Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Организация и возможности кардиохирургической помощи в Республике Беларусь

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Представлен алгоритм выявления, обследования и лечения кардиохирургических паииентов в Республике Беларусь. Указан диапазон вмешательств на сердце на уровне областных иентров и в РНПЦ «Кардиология». Даны ориентиры направления больных в консультативно-поликлиническое отделение и объем необходимых исследований.
 
Среди всех причин смертности населения 53% приходится на сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), из них 50% составляет ишемическая болезнь сердца (ИБС) [4]. По частоте распространения среди населения 1-е место занимает гипертоническая болезнь (30—45%), далее следует ИБС (15%) и пороки сердца [2]. В последние годы все чаще стала встречаться дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия.

Заболеваемость и смертность от ССЗ в 50% случаев зависят от образа жизни человека, в 20% — от генетики, в 20% — от окружающей среды и в 10% случаев — от уровня развития медицины [3]. В этом плане исход заболеваний сердца во многом определяется уровнем развития в стране кардиологии и кардиохирургии.

В Республике Беларусь создана и функционирует стройная система оказания кардиохирургической помощи населению. За 2014 г. в стране выполнено 15 175 операций на сердце и грудной аорте, из них 2875 с искусственным кровообращением.

Головным учреждением, оказывающим специализированную помощь этой категории больных, является Республиканский научно-практический центр «Кардиология» (РНПЦК).

Здесь выполняются наиболее сложные оперативные вмешательства на сердце: многоклапанное протезирование и пластика клапанов сердца, аортокоронарное шунтирование на бьющемся и остановленном сердце, одномоментные сочетанные операции протезирования клапанов сердца и аортокоронарное шунтирование, симультанные операции при сочетанной патологии сердца и онкологических заболеваниях, аневризмах сердца и аорты, опухолях сердца, коррекция врожденных пороков сердца у взрослых (с 2015 г. детей оперируют в РНПЦ детской хирургии).

Пациентам с хронической сердечной недостаточностью, чаще всего обусловленной дилатационной или ишемической кардиомиопатией, в терминальной стадии, когда исчерпаны все возможности медикаментозного лечения, для стабилизации гемодинамики имплантируют искусственные желудочки сердца (обход левого или правого желудочка сердца, или бивентрикулярный обход) как «мост» для последующей трансплантации донорского сердца. К настоящему времени выполнено 185 трансплантаций сердца.

При дисинхронии в работе желудочков сердца и сердечной недостаточности используются ресинхронизирующие устройства (СРТ), при жизнеугрожающих аритмиях имплантируют кардиовертеры — дефибрилляторы.

В центре активно развивается и рентгеноэндоваскулярная хирургия. Производится баллонная дилатация и стентирование коронарных, брахиоцефальных, почечных артерий, артерий верхних и нижних конечностей. Выполняются чрескожное эндоваскулярное закрытие дефектов при врожденных пороках сердца (ОАП, ДМПП, ДМЖП). При аневризмах грудной и брюшной аорты используются стентграфты. Начали выполнять операции трансфеморального и трансапикального протезирования аортального клапана при аортальных стенозах у тяжелых пожилых пациентов.

Широко применяются различные методики хирургического и эндоваскулярного лечения бради- и тахиаритмий сердца, включая АВ-блокаду сердца, трепетание и фибрилляцию предсердий, синдром WPW, экстрасистолию. Проводится радиочастотная абляция (РЧА) почечных артерий при резистентной к медикаментозному лечению артериальной гипертензии.

Кроме оперативного лечения заболеваний сердца, в РНПЦК осуществляется планомерная подготовка кадров кардиохирургов для всей республики. В БелМАПО создана кафедра кардиохирургии, где осуществляется специализация и усовершенствование врачей по кардиохирургии.

В 2008 г., учитывая большое количество пациентов, нуждающихся в операциях на сердце, в каждом из областных центров нашей республики, в Минской области — в Минской областной больнице (пос. Боровляны), были созданы кардиохирургические отделения, а в Минске — городской центр кардиохирургии на базе 9-й городской клинической больницы. Это повысило доступность и приблизило кардиохирургическую помощь к населению.

Вначале, как правило, пациенты с патологией сердца попадают на прием к терапевту или кардиологу, где проходят обследование. Все выявленные на местах (в городах и сельской местности) пациенты с патологией сердца после проведения обследования (ЭКГ, холтер-ЭКГ, эхо-КГ, ВЭП) при необходимости направляются на консультацию кардиохирурга в соответствующий областной центр (из Минской области в Минскую областную больницу), в Минске — в 9-ю городскую клиническую больницу для определения показаний к операции, где уточняется диагноз, при необходимости проводится коронарография, КТ или МРТ и формируется группа лиц, которым требуется хирургическое лечение. Их вносят в лист ожидания и планомерно вызывают для операции.

В группу кардиохирургических больных включаются пациенты со следующей патологией: 1) с артериальной гипертензией (АГ), обусловленной коарктацией аорты, с вазоренальной гипертензией, а также пациенты с резистентной к медикаментозной терапии АГ; 2) с ИБС, стенокардией II—III ФК, имеющие выраженные поражения коронарного русла (более 75% диаметра коронарной артерии); 3) с приобретенными пороками сердца (ревматические, дегенеративные, после инфекционного эндокардита, травматические и другой этиологии); 4) с врожденными пороками сердца (ОАП, ДМПП, ДМЖП и др.); 5) с констриктивными и резистентными к медикаментозному лечению экссудативными перикардитами; 6) с аневризмами восходящей аорты, дуги и грудной аорты; 7) с опухолями сердца и перикарда; 8) с терминальной стадией хронической сердечной недостаточности, чаще всего обусловленной дилатационной или ишемической кардиомиопатией, требующей вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца.

Существует группа экстренных кардиохирургических пациентов — это больные с расслаивающими аневризмами восходящей аорты, дуги и грудной аорты; массивной тромбоэмболией ствола или крупных ветвей легочной артерии при неэффективности тромболизиса; постинфарктными дефектами межжелудочковой перегородки с прогрессирующей сердечной недостаточностью; с острым инфекционным эндокардитом и поражением клапана при неэффективности медикаментозного лечения в течение 7—10 сут (сохраняющаяся лихорадка, интоксикация), нарастании сердечной недостаточности, наличии крупных вегетаций на клапанах, или тромбоэмболий в анамнезе; с протезными эндокардитами; с дисфункцией протезов клапанов; с миксомами полостей сердца; с тромбами полостей сердца (опасность эмболии). Эти пациенты госпитализируются в кардиохирургические отделения экстренно, вне очереди.

Другая часть пациентов, которым в настоящее время операция не показана, наблюдается у кардиолога, а при его отсутствии — у терапевта, при необходимости осуществляется консультация кардиохирурга. В областных центрах проводится коронарография и при необходимости стентирование коронарных артерий при ИБС, а при наличии показаний — операция аортокоронарного шунтирования. Всего в республике за 2014 г. реваскуляризация миокарда проведена у 7346 больных, из них у 5730 (78%) выполнено чрескожное коронарное вмешательство, а у 1616 (22%)— аортокоронарное шунтирование. Таким образом, у 78% пациентов с ИБС осуществляется баллонная дилатация и стентирование коронарных артерий без торакотомии, эндоваскулярно. В Российской Федерации этот показатель составляет 70% [1].

В региональных центрах проводятся также операции протезирования клапанов сердца при пороках. За 2014 г. в Республике Беларусь выполнено 800 вмешательств по коррекции клапанной патологии. При необходимости более сложных операций на сердце они выполняются на местах с приглашением опытных специалистов из РНПЦК.
Все областные центры проводят имплантации современных электрокардиостимуляторов (ЭКС) при брадиаритмиях (в 2014 г. имплантировано 2428 ЭКС). В Витебске, Гомеле, Гродно, Минской областной больнице, а для жителей Минска — в 1-й клинической больнице проводят РЧА при трепетании и фибрилляции предсердий. В 2014 г. в республике выполнено 806 РЧА.

Важную роль для отбора больных на операцию сыграло создание в РНПЦК консультативно- поликлинического отделения. Здесь по направлению областных и Минского городского кардиохирургических центров осуществляется консультация кардиохирургом наиболее сложных и тяжелых больных, решаются вопросы диагностики и определяются показания для операции на сердце. Обязательными условиями для консультации пациента в РНПЦК являются наличие направления и всех данных обследования пациентов в региональных центрах, включая УЗИ сердца, а при необходимости коронарографии, сцинтиграфии миокарда, компьютерной томографии или МРТ. Ежегодно консультируется около 25 000 пациентов, из них около 5000 — кардиохирургами. После консультации в зависимости от патологии больной направляется в соответствующий областной центр или в РНПЦК, где его включают в лист ожидания для плановой или неотложной операции.

При наступлении срока госпитализации пациента за 4 нед оповещают по телефону с указанием необходимого перечня исследований и в указанное время госпитализируют для операции.

После выписки из стационара прооперированный пациент в течение 2—3 нед проходит курс реабилитации в Республиканской клинической больнице медицинской реабилитации в пос. Аксаковщина, далее его наблюдает кардиолог по месту жительства. Все консультации и операции на сердце для жителей республики выполняются бесплатно, жителям других стран — на платной основе. Если гражданин, не имея направления, желает провести обследование и получить консультацию кардиохирурга по собственной инициативе, эта услуга предоставляется на платной основе, но при необходимости оперативного лечения оно осуществляется для граждан Республики Беларусь также бесплатно.

Такой алгоритм выявления, обследования и лечения кардиохирургических больных позволяет обеспечить полноценную и своевременную лечебную помощь этой группе пациентов в нашей стране.

Контактная информация:
Скорняков Владимир Иванович.
Республиканский научно-практический центр «Кардиология». 220007, г. Минск, ул. Фабрициуса, 13; сл. тел. (8-017) 222-22-32.
 
Л И Т Е Р AT У Р А
1.    Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. И., Бокерия О. Л. и др. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.— 2014.— № 6.— С. 12—16.
2.    Бова А. А. //Мед. новости.— 2015.— № 6.— С. 13—18.
3.    Лисииин Ю. П. // Экономика здравоохранения.— 2003.— № 3.— С. S—7.
4.    Антипов В. В., Антипова С. И. // Мед. новости.— 2015.— № 6.— С. 33—38.

Поступила 07.10.15.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси