Применение инфузий амантадина сульфата в острейший период лечения тяжелых мозговых инсультов

Представлены результаты комплексного лечения 86 пациентов с тяжелыми формами мозговых инсультов (нетравматические внутримозговые гематомы и инфаркты мозга) в острейший период. Основную группу составили 46 человек, контрольную — 40 пациентов, получавших традиционную терапию согласно протоколам, утвержденным Минздравом Республики Беларусь. Кроме того, пациенты основной группы в течение первых 3—4 сут от момента инсульта получали внутривенно инфузии препарата «ПК-Мерц» 200 мг/сут. В результате у них отмечено более быстрое восстановление нарушенного сознания по шкале ком Глазго, ускорение регресса нарушенных неврологических функций и уменьшение 30-дневной летальности до 18,1% по сравнению с контрольной группой, где она составила 25%. Рассмотрены механизмы нейропротективного эффекта препарата «ПК-Мерц», его оптимальная доза, кратность и длительность назначения, побочные эффекты.

Мозговой инсульт является важнейшей медицинской и социальной проблемой для современной медицины, поскольку занимает 2-е место в структуре общей смертности населения. Около 20% пациентов с мозговым инсультом становятся инвалидами и нуждаются в постоянной посторонней помощи [7—9, 11]. Проблема инсульта актуальна и в Республике Беларусь, поскольку показатели летальности и инвалидизации при этой патологии достаточно устойчивы и существенно выше, чем в странах Западной Европы и США. Подобная ситуация связана как с недостатками в организации медицинской помощи, так и, к сожалению, с низкой эффективностью проводимых мер первичной и вторичной профилактики инсультов.

Традиционно мозговой инсульт делят на 2 основных вида: внутричерепные нетравматические кровоизлияния и инфаркты мозга (ИМ), которые составляют до 80% от всех случаев [2, 12]. С практических позиций важен тот факт, что ИМ не является болезнью, а представляет собой гетерогенный клинический синдром. Согласно международной классификации TOAST (Trial of Organization in Acute Stroke Treatment), выделяют 6 патогенетических подтипов ИМ: атеротромботический (развивается в результате поражения атеросклерозом артерий среднего и крупного калибра); кардиоэмболический (связан с различными заболеваниями сердца); гемодинамический (обусловлен изменениями системной гемодинамики); лакунарный (связан с микроангиопатией); гемореологический (связан с повышенной вязкостью крови) и криптогенный (неуточненный) [3, 10]. В развитии обоих видов инсультов выделяют острейший (менее 3 сут), острый (3 сут—3 нед), ранний (до 6 мес) и поздний восстановительный (до 2 лет) периоды. Риск смерти зависит от вида инсульта, периода заболевания, выраженности и длительности нарушения сознания в дебюте инсульта, времени начала патогенетической терапии. Самое высокое число летальных случаев отмечается в острейший и острый периоды, когда выживаемость пациентов с кровоизлияниями составляет 20—50%, а при ИМ — 80— 85% [11, 15]. Существует высокая прямая корреляция между показателями шкалы ком Глазго (ШКГ) и летальностью при инсульте [13]. В связи с этим актуальным является как можно более быстрое восстановление сознания (вигильность) пациентов с этой патологией.

Вне зависимости от вида инсульта в головном мозге развивается каскад патобиохимических изменений, приводящих к необратимому повреждению нейронов по механизмам некроза и апоптоза. Типичным пусковым звеном инсульта является энергетический дефицит, который инициирует глутамат-кальциевый каскад, характеризующийся избыточным высвобождением возбуждающих нейротрансмиттеров (аспартат, глутамат) и чрезмерным внутриклеточным накоплением ионов Са2+. В результате происходит перевозбуждение глутаматных рецепторов NMDA (N-метил-О-аспартат), что сопровождается эксайтотоксическим повреждением клеток в течение нескольких минут (некроз), часов или дней (апоптоз) [4, 9]. Современные представления о механизмах развития мозговых инсультов позволили выделить несколько направлений патогенетической терапии: реканализация, реперфузия и нейропротекция [7, 9]. Вследствие того, что методы реканализации и реперфузии эффективны только в пределах терапевтического окна, обосновано назначение различных нейропротекторов на разных стадиях патологического процесса. Однако, несмотря на создание и внедрение в клиническую практику большого количества препаратов с потенциальным нейропротективным действием, у лиц с инсультом их достоверная эффективность остается спорной, и ни один из них пока не одобрило Управление по лекарствам и продовольствию США [13, 15].

В связи с этим поиск оптимального нейропротектора в настоящее время продолжается.

Среди большого количества зарегистрированных на фармакологическом рынке Республики Беларусь медикаментов, обладающих нейропротективным механизмом действия, внимание исследователей привлек препарат «Амантадин сульфат» (ПК-Мерц). В течение многих лет его с успехом применяют для лечения всех видов паркинсонизма, поскольку он улучшает дофаминергическую передачу в ЦНС за счет стимуляции выработки дофамина и угнетения его обратного захвата. Интерес к амантадина сульфату связан с выявлением его новых эффектов.

В настоящее время известно, что ПК-Мерц одновременно является высокоселективным антагонистом NMDA-рецепторов, препятствует их гиперстимуляции, подавляя возбуждающую трансмиттерную систему [5]. Препарат поддерживает равновесие между тормозными и возбуждающими процессами в ЦНС, предупреждает повреждение нейронов, уменьшает степень нарушения сознания (вигильность) [11]. Его преимуществом является наличие таблетированной (по 200 мг в таблетке) и инъекционной (200 мг в 500 мл раствора) форм. Последняя позволяет проводить длительные инфузии, что особенно важно у реанимационных пациентов. Проведено несколько постмаркетинговых клинических испытаний инфузионной формы препарата «ПК-Мерц» у пациентов в острый период инсульта легкой, средней степени тяжести, с тяжелой черепно-мозговой травмой, а также в лечении вегетативного статуса и «малого сознания» [1, 6, 11]. Однако ряд вопросов, касающихся эффективности препарата в терапии тяжелых инсультов, а также его переносимость и оптимальная кратность назначения обсуждаются.

Цель данного исследования — изучить клинические проявления нетравматических внутримозговых кровоизлияний и тяжелых форм ИМ в острейший период у пациентов, оценить динамику уровня сознания, неврологических нарушений, витальных функций (системная гемодинамика и дыхание), а также изучить переносимость и безопасность инфузионной формы препарата «ПК-Мерц» в комплексном лечении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белкин А. А., Щеголев А. В., Кондратьев А. Н. и др. // Мед. новости.— 2009.— № 8.— С. 34—38.
2. Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н. Н. Яхно.— М, 2005.— Т. 1.— С. 179— 181, 232—272.
3. Избранные лекции по неврологии / Под ред.B.Л. Голубева.— М., 2006.— С. 569—605.
4. Живолупов С. А., Самарцев И. Н., Сыроежкин Ф. Э. // Журн. неврологии и психиатрии.— 2013.— № 10.— C. 102—108.
5. Карабань И. Н. // Междунар. неврологич. журн.— 2012.— №2.— С. 195—201.
6. Кривонос О. В., Амосова Н. А., Смоленцева И. Г. //Журн. неврологии и психиатрии.— 2009.— № 4.— С. 72—74.
7. Мищенко Т. С., Мищенко В. Н., Здесенко И. В. // Междунар. неврологич. журн.— 2013.— №2.— С. 6—13.
8. Суслина З. А., Максимова М. Ю., Федорова Т.Н. // Неврологич. журн.— 2007.— № 4.— С. 4—8.
9. Чуканова Е. И., Ходжамжаров Б. Э., Чуканова А. С. // Журн. неврологии и психиатрии.— 2012.— № 11.— С. 79—82.
10.  Ючино К., Пари Д., Грота Д. Острый инсульт / Под ред. В. И. Скворцовой.— М., 2009.
11. Blancom M., Castellio J. // Nat. Rev. Neurol.— 2013.— № 2.— P. 68—70.
12.  Neurological Management / Ed. R. Hudhes, М. Braini, N. Gilhus.— Blackwell Publishing, 2007.— P. 123—158.
13.  Onwuekwe I., Ezeala-Adikabe B. // Ann. Med. Health Sci. Res.— 2012.— № 2.— Р. 186—190.
14. Saniova B., Drobny M., Kneslova L., Minarik M. // J. Neural Transmis.— 2004.— Vol. 111.— P. 511—514.
15. Schmidt A., Minnerup J., Kleinschnitz C. // Expert. Opin. Emerg. Drugs.— 2013.— №2.— Р. 109—120.

Поступила 27.01.14.

Адрес для корреспонденции:
Пономарев Владимир Владимирович.
Белорусская медицинская академия последипломного образования.
220026, г. Минск, ул. Филатова, 9;
сл. тел. (8-017) 295-89-90.

Ключевые слова: , ,
Автор(ы): Пономарев В. В., Шабалина Ю. С., Марченко С. В., Коновалов П. В.
Медучреждение: Белорусская медицинская академия последипломного образования, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи Минска