Метод оценки риска синдрома обструктивного апноэ во сне на амбулаторно-поликлиническом уровне

Цель. Разработка методов оценки риска развития синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), в том числе СОАС тяжелой степени, на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи.
Материал и методы. Для определения предрасполагающих к обструкции изменений верхних дыхательных путей проводится их стандартный оториноларингологический осмотр, используются данные анамнеза и опроса пациентов, полисомнографии.
Результаты. Риск СОАС и СОАС тяжелой степени развивается чаще у мужчин по сравнению с женщинами, при наличии избыточной массы тела, таких жалоб, как засыпание за рулем автомобиля, учащенное ночное мочеиспускание, высокой интенсивности храп, а также гипертрофия носовых раковин, небных миндалин и неблагоприятного соотношения языка и мягкого неба по Маллампати (3—4). Наличие риска СОАС также повышается с возрастом, а СОАС тяжелой степени — при регулярном приеме алкоголя на ночь и чрезмерной дневной сонливости.
Заключение. Разработан метод экспресс-диагностики риска развития СОАС, бутстрэп-скорректированная точность которого составляет 79,6—82,9%.

Проблема диагностики и радикального лечения синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) является актуальной по причине тяжелых медицинских осложнений (инсульты, инфаркты, летальные исходы) и социальных последствий (проблемы в семье, дорожно-транспортные происшествия, низкая работоспособность) [I]. В настоящее время отмечается гиподиагностика и недостаточная настороженность как у населения, так и у медицинских работников в отношении СОАС, вследствие чего значительная часть пациентов, в том числе и с тяжелой его формой, не получает лечения вообще.

Золотым стандартом диагностики СОАС является полисомнография, которая позволяет оценить тяжесть заболевания и провести дифференциальную диагностику обструктивного и центрального сонного апноэ. Однако указанный метод дорогостоящий, выполнение его должно быть обосновано клиническими обстоятельствами.

Для выявления заболевания на доклиническом этапе во многих странах пытались внедрить различные опросники риска СОАС [2—7], которые заполняются при первичном обращении к врачу, однако они не прижились в связи с громоздкостью и нежеланием увеличивать время приема пациента. В этой ситуации мы согласны с мнением Р. Г. Бузунова [8], что клинический диагноз «Синдром обструктивного апноэ сна» чаще выставляется в сомнологическом центре, чем предварительный диагноз в общемедицинской практике, что совершенно нелогично. Пациент обращается в сомнологическийцентр, минуя своего лечащего врача или поликлинику, причем не потому, что он не жалуется, а потому, что там его не слушают или не понимают.

Для предварительной диагностики СОАС предлагалось использовать мониторинговую компьютерную пульсоксиметрию (МКП), диагностические характеристики которой в выявлении СОАС широко исследовались и составляли, по данным различных авторов, от 31 до 98% для чувствительности и от 41 до 100% для специфичности. Однако метод также не получил широкое распространение в учреждениях здравоохранения, так как требует обследования во время ночного сна. Некоторые авторы сделали вывод, что МКП является эффективным методом скрининга пациентов со средне-тяжелыми формами СОАС, но недостаточно точным при диагностике легких форм заболевания [9].

Таким образом, разработка доступных программ скрининга СОАС, особенно тяжелой формы заболевания, для врачей первичного звена — так называемая дополисомнографическая диагностика— является крайне актуальной. Задача скрининга — ранняя диагностика СОАС у клинически бессимптомных лиц и выявление пациентов с высоким риском тяжелой степени СОАС, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчете на облегчение состояния пациентов и снижение смертности.

Целью настоящего исследования является разработка методов оценки риска СОАС, в том числе СОАС тяжелой степени, на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи. Разработанный метод поможет выработать индивидуальную тактику диагностики и обосновать выполнение полисомнографическо-го исследования.

М а т е р и а л и м е т о д ы

В исследование включены 923 пациента, обратившиеся в РНПЦ оториноларингологии с жалобами на храп за период с февраля 2011 г. по июль 2016 г., из них 669 (72,5%) мужчин, 254 (27,5%) женщины. Средний возраст пациентов составил 46,6 года (от 18 до 79), медиана — 46 лет, интерквартильный диапазон 37—55 лет. Среднее значение индекса массы тела (ИМТ) составило 30,8 кг/м2 (от 18,4 до 52,4 кг/м2), медиана — 30,3 кг/м2, интерквартильный диапазон — 27,4—33,9 кг/м2.

Для установления диагноза и степени тяжести СОАС всем пациентам выполняли полисомнографическое исследование. Обследование осуществляли в ночное время, использовался прибор «SomnoCheck 2» с программным обеспечением «SomnoLab» («Weinmann», Германия). В процессе ночного мониторинга выявлялось наличие клинически значимых остановок дыхания, определялась их продолжительность, частота и тип. Согласно рекомендациям Американской академии медицины сна, выделяют 3 степени тяжести синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во сне в зависимости от значения индекса апноэ—гипопноэ (ИАГ) — количество остановок дыхания в течение 1 ч сна: ИАГ<5 — недифференцированный храп; 5<ИАГ<15 — легкая степень; 15<ИАГ<30 — средняя степень; ИАГ>30 — тяжелая степень.

По результатам полисомнографического исследования, СОАС тяжелой степени диагностирован в 297 (32,2%) случаях, средней — в 160 (17,3%), легкой — в 189 (20,5%). У 277 (30,0%) пациентов СОАС не диагностирован, зафиксирован недифференцированный храп.

Определение уровня дневной сонливости выполняли с помощью шкалы дневной сонливости Эпворта. Интенсивность храпа оценивали в соответствии с визуальной аналоговой шкалой (ВАШ) от 0 до 10 баллов (0 баллов — отсутствие храпа; 10 баллов — максимально выраженный храп). Качество жизни пациентов оценивали на основании показателей опросника SP-36.

Статистический анализ данных осуществляли в соответствии с требованиями, предъявляемыми к биомедицинским исследованиям [10]. Поскольку прогнозируемые события — наличие СОАС и наличие СОАС тяжелой степени — являются дихотомическими (наличие/ отсутствие), для разработки методов их оценки использовали логистическую регрессию. На первом этапе исследования проведен моновариантный анализ для всех показателей анамнеза и стандартного оториноларингоскопичес-кого осмотра. На втором — мультивариантный анализ с пошаговым исключением переменных, в который включены все показатели, имеющие взаимосвязь с прогнозируемым событием при моновариантном анализе с уровнем статистической значимости р<0,1. Проведена проверка на количество включаемых предикторов и мультиколлинеарность [11]. Прогностическую точность полученных математических моделей оценивали индексом конкордации, равным площади под кривой операционных характеристик (area under the curve, AUC). Проведена внутренняя валидизация математических моделей методом бутстрэп [12]. На основе коэффициентов математических моделей построены номограммы [13]. Расчеты выполнены в программном комплексе SPSS 23.0.

Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е

Для определения показателей, статистически значимо связанных с риском СОАС и СОАС тя-желой степени, построены моновариантные модели логистической регрессии. В моновариантный анализ включали следующие показатели:
•    демографические — пол, возраст;
•    жалобы пациентов, относящиеся к ночному времени, — потливость в течение сна, наличие регулярных мочеиспусканий в количестве более двух в течение ночи;
•    дневные жалобы — чрезмерная дневная сонливость, засыпание за рулем автомобиля, снижение памяти, внимания, депрессия; употребление алкоголя на ночь;
•    анамнестические данные: наличие сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы (БСС), нервной (БНС), пищеварительной (БПС), эндокринной (БЭС), дыхательной (БДС);
•    данные стандартных опросников:
•    интенсивность храпа в соответствии с ВАШ;
•    уровень дневной сонливости в соответствии с анкетой Epworth Sleepiness Scale (ESS);
•    значения шкал опросника качества жизни SF-36: физическое функционирование (Physical Functioning — PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP), интенсивность боли (Bodily pain — BP), общее состояние здоровья (General Health — GH), жизненная активность (Vitality— VT), социальное функционирование (Social Functioning — SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role Emotional — RE) (табл. 1).

В моновариантный анализ включены также данные стандартного оториноларингологичес-кого осмотра (табл. 2).

Установлено, что СОАС чаще встречается у лиц мужского пола, а также с увеличением возраста пациентов (р<0,001), что соответствует данным в других странах. Отмечается статистически значимая взаимосвязь между ИМТ и наличием СОАС и СОАС тяжелой степени (р<0,001), подтверждающая, что избыточное отложение жировой ткани в области шеи может сужать просвет глотки и увеличивает ее колла-бируемость.

Из различной патологии полости носа, влияющей на носовое дыхание и выявляемой при ЛОР-осмотре, наиболее значимым фактором риска СОАС является гипертрофия носовых раковин (р<0,001). Увеличивают риск СОАС: нарушение соотношения структур глотки и языка (3—4 балла по шкале Маллампати, р<0,001), гипертрофия небных миндалин, суживающая просвет глотки в боковом направлении (р<0,001); широкие задние небные дужки, создающие эффект паруса при прохождении воздуха (р<0,001); гипертрофия небного язычка, что сужает дыхательные пути в передне-заднем направлении (р<0,001) и измененная форма надгортанника, препятствующая движению воздуха через голосовую щель (р<0,001).

Наблюдалось увеличение интенсивности храпа со степенью тяжести заболевания (р<0,001). У пациентов отмечалась выраженная дневная сонливость (р<0,001), связанная с фрагментацией сна и многочисленными микропробуждениями, приводящими к частым ночным мочеиспусканиям без чувства опорожнения мочевого пузыря (р<0,001), что обусловливает социально-экономические последствия заболевания, поскольку высока вероятность травм и аварий: в быту, дорожно-транспортных, на производстве. Частые пробуждения во время сна ведут и к активации симпатической нервной системы. Резко увеличиваются частота сердечных сокращений, повышается артериальное давление, могут появиться различные нарушения ритма сердца. Это подтверждается и данными нашего анализа: пациенты с заболеваниями системы кровообращения являются группой риска СОАС (р<0,001). По данным опросника SF-36, при СОАС отмечается зна-чительное ухудшение качества жизни по уровню физического функционирования (р=0,022) и

Мотивировать пациента на длительную, дорогостоящую диагностику СОАС довольно сложно. Для этого необходимо продолжать информировать общественность о всех рисках данного заболевания, высокой смертности во сне. Пациенты не связывают свои жалобы в течение дня с нарушениями сна. Существующие опросники, к примеру STOP BANG, предполагают измерение АД, окружности живота и шеи, что довольно сложно выполнить в условиях приема в поликлинике, неудобно ни врачу, ни пациенту. Скрининговая диагностика пульсоксиметром также представляется нецелесообразной, так как чувствительность метода сопоставима с чувствительностью опроса и требует выполнения процедуры в течение сна.

В настоящем исследовании установлено, что риск СОАС и СОАС тяжелой степени выше у мужчин по сравнению с женщинами; при наличии избыточной массы тела, таких жалоб, как засыпание за рулем автомобиля, учащенное ночное мочеиспускание, высокая интенсивность храпа, а также при наличии гипертрофии носовых раковин, небных миндалин и неблагоприятного соотношения языка и мягкого неба по Маллампати (3—4). Наличие риска СОАС также повышается с возрастом, а СОАС тяжелой степени — при регулярном приеме алкоголя на ночь и чрезмерной дневной сонливости.

Таким образом, разработанный на основе анализа данных обследования значительной когорты (923 человека) пациентов с жалобами на храп и предложенный нами метод экспресс-диагностики СОАС, включающий вышеперечисленные показатели, позволяет с высокой точностью выявить пациентов с высоким риском заболевания и обосновать целесообразность углубленной диагностики. Бутстрэп-скорректи-рованная точность метода для выявления СОАС и СОАС тяжелой степени составляет 79,6% и 82,9% соответственно.
Его применение экономит время врача, поскольку используются данные анамнеза и стандартного оториноларингологического осмотра.

Контактная информация:
Колядич Жанна Викторовна— к. м. н., ученый секретарь. Республиканский научно-практический центр оториноларингологии.
220004, г. Минск, ул. Сухая, 8; сл. тел. +375 17 200-60-32. Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Ж. В. К. Сбор и обработка материала: Ж. В. К. Статистическая обработка данных: Л. В. М. Написание текста: Ж. В. К. Редактирование: Ж. В. К.
Конфликт интересов отсутствует.

R Е F Е R Е N С Е S
1.    Kendzerska Т., Mollayeva Т., Gershon A. S., et al. Untreated obstructive sleep apnea and the risk for serious long-term adverse outcomes: a systematic review. Sleep Med. Rev. 2014; 18(1): 49—S9.
2.    Kim B. The utility of three screening questionnaries for obstructive sleep apnea in a sleep clinic setting. Yonsei Med. J. 201S; S6(3): 684—90.
3.    Lee W. Epidemiology of Obstructive Sleep Apnea: a Population-based Perspective. Expert Rev. Respir. Med. 2008; 2(3): 349—64.
4.    Dixon S. E. A Quality Improvement Project: Usingthe STOP-BANG Tool in a Military Population to Improve Equity in Preoperative Screening. J. Perianesth Nurs. 2016; 31(S): 371—80.
5.    Dimitrov L., Macavei V. Can Screening Tools for Obstructive Sleep Apnea Predict Postoperative Complications? A Systematic Review of the Literature. J. Clin. Sleep. Med. 2016; 12(9): 1293—1300.
6.    Gokay P. Is there a difference between the STOP-BANG and the Berlin Obstructive Sleep Apnoea Syndrome questionnaires for determining respiratory complications during the perioperative period? J. Clin. Nurs. 2016; 2S(9— 10): 1238—S2.
7.    Nagappa M. Validation of the STOP-Bang Questionnaire as a Screening Tool for Obstructive Sleep Apnea among Different Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 201S; 10(12): e0143697.
8.    Buzunov R. G. Advisability of monitoring computed pulseoximetry use for obstructive sleep apnea syndrome screening. Cardiology. 2011; 3: 81—S. (in Russian)
9.    Ding X., Zhang J., Bian Q., et al. Value of pulse oximetry in evaluating the severity of obstructive sleep apnea syndrome. Zhonghua YiXueZaZhi. 2014; 94(48): 3801—4.
10.    Lang T. A., Sesik M. How to describe statistics in medicine. Annotated guideline for doctors, editors and reviewers. Practical medicine; 2011.
11.    Harrell P. E. Jr. Regression Modeling Strategies With Applications to Linear Models, Logistic Regression, and Survival Analysis. New York, Springer Verlag; 2001.
12.    Bradley E., Tibshirani R.J. Monographs on statistics and applied probability: an introduction to the bootstrap. Boca Raton: Champman and Hall/CRC; 1993.
13.    Kattan M.W. Nomograms. Introduction Semin. Urol. Oncol. 2002; 20: 79—81.

Поступила 31.10.16.

Ключевые слова: , , ,
Автор(ы): Колядич Ж. В., Мириленко Л. В.
Медучреждение: РНПЦ оториноларингологии Минздрава Республики Беларусь, РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова Минздрава Республика Беларусь