Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Клинические протоколы - подсказка или шаблон для врача?

Дорогие коллеги!

Медицинская помощь ненадлежащего качества негативно влияет на показатели смертности, рождаемости, утрату трудоспособности населения, а также на эффективность применения бюджетных средств, выделяемых на развитие здравоохранения.

Одним из критериев правильности действий врача являются клинические стандарты (протоколы), которые содержат структурированную информацию по диагностике и лечению заболеваний. Одновременно стандарты — это медико-экономические документы, одна из задач которых — обосновать стоимость медицинской помощи при разных болезнях.

В настоящее время Министерством здравоохранения утверждено около 100 клинических протоколов.

Для пациента система стандартов — защита от произвола и невежества при оказании медицинской помощи. Для врача причинение вреда больному в результате отклонения его действий от протоколов может быть критерием дефекта его работы и основанием для привлечения к ответственности.

Практика свидетельствует: клинические протоколы имеют двоякое значение. С одной стороны, это подсказка, помощь врачу в лечении больного, с другой — каждый пациент индивидуален, и всех невозможно подвести под один шаблон. Врачевание имеет творческий характер, поэтому лечебный стандарт не может содержать универсальных схем и готовых решений. Медицинская помощь должна оказываться скорее не в соответствии со стандармами, а на их основе. Необходимо искать золотую середину, допуская рекомендательный характер протоколов.

При этом протоколы не следует рассматривать как нечто неизменное: они нуждаются в регулярном пересмотре и обновлении в связи с появлением новых результатов рандомизированных клинических исследований. Существуют и некоторые ограничения в стандартизации лечебно-диагностического процесса, которые касаются особенностей медицинской деятельности, где любой даже самый совершенный эталон не может гарантированно рекомендовать, как поступить в той или иной ситуации.

Во-первых, протоколы разработаны далеко не для всех заболеваний; во-вторых, действующие стандарты постоянно подвергаются критике со стороны различных научных школ, практикующих иные лечебно-диагностические подходы; в-третьих, не решен вопрос, как трактовать действия медика, которые выполнены в соответствии с протоколом, однако привели к негативным последствиям; и, наконец, в-четвертых — имеются патологические состояния, редкие и комбинированные заболевания, атипичное течение болезни и нестандартные реакции организма, для которых разработка типовых моделей лечения в принципе невозможна.

Стандартизация не является безупречной и в юридическом смысле. Регистрация отклонений от принятой модели в действиях врача является лишь констатацией нарушений технологии лечебного процесса, которые могут иметь различные последствия — от негативных до весьма положительных. Даже при точном соблюдении клинических протоколов вопросы качества оказания врачебной помощи остаются открытыми.

Тем не менее стандарты медицинской помощи считаются важной основой для правовой оценки качества и уровня выявления дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности медика. Особенно актуальны эти вопросы сегодня — в условиях внедрения рыночных механизмов в здравоохранение, когда повышается требовательность населения к качеству и безопасности медицинской помощи и со стороны пациентов возможны необоснованные претензии к врачам.

Юридические нормы, регулирующие деятельность медиков имеют глубокую нравственную основу в виде принципов морали.

Несмотря на внешнее различие, они тесно связаны между собой. Нарушение моральных требований влечет за собой вступление в силу правовых норм. В условиях противоречивых и спорных законодательных актов в медицинском праве морально-этические принципы во взаимоотношении медиков и пациентов, как и ранее, доминируют над юридическими. Чем более ответственно врач выполняет свой профессиональный долг, тем выше уровень медицинской помощи, тем реальнее обеспечиваются законные интересы и права граждан в сфере охраны здоровья, тем более качественно будут исполняться протоколы лечения, даже при их несовершенстве.

«Добрые нравы имеют большее значение, чем хорошие законы» (Тацит).

Авторы: Абаев Ю. К.
  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси