя стратегия развития качества медицинской помощи. Принятые нормативные документы утверждают создание инфраструктуры системы, которая будет обеспечивать качество. Сделаны шаги в наполнении этой структуры конкретным содержанием: материальными и интеллектуальными ресурсами. С точки зрения ВОЗ, все делается правильно. В любой стране система управления качеством медицинской помощи имеет свои особенности. Это логично, она должна соответствовать национальному законодательству, структуре национальной системы здравоохранения, культурным, социальным, политическим аспектам страны. Поэтому главное — выработать свою уникальную систему управления качеством медпомощи, которая в полной мере удовлетворяла бы запросы населения.

В. Б. Смычек:

— Поговорим о научно-методической стороне вопроса. Чем занимается отдел контроля качества на базе РНПЦ экспертизы и реабилитации? Что такое индикаторы качества, есть ли критерии, по которым оценивается качество работы?

Н. Б. Волынец, зав. отделом контроля качества оказания медицинской помощи РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации:

— Отдел контроля качества оказания медицинской помощи РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации начал работу в ноябре 2017 г. Полноценно мы работаем два года. За это время РНПЦ стал аналитическим координирующим звеном в многоуровневой системе управления качеством оказания медицинской помощи, которая выстраивается Минздравом. Наш отдел собирает информацию о ресурсах, штатных возможностях, результатах проделанной работы. Специалисты отдела принимали участие в подготовке нормативных документов, утвержденных Минздравом, в создании критериев оказания медицинской помощи. Критерии, возможно, в чем-то скрининговые, поскольку при проведении оценок качества специалисты отдела должны овладеть широким спектром вопросов.

Оценка качества проводится как по отдельному обращению, так и по совокупности случаев, по системным вопросам. И в таких ситуациях мы используем не только критерии качества оказания помощи, но еще и целый пласт нормативных правовых актов, документов, которые
регламентируют оказание медицинской помощи в этом направлении. Это более 250 клинических протоколов по различным нозологиям, стандарты и положения о деятельности профильных служб. Наша работа строится во взаимодействии с главными внештатными специалистами Мин­здрава. Задачу контроля качества оказания медицинской помощи курируют главные внештатные специалисты по своим профилям. Кроме отделов контроля качества на областном уровне, функционируют отделы в некоторых республиканских организациях здравоохранения. Также есть заместитель по медицинской экспертизе, который курирует контроль качества в республиканских организациях здравоохранения, в том числе в республиканских научно-практических центрах. В его задачу входит координация работы по своему профилю. В прошлом году специалисты отдела принимали участие в многочисленных контрольных мероприятиях по оценке качества оказания медицинской помощи по отдельным обращениям и проводили мониторинг организаций здравоохранения Минска и Брест­ской области. Все результаты представляем
в Минздрав для принятия последующих организационных решений. Проверка не должна проходить формально, ее цель — не карательные мероприятия, принятие дисциплинарных мер или положения о взыскании, а выявление причин, которые привели к негативным последствиям, осложнениям и поиск путей решения проблемы.

В. Б. Смычек:

— Недавно принят приказ Минздрава, в котором освещены критерии контроля качества. Пожалуйста, расскажите о нем.

И. А. Киреева:

— Приказ Минздравом принят в январе 2020 г. Он содержит критерии качества оказания медицинской помощи на различных уровнях и при оказании медицинской помощи в больничных условиях: стационарах, амбулаториях, вне организаций здравоохранения (работа скорой медицинской помощи), отделениях дневного пребывания. Мы можем оценить работу организации здравоохранения в целом с учетом определенного набора критериев, работу структурного подразделения и отдельных врачей-специалистов. Прописаны случаи, которые подлежат обязательной оценке качества, и все они будут разбираться
в организации здравоохранения на первичном уровне в соответствии с приказом.

В. Б. Смычек:

— В клиническом центре управления делами президента Республики Беларусь система оценки качества медицинской помощи работает довольного давно. Ольга Константиновна, какой опыт вы уже прио­брели?

О. К. Баханович, начальник отдела медицинской экспертизы, реабилитации и управления качеством Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь:

— В 2012 г. принято решение о том, что благодаря накопленному опыту оказания высококвалифицированной и доступной медицинской помощи в учреждении есть условия для создания системы менеджмента качества и сертификации ее на соответствие  международной системе менеджмента качества ISO 9001. Это было сложное решение, мы его долго обсуждали.
В Беларуси мы были первыми из многопрофильных учреждений, кто создал внутреннюю систему менеджмента качества оказания медицинской помощи. На тот момент в нашем учреждении, как и во многих других, действовала система контроля качества, оговоренная приказами и письмами Минздрава. Но она не позволяла решить все проблемы, с которыми мы сталкивались.

Внутренний контроль качества мы проводим с помощью трехступенчатой системы. Первый уровень — заведующие отделением, второй — заместители главных врачей, третий — оценка комиссией случаев, которые оговорены нормативными документами Минздрава. К работе этих комиссий привлекаем консультантов, ведущих специалистов, в дальнейшем оформляем заключение, понимая, что контроль качества не обеспечивает качества. Контроль качества мы воспринимаем как способ улучшить помощь в учреждении. Трехступенчатая система позволяет выявить аспекты, требующие доработки, риски, негативно влияющие на принятие управленче­ских решений.

Международная система менеджмента качества направлена на повышение удовлетворенности потребителя медицинской услугой. Под потребителем сегодня мы не можем понимать только жителя республики или пациента. Потребителями нашей медицинской помощи являются государственные органы здравоохранения, общественные и страховые организации, внутренние потребители. Ни один врач не будет удовлетворен, если лаборатория выдаст ему только общий анализ крови и 5 или 10 показателей биохимического анализа. Это не позволит оказать качественную медицинскую помощь.

Для сертификации системы менеджмента качества важно комплексно оценить и объединить процессы, происходящие в системе здравоохранения. Изучение удовлетворенности пациента — узкий раздел оценки удовлетворенности потребителя. Мы разработали анкету для изучения удовлетворенности пациента нашей медицин­ской помощью. Анкетирование одного пациента позволяет оценить качество многих направлений: стационарного, реабилитационного, амбулаторного, диагностического. Есть в анкете и антикоррупционная часть. Отдельно пациент может написать свое мнение.

Для оценки удовлетворенности потребителя в широком смысле мы разработали интегральную систему. В нее входят данные анкетирования, результаты рассмотрения обращений пациентов и выполнения нами государственных демографических и других показателей. Включаем и оценку кадров лечебного учреждения: процент аттестованных врачей, среднего медицинского персонала. Такой интеграционный показатель высчитываем ежегодно. Он позволяет понять, насколько правильно функционирует наше учреждение.

В. Б. Смычек:

— По данным зарубежных изданий, частота совершения ошибок при оказании медицинской помощи в США достигает от 3 до 5%, Велико­британии — 11%, Дании — 9%, Австралии — от 10 до 16%. В том числе и для минимизации количества врачебных ошибок мы выстраиваем эту систему. Успешно стартовал отдел контроля качества в Гомельской области. Как обстоит ситуа­ция в регионах в практическом звене?

Ю. Б. Запорованный, главный врач
УЗ «Гомельская областная медико-реабилитационная экспертная комиссия», кандидат медицинских наук:

— Мы начинаем свою работу не с нуля. Необходимо вспомнить наших предшественников, например А. К. Цыбина, который с 1997 по 2007 г. работал начальником Главного управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Совместно с сотрудниками управления были разработаны методические рекомендации, которыми мы пользовались до последнего времени. Методика позволяла оценить качество диагностики, лечения, удовлетворенности пациента. Но с течением времени, к сожалению, эта работа во многих учреждениях приобрела формальный характер, в некоторых была и вовсе прекращена. Причиной послужило отсутствие мотивации. Не удалось создать зависимость уровня оплаты труда врачей и руководителей от оценки качества оказания медицинской помощи. Не в полной мере
в тот период соблюдали независимость и объективность экспертизы. Считаю, что этот и позитивный, и негативный опыт нами должен быть проанализирован и учтен в сегодняшнем процессе организации системы управления качеством.

Работа по формированию в Гомельской области структуры оценки качества начата в марте 2019 г. В настоящее время структура сформирована. При областной МРЭК создан отдел оценки качества, введено 9 ставок. Работают
5 штатных врачей, 4 из них с первой категорией, 1 сотрудник со средним медицинским образованием. Отдел полностью укомплектован компью­терной техникой, другими материально-техническими средствами, транспортом. Сотрудники уже начали организационно-методическую работу. Проведены 3 областные конференции по вопросам оценки качества оказания медпомощи. Кроме того, во всех медицинских учреждениях области проведены обучающие семинары по разъяснению порядка проведения оценки качества, оказана помощь в подготовке соответствую­щих приказов. Осуществляются проверки качества оказания медпомощи, в том числе по обращениям граждан.

Сейчас занимаемся организацией службы оценки качества непосредственно в медицин­ских учреждениях. Так, с 1 января 2020 г. в Гомельской области введены 53 должности врача-эксперта. Пятнадцать должностей уже укомп­лектованы.

Динамичное развитие службы вызывает много кадровых проблем. Какими компетенциями должен обладать врач-эксперт? Где его можно обучить? Вопросы нормирования труда экспертов. Это проблемы не только нашей области, но и всей республики. Мы тесно сотрудничаем с кафедрой медицинской экспертизы и оценки качества оказания медицинской помощи БелМАПО, кроме того на факультете повышения квалификации врачей Гомельского медицинского университета организовано проведение 2 циклов обучения по медико-социальной экспертизе с нашим участием.
В рамках циклов откорректировали программу, ввели 12 практических часов, 4 лекционных занятия по данной тематике. Это необходимо для того, чтобы дать базовое понимание проблем, стоящих перед работниками этой службы.

В. Б. Смычек:

— Эвелина Григорьевна, расскажите об особенностях развития службы в Минской области.

Э. Г. Слипченко, главный врач УЗ «Медико-реабилитационная экспертная комиссия Минской области»:

— До выхода пакета нормативных документов, регламентирующих создание системы оценки качества оказания медицинской помощи, мы проводили подготовительную работу, в том числе изучали опыт коллег. Активная работа по организации службы оценки качества оказания медицинской помощи в Минской области начата
с марта 2019 г. после принятия ряда нормативных документов. Служба развивается поступательно и эффективно, но не так стремительно по кадровой обеспеченности врачами-экспертами, как в Гомельской области. Врачи-эксперты должны быть высококвалифицированными, обладать широкими полномочиями и знаниями, способными увидеть проблему, оценить и предложить пути ее решения. Подобрать кадры — для нас сейчас основная задача. Вместе с тем структура службы оценки качества оказания медицинской помощи в области создана.

С 1 марта 2019 г. в учреждении здравоохранения «Медико-реабилитационная экспертная комиссия Минской области» введена и укомплектована должность заместителя главного врача по контролю качества оказания медицин­ской помощи, сформирован отдел оценки качества оказания медицинской помощи, начато проведение мониторинга по оценке качества оказания медицинской помощи. За 2019 г. отделом
в 8 учреждениях здравоохранения области осуществлена оценка качества оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов дыхания, болезнями системы кровообращения, по ранней диагностике злокачественных новообразований. Проблемы в организации оказания медицинской помощи и медицинских экспертиз, выявленные при оценке качества оказания медицинской помощи, доведены до сведения руководителей организаций здравоохранения, рассмотрены на коллегиях главного управления по здравоохранению Минобл­исполкома.

Что происходит в организационном плане на уровне области? В штатное расписание организаций здравоохранения Минской области введено 17 штатных единиц должности заместителя главного врача по медицинской экспертизе
и реабилитации. Ввести должность заместителя главного врача по медицинской экспертизе
и реабилитации было относительно не сложно исходя из требований постановления Минздрава от 05.03.2019 № 16 «об утверждении примерных штатных нормативов службы оценки качества оказания медицинской помощи». Есть вопросы по введению в организациях здравоохранения должностей врачей-экспертов. Требования вышеназванного постановления оговаривают введение этих должностей исходя из общей численности врачей-специалистов организации здравоохранения, поэтому пока в регионах области имеются сложности по введению и укомплектованию этих должностей.

В. Б. Смычек:

— Какие есть особенности в формировании системы управления качеством медицинской помощи в Минске?

А. М. Шишко, главный врач УЗ «Минская городская медико-реабилитационная экспертная комиссия»:

— Мы тоже начали работу с 1 марта прошлого года. Разработали график целевых проверок, согласовали его с комитетом по здравоохранению, укомплектовали штат. Формируем штат отдела, на 10 должностей врачей-экспертов отдела приняты 6 врачей, работавшие ранее заместителями главного врача по организационно-методической работе, по медицинской части, по медицинской экспертизе и реабилитации, заведующими отделениями, имеющие 1-ю и высшую квалификационные категории. Провели обучающий семинар, на котором присутствовали врачи-эксперты из Минска. Хотелось бы обсудить критерии, прописанные в приказе № 35. В процессе подготовки к проведению оценки отметили несоответствие требований нормативных документов по объему и кратности обследования пациентов с онкологической патологией, болезнями системы кровообращения. Требуется обновление клинических протоколов (ревматология, гастроэнтерология).

С учетом предстоящих оценок качества оказания медицинской помощи сотрудники проводили подготовительную работу: анализировали нормативные документы по вопросам, подлежащим оценке, изучали показатели деятельности учреждений, разрабатывали чек-листы, анкеты для медицинских работников учреждений и пациентов. С главными внештатными специалистами комитета по здравоохранению обсуждали проблемные вопросы. В процессе мониторинга учреждений оценивали качество организации работы учреждения в целом и качество оказания медицинской помощи конкретным пациентам. Анализировали состояние кадров и материально-технической базы, эффективность их использования, оперативность
принятия организационных решений по улучшению качества и доступности медицинской помощи.

За прошлый год выполнены 18 целевых проверок в 17 поликлиниках, 1 в стационаре. За­ключения по результатам оценки направляли
в комитет по здравоохранению Мингорисполкома, в организацию. В учреждениях реализованы конкретные организационные и практические меро­приятия по устранению выявленных недостатков. Подтверждение достоверности реализованных мероприятий получено при повторных оценках качества в 5-й городской клинической и 12-й детской поликлиниках.

По поручениям вышестоящих организаций отдел рассмотрел 7 обращений граждан, в ходе которых изучили не только поставленные вопросы, но оценили и качество организации медицинской помощи в 16 учреждениях здравоохранения. С декабря 2019 г. дополнительным решением Мингорисполкома введено еще 24 должности заместителя главного врача по медицинской
экспертизе и реабилитации. Они укомплектовы­ваются.

При наличии 10 штатных единицах оценить работу более 100 учреждений здравоохранения Минска отделу сложно. По мере возможностей составляем и согласовываем план, изучаем наболевшие вопросы.

Н. Г. Гвоздь, зав. отделом планирования, организации и контроля качества хирургической помощи Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, кандидат медицин­ских наук, доцент:

— С директором нашего центра и командой мы детально изучили постановление Минздрава от 26 декабря 2018 г. Мы понимаем, что оценка качества медицинской помощи включает
в себя много других блоков, кроме лечебного. Это управление персоналом, инфекционная, лекарственная и безопасность хирургических вмешательств, использования медицинской техники и изделий медицинского назначения, также объективное изучение жалоб и обращений, разработка мероприятий по предупреждению рисков и осложнений при оказании медицинской помощи. Мы разработали проект приказа, в который включены критерии, дополняющие критерии оценки качества Минздрава,
в Центре используется чек-лист безопасности хирургических вмешательств.

Актуальность и необходимость проведения этой работы назрела. При мониторинге организации оказания хирургической помощи в организациях здравоохранения 19 районов Гомельской области и 9 районов Витебской области мы вы­явили проблемы, в том числе и по вопросам контроля качества. Работа, которую должны выполнять заместители главных врачей по контролю качества медицинской помощи в некоторых районных больницах, проводится недостаточно,
в связи с тем, что заместители не обладают знаниями вопросов оценки качества по хирургическим специальностям. Приказ Минздрава по критериям оценки значительно улучшит эту работу. Поэтому независимые специалисты должны проводить оценку качества. Над этим сейчас работает Минздрав: отделы не будут входить
в структуру областных управлений или комитета при исполкоме, а будут подчиняться напрямую Минздраву. При разборе жалоб и обращений граждан выявляем недостатки при оказании медицинской помощи, которые требуют объективной оценки.

И. А. Киреева:

— В стратегии мы переходим к клинико-
затратным группам пациентов. Оплата труда будет осуществляться по конкретному случаю,
в зависимости от качества выполненной работы по лечению пациента. Если лечение проведено  не качественно, то данный случай не оплачивается или оплачивается частично. будет принято соответствующее решение и учреждение недополучит финансирования.

Этот проект  в Гродненской области стартует как пилотный. Я не могу рассказать детали, потому что этим в основном занимается экономический отдел Минздрава. Проект основывается на принципах работы Скандинавских стран. РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения сейчас переводит на русский язык и адаптирует к нашим условиям их систему Nordic. Клинико-затратных групп заболеваний сегодня
в Скандинавских странах около 700. Оплата врачу будет начисляться вне зависимости от того, сколько клиника затратила на лечение пациента. Это стимулирует госпитализацию пациента по показаниям.

Н. Г. Гвоздь:

— В России работает модель обязательного медицинского страхования. Эксперты страховой компании действуют достаточно жестко и принципиально при экспертизе оказания медицин­ской услуги. Прежде всего оценивается лечебный блок, то есть перечень диагностических
и лечебных мероприятий, которые конкретно финансируются. Расширение перечня мероприятий должно обязательно обосновываться. В случае его необоснованного расширения, возникновения осложнений при оказании медицинской
услуги страховая компания накладывает серьезные штрафы на учреждение вплоть до полной неоплаты услуги. В таких случаях учреждения здравоохранения не получают финансирование, соответственно снижаются доплаты администраторам и практическим врачам. Материальная мотивация влияет на качество оказания медицинской помощи.

А. Г. Фоменко:

— При создании системы оценки качества медицинской помощи можно провести аналогию со строительством. Мы строим систему. Уже готово здание, есть крыша, стены, окна. Но его нужно наполнить профессионалами, которые смогут выполнять возложенные на них функции. Пока что много вопросов практического плана. Спасибо большое, Ольга Константиновна, что поделились опытом Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента. Это действительно сложная работа, но результат стоит того, чтобы к нему стремиться. При создании системы контроля качества международный опыт вторичен. Ценность и уникальность представляет опыт национальных учреждений, заинтересованность на местах.

В. Б. Смычек:

— Участники круглого стола обсудили актуальность совершенствования системы управления качеством медицинской помощи.

В настоящее время Минздрав проводит работу по формированию структуры службы оценки качества медицинской помощи, подготовке нормативных правовых актов, регламентирующих ее деятельность. Выстраивает многоуровневую систему оценки качества медицинской помощи, начиная от первичного уровня (уровня отдельной организации здравоохранения) и заканчивая республиканским.

Разработаны законодательные и нормативные правовые акты, которые позволят осуществлять оценку качества медицинской помощи,
а также критерии качества оказания медицинской помощи на всех уровнях.

Основной задачей службы оценки качества оказания медицинской помощи является выявление причин и условий, способствующих возникновению недостатков оказания медицинской помощи, создание действенных механизмов повышения качества медицинской помощи и безопасности пациента, а не только выявление
и устранение недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи в отдельных конкретных случаях.

В настоящее время необходимо решить вопрос о полномочиях специалистов отделов контроля качества в медико-реабилитационных экспертных комиссиях (внесение изменений в Указ Президента Республики Беларусь от 16.10.2009 № 510 «О совершенствовании контрольной (надзорной) деятельности в Республике Беларусь»), укомплектовать службу квалифицированными кадрами, подготовить специалистов на кафедре медицинской экспертизы БелПАМО, создать автоматизированную информационно-аналитическую систему контроля качества оказания медицинской помощи (в рамках электронного здравоохранения).

Подготовила М. Елистратова.
Фото автора.



Медучреждение: Редакция журнала "Здравоохранение"