Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Клиническое применение тигециклина у пациентов с ожоговым сепсисом

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Рассматривается клиническое применение тигециклина в условиях ОИТР у пациентов с ожоговым сепсисом.

Установлено, что тигециклин более эффективно контролирует течение инфекционного процесса, чем альтернативный антибактериальный режим. Отмечено, что тигециклин является эффективным препаратом для монотерапии осложненных инфекций кожи и мягких тканей, которые могут иметь полимикробную этиологию и/или вызываться мультирезистентными патогенами.

Антибактериальная терапия занимает ведущее место в лечении сепсиса. По данным ряда исследований, до 30% пациентов получают неадекватную антибактериальную терапию [1, 2]. При этом летальность среди таких пациентов в 2 раза выше, чем у пациентов с правильным выбором антибиотика (61,9% и 28,8% соответственно) [2, 3].

Неадекватная антимикробная терапия тяжелых инфекций ведет к увеличению летальности. Правильный выбор антибиотика является первоочередной задачей и, в то же время, представляет определенные трудности. Основной критерий, ограничивающий врача в выборе антимикробного агента, — высокий уровень устойчивости возбудителей, особенно при нозокомиальных инфекциях.

В соответствии с данными Американского центра по контролю и профилактике заболеваний (Center for Disease Control and Prevention), около 2 млн американцев ежегодно сталкиваются с нозокомиальными инфекциями, и примерно у 90 000 из них отмечается неблагоприятный исход. Приблизительно 70% этих инфекций устойчивы по крайней мере к одному антибиотику [4]. Известно, что терапия внутрибольничных инфекций, особенно в условиях ОИТР, связана с увеличением расходов на ведение этих пациентов, где не последнюю роль играют затраты на выбор адекватного антибактериального режима. Следовательно, правильный выбор антибиотика на ранних этапах лечения может способствовать снижению стоимости терапии у таких пациентов. Вот почему выбор оптимального препарата для эмпирической и целенаправленной антибактериальной терапии сепсиса является актуальной проблемой как для практического врача, так и для здравоохранения в целом.

В условиях ОИТР Могилевской больницы № 1 характерными внутрибольничными патогенами, согласно данным бактериологического паспорта, являются представители рода Acinetobacter и Pseudomonas aeruginosa (28% и 16% соответственно). Именно эти микроорганизмы чаще сопровождают и усугубляют течение инфекционного процесса при длительном пребывании пациентов в ОИТР. Несмотря на раннюю идентификацию и определение чувствительности к антибактериальным препаратам, успешное лечение стандартными антимикробными агентами затрудняется в связи с уменьшением чувствительности к используемым препаратам. Активность антибиотиков в отношении конкретного возбудителя является обязательным фактором, который следует учитывать при составлении режима целенаправленной антибактериальной терапии. Для назначения эмпирического стартового лечения знание локальной эпидемиологии поможет быстрее сориентироваться в выборе антибиотика.

Резистентность микробов к антибиотикам — это серьезная проблема, имеющая локальные особенности и глобальные последствия. Темпы ее распространения опережают возможности разработки новых антибактериальных препаратов. Такая ситуация диктует необходимость искать и использовать новые антибактериальные решения, позволяющие успешно контролировать инфекционный и, соответственно, воспалительный процесс у пациентов специфического профиля (в нашем случае ожогового) с характерным микробным пейзажем.

Тигециклин под торговым названием «Тигацил» зарегистрирован в Республике Беларусь и, согласно официальной информации производителя, разрешен для применения при осложненных инфекциях кожи и мягких тканей, осложненных интраабдоминальных инфекциях, а также внебольничной пневмонии [5]. Тигециклин является представителем нового класса антибиотиков — глицилциклинов. Глицилциклины являются дальнейшим развитием тетрациклинов. Благодаря структурным особенностям, тигециклин способен преодолевать основные механизмы резистентности к тетрациклинам («защита рибосом» и эффлюкс). Тигециклин сохраняет активность против бактерий, резистентных к тетрациклину, и обладает несравнимо большим потенциалом для эффективного применения в современной клинической практике. Также препарат не подвержен воздействию большинства механизмов, обеспечивающих резистентность микробов к другим классам антибиотиков (модификация мишени, нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки, ферментативная инактивация). Таким образом, к тигециклину не развивается перекрестная резистентность, ассоциированная с другими классами антибиотиков. Более того, тигециклин сохраняет активность против штаммов Acinetobacter baumannii и Enterobacteriaceae, продуцирующих карбапенемазы и, соответственно, устойчивых к карбапенемам [6].

Особое значение имеет активность тигециклина против панрезистентных штаммов Acinetobacter spp. При реальной возможности значительной распространенности резистентности к карбапенемам среди штаммов A. baumannii в некоторых клиниках к тигециклину чувствительны более 90% изолятов ацинетобактера [7]. По данным сравнительного исследования, среди 215 штаммов Acinetobacter baumannii, обладающих множественной устойчивостью к различным антибиотикам, резистентность к тигециклину не превышает 6% [8]. Препарат также сохраняет активность в отношении штаммов ацинетобактера, устойчивых к карбапенемам и полимиксину [9, 10].

Целями настоящей статьи явились: описание опыта применения тигециклина в условиях ОИТР при лечении пациентов с тяжелой ожоговой инфекцией (ожоговым сепсисом) и подтвержденной культурой рода Acinetobacter; определение роли и места тигециклина в лечении гнойно-септических осложнений у пациентов ожогового профиля при наличии резистентности к другим группам антибактериальных средств; сравнительный анализ применения тигециклина и альтернативного антибактериального режима, которые назначались с целью коррекции неэффективной стартовой эмпирической терапии.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения и наблюдения пациентов ОИТР Могилевской больницы № 1.

Критериями включения в исследование явились: ожоговый профиль с термической травмой, осложненной развитием ожогового сепсиса; микробиологическое подтверждение наличия Acinetobacter у пациентов.

Критерии исключения: возраст моложе 18лет; беременность или кормление грудью; наличие выраженных нарушений функции печени исходно (класс «С» по Чайльд-Пью); наличие септического шока; терминальное состояние.

Пролечено и обследовано 14 пациентов с термической травмой, осложненной ожоговым сепсисом. Основную группу составили 8 пациентов с указанной патологией.

Средний возраст составил 41±7 лет. Контрольная группа состояла из 6 пациентов, сопоставимых по возрасту (44±6 лет) и тяжести состояния. Диагноз устанавливали на основании критериев диагностики сепсиса с учетом классификации ACCP/ SCCM [11]. Обе группы характеризовались наличием микробиологически подтвержденного возбудителя рода Acinetobacter. Всем пациентам проводили адекватную хирургическую санацию очагов инфекции, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Базисную терапию сепсиса осуществляли в соответствии с протоколом Surviving Sepsis Campaign [12]. Характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1.

В ы в о д ы

ЛИТЕРАТУРА
1.    Gross P. A., Barrett Т. L., Dellinger Е. P., et al. // Clin. Infect. Dis.— 1994.— Vol. 18.— P. 428—430.
2.    Ibrahim Е. N., Sherman G., Ward S., et al. // Chest.— 2000.— Vol. 118, № 1.— P. 146—155.
3.    Alvarez-Lerina F. // Intens. Care Med.— 1996.— Vol. 22.— P. 387—394.
4.    Peterson L. R., Noskin G. A. //Em. Infect. Dis.— 2001.— Vol. 7, № 2.— P. 285—291.
5.    Инструкция (информация для специалистов) по медицинскому применению препарата Тигацил/ Tygacil.
6.    Tafur J. D., Torres J. A., Correa A. //Abstr. of 48th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC).— Washington DC, 2008.
7.    Pachon-Ibanez M. Е., Jimenez-Mejias M. E., Pichardo C. // Antimicrob. Agents Chemother.— 2004.— Vol. 48.— P. 4479—4481.
8.    Seifert H., Stefanic D., Wisplinghoff H. // J. Antimicrob. Chemother.— 2006.— Vol. 58, № 5.— P. 1099—1100.
9.    Scheetz M. H., Qi C., Warren J. // Antimicrob. Agents Chemother.— 2007.— Vol. 51, № 5.— P. 1621—1626.
10.    Souli M., Kontopidou F. V., Koratzanis E. //Antimicrob. Agents Chemother.— 2006.— Vol. 50, № 9.— P. 3166—3169.
11.    Bone R. C., Sibbald W. J., Sprung C. L. // Chest.— 1992.— Vol. 101, № 6.— P. 1481—1483.
12.    Marik P. E. // Crit. Care Med.— 2013.— Vol. 41, № 10.— P. e292—e293.
13.    Adams J. M., Hauser C. J., Livingston D. N., et al. // Trauma.— 2001.—Vol. 51, № 3.— P. 452—457.
14.    Patrick D. A, Moore F. A, Moore E. E., et al. //N. Horiz.— 1996.— Vol. 4.— P. 194—210.
15.    Norskov-Lauritsen N, Marchandin H, Dowzicky M. J. // Int. J. Antimicrob. Agents.— 2009.— Vol. 34, № 2.— P. 121—130.
16.    Sheng W. H, Liao C. H, Lauderdale T. L, et al. // Int. J. Infect. Dis.— 2010.— Vol. 14, № 9.— P. e764—e769.
17. Горбич Ю. Л., Карпов И. А. //Здравоохранение.— № 6.— 2013.— С. 68—73.
Поступила 09.06.14.

Адрес для корреспонденции:
Щербинский Алексей Александрович. Могилевская больница № 1.
212018, г. Могилев, ул. Академика Павлова, 2; сл. тел. (8-0222) 42-83-60.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси