Тиотриазолин в комплексном лечении пациентов с ишемической болезнью сердца

Цель исследования. Провести анализ результатов отечественных и международных исследований применения Тиотриазолина у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Материал и методы. Для оценки клинической эффективности Тиотриазолина у пациентов со стабильной стенокардией, острым коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента ST, а также для определения безопасности использования препарата выполнен систематический обзор клинических исследований.

Результаты. В анализ включено 10 исследований, которые соответствовали критериям отбора (применение Тиотриазолина внутрь и парентерально у пациентов с разными формами ишемической болезни сердца, языки публикации — русский или английский, дизайн исследования — проспективное клиническое испытание у пациентов старше 18 лет).

Заключение. Установлено влияние комплексной фармакотерапии с включением Тиотриазолина на клинические показатели и функциональные параметры у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)— хроническое поражение сердца, обусловленное уменьшением или полным прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде [9, 18]. ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет. Выделяют стабильную симптомную и бессимптомную фазы, которые могут прерваться развитием острого коронарного синдрома (ОКС). Постепенное прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и сердечной недостаточности приводят к снижению функциональной активности больных и возникновению острых состояний (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ)), которые бывают фатальными (внезапная сердечная смерть).

Традиционная медикаментозная терапия ИБС на протяжении многих лет основывается на применении гемодинамически активных препаратов (блокаторов p-адренорецепторов, антагонистов кальция, нитратов и др.) [5, 6, 11, 20, 31]. Научные достижения последних лет позволили развить новый подход к лечению пациентов с ИБС и значительно повысить его клиническую эффективность. В лечении больных с кардиальной патологией все больше внимания уделяется применению препаратов с доказанным метаболическим действием, которые нормализуют метаболические процессы в миокарде, непосредственно связанные как с патогенезом ИБС, так и сопутствующей гиперактивностью механизмов нейрогуморальной регуляции [1, 32, 39]. В последнее время активное развитие получила концепция метаболического подхода к терапии стенокардии и, собственно, ИБС, основанная на коррекции метаболизма в ишемизированном участке миокарда [37, 40, 41]. Под метаболической терапией в кардиологии понимают улучшение энергетического метаболизма кардиомиоцита (КМЦ) путем фармакологического управления процессами образования и переноса энергии на уровне самого КМЦ без влияния на перфузию сердечной мышцы и гемодинамические параметры [9]. Речь идет не о замене гемодинамического подхода метаболическим, а о взаимодополняющем сочетании двух концепций, в основе которых лежат разные механизмы действия препаратов. Принципиально можно выделить два основных направления метаболической терапии при заболеваниях миокарда — оптимизацию процессов образования и расхода энергии и нормализацию баланса между интенсивностью свободно- радикального окисления и антиоксидантной защитой [17, 30, 33—35, 38]. Миокард постоянно нуждается в доставке кислорода, обеспечивающего процесс окислительного фосфорилирования. Прекращение доставки его к миокарду (ишемия) независимо от этиологии неизбежно обусловливает возникновение приступа стенокардии, которую обычно определяют как боль в области грудной клетки. Ишемию можно трактовать как дисбаланс между доставкой оксигенированной крови к миокарду и его потребностью в кислороде. Если доставка кислорода не соответствует потребностям клеток, их сократительная способность снижается и возникают клинические симптомы стенокардии.

Недостаток кислорода, вызванный коронарным атеросклерозом, вызывает изменение метаболизма КМЦ. Ограниченное количество кислорода распределяется между окислением глюкозы и свободных жирных кислот (СЖК), причем активность обоих путей метаболизма снижается. При ишемии глюкоза расщепляется преимущественно путем анаэробного гликолиза, образующийся пируват не подвергается окислительному декарбоксилированию, а переходит в лак- тат, что потенцирует внутриклеточный ацидоз. Остаточный аэробный синтез АТФ осуществляется в основном за счет СЖК, происходит так называемый сдвиг от окисления глюкозы к р-окислению СЖК. Известно, что такой путь образования АТФ требует больших затрат кислорода и в условиях ишемии оказывается метаболически невыгодным. Избыток СЖК и ацетил-КоА ингибирует пируватдегидрогеназный комплекс и приводит к дальнейшему разобщению процессов гликолиза и окислительного де- карбоксилирования, активации свободноради- кального окисления (СРО). Накопление СЖК — основного субстрата СРО в цитоплазме — оказывает повреждающее действие на мембрану КМЦ, нарушает его функции [1, 10, 34].

Клеточный ацидоз, локальное воспаление и пероксидация, нарушение ионного равновесия, уменьшение синтеза АТФ лежат в основе развития электрофизиологической и функциональной дисфункции миокарда. Клинические проявления заболевания в данном случае представляют собой, по сути, верхушку айсберга, в основании которого лежат возникшие из-за нарушений перфузии изменения метаболизма миокарда. В связи с этим препараты, действие которых направлено на стабилизацию метаболизма миокарда, должны являться обязательным компонентом терапии ИБС [40].

На сегодняшний день метаболическая терапия полноправно заняла ведущее место в схемах лечения сердечно-сосудистой патологии, войдя в международные рекомендации [32, 39].

Метаболическая, или кардиопротекторная, или кардиоцитопротекторная, терапия — это лечение, которое путем прямого влияния на КМЦ способствует его выживаемости в условиях ишемии (гипоксии) [1]. То есть такой терапевтический эффект не связан с гемодинами- ческой разгрузкой миокарда (как при применении нитратов) или с перестройкой нейроэндокринной системы (как это наблюдается при действии р-блокаторов, ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента (иАПФ) и ряда других препаратов). Другими словами, главный критерий кардиозащитного (кардиоцитопротекторного) действия препарата с метаболической активностью — это доказанная антиишемическая эффективность по данным нагрузочных тестов, 24-часового мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ), клинических параметров. И, несомненно, наиболее весомое доказательство существования выраженного антиишемического эффекта — ограничение размеров некроза при инфаркте миокарда, доказанное в эксперименте и клинике [32]. Другой важнейший критерий — это отсутствие гемодинамического действия — влияния на частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда, артериальное давление и другие параметры. И, наконец, в идеале такой препарат должен улучшать отдаленный прогноз заболевания. Арсенал медикаментозных средств с метаболическим действием из года в год пополняется [13, 19, 25, 26, 28, 36].

Тиотриазолин, относящийся по АТХ-класси- фикации к разделу «Другие препараты для лечения заболеваний сердца (С01Е)», обладает как метаболическим, так и антиоксидантным эффектом. В основе противоишемического эффекта Тиотриазолина лежит его способность усиливать компенсаторную активацию анаэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ, стабилизировать метаболизм КМЦ. В то же время Тиотриазолин активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных участках миокарда. Тиотриазолин активирует антирадикальные ферменты — супероксиддисмутазу и каталазу, глутатионпероксидазу, способствует экономии расхода токоферола. Препарат тормозит образование начальных и конечных продуктов реакции перекисного окисления липидов в патологически измененных тканях, тем самым защищает структурно- функциональную целостность мембран КМЦ. Препарат снижает чувствительность миокарда к адренергическим кардиостимулирующим воздействиям катехоламинов и препятствует прогрессивному угнетению сократительной функции миокарда, повышает устойчивость КМЦ к гипоксии. Кроме антиоксидантного и антиише- мического действия, он обладает мембрано- стабилизирующим, противовоспалительным, иммуномодулирующим, гепатопротекторным и нейропротекторным действием [7, 8, 22].

Для оценки клинической эффективности Тиотриазолина у пациентов с ИБС (стабильная стенокардия (СтСт), ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST), а также определения безопасности применения препарата проведен библиографический поиск в доступных литературных источниках и электронных базах данных MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews с использованием необходимых ключевых слов: morfolinij-metil-triazolil-tioacetat, thiotriazolin, тиотриазолин, ИБС, ОКС, ИМ, СтСт. Проведен поиск в библиографиях медицинских журналов и материалах конгрессов, в том числе ISPOR, по ссылкам, полученным при анализе публикаций, отобранных при первоначальном поиске. Также проводился поиск по общим и специализированным электронным источникам: US Food and Drug Administration, NICE, The European Medicines Agency. Кроме того, корпорация «Артериум» предоставила публикации о результатах клинических испытаний препарата «Тиотриазолин» у пациентов с ИБС, проведенных в Украине.

Публикации, отобранные при первоначальном поиске, анализировались независимо двумя авторами. Проведен анализ по названиям и резюме для исключения статей, однозначно не относящихся к предмету обзора. Оставшиеся публикации изучали полностью для отбора необходимых исследований. Включение исследований в анализ согласовано со всеми авторами (таблица). Критерии отбора публикаций включали: применение Тиотриазо- лина (внутрь и парентерально) у пациентов с разными формами ИБС (СтСт, ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST), языки публикации — русский или английский, дизайн исследования — проспективное клиническое испытание у пациентов старше 18 лет (см. таблицу).

Ключевые слова: , ,
Автор(ы): Романова И. С., Кожанова И. Н., Гавриленко Л. Н., Сачек М. М.
Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет, "РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения Минздрава Республики Беларусь"