— Характер патологической микрофлоры зависит от многих факторов: географического положения лечебного учреждения, его структуры, характера функционирующих отделений, объема коечного фонда и др. В различных лечебных учреждениях доля доминирующих микроорганизмов разительно отличается. Основную проблему представляет полирезистентность Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, грам-отрицательной флоры (основной представитель Escherichia coli) к используемым антибиотикам.

Е. И. Гудкова, зав. научно-исследовательской частью БГМУ, кандидат медицинских наук, доцент:

— Если говорить об эволюции микроорганизмов, то следует отметить, что этот процесс обусловливают не только антибактериальные препараты, но и антисептики, дезинфицирующие средства, которые используют не только в терапевтических целях, но и в профилактических. Антибиотики применяют в зависимости от клинической формы заболевания, нацеливаясь на элиминацию возбудителя. Вся загвоздка в том, что сотрудники лабораторий не всегда правильно определяют основной патоген, что приводит к тактическим ошибкам в лечении. Воздействие на сопутствующую флору, а не на основного возбудителя способствует повышению резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам и изменению структуры микрофлоры в стационаре, повышению доли внутрибольничных инфекций.

Почему возникают проблемы на этапе определения этиологии возбудителя? Разберем ситуацию на примере Минска, где все образцы биологических материалов централизованно направляют в лабораторию Городского центра гигиены и эпидемиологии. Использование транспортной среды не позволяет определить количество микробов в образце: обнаружив 2 вида микроорганизмов, мы не можем точно сказать, какой из них вызвал заболевание.

Чтобы правильно поставить этиологический диагноз, назначить адекватное лечение, необходимо максимально сократить время доставки образцов в лабораторию (до 3 ч), наладить обратную связь между клиникой и лабораторией (полученные результаты исследований должны быть своевременными, актуальными, что  и определяет адекватную тактику лечения). Централизация лабораторной диагностики, с одной стороны, обеспечила большую производительность, дала возможность использовать дорогостоящее эксклюзивное оборудование, с другой —  привела к отстраненности лаборатории, что обусловливает несовершенство диагностики.

М. И. Римжа, профессор кафедры общей гигиены БГМУ, доктор медицинских наук:

— Проблема устойчивости микроорганизмов к антибиотикам появилась вскоре после открытия и их широкого применения. Со временем в популяции микроорганизмов, особенно циркулирующих в стационарах, вследствие селекции и адаптационных механизмов (например, продукция фермента бета-лактамазы) сформировались так называемые госпитальные штаммы, главной особенностью которых является повышенная вирулентность, а также специфическая адаптация к антибиотикам и антисептикам. Это наиболее актуально для отделений хирургического профиля. Тем не менее во всем мире патогенетическое лечение инфекций бактериальной природы по-прежнему предусматривает применение антибактериальных средств, подавляющих процессы метаболизма бактерий вследствие связывания антибиотика с мишенью, в качестве которой выступают либо ферменты, либо структурные молекулы бактериальной клетки.

Известно, что антибиотики действуют на микроорганизмы избирательно, то есть только на определенные роды и виды при сохранении жизнеспособности клеток человека, поскольку мишень-рецептор для химиопрепарата находится в бактериальной клетке. Также избирательно действуют и антисептики. Клинические показания для применения антибиотика, адекватность его использования, учет чувствительности микроорганизмов к препарату — главные принципы антибактериальной терапии. Поэтому в стационарах необходимо проводить мониторинг спектра возбудителей и их чувствительности к антибиотикам и антисептикам, тем более что практически во всех крупных больницах есть госпитальные эпидемиологи, в обязанности которых входит эта работа.

Лабораторные исследования в условиях Минска выполняет оснащенная современным оборудованием Централизованная лаборатория клинической микробиологии при Городском центре гигиены и эпидемиологии либо бактериологические лаборатории больниц, на уровне центральных районных больниц — бактериологические лаборатории районных центров гигиены и эпидемиологии. Соответственно, объем закупаемых лечебной организацией противомикробных препаратов окажется клинически и экономически рациональным, если будет базироваться на данных мониторинга.

Следует отметить, что спектр антибиотиков должен быть широким и обязательно включать набор наиболее эффективных (по результатам мониторинга) из числа ингибирующих синтез клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин и др.), нарушающих функцию клеточных мембран (полимиксин, нистатин, леворин, амфотерицин и др.), подавляющих синтез белка и нуклеиновых кислот (тетрациклины, макролиды, аминогликозиды и др.), а также действующих на грамположительные и грамотрицательные бактерии. Аналогичный подход должен быть и в отношении антисептиков. При рациональном использовании антимикробных средств достигается выраженный лечебный эффект.

Г. А. Скороход, зав. лабораторией внутрибольничных инфекций научно-исследовательской части БГМУ, кандидат медицинских наук, доцент:

— Для повышения качества микробиологической диагностики, определения этиологической значимости возможных возбудителей из числа условно-патогенных микроорганизмов целесообразно применять этапность при бактериологическом исследовании клинического материала. Для этого в клинике должна существовать мини-лаборатория, сотрудники которой смогут выполнить незамедлительный количественный посев клинического материала, выделить чистую культуру возбудителя и провести его первичную идентификацию.

Для дальнейшего исследования, полной идентификации, типирования, определения устойчивости к антибиотикам и антисептикам выделенная чистая культура передается в Центральную лабораторию. Имея обратную связь с Центральной лабораторией, сотрудники клинической мини-лаборатории могли бы проводить мониторинг циркулирующих штаммов в клинике, определять их резистентность к антибиотикам и антисептикам, поддерживать постоянную связь с лечащими врачами и администрацией клиники по данным вопросам.

Е. И. Гудкова:

— Кстати, по поводу антисептиков. Накануне заседания круглого стола попыталась в интернете найти антисептические препараты, зарегистрированные в Беларуси (в Российской Федерации такой перечень есть). Такой информации не нашла, тогда возникает вопрос, откуда будет знать практикующий врач, какой антисептик он может использовать. Применение одного и того же препарата в течение долгого времени повышает резистентность микроорганизмов до 50%. Возможно, сотрудникам Центра экспертиз и испытаний в здравоохранении следует составить реестр препаратов для того, чтобы их можно было чередовать. Причем важно указать главное действующее вещество антисептических препаратов (во многих отечественных и зарубежных средствах таковым является полигексаметиленбигуанида гидрохлорид). Если, к примеру, в отделении длительное время применяли антисептик, содержащий полигексаметиленбигуанида гидрохлорид, который показал свою эффективность, то заменить его на препарат с аналогичным действующим веществом нельзя, поскольку это приведет к повышенной резистентности микроорганизмов.

Н. Ф. Сивец:

— Поинтересуемся у клиницистов, как обстоит ситуация, касающаяся применения антибактериальных, антисептических и дезинфицирующих средств?

Н. В. Завада, зав. кафедрой неотложной хирургии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор:

— Прежде чем остановиться на клинических аспектах, хотел бы продолжить актуальную тему, поднятую коллегами: сроки получения результатов биологического исследования. Согласен, что это одна из составляющих причин возникновения полирезистентной флоры. Когда в экстренной хирургии результаты приходят на 4—5-й день, врач не может ориентироваться на них, поскольку за это время ситуация могла измениться коренным образом. Есть ли возможность оперативно определять чувствительность микрофлоры не только к антибиотикам, но и антисептикам?

Е. И. Гудкова:

— Существующие методики позволяют определить чувствительность микроорганизма сегодня на завтра, правда, точность этого ответа не будет превышать 90%. Мы работаем в тесной связке с практикующими врачами многих лечебных учреждений: в ситуации, когда поступает тяжелобольной пациент, для предотвращения катастрофы используем подобные экспресс-методики для определения резистентности микрофлоры с учетом результатов мониторинга устойчивости микроорганизмов в данной клинике.

Н. Н. Чур, профессор 1-й кафедры хирургических болезней БГМУ, доктор медицинских наук:

— Российские коллеги уже активно применяют экспресс-методы определения анаэробной инфекции: в течение 3 ч получают результаты лабораторной диагностики, косвенно  подтверждающие присутствие микрофлоры.

О. А. Пересада, профессор кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, доктор медицинских наук:

— В акушерстве и гинекологии особенно важна оперативность получения данных. Приведу пример российских коллег: после того, как женщина родила, специалисты проводят экспресс-диагностику микрофлоры последа. В случае, когда в ходе исследования выявляют патогенные микроорганизмы, уже на 2-е сутки выполняют гистероскопию (в нашей республике — только на 5-е сутки). То есть российские акушеры-гинекологи оперативно санируют очаги инфекции, что позволяет предотвратить развитие эндометрита, сепсиса, избежать возможных осложнений. Методики экспресс-диагностики в акушерстве и гинекологии необходимы как воздух, используя такие методы, врачи имеют возможность прогнозировать дальнейшее состояние пациентки и, если необходимо, назначать эмпирическую антибиотикотерапию.

Н. В. Завада:

— Хочу также обратить внимание на приведенные М. И. Римжей данные по циркулирующим штаммам, возбудителям госпитальной инфекции. Мы провели исследования, результаты которых перекликаются с данными коллег: в общехирургическом стационаре и ожоговом отделении — схожая картина. Скажем, при панкреонекрозе в 57% случаев возбудителем патологического процесса является Klebsiella, в 43% — Staphylococcus aureus. Причем такая микрофлора характерна для всего стационара, в первую очередь — для реанимационных и хирургических отделений.

С сожалением должен констатировать, что, зная о присутствии в клинике такой агрессивной госпитальной инфекции, мы по-прежнему проводим эмпирическую антибиотикотерапию по старым схемам (2005, 2007 гг.). Настала необходимость разработать новые схемы, особенно это касается лечения пациентов, госпитализированных в отделение экстренной хирургии, причем следует учитывать госпитальную инфекцию, характерную для конкретного лечебного учреждения.

Н. Ф. Сивец:

— Действительно, разрабатывая тактику антибиотикотерапии, нужно ориентироваться не на микроорганизмы, господствующие в отдельно взятом отделении, а в целом на микрофлору, циркулирующую в клинике. Пациент, прошедший этап реанимации, приходит в отделение с таким широким спектром микроорганизмов, что практически невозможно определить, к какому антибиотику чувствителен основной возбудитель…

С. А. Жидков, профессор кафедры военно-полевой хирургии военно-медицинского факультета БГМУ, доктор медицинских наук:

— Военно-полевая хирургия придерживается канонов экстренной хирургии, только с той поправкой, что мы имеем дело с одномоментной госпитализацией большого количества раненых. В такой ситуации немного проще, поскольку они все прибывают с одного поля боя или района, значит, вероятнее всего, микрофлора в ране будет у всех одинаковая. Тут уже главную роль играет иммунитет солдата: кто-то справится и сможет подавить деятельность патологических микроорганизмов, если же иммунитет слабый, то вероятность развития инфекционных осложнений резко возрастает.

Следуя утвержденным документам Военной доктрины, уже на поле боя начинаем проводить антибиотикопрофилактику, применяем антибактериальные средства широкого спектра действия (до последнего времени использовали доксициклин). Как показывает практика, в 70% случаев микрофлора огнестрельной раны — смешанная, аэробно-анаэробная, опаснее всего присоединение клостридиальной анаэробной инфекции.

Судьбу раненого чаще всего решают не антибиотики, а четкая организация оказания медицинской помощи. Важно, чтобы раненый в ближайшие часы оказался на столе у хирурга, который осуществит первичную хирургическую обработку раны. Сегодня активно используются возможности эвакуации раненых на самолетах (так организовано оказание медицинской помощи в горячих точках), что сокращает количество инфекционных осложнений.

Хочу остановиться на некоторых организационных аспектах. Согласитесь, сегодня проблему представляет собой госпитальная инфекция, причем как в районных больницах, так и в крупных клиниках. Должна работать одна команда, начиная с руководства клиники и заканчивая рядовым врачом, все должны понимать философию лечения тяжелобольного, пациента с хирургической инфекцией. В последнее время мы слишком увлеклись применением антибиотиков, вернее, злоупотребляем их использованием в повседневной жизни (терапевты назначают даже при банальной простуде).

Антибиотики, препараты, без которых невозможно вылечить тяжелобольных, не являются панацеей — нужен комплексный подход. Достаточно вспомнить, как боролись с инфекцией хирурги прошлого. Н. И. Пирогов в свое время, практикуя в одной из клиник Германии, заметил следующую закономерность. В клинике всегда была пустая палата, куда размещали «свежих» пациентов, которые возвращались туда после операции и находились до выписки, новых поступивших уже госпитализировали в соседнюю палату. После выписки палату тщательно обрабатывали, она стояла пустая несколько суток.

Сегодня мы не можем себе позволить такую практику, вернее, нам не дадут экономисты, которые заставляют «выдавать» производительность койки. Не нужно слепо уменьшать коечный фонд, поскольку огульное сокращение может «выстрелить» позже и обернуться серьезной проблемой.

Жизнь расставляет все по своим местам: посмотрите, какие нюансы возникают в отношении работы централизованной лаборатории. Быть может, следовало оставить в клиниках врачей-бактериологов, которые стали бы тем мостиком, который позволил бы сохранить связь между практическим врачом и специалистом лаборатории. Думаю, мы к этому вернемся, ведь лечение тяжелобольных дорогими антибиотиками «вслепую» обходится намного дороже, чем целенаправленная антибактериальная терапия с подачи врачей-бактериологов, контролирующих ситуацию. Я уже не говорю о поликлиническом звене, где даже не проводят мониторинг антибиотикоустойчивости микроорганизмов.

Нужно поднимать эти проблемы, чтобы обратить внимание руководителей здравоохранения. Необходимо налаживать тесные связи главных врачей лечебных учреждений и сотрудников кафедры, особенно в вопросах закупки лекарственных средств, чтобы путь от «ноу-хау» до внедрения в практику современных методик был бы как можно короче. Не всегда руководители охотно говорят на эти темы, поскольку зажаты экономическими рамками, хотя нужно подсчитать, что выгоднее: купить современный лекарственный препарат или увеличить сроки госпитализации.

Н. В. Завада:

— Действительно, уповать только на антибиотики, особенно в отделениях экстренной абдоминальной хирургии, просто неправильно. Результаты лечения зависят и от техники выполнения оперативного вмешательства (важно учитывать длительность и объем операции, что предопределяет риск развития осложнений). Неправильно проведенный курс антибиотикопрофилактики также повышает устойчивость микроорганизмов. В армии придерживаются канонов ее проведения, но в практической хирургии лишь единичные хирурги соблюдают эти принципы, поскольку многие даже не слышали об антибиотикопрофилактике.

Н. Ф. Сивец:

— Все участники круглого стола прекрасно понимают, что антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия в эмпирическом плане — разные понятия.

Д. М. Мазолевский, врач-комбустиолог-хирург ожогового отделения Больницы скорой медицинской помощи Минска:

— Все 45 лет истории существования Республиканского ожогового центра наша работа — это борьба с раневой инфекцией и патологической микрофлорой. В последние 25 лет центр располагается в БСМП, что имеет свои плюсы и минусы. В качестве положительного момента следует отметить сохраненную децентрализацию бактериологической диагно-стики. В клинике функционирует собственная лаборатория, оснащенная современным оборудованием, благодаря чему есть возможность сократить сроки диагностики.

Отделения интенсивной терапии и реанимации хирургиче-ского, ожогового и нейрохирургического профиля в БСМП размещаются в отдельном корпусе, расположены друг над другом, здесь имеет место общность систем вентиляции, водоснабжения и канализации, медперсонал пользуется одними лифтами, переходами и пр. Доминирующий Acinetobacter spp. отличается высокой резистентностью, микроорганизмы остаются чувствительными к стизону и полимиксину, все остальные уже практически не работают. В ожоговых отделениях Staphylococcus aureus по-прежнему не теряет своей актуальности, в реанимационном корпусе доминирует грамотрицательная флора. То есть в пределах одного стационара можно получить разную микробную картину.

Человек, поступивший в ожоговое отделение, изначально не получает системную антибиотикотерапию, врачи проводят локальное лечение ран. При проявлении клинической картины системного воспалительного ответа назначают антибиотики в соответствии с действующими протоколами лечения термической травмы. В нашем распоряжении большой арсенал антибактериальных препаратов, вырабатывать тактику лечения помогает ежемесячно обновляемая информация сотрудников бактериологической лаборатории о циркулирующей микрофлоре и ее антибиотикочувствительности.

А. В. Строцкий, зав. кафедрой урологии БГМУ, доктор медицинских наук, профессор:

— В урологии вопросы, касающиеся антибиотикорези-стентности микрофлоры, наиболее ярко клинически проявились в последние 20 лет. Если раньше Staphylococcus aureus занимал лидирующие позиции и представлял реальную угрозу для пациентов урологического профиля, то сегодня наблюдается совершенно другая ситуация. В 85—93% случаев возбудителем острой инфекции мочевых путей является Escherichia coli, а доля Staphylococcus aureus не превышает 1—2%. Это мировая тенденция.

Учитывая такое соотношение патологических штаммов, мы применяли эмпирическую антибиотикотерапию, поскольку E. coli высокочувствительна к фторхинолонам, защищенным пенициллинам.
Резистентность составляла не более 3—5% — это данные 5—7-летней давности. Но такая тактика лечения способствовала росту устойчивости патогенов к фторхинолонам (сегодня она выросла до 15%). Предложение о том, что в каждом лечебном учреждении должна быть разработана антибактериальная карта, имеет право на жизнь. Взять, к примеру, E. coli: в случае рецидива инфекции — порядка 35—37% штаммов отличаются по спектру чувствительности к антибиотикам, нужно учитывать, в каком отделении и клинике человек проходил лечение, какие препараты получал. Нельзя механически перенести данные, характерные для одного лечебного учреждения, в другую клинику.

Очень важный аспект затронули во время дискуссии — профилактическая антибиотикотерапия. Сегодня урологи с настороженностью относятся к такой форме профилактики. Каждая третья пациентка с циститом возвращается с рецидивирующим циститом. Поэтому мы предлагаем применять уро-антисептики, иммуномодуляторы, а не огульно назначать антибиотики. Мы выступаем против «правила трех катетеров», принятых в реанимационных отделениях, поскольку такой подход в результате привел к появлению полирезистентных внутрибольничных штаммов микроорганизмов. Необходимо дифференцированно подходить к вопросам проведения антибиотикотерапии, иначе в ближайшем будущем мы окажемся беззащитными перед нарастающей грозной инфекцией.

Н. Ф. Сивец:

— Существует ли проблема антибиотикорезистентности в кожно-венерологической практике?

А. М. Лукьянов, зав. кафедрой кожных и венерических болезней БГМУ, главный внештатный дерматовенеролог Минздрава Республики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор:

— Вы все занимаетесь проблемами ургентного характера, дерматовенерологи же находятся в более выигрышной ситуации. Если говорить о спектре патологических микроорганизмов, в кожно-венерологическом стационаре, как правило, значение имеют в основном два возбудителя — стрептококки и стафилококки, что обусловлено строением кожи, а также условиями «проживания» микрофлоры. При развитии глубоких форм пиодермии доминируют преимущественно стафилококки (задействованы структуры, которые находятся ниже базальной мембраны эпидермиса), стрептококковая инфекция чаще становится причиной развития поверхностных форм пиодермии, за исключением эктимы и рожи.

В области дерматовенерологии вопрос можно сузить до такого отдельного аспекта, как рациональное применение системных антибиотиков. Существуют четкие подходы: оцениваем распространенность патологического очага (при легкой степени процесса (до 10% кожного покрова) использовать системные антибиотики не рекомендуется); выраженность интоксикационного синдрома и ответ на проводимую местную терапию. Нужно сказать, что инфекции кожи хорошо откликаются на местную терапию (кремы, мази, растворы, содержащие антибиотики).

Сегодня проблему антибиотикорезистентности следует рассматривать с точки зрения бесконтрольного применения антибиотиков населением, что приводит к росту чувствительности микроорганизмов.
Также остановлюсь на проблемном моменте: в своей практике дерматологи очень активно используют краски (фукорцин, бриллиантовый зеленый, синька), которые, по сути, не являются лекарственным средством. К примеру, ребенку с 2—3 элементами импетиго нет смысла назначать местные, а тем более системные антибиотики. В таком случае врач вскрывает пузырный элемент, после чего туширует его краской. Но по современным медицинским требованиям он не может назначить краску, поскольку она не является лекарственным средством.

Е. И. Гудкова:

— Эти средства относятся к антисептикам, значит, разрешены к использованию.

О. А. Пересада:

— Пожалуй, акушеры-гинекологи в числе первых начали говорить об осложнениях, которые наблюдаются на фоне применения антибактериальных препаратов. В I триместре беременности антибиотики представляют опасность для плода. Да и на более поздних сроках беременности антибактериальная терапия может обернуться не только снижением иммунитета, но и развитием тяжелых состояний. Необоснованное применение таких препаратов может привести к возникновению негативных последствий. Так, в последнее время поголовно лечат хламидийную инфекцию, что приводит к резкому снижению иммунитета, развитию печеночной недостаточности у девочек… Нужно спасать молодежь, объяснять врачам, что не всегда антибиотики — панацея.

Н. Ф. Сивец:

— Думаю, участники заседания круглого стола согласны с тем, что не все вопросы можно решить с помощью применения антибиотиков. Не нужно забывать и об антисептике — комплексе мероприятий, направленных на уничтожение микробов, попавших в рану. Сегодня в нашей стране выпускается мукосанин — отечественный антисептик, который уже проверен временем и доказал свою эффективность.

В. П. Филонов, профессор кафедры гигиены труда БГМУ, и. о. генерального директора ЗАО «БелАсептика», доктор медицинских наук:

— Для решения проблемы резистентности микроорганизмов к антибиотикам компанией «БелАсептика» разработано антисептическое лекарственное средство «Мукосанин», содержащее в качестве активнодействующих веществ полигексаметиленбигуанида гидрохлорид и феноксиэтанол. Препарат прошел доклинические и клинические испытания, показал свою эффективность при использовании в хирургических, дерматовенерологических, комбустиологических и гинекологических стационарах. Мукосанин зарегистрирован и успешно применяется в организациях здравоохранения Беларуси, Украины, проходит процесс регистрации в Грузии и Азербайджане, получен патент Евразийской патентной организации.

Мукосанин предназначен для местного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний бактериальной, грибковой и смешанной этиологии. Используется в следующих случаях:

— при заболеваниях слизистой оболочки полости рта и горла (стоматит, гингивит, периодонтит, фарингит, ларингит, тонзиллит), для санации полости рта после экстракции зубов;

для обработки и санации половых путей в гинекологии при проведении лечебно-диагностических процедур, при заболеваниях слизистой оболочки мочеполовых органов (уретриты, кольпиты);

— для профилактики инфекций, передающихся половым путем (гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз);

— для местного лечения поверхностных и глубоких повреждений кожи (пиодермии, дерматомикозы, микозы стоп, микробная экзема, укусы насекомых и животных, пролежни, трофические язвы, трещины, потертости);

— для обработки первично и вторично контаминированных хирургических и ожоговых ран, инфицированных ожогов, гнойных ран;

— для санации слизистых оболочек и кожи пациентов с целью уменьшения количества микроорганизмов или сдерживания их размножения.

В настоящее время для более удобного применения в урологии, гинекологии, для лечения заболеваний полости рта и горла разрабатываем новую упаковку, которая позволит применять мукосанин без использования дополнительного мед-инструмента.

Таким образом, в результате совместной деятельности разработчиков, Министерства здравоохранения и специалистов практического здравоохранения создано и успешно применяется во благо здоровья населения республики и соседних государств, эффективное, безопасное, доступное антисептическое средство белорусского производства для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний кожи и слизистых оболочек.

Н. Ф. Сивец:

— Какие антисептики применяют в экстренной хирургии?

Н. В. Завада:

— Хлоргексидин, перекись водорода…

Д. М. Мазолевский:

— В последнее время наблюдаем, что Staphylococcus aureus, который наиболее распространен в ожоговом отделении и отличается агрессивностью, чувствителен к нитрофуранам, поэтому в один из шести перевязочных дней мы ввели фурацилин (ежедневно меняем раневые антисептики, чтобы избежать нарастания резистентности микроорганизмов).

Н. В. Завада:

— В экстренной хирургии фурацилин не действует, поскольку в 80% случаев отмечается устойчивость микрофлоры к этому антисептику. К тому же фурацилин обладает раздражающим действием, для промывания брюшной полости его сейчас не используем. Диоксидин также не произвел особого впечатления, поэтому также отказались от его применения в клинике.

Н. Ф. Сивец:

— Поддерживаю, коллеги. Раздражающее действие диоксидина намного опаснее и наносит больше вреда, нежели сами микроорганизмы. В 6-й ГКБ Минска, к примеру, для антисептики активно используют мукосанин. Кто-нибудь еще применяет его в практике?

Н. Н. Чур:

— Пока нет централизованных закупок. Мы обсуждаем вопрос применения антисептиков, но, по сути, говорим об одностороннем каком-то действии. Возьмем, например, 60-коечное отделение диабетической стопы, где сосредоточены пациенты, которые не отличаются сильным иммунитетом, а наличие ассоциации патологических микроорганизмов только усугубляет тяжелое состояние. Применяя антибиотики, мы воздействуем, скорее, на второстепенную флору, нежели на основного возбудителя, который впоследствии приводит к высокой ампутации конечности людей, страдающих сахарным диабетом. Нужны антисептики, которые позволяли бы накладывать и держать повязку длительное время (хлоргексидин, мукосанин)… Существуют же препараты пролонгированного действия, правда, в нашей стране они не зарегистрированы, нет лицензии на ферменты (трипсин, хемоксин), которые прекрасно очищают рану. Коллеги из Витебска создали препарат с использованием трипсина, который действовал более 24 ч, но сегодня, к сожалению, его не производят.

Что касается применения антисептиков, используем фурацилин только для промывания открытой раны, то есть для физической, механической элиминации гноя, налета фибрина. Ни в коем случае нельзя применять перекись водорода, поскольку таким образом мы сводим на нет старания организма восстановить эпителий. Такие агрессивные средства нельзя применять при лечении гнойных ран в фазе репарации. Прекрасно подходит хлоргексидин, а для механической обработки можно использовать физиологический раствор.

Н. Ф. Сивец:

— В 6-й ГКБ мы работаем с хлоргексидином, мукосанином и мирамистином (реже используем в силу высокой стоимо-сти). В последнее время отдаем предпочтение мукосанину, который относится к классу полимерных бигуанидов, но в отличие от хлоргексидина он обладает меньшей токсично-стью. Препарат действует также на грамотрицательную и грамположительную флору, вирусы, стимулирует процесс регенерации ран. Мукосанин блокирует образование активных форм кислорода и азота в гнойной ране, уменьшая глубину распространения деструктивных процессов. Следующий шаг — изучить устойчивость микроорганизмов к антисептикам.

Д. М. Мазолевский:

— В свое время я участвовал в проведении клинических испытаний мукосанина на этапе регистрации препарата. Антисептик сравнивали с действием хлоргексидина. Эффективность мукосанина превзошла ожидания: фактор редукции микроорганизмов при аппликации препарата в течение 10 мин на ожоговую рану у него был выше, нежели у хлоргексидина. Как только антисептик прошел регистрацию, его тут же включили в лекарственный формуляр нашего стационара.

В комбустиологии важен еще один момент. Можно применить эффективный антисептик, но он не должен вызывать сильные болевые ощущения, это просто недопустимо в отношении пациентов с термической травмой. Кроме хлоргексидина, фурацилина и мукосанина можно использовать еще 3% раствор борной кислоты — неплохой антисептик, но нельзя забывать, что это кислота и при ее применении на раневой поверхности большой площади, пациент испытывает значительный дискомфорт, невозможно наложить повязку на рану.

Перекись водорода можно использовать только в I фазе раневого процесса, когда необходимо механически удалить фибрин, микробные тела, остатки некротических тканей, в фазе эпителизации препарат повреждает растущий эпителий. В комбустиологии также применяют группу йодофоров (правда, не так много водорастворимых препаратов йода, зарегистрированных на белорусском рынке).Еще подчеркну один важный момент, который может перерасти в огромную проблему. Наши лаборатории не собирают данные по резистентности микроорганизмов к антисептикам, а это просто необходимо в практике любого врача.

А. В. Строцкий:

— Сегодня в урологии мы не применяем местные антисептики за неимением таковых. Существующие антисептические препараты обладают раздражающим действием, вызывают повреждение эпителия, а значит, защитного слоя, что приводит к серьезным осложнениям со всеми вытекающими последствиями. Но антисептики нужны для лечения хронических пролиферирующих и язвенных циститов, где мы вынуждены действовать по старинке — применять коллоидные препараты серебра, поскольку новых лекарственных средств просто нет.

Е. И. Гудкова:

— К сожалению, в мире не существует ни одного антисептика, к которому не развилась бы резистентность микроорганизмов. Но просто недопустимо, чтобы в стране был скудный выбор антисептических средств. Каким бы эффективным антисептик ни был, его широкое применение в клинике в течение года приведет к тому, что непременно разовьется резистентность микроорганизмов и хороший препарат станет неэффективным для большинства пациентов. Необходимо оформить соцзаказ на разработку отечественных антисептиков.

Н. Ф. Сивец:

— Проблема антибиотикорезистентности не решена сегодня, нельзя сказать, что она будет решена и в будущем, но мы все же можем способствовать снижению устойчивости микроорганизмов. Применяя антибактериальные средства, необходимо соблюдать главное правило: назначать антибиотики по клиническим показаниям, с учетом чувствительности микрофлоры. В идеале хорошо было бы наладить микробиологический мониторинг в клиниках, который позволит каждые 3—6 мес менять лекарственные средства. Важным моментом является разработка новых антибактериальных и антисептических препаратов, применение защищенных антибиотиков, их комбинирование, что позволит достичь эффективных результатов. Если принять реальные меры сегодня, то результаты не заставят себя ждать уже завтра.

Подготовила Татьяна Ясевич.