Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Тиотриазолин в комплексном лечении пациентов с ишемической болезнью сердца

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Цель исследования. Провести анализ результатов отечественных и международных исследований применения Тиотриазолина у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Материал и методы. Для оценки клинической эффективности Тиотриазолина у пациентов со стабильной стенокардией, острым коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента ST, а также для определения безопасности использования препарата выполнен систематический обзор клинических исследований.

Результаты. В анализ включено 10 исследований, которые соответствовали критериям отбора (применение Тиотриазолина внутрь и парентерально у пациентов с разными формами ишемической болезни сердца, языки публикации — русский или английский, дизайн исследования — проспективное клиническое испытание у пациентов старше 18 лет).

Заключение. Установлено влияние комплексной фармакотерапии с включением Тиотриазолина на клинические показатели и функциональные параметры у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)— хроническое поражение сердца, обусловленное уменьшением или полным прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде [9, 18]. ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет. Выделяют стабильную симптомную и бессимптомную фазы, которые могут прерваться развитием острого коронарного синдрома (ОКС). Постепенное прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и сердечной недостаточности приводят к снижению функциональной активности больных и возникновению острых состояний (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ)), которые бывают фатальными (внезапная сердечная смерть).

Традиционная медикаментозная терапия ИБС на протяжении многих лет основывается на применении гемодинамически активных препаратов (блокаторов p-адренорецепторов, антагонистов кальция, нитратов и др.) [5, 6, 11, 20, 31]. Научные достижения последних лет позволили развить новый подход к лечению пациентов с ИБС и значительно повысить его клиническую эффективность. В лечении больных с кардиальной патологией все больше внимания уделяется применению препаратов с доказанным метаболическим действием, которые нормализуют метаболические процессы в миокарде, непосредственно связанные как с патогенезом ИБС, так и сопутствующей гиперактивностью механизмов нейрогуморальной регуляции [1, 32, 39]. В последнее время активное развитие получила концепция метаболического подхода к терапии стенокардии и, собственно, ИБС, основанная на коррекции метаболизма в ишемизированном участке миокарда [37, 40, 41]. Под метаболической терапией в кардиологии понимают улучшение энергетического метаболизма кардиомиоцита (КМЦ) путем фармакологического управления процессами образования и переноса энергии на уровне самого КМЦ без влияния на перфузию сердечной мышцы и гемодинамические параметры [9]. Речь идет не о замене гемодинамического подхода метаболическим, а о взаимодополняющем сочетании двух концепций, в основе которых лежат разные механизмы действия препаратов. Принципиально можно выделить два основных направления метаболической терапии при заболеваниях миокарда — оптимизацию процессов образования и расхода энергии и нормализацию баланса между интенсивностью свободно- радикального окисления и антиоксидантной защитой [17, 30, 33—35, 38]. Миокард постоянно нуждается в доставке кислорода, обеспечивающего процесс окислительного фосфорилирования. Прекращение доставки его к миокарду (ишемия) независимо от этиологии неизбежно обусловливает возникновение приступа стенокардии, которую обычно определяют как боль в области грудной клетки. Ишемию можно трактовать как дисбаланс между доставкой оксигенированной крови к миокарду и его потребностью в кислороде. Если доставка кислорода не соответствует потребностям клеток, их сократительная способность снижается и возникают клинические симптомы стенокардии.

Недостаток кислорода, вызванный коронарным атеросклерозом, вызывает изменение метаболизма КМЦ. Ограниченное количество кислорода распределяется между окислением глюкозы и свободных жирных кислот (СЖК), причем активность обоих путей метаболизма снижается. При ишемии глюкоза расщепляется преимущественно путем анаэробного гликолиза, образующийся пируват не подвергается окислительному декарбоксилированию, а переходит в лак- тат, что потенцирует внутриклеточный ацидоз. Остаточный аэробный синтез АТФ осуществляется в основном за счет СЖК, происходит так называемый сдвиг от окисления глюкозы к р-окислению СЖК. Известно, что такой путь образования АТФ требует больших затрат кислорода и в условиях ишемии оказывается метаболически невыгодным. Избыток СЖК и ацетил-КоА ингибирует пируватдегидрогеназный комплекс и приводит к дальнейшему разобщению процессов гликолиза и окислительного де- карбоксилирования, активации свободноради- кального окисления (СРО). Накопление СЖК — основного субстрата СРО в цитоплазме — оказывает повреждающее действие на мембрану КМЦ, нарушает его функции [1, 10, 34].

Клеточный ацидоз, локальное воспаление и пероксидация, нарушение ионного равновесия, уменьшение синтеза АТФ лежат в основе развития электрофизиологической и функциональной дисфункции миокарда. Клинические проявления заболевания в данном случае представляют собой, по сути, верхушку айсберга, в основании которого лежат возникшие из-за нарушений перфузии изменения метаболизма миокарда. В связи с этим препараты, действие которых направлено на стабилизацию метаболизма миокарда, должны являться обязательным компонентом терапии ИБС [40].

На сегодняшний день метаболическая терапия полноправно заняла ведущее место в схемах лечения сердечно-сосудистой патологии, войдя в международные рекомендации [32, 39].

Метаболическая, или кардиопротекторная, или кардиоцитопротекторная, терапия — это лечение, которое путем прямого влияния на КМЦ способствует его выживаемости в условиях ишемии (гипоксии) [1]. То есть такой терапевтический эффект не связан с гемодинами- ческой разгрузкой миокарда (как при применении нитратов) или с перестройкой нейроэндокринной системы (как это наблюдается при действии р-блокаторов, ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента (иАПФ) и ряда других препаратов). Другими словами, главный критерий кардиозащитного (кардиоцитопротекторного) действия препарата с метаболической активностью — это доказанная антиишемическая эффективность по данным нагрузочных тестов, 24-часового мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ), клинических параметров. И, несомненно, наиболее весомое доказательство существования выраженного антиишемического эффекта — ограничение размеров некроза при инфаркте миокарда, доказанное в эксперименте и клинике [32]. Другой важнейший критерий — это отсутствие гемодинамического действия — влияния на частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда, артериальное давление и другие параметры. И, наконец, в идеале такой препарат должен улучшать отдаленный прогноз заболевания. Арсенал медикаментозных средств с метаболическим действием из года в год пополняется [13, 19, 25, 26, 28, 36].

Тиотриазолин, относящийся по АТХ-класси- фикации к разделу «Другие препараты для лечения заболеваний сердца (С01Е)», обладает как метаболическим, так и антиоксидантным эффектом. В основе противоишемического эффекта Тиотриазолина лежит его способность усиливать компенсаторную активацию анаэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ, стабилизировать метаболизм КМЦ. В то же время Тиотриазолин активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных участках миокарда. Тиотриазолин активирует антирадикальные ферменты — супероксиддисмутазу и каталазу, глутатионпероксидазу, способствует экономии расхода токоферола. Препарат тормозит образование начальных и конечных продуктов реакции перекисного окисления липидов в патологически измененных тканях, тем самым защищает структурно- функциональную целостность мембран КМЦ. Препарат снижает чувствительность миокарда к адренергическим кардиостимулирующим воздействиям катехоламинов и препятствует прогрессивному угнетению сократительной функции миокарда, повышает устойчивость КМЦ к гипоксии. Кроме антиоксидантного и антиише- мического действия, он обладает мембрано- стабилизирующим, противовоспалительным, иммуномодулирующим, гепатопротекторным и нейропротекторным действием [7, 8, 22].

Для оценки клинической эффективности Тиотриазолина у пациентов с ИБС (стабильная стенокардия (СтСт), ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST), а также определения безопасности применения препарата проведен библиографический поиск в доступных литературных источниках и электронных базах данных MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews с использованием необходимых ключевых слов: morfolinij-metil-triazolil-tioacetat, thiotriazolin, тиотриазолин, ИБС, ОКС, ИМ, СтСт. Проведен поиск в библиографиях медицинских журналов и материалах конгрессов, в том числе ISPOR, по ссылкам, полученным при анализе публикаций, отобранных при первоначальном поиске. Также проводился поиск по общим и специализированным электронным источникам: US Food and Drug Administration, NICE, The European Medicines Agency. Кроме того, корпорация «Артериум» предоставила публикации о результатах клинических испытаний препарата «Тиотриазолин» у пациентов с ИБС, проведенных в Украине.

Публикации, отобранные при первоначальном поиске, анализировались независимо двумя авторами. Проведен анализ по названиям и резюме для исключения статей, однозначно не относящихся к предмету обзора. Оставшиеся публикации изучали полностью для отбора необходимых исследований. Включение исследований в анализ согласовано со всеми авторами (таблица). Критерии отбора публикаций включали: применение Тиотриазо- лина (внутрь и парентерально) у пациентов с разными формами ИБС (СтСт, ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST), языки публикации — русский или английский, дизайн исследования — проспективное клиническое испытание у пациентов старше 18 лет (см. таблицу).

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси