Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Синдром Шерешевского — Тернера в практике кардиолога

Клинические проявления синдрома Шерешевского — Тернера впервые описаны Н. А. Шерешевским в 1925 г. и, независимо, Н. Turner в 1928 г., а хромосомные мутации установлены в 1959 г. Традиционно пациенток консультирует врач-эндокринолог в связи с ма- лорослостью, нарушением развития из-за де-фицита половых гормонов для решения ассоциированных с этими явлениями клинических вопросов. Изучение коморбидности — одно из приоритетных направлений медицинских исследований в последние годы. В связи с про- грессированием комплексной патологии сердечно-сосудистой системы формируется прогноз для жизни пациенток данной группы. Наблюдения за ними выявили целесообразность кардиологического обследования и лечения. Рассмотрим принципы консультирования кардиологом пациенток с синдромом Шерешевского — Тернера, генетическим заболеванием, ассоциированным с коморбидной патологией.

Распространенность указанного синдрома составляет 25—55 случаев на 100 000 женщин. Диагностируется в течение первых 6 нед у трети пациенток, еще у трети — в детском возрасте из-за патологии, выявляемой педиатром, остальные случаи — в пубертатном периоде.

При обследовании пациенток выявляется комплексная патология: низкорослость (100%); черепные уродства; микрогнатия (60%), высокое «арочное» небо (38%); короткая шея (40%); низко посаженные повернутые уши; перепончатая шея (25%), низкий рост волос сзади (42%); множественные пигментные невусы (26%); гипо- пластичные и/или недоразвитые соски; укорочение четвертой метакарпальной кости (37%); искривление в локтевом суставе (47%); лимфатическая обструкция, отек рук и ног (22%); ги-первыпуклые, тонкие и хрупкие ногти (13%); почечные анатомические уродства, подковообразные почки (40%); первичный гипогонадизм (96%); тироидит Хашимото, гипотиреоз (44%); искривление в коленных суставах (35%) [1].

Диагностика аномалий кариотипа (45,Х (45,Х/ 46,ХХ, структурная патология Х-хромосомы) про-водится с помощью генетического тестирования и ПЦР-анализа. Для синдрома Шерешевского— Тернера характерен мозаицизм. При этом клиническом состоянии не все клетки человека содержат одинаковые хромосомы: могут присутствовать две или более генетически различные клеточные популяции. Наиболее часто выявляется вариант 45х/46хх, а 45,Х/ 46,Хг(Х) — один из самых редких. Поиск ано-мальной Y-хромосомы определяет прогноз из- за развития опухоли: гонадобластома или дисгерминома. Последняя ассоциирована с плохим прогнозом из-за метастастатического роста [2].

Факторами риска по кардиологической летальности пациенток с синдромом Шерешев- ского — Тернера являются врожденные сердечно-сосудистые заболевания, диссекция аорты, ишемическая болезнь сердца [3]. Расчетное снижение продолжительности жизни в возрасте 1 года составляет 12,5 года, а для групп в возрасте 20 и 40 лет соответственно 11 и 10 лет [4]. При этом наибольшая смертность установлена среди имеющих кариотипы 45,Х и isoXq [5]. При анализе смертности в разных возрастных группах оказалось, что с увеличением возраста увеличивался вклад сердечно-сосудистой и респираторной патологии, а вклад влияния врожденных аномалий сердца уменьшался [6].

Скрининг сердечно-сосудистой патологии осуществляется следующим образом. Всем пациенткам при диагностике синдрома проводится обследование кардиолога с экспертизой врожденных пороков сердца, комплексное обследование с измерением артериального давления на всех конечностях, а также качественная визуализация сердца, аортального клапана, дуги аорты, легочных вен [7]. Изучение ком-плексной сосудистой патологии при синдроме Шерешевского — Тернера способствовало формулированию рекомендаций по визуализации: в связи с тем, что эхоКГ рекомендовано для диагностики в раннем возрасте, МРТ следует использовать у старших девочек и взрослых, которые способны перенести процедуру без седатации. Визуализация рекомендуется каждые 5—10 лет, при этом модальность повторения тестов неспецифична [8].

Рекомендуется проводить ежегодный скрининг заболеваний сердечно-сосудистой системы у взрослых с целесообразным измерением массы тела, роста, артериального давления, биохимических показателей крови (гликемии и НЬА1с, креатинина, мочевины, электролитов, печеночных трансаминаз, липидного профиля — если он не изменен, то повторно контролировать через более редкие интервалы), общего анализа мочи и показателей гормонов щитовидной железы [9].

Наряду с традиционными факторами риска ишемической болезни сердца (артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение), имеются и специфические (дефицит эстрогенов, дефицит гормона роста, статус гиперкоагуляции и тромбообразования) [6]. Факторами, определяющими летальность от ИБС, являются: аномалии сердца, эндотелиальная дисфункция, ожирение, артериальная гипертензия, гиперли- пидемия, инсулинорезистентность, сахарный диабет и дефицит эстрогенов [3]. Клиническое течение синдрома связано с развитием вторичной артериальной гипертензии из-за коарктации аорты, гипоплазии дуги аорты, мальформации почечных сосудов и при вторичной почечной дисфункции [6]. Ассоциированная патология увеличивает риск прогрессирования сердечнососудистой патологии по сравнению с популя- ционными группами, не имеющими генетической патологии. Это следует учитывать при планировании диспансерных мероприятий.

Скрининговыми критериями для выявления коарктации аорты по анамнезу являются головная боль, носовое кровотечение, слабость в ногах. Объективное обследование выявляет шум над аортой с распространением по току крови. При комплексном обследовании порока у пациентки устанавливают признаки перераспределения крови по крупным сосудам: различие в артериальном давлении (>20/10 мм рт. ст.) между верхними и нижними конечностями или правой и левой рукой, а также изменения формы тени аорты при рентгенографическом исследовании органов грудной клетки с верификацией по данным эхоКГ и других тестов визуализации [10].

Для диагностики артериальной гипертензии следует использовать существующие клинические рекомендации, при этом следует учесть некоторые особенности данной клинической группы. В рамках концепции старения сосудов следует рассматривать результаты популяционных исследований при синдроме Шерешевского — Тернера, которые продемонстрировали увеличение показателей систолического и диастоличес- кого артериального давления с возрастом пациенток. Установлена корреляционная связь между увеличением индекса массы тела и повышением показателей систолического и диас- толического артериального давления [11]. Целевым показателем индекса массы тела считается значение не более 25 кг/м2 [9]. На основании этих фактов немедикаментозные способы коррекции артериального давления столь же актуальны, как и для других групп пациентов с арте-риальной гипертензией. При выявлении офисного артериального давления более 130/80 мм рт. ст. следует выполнить суточное мониториро- вание артериального давления. Целевые показатели среднего дневного артериального давления соответствуют значению 130/80 мм рт. ст. При лечении пациентке дают только советы по изменению образа жизни при значениях артериального давления от 130/80 до 140/90 мм рт. ст. при отсутствии признаков прогрессирования кар- диальной патологии. При наличии коарктации аорты, бикуспидального аортального клапана и дилатации аорты следует начать медикаментозную антигипертензивную терапию, при показателях не менее 140/90 мм рт. ст. медикаментозную терапию следует провести при отсутствии структурных изменений аорты [9]. Эти рекомендации основаны на первичных данных выявления линейной взаимосвязи между систолическим артериальным давлением и диаметром корня аорты (r=0,5; р=0,003) [12]. Артериальная ги- пертензия является фактором риска развития диссекции аорты [3], а структурным фоном для развития этой неотложной ситуации являются дилатация восходящей аорты, элонгация дуги аорты, коарктация аорты, бикуспидальный аортальный клапан [8].

Старение сосудов и прогрессирование сосудистой патологии отмечается при наличии сахарного диабета. Нарушение толерантности к глюкозе встречается у 50% пациенток [9], распространенность диабета 2-го типа определяется встречаемостью генетического варианта: для делеции Хр распространеность диабета составляет 9% относительно общей популяции, при 45,Х — 18%, Хр — 23%, изохромосоме Хр — 43%. При этом развивается сосудистая симпатическая дисфункция из-за формирования диабетической автономной нейропатии, дефицита эстрогенов и дисбаланса в системе ренин-ангиготензин-альдостерона [6]. Лечение пациенток с синдромом Шерешевского — Тернера целесообразно проводить совместно с кардиологом и эндокринологом.

Мониторирование течения кардиологической патологии проводится по показаниям, при арте-риальной гипертензии — ежегодно. Для пациенток с практически нормальным артериальным давлением и сердечно-сосудистой системой повторная визуализация сердца и аорты осуществляется при переводе в клинику для взрослых по возрасту пациентов, перед беременностью, при первичном выявлении артериальной гипер- тензии. Если уже проводилась сонография сердца, то по возрасту показана МРТ и дальнейшая визуализация каждые 5—10 лет. В случае выявления сердечно-сосудистого заболевания показано мониторирование и лечение у кардиолога по программам наблюдения, соответствующим выявленному заболеванию [7].

У пациенток с синдромом Шерешевского — Тернера наблюдается атерогенный характер изменения липидограммы: повышение липопро- теинов низкой плотности и триглицеридов, снижение липопротеинов высокой плотности [13]. При наличии сердечно-сосудистого заболевания, сахарного диабета 1-го и 2-го типа с поражением органов-мишеней, хронической болезни почек со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м2 и значением по шкале SCORE 10% и более пациентку следует отнести к очень высокому риску. Высокий риск устанавливается при семейной дислипидемии, тяжелой артериальной гипертензии, сахарном диабете без осложнений, умеренно сниженной скорости клубочковой фильтрации 30—59 мл/мин/1,73 м2 и значении по шкале SCORE 5% и более, но менее 10%. Умеренный риск— при значении SCORE 1% и более, но менее 5% за 10 лет, а также при семейном анамнезе кардиальной патологии, абдоминальном ожирении, низкой физической активности, изменениях значений холестерина, триглицеридов, С-реактивного белка, установленных тест-системами высокой чув-ствительности. Низкий риск определяют при значении SCORE менее 1% и отсутствии факторов риска. Целевыми значениями для группы очень высокого риска будет величина липопротеинов низкой плотности менее 1,8 ммоль/л, высокого риска — менее 2,5 ммоль/л, умеренного риска — менее 3 ммоль/л. Целевым значением липопро- теинов высокой плотности для женщин является значение более 1,2 ммоль/л [14].

После лабораторного подтверждения гипер- холестеринемии следует определить процент снижения уровня холестерина у конкретной пациентки до целевого значения в зависимости от подгруппы риска. Далее подбирают препарат и соответствующую условиям дозировку статина. Так, для снижения липопротеинов низкой плотности до 55% следует использовать розувастатин 20 мг или аторвастатин 80 мг в сутки, а для снижения на 63% — только розу- вастатин в дозе 40 мг в сутки [15] (по таблице FDA — Food and Drug Administration, США).

Для достижения целевого уровня липидограм- мы следует назначать статины в наибольшей ре-комендованной дозе или максимальной по переносимости у данной пациентки. При непереносимости статинов рекомендуется использовать сек- вестранты желчных кислот или препараты никотиновой кислоты; в этих условиях возможно применение ингибиторов абсорбции холестерина — одних или в комбинации с секвестрантом желчных кислот, или с препаратом никотиновой кислоты. Если целевой уровень показателей липидо- граммы не достигнут, то может быть рекомендована комбинация статина и ингибитора абсорбции холестерина или секвестранта желчных кислот, или препарата никотиновой кислоты. Целевые значения триглицеридов менее 1,7 ммоль/л достигаются назначением фибратов [16].

При лечении артериальной гипертензии следует использовать современные клинические рекомендации. Предпочтительными к использованию считаются ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов, удобной представляется комбинация бета-адреноблокатора и тиазидного диуретика. Возможны их сочетания, за исключением сочетания первых двух групп из-за установленного повышенного риска сердечно-сосудистых событий. При низком риске возможно использование монотерапии с титрованием дозы, при высоком риске целесообразно начать лечение с комбинированных препаратов. В дальнейшем проводится увеличение их дозировок, в том числе титрованием двух и более препаратов до достижения максимальной дозы каждым из препаратов. При выявлении резистентной артериальной гипертензии может быть использовано 3—4 и более групп препаратов при достижении максимальной дозы каждым из этих препаратов. Оптимально сочетание ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или бло- катора рецепторов ангиотензина в сочетании с блокатором кальциевых каналов в максимальных дозах и тиазидным диуретиком. В дальнейшем тестируется уровень ренинемии. При низких показателях ренина дополнительно назначают блокаторы рецепторов альдостерона, при умеренном повышении — блокатор альфа-адренорецепторов, при высоком уровне целесообразно использовать бета-адреноблокатор.

При анализе электрокардиограмм пациенток с синдромом Шерешевского — Тернера установлено, что часто встречается блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, ускоренное атрио- вентрикулярное проведение и патология зубца Т, происходит укорочение интервала PR и удлинение интервала QT, суррогатного маркера гетерогенности реполяризации, приводящего к фатальному исходу. В связи с этим необходимо тестирование ЭКГ при назначении препаратов, удлиняющих интервал QT [17]. Для скрининга вероятного синдрома удлиненного интервала QT следует использовать соответствующие критерии [18]. При проведении генетического типиро- вания пациенток с синдромом Шерешевского — Тернера установлены связь удлиненного QT с кариотипом 45Х; гены SCN5A и KCNH2 (при большом удлинении QT), а также ген KCNE2 (при малом удлинении QT) [19]. Для выявления группы риска среди кровных родственников по внезапной сердечной смерти у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT и для их динамического наблюдения можно использовать адреналиновую пробу. При проведении тестирования следует пользоваться современными рекомендациями Европейского общества кардиологов по диагностике желудочковых аритмий [20]. Все рассмотренные методы поиска синдрома удлиненного QT следует широко применять при консультировании пациенток с синдромом Ше-решевского — Тернера.

В соответствии с современными клиническими рекомендациями, синдром удлиненного QT диагностируется при повторной записи 12-канальной ЭКГ с выявлением QTc >480 мс или при значении более 3 баллов по шкале риска синдрома удлиненного QT. Независимо от продолжительности QT синдром удлиненного QT диагностируется по наличию типичных генетических мутаций. Диагноз синдрома удлиненного QT устанавливается по ЭКГ при QTc >460 мс в повторной 12-канальной ЭКГ у пациентов с необъяснимыми синкопальными эпизодами при отсутствии вторичных причин удлинения интервала QT [20].

Для всех пациенток с синдромом удлиненного QT рекомендуются следующие направления модификации образа жизни: 1) избегать препаратов, удлиняющих интервал QT (http:// www.crediblemeds.org); 2) коррекция дизэлектролитемии (гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии) вследствие диареи, рвоты, метаболических нарушений; 3) избегать триггеров генотипической аритмии (плавание с нагрузкой, особенно при LQTS1, и громких звуков при LQTS2). При медикаментозном лечении для клинически диагностированного синдрома удлиненного QT пациенткам рекомендованы бета-адреноблокаторы. При случайных мутациях синдрома удлиненного QT последние должны рекомендоваться при нормальном интервале QT. При предшествоваших остановках сердца при использовании бета-адреноблокаторов имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендована пациентам с синдромом удлиненного QT. В дополнение к бета-адреноблока- торам следует рекомендовать имплантацию кардиовертера-дефибриллятора у пациенток с синдромом удлиненного QT, перенесших синкопе и/или желудочковую тахикардию при приеме адекватных доз бета-адреноблокаторов. Симпатическая денервация левых отделов должна рекомендоваться при симптомном синдроме удлиненного QT: а) бета-адреноблокаторы неэффективны, имеется непереносимость, противопоказаны; б) терапия путем имплантации кардиовертера-дефибриллятора противопоказана или отклонена; в) пациенткам при использовании бета-адреноблокаторов с отмеченны-ми множественными шоками при терапии имплантированным кардиовертером-дефибрилля- тором [20].

Важным направлением консультативной поддержки пациенток с синдромом Шерешевского — Тернера является период наблюдения при беременности и в родах. Уже 20 лет существует технология фертилизации с помощью донорских яйцеклеток, при этом в США в 1997 г. из 258 женщин в программе помощи 52% получали лечение в связи с синдромом Шерешевского — Тернера [21]. Возможно появление пубертата у 10% пациенток при соматических признаках синдрома Шерешевского — Тернера, при этом спонтанная беременность возможна у 2% женщин этой группы [22]. Течение беременности у них сопровождается увеличением риска материнской смертности в 150 раз относительно общей популяции беременных женщин [23].

При планировании беременности пациентке с синдромом Шерешевского — Тернера сообщают о возможности наследования генетических аномалий при спонтанной беременности, что требует участия в консилиуме специалиста по медицинской генетике. Обсуждается возможность влияния на течение беременности сердечно-сосудистых (артериальная гипертен- зия, преэклампсия, разрыв аорты) и метаболических осложнений (сахарный, гестационный диабет), возможных осложнений при использо-вании медицинских технологий поддержки в родах (в 85% случаях выполняется кесарево сечение). Из-за развития акушерских или сердечно-сосудистых осложнений для плода возможны преждевременные роды, задержка внутриутробного развития и появление потребности в интенсивной терапии, относящейся к новорожденному [24].

Скрининг до беременности включает: обследование кардиолога на наличие врожденного порока сердца с оценкой степени гемодинами- ческих нарушений; проведение ЭКГ, эхоКГ, МРТ, контроль артериальной гипертензии, обследование углеводного обмена (гликемия натощак и НЬА1с), УЗИ абдоминальное и исследование функции печени, почек, тест Papanicolaou и ультразвуковое гинекологическое исследование [25]. Беременность противопоказана при наличии данных анамнеза по хирургическому лечению аорты, диссекции аорты, дилатации аорты с максимальным размером более 25 мм/м2 или 35 мм, коарктации аорты, неконтролируемой артериальной гипертензии (несмотря на проводимое лечение), а также при портальной гипертензии с расширением вен пищевода [24].

К осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы при течении беременности следует отнести диссекцию аорты вследствие врожденного порока и артериальной гипертензии. К выделенным факторам прогрессирования, способствующим проявлению осложнения, отнесены индекс размера аорты более 2,0 см/м2, аномалии сердца — 25—50% случаев, артериальная гипертензия — 40—50%, кариотип 45,Х. Артериальная гипертензия, индуцированная беременностью, способствует появлению пре- эклампсии и эклампсии с осложнениями у матери и плода. При первично выявленной артериальной гипертензии на 50% чаще развиваются преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром [25]. Беременность возможна при размере аорты в диаметре менее 25 мм/м2 или 35 мм, если отсутствует связь с коарктацией аорты. В случае верифицированного увеличения дила- тации аорты на 10% и более следует рекомендовать другие техники визуализации (МРТ, КТ или чреспищеводную эхоКГ). Беременность противопоказана при обнаружении документированного расширения аорты [24].

Координированный сердечно-сосудистый мониторинг и эхоКГ показаны в следующие сроки: по окончании I и II триместров; ежемесячно в III триместре, МРТ рекомендовано при увеличении диаметра аорты на 10% и более между двумя исследованиями эхоКГ. В случае развития дилатации аорты потребуется госпитализация в клинику, имеющую кардиохирургичес- кое отделение и роддом с отделением неонатологии и/или неонатологической реанимации при сроке беременности более 32 нед, кардиологическая и хирургическая консультативная помощь специализированного центра; контроль развития легочной системы плода при родах в сроке 25—34 нед; планирование кесарева сечения. При отсутствии дилатации показано кесарево сечение у 85% пациенток после 34 нед вследствие анатомически узкого таза, в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы. Естественные роды протекают с мо- ниторированием артериального давления, при отсутствии диспропорции размеров плода/таза. Рекомендовано использование пособия при родах (вакуум-экстракция или наложение хирургических щипцов). Роды проводятся при участии команды специалистов, включающей кардиолога и кардиохирурга [24].

Следует оценить отношение риск/польза при назначении следующих препаратов во время беременности: амиодарон, клопидогрель, ингибиторы IIb/IIIa-рецепторов, прасугрела гидрохлорид, пропафенона гидрохлорид, тикагрелор, варфарин. Препараты: аденозин, ацетилсалициловая кислота, бета-адреноблокаторы (исключая атенолол), гидралазин, метилдопа, нитраты, нифедипин, соталол, дигоксин, дилтиа- зем, верапамил, флекаинид, фуросемид, не- фракционированный гепарин — оценены как безопасные для применения во время беременности [26]. Низкомолекулярные гепарины ис-пользуются в программе лечения тромбоэмболии легочной артерии при существующей коа- гулопатии (эноксапарин 1 мг/кг каждые 12 ч или делтапарин 100 МЕ/кг каждые 12 ч; максимальный уровень анти-Ха-активности через 4—6 ч от введения препарата составляет 0,6—1,2 МЕ/мл) [27]. При использовании препаратов, удлиняющих интервал QT, следует дополнительно оценить риск и пользу от их применения при синдроме Шерешевского — Тернера.

В постнатальном периоде сохраняется сердечно-сосудистый риск, вследствие этого следует выполнить мониторирование размеров корня аорты по протоколу обследования на 5-е и 8-е сутки после родов в специализированном сонографическом центре. Во внутриутробном периоде возможно обследование плода путем сонографии и кариотипирования клеток ворсин хориона или амниотической жидкости. Тестирование новорожденного на наличие синдрома Шерешевского — Тернера выполняется при спонтанной беременности [24]. В постнаталь- ный период возможно проведение кариотипи- рования клеток, ПЦР-диагностика и поиск Y-мозаицизма [28].

Современная клиническая кардиологическая практика постоянно совершенствуется благодаря разработке и применению клинических рекомендаций по ведению пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, пороками сердца. Представленные материалы, разработанные зарубежными специалистами, по консультативной кардиологической помощи пациенткам с синдромом Шерешевского — Тернера способствуют формированию обоснованного клинического использования диагностических и лечебных технологий для этой генетически детерминированной па-тологии, сложной при клиническом наблюдении.

Контактная информация:

Казаков Сергей Алексеевич — к. м. н., доцент кафедры кардиологии и ревматологии.

Белорусская медицинская академия последипломного образования.

220013, г. Минск, ул. П. Бровки, 3, корп. 3; сл. тел. 375 17 331-92-82.

Конфликт интересов отсутствует.

Авторы: Казаков С. А.
  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси