Влияние никорандила на желудочковые аритмии высоких градаций и показатели электрической нестабильности миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца

Цель работы. Оценка антиаритмической активности никорандила и его влияние на показатели электрической нестабильности миокарда (турбулентность сердечного ритма, микровольтная альтернация зубца Т, дисперсия интервала QT) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) с желудочковыми аритмиями высоких градаций.

Материал и методы. Обследованы 80 пациентов со стенокардией напряжения функционального класса II—III со злокачественными желудочковыми аритмиями III—IV классов по В. Lown, M. Wolf в модификации M. Ryan. Пациенты разделены на 2 группы по 40 человек. Лицам 1-й группы (контрольная) после рандомизации на фоне стандартной терапии назначен метопролола сукцинат 50—100мг/сут. Пациентам 2-й группы в дополнение к стандартной терапии включен никорандил 20 мг/сут. Наряду с общеклиническим обследованием и суточным мониторированием ЭКГ изучали показатели электрической нестабильности миокарда (турбулентность сердечного ритма, микровольтная альтернация зубца Т, дисперсия интервала QT). Повторные исследования проводили через 3 и 6 мес лечения; 9 пациентов 2-й группы продолжали терапию 1 год.

Результаты. Показано, что никорандил обладает значимым антиаритмическим эффектом у пациентов с ИБС с достоверным уменьшением через 6 мес числа злокачественных желудочковых аритмий высоких градаций (III—V класс по Lown — Wolf — Ryan) (р=0,0000) по сравнению с лицами из контрольной группы. Включение никорандила в комплекс лечения пациентов с желудочковыми аритмиями высоких градаций также способствовало уменьшению явлений электрической нестабильности миокарда: улучшение турбулентности сердечного ритма, начиная с 3-го месяца терапии, до полной нормализации к 1 году наблюдения, значительное уменьшение доли патологической микровольтной альтернации зубца Т на ЭКГ (р<0,05) после 3 мес лечения и последовательное снижение ее доли до 7,5 [2,5; 12,51] % через 1 год наблюдения.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему остается ведущей проблемой здравоохранения из-за высокой заболеваемости и смертности населения. Существует тесная взаимосвязь между электрической нестабильностью миокарда и смертностью от сердечнососудистых заболеваний. Расстройства коронарного кровообращения при ИБС приводят к ишемическим, некротическим и фиброзным изменениям миокарда, что вызывает электрофизиологическое его ремоделирование. К показателям электрической нестабильности миокарда относятся турбулентность, микровольтная альтернация зубца Т (mTWA), дисперсия интервала QT электрокардиограммы (ЭКГ).

К антиангинальным препаратам, назначаемым пациентам со стенокардией, наряду с р-адреноблокаторами, антагонистами кальция, нитратами относится и активатор калиевых каналов — никорандил. Доминирующим эффектом активатора АТФ-калиевых каналов никоран-дила является укорочение потенциала действия и рефрактерного периода без увеличения дисперсии длительности потенциала действия и без инактивации эпикардиальных слоев. M. Hirose и соавт. показали, что применение никорандила в остром периоде ишемии миокарда значительно уменьшает вероятность развития желудочковой тахикардии [1]. H. Ueda и со-авт. сообщают, что внутривенное введение никорандила снижает частоту развития фибрилляции желудочков и вариабельность интервала QT у пациентов с острым инфарктом миокарда, перенесших чрескожное коронарное вмешательство [2]. Никорандил провоцирует поступление ионов калия в митохондриальный матрикс, вызывая процесс деполяризации внутренней мембраны. Ослабляется влияние ионов кальция (воздействие перегрузкой ионами кальция), уменьшается набухание митохондрий во время ишемии, образуется незначительное количество активного кислорода. Никорандил, открывая АТФ-зависимые калиевые каналы, моделирует таким образом феномен ишемичес-кого прекондиционирования. Он повышает адаптацию миокарда к прерывистой ишемии, предотвращает гибель кардиомиоцитов при возникновении коронарной окклюзии. По данным исследования CESAR 2, пероральный прием никорандила в дозе 20 мг 2 раза в день в сочетании с традиционной антиангинальной терапией уменьшал частоту случаев неустойчивой желудочковой тахиаритмии по сравнению с плацебо [З]. В рандомизированное исследование CESAR-2 были включены 188 пациентов с нестабильной стенокардией.

В течение первых 48 ч после госпитализации они были ран-домизированы для приема никорандила в дозе по 20 мг 2 раза в сутки или плацебо. Все лица при этом получали стандартную терапию ИБС — ацетилсалициловую кислоту, р-адрено-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция. Пациентам проводилось холте-ровское мониторирование ЭКГ для оценки эпизодов ишемии и нарушений ритма сердца. На фоне лечения никорандилом количество эпизодов ишемии, в том числе безболевой, было достоверно меньше. Значимо меньше оказалась также частота эпизодов наджелудочковых тахикардий и желудочковых нарушений сердечного ритма. Антиаритмический эффект никорандила, по-видимому, может быть связан с его антиишемическим действием [4]. Эти результаты позволяют предположить, что никорандил обладает антиаритмическими свойствами в случае нарушений ритма, вызванных автоматизмом или по механизму re-entry, особенно в условиях ишемии миокарда.

Настоящее исследование посвящено оценке антиаритмической активности препарата «Никорандил» и его влияния на показатели электрической нестабильности миокарда (турбулентность сердечного ритма, микровольтная альтернация зубца Т, дисперсия интервала QT) у пациентов с ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций (III—V класс по Lown — Wolf — Ryan).

Поступила 15.07.16.

Ключевые слова: , , , ,
Автор(ы): Карпова И. С., Манак Н. А., Соловей С. П., Козлов И. Д.
Медучреждение: РНПЦ «Кардиология» Минздрава Республики Беларусь