Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Комментарий профессора И. Н. Гришина к статье «Принципы "хирургии ускоренного выздоровления"»

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Статья Д. Л. Пиневича, О. Г. Суконко, С. А. Полякова, В. М. Смирнова, А. А. Минича «Принципы "хирургии ускоренного выздоровления"» своевременна и актуальна. Отражая новое направление в современной хирургии, она, несомненно, привлечет внимание широкого круга хирургов и анестезиологов-реаниматологов. Вместе с тем категоричность ряда выдвигаемых положений носит дискуссионный характер.

Понятие «выздоровление» имеет двоякое толкование. Первое — с медицинской точки зрения выздоровление после хирургического лечения наступает тогда, когда восстанавливаются все нарушенные функции организма. Второе — выздоровление с экономической точки зрения, когда уменьшение длительности лечения соотносится с длительностью пребывания пациента в стационаре. По времени эти два понятия не совпадают — второе всегда короче первого. Так, при хирургическом лечении в условиях поликлиники или ранней выписке из стационара сроки лечения сокращаются, что дает экономический эффект, однако при этом материальные затраты до окончательного выздоровления ложатся на пациента или страховую компанию. Значит ли это, что наступило раннее выздоровление? Нет.

Существует два подхода к изучению обозначенной проблемы. Это оценка экономической эффективности лечения путем сокращения сроков стационарного лечения (fast traск recovery) и «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS), или ускоренное выздоровление после операции. Последнее является комплексом мероприятий, направленных на обеспечение скорейшего выздоровления. К трем периодам при рассмотрении программы ERAS — предоперационному, операционному и послеоперационному, — на наш взгляд, необходимо добавить еще реабилитационный. Все эти периоды включают определенный комплекс мероприятий, объем которых может быть расширен либо сужен в зависимости от вида патологии. Наиболее четко они определены для абдоминальной хирургии.

Информированность и обучение пациента. Осмысленная подготовка пациента к операции — дыхательная гимнастика, умеренная физическая нагрузка и ряд других мероприятий, особенно при подготовке к хирургическим вмешательствам значительного объема, — залог быстрейшей адаптации и реабилитации оперированных. Данное положение не вызывает сомнения.

Подготовка кишечника перед операцией. При хирургических вмешательствах вне брюшной полости особая подготовка кишечника не требуется. Однако утверждать, что ее не следует проводить при операциях на органах брюшной полости, опрометчиво. Неподготовленный кишечник в экстренной хирургии нередко является причиной невозможности выполнения радикальной операции. Никакие рандомизированные исследования не могут утверждать обратное. На первых этапах освоения операции протезирования брюшной аорты подготовка кишечника не проводилась, и основным осложнением в послеоперационный период было развитие динамической непроходимости (парез) кишечника. При этом эвентрация кишечника и ее последствия являлись основной причиной летальных исходов. Как только в комплекс предоперационных мероприятий была включена тщательная подготовка кишечника, данное осложнение практически исчезло. Это особенно важно при выполнении операций на кишечнике.

Отказ от голодания. Это понятие имеет различный смысл. Голодание как этап лечения перед операцией и голодание как этап подготовки к операции. Основной опасностью отказа от голодания перед операцией является развитие рвоты и регургитация содержимого желудка в дыхательные пути. Это осложнение даже у опытного анестезиолога при проведении общего обезболивания может быть причиной асфиксии и летального исхода. В экстренных случаях перед наркозом приходится проводить неприятную, но необходимую для пациента процедуру эвакуации содержимого из желудка. Поэтому вполне обосновано прекращение приема пищи за 8—9 ч до операции, можно только чай в 6—7 ч вечера. Отказ от такого подхода — признак неудовлетворительной подготовки к операции.

Использование парентерального питания, углеводных смесей. Эта проблема детально освещалась еще в 60-х годах прошлого столетия, когда высказывалось мнение о минимальном использовании парентерального питания. В Беларуси эту проблему поднимал в свое время профессор Н. Е. Савченко. Приводилось множество аргументов в пользу этой точки зрения. Однако использование такого подхода ошибочно у больных с раневым истощением, нарушением белкового, минерального и углеводного обмена, при пилородуоденальном стенозе, неукротимой рвоте, сахарном диабете и некоторых других видах патологии. Без предварительной подготовки с использованием парентерального питания такие пациенты подвергаются необоснованному риску.

Профилактика тромбоэмболических осложнений. При проведении профилактики тромбоэмболических осложнений, включающей эластическую компрессию нижних конечностей, раннее вставание оперированных пациентов, введение антикоагулянтов в послеоперационный период после массивных и травматических операций, был выявлен ряд закономерностей. Установлено, что тромбоэмболические осложнения развиваются на 5—7-е сутки после хирургических вмешательств. Раннее введение антикоагулянтов во время операции таит опасность возникновения кровотечений и образования гематом с последующим нагноением. Это было основной причиной осложнений в сосудистой хирургии. Мы убедились в том, что антикоагулянтную терапию лучше начинать на 2— 3-е сутки после операции, то есть после выпадения фибрина и начала процессов пролиферации в ране. Продолжительность антикоагулянтной терапии во многом зависит от характера хирургического вмешательства, его тяжести и сопутствующих заболеваний.

Антибактериальная терапия. Она может носить превентивный характер и ее рекомендуют начинать за несколько часов до операции. Большой эффективностью обладает местное использование антибиотиков. Так, протезирование брюшной аорты ранее довольно часто приводило к развитию инфекционных осложнений. По рекомендации академика Н. Н. Малиновского начали проводить профилактику осложнений по принципу, которым пользовались американские хирурги. Через каждые 30 мин операционное поле орошалось раствором антибиотиков. Эта процедура автоматически выполнялась операционной сестрой. После этого инфекционные осложнения в области протеза практически исчезли. В клиниках, где такая профилактика не проводится, частота развития осложнений выше. Конечно, антибактериальная терапия наиболее эффективна, когда она проводится с учетом чувствительности микроорганизмов к конкретному виду антибиотиков.

Анестезиологическое обеспечение и его роль в программе ERAS. Роль анестезиолога очень велика на всех этапах хирургического лечения. В настоящее время широко применяется регионарная анестезия (спинномозговая, перидуральная, проводниковая). Кроме снятия болевого синдрома в послеоперационный период, этот вид обезболивания способствует восстановлению перистальтики кишечника, при этом создаются условия для уменьшения использования опиоидных анальгетиков и развития осложнений, связанных с их применением.

Дренирование в хирургии. В обсуждаемой статье прозвучал настойчивый призыв к ограничению дренирования в хирургии. В этом есть определенный резон. Однако использовать данный подход в абдоминальной хирургии следует осторожно и строго индивидуально. С середины 70-х годов прошлого века при выполнении билиодигестивных анастомозов в восстановительно-рекоструктивной хирургии желчевыводящих протоков мы отказались от дренирования, являющегося причиной образования желчных свищей и стриктур. Однако при формировании анастомозов однорядными узловыми швами всегда имеет место просачивание желчи, поэтому мы применяем дренирование брюшной полости дренажами, подведенными к зоне анастомоза. К ним подключается аппарат для постоянной щадящей аспирации. Отсутствие желчи в аспирате является показанием к удалению дренажа (обычно на 4—5-е сутки). Дренаж удаляется постепенно, чтобы не появлялись остаточные полости, которые могут привести к образованию гнойников. Другой пример — глухое ушивание брюшной полости после холецистэктомии. Исследования Г. П. Шороха показали, что обработка ложа удаленного желчного пузыря лазерным излучением не гарантирует желчеистечения из множества добавочных желчных протоков, которые соединяются с просветом желчного пузыря. При этом выделение желчи может достигать 50—750 мл. Дренирование ложа желчного пузыря является обоснованной мерой независимо от того, каким способом производится холецистэктомия: открыто или лапароскопически. Использование тонкого дренажа с поэтапным удалением его на 2—4-е сутки после операции не удлиняет сроки лечения. При некоторых других операциях в брюшной полости, если хирургическое вмешательство проведено безупречно, дренаж можно не ставить.

Раннее послеоперационное питание. Примером самого раннего питания является методика С. С. Спасокукоцкого: во время операции в дистальный участок тонкой кишки путем пункции вводится питательная смесь в объеме 500 мл с помощью шприца Жане (смесь яичного белка, спирта, витаминов). В какой-то степени напоминает раннее питание и трансректальное введение питательной смеси по Б. В. Огневу. Сомнительная эффективность данного метода явилась причиной отказа от него.

Основным физиологическим обоснованием начала энтерального питания является то, что всасываемость кишечника связана с его перистальтикой. Нет перистальтики — нет всасываемости. В связи с этим следует рассматривать трансназальное дренирование (зондирование). Являясь противником широкого применения трасназального дренирования, считаю, что в некоторых случаях оно обосновано. Так, трансназальное дренирование входит в обязательный комплекс послеоперационного лечения больных при выполнении органосохраняющих операций на желудке по поводу декомпенсированного пилородуоденального стеноза, операций на пищеводе, когда нарушена или отсутствует перистальтика этих органов. Восстановление перистальтики физиологически происходит в среднем на 2—4-е сутки после операции. Чем раньше появляется перистальтика, тем эффективнее энтеральное питание. С этой точки зрения и следует рассматривать сроки его назначения. Любое механическое воздействие на пищеварительный тракт приводит к его парезу. В результате поступившая пища начинает разлагаться с образованием газа. Неокрепшие швы анастомоза кишечника растягиваются, что приводит к их несостоятельности. Трансназальное дренирование желудка после хирургического вмешательства способствует удалению газов, создает благоприятные условия для восстановления перистальтики и, следовательно, для эффективного энтерального питания. Так, в клинике, руководимой профессором Т. Е. Гнилорыбовым, после наложения анастомоза на толстой кишке через прямую кишку выше зоны анастомоза всегда вводился толстый зонд. После операции, как только больной приходил в сознание, через рот вводили 33% раствор магнезии (I столовая ложка 3 раза в сутки). Уже на следующий день у пациентов отходили газы, появлялся жидкий стул. За 9 лет в клинике ни разу не приходилось накладывать разгрузочную энтероили колостому.

Хорошая техника выполнения хирургического вмешательства — залог ускоренного выздоровления. Вспоминается образное выражение профессора А. И. Михельсона: «Если операция выполнена технически правильно, то выздоровление больному гарантировано без всякой реанимации». Хирургической технике в настоящее время, к сожалению, не уделяется должное внимание ни в медицинских университетах, ни в системе последипломного образования врачей. Необходимо бережно относиться к тканям, технически правильно рассекать и соединять их. Нельзя забывать, что хирургия — не только наука, но и искусство рукоделия.

Авторы своевременно поставили очень важную для хирургии проблему, и предлагаемая концепция намечает пути ее решения. Однако необходимо критически оценивать и конкретизировать предлагаемые методики лечения. Статья Д. Л. Пиневича, О. Г. Суконко, С. А. Полякова, В. М. Смирнова, А. А. Минича «Принципы "хирургии ускоренного выздоровления"» заставляет еще раз поразмыслить о путях улучшения результатов хирургического лечения пациентов.

Заслуженный деятель науки БССР, лауреат Государственной премии Республики Беларусь, профессор кафедры хирургии БелМАПО, доктор медицинских наук И. Н. Гришин

Авторы: Гришин И. Н.
  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси