Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Метод оценки риска синдрома обструктивного апноэ во сне на амбулаторно-поликлиническом уровне

Цель. Разработка методов оценки риска развития синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), в том числе СОАС тяжелой степени, на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи.
Материал и методы. Для определения предрасполагающих к обструкции изменений верхних дыхательных путей проводится их стандартный оториноларингологический осмотр, используются данные анамнеза и опроса пациентов, полисомнографии.
Результаты. Риск СОАС и СОАС тяжелой степени развивается чаще у мужчин по сравнению с женщинами, при наличии избыточной массы тела, таких жалоб, как засыпание за рулем автомобиля, учащенное ночное мочеиспускание, высокой интенсивности храп, а также гипертрофия носовых раковин, небных миндалин и неблагоприятного соотношения языка и мягкого неба по Маллампати (3—4). Наличие риска СОАС также повышается с возрастом, а СОАС тяжелой степени — при регулярном приеме алкоголя на ночь и чрезмерной дневной сонливости.
Заключение. Разработан метод экспресс-диагностики риска развития СОАС, бутстрэп-скорректированная точность которого составляет 79,6—82,9%.

Проблема диагностики и радикального лечения синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) является актуальной по причине тяжелых медицинских осложнений (инсульты, инфаркты, летальные исходы) и социальных последствий (проблемы в семье, дорожно-транспортные происшествия, низкая работоспособность) [I]. В настоящее время отмечается гиподиагностика и недостаточная настороженность как у населения, так и у медицинских работников в отношении СОАС, вследствие чего значительная часть пациентов, в том числе и с тяжелой его формой, не получает лечения вообще.

Золотым стандартом диагностики СОАС является полисомнография, которая позволяет оценить тяжесть заболевания и провести дифференциальную диагностику обструктивного и центрального сонного апноэ. Однако указанный метод дорогостоящий, выполнение его должно быть обосновано клиническими обстоятельствами.

Для выявления заболевания на доклиническом этапе во многих странах пытались внедрить различные опросники риска СОАС [2—7], которые заполняются при первичном обращении к врачу, однако они не прижились в связи с громоздкостью и нежеланием увеличивать время приема пациента. В этой ситуации мы согласны с мнением Р. Г. Бузунова [8], что клинический диагноз «Синдром обструктивного апноэ сна» чаще выставляется в сомнологическом центре, чем предварительный диагноз в общемедицинской практике, что совершенно нелогично. Пациент обращается в сомнологическийцентр, минуя своего лечащего врача или поликлинику, причем не потому, что он не жалуется, а потому, что там его не слушают или не понимают.

Для предварительной диагностики СОАС предлагалось использовать мониторинговую компьютерную пульсоксиметрию (МКП), диагностические характеристики которой в выявлении СОАС широко исследовались и составляли, по данным различных авторов, от 31 до 98% для чувствительности и от 41 до 100% для специфичности. Однако метод также не получил широкое распространение в учреждениях здравоохранения, так как требует обследования во время ночного сна. Некоторые авторы сделали вывод, что МКП является эффективным методом скрининга пациентов со средне-тяжелыми формами СОАС, но недостаточно точным при диагностике легких форм заболевания [9].

Таким образом, разработка доступных программ скрининга СОАС, особенно тяжелой формы заболевания, для врачей первичного звена — так называемая дополисомнографическая диагностика— является крайне актуальной. Задача скрининга — ранняя диагностика СОАС у клинически бессимптомных лиц и выявление пациентов с высоким риском тяжелой степени СОАС, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчете на облегчение состояния пациентов и снижение смертности.

Целью настоящего исследования является разработка методов оценки риска СОАС, в том числе СОАС тяжелой степени, на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи. Разработанный метод поможет выработать индивидуальную тактику диагностики и обосновать выполнение полисомнографическо-го исследования.

М а т е р и а л и м е т о д ы

В исследование включены 923 пациента, обратившиеся в РНПЦ оториноларингологии с жалобами на храп за период с февраля 2011 г. по июль 2016 г., из них 669 (72,5%) мужчин, 254 (27,5%) женщины. Средний возраст пациентов составил 46,6 года (от 18 до 79), медиана — 46 лет, интерквартильный диапазон 37—55 лет. Среднее значение индекса массы тела (ИМТ) составило 30,8 кг/м2 (от 18,4 до 52,4 кг/м2), медиана — 30,3 кг/м2, интерквартильный диапазон — 27,4—33,9 кг/м2.

Для установления диагноза и степени тяжести СОАС всем пациентам выполняли полисомнографическое исследование. Обследование осуществляли в ночное время, использовался прибор «SomnoCheck 2» с программным обеспечением «SomnoLab» («Weinmann», Германия). В процессе ночного мониторинга выявлялось наличие клинически значимых остановок дыхания, определялась их продолжительность, частота и тип. Согласно рекомендациям Американской академии медицины сна, выделяют 3 степени тяжести синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во сне в зависимости от значения индекса апноэ—гипопноэ (ИАГ) — количество остановок дыхания в течение 1 ч сна: ИАГ<5 — недифференцированный храп; 5<ИАГ<15 — легкая степень; 15<ИАГ<30 — средняя степень; ИАГ>30 — тяжелая степень.

По результатам полисомнографического исследования, СОАС тяжелой степени диагностирован в 297 (32,2%) случаях, средней — в 160 (17,3%), легкой — в 189 (20,5%). У 277 (30,0%) пациентов СОАС не диагностирован, зафиксирован недифференцированный храп.

Определение уровня дневной сонливости выполняли с помощью шкалы дневной сонливости Эпворта. Интенсивность храпа оценивали в соответствии с визуальной аналоговой шкалой (ВАШ) от 0 до 10 баллов (0 баллов — отсутствие храпа; 10 баллов — максимально выраженный храп). Качество жизни пациентов оценивали на основании показателей опросника SP-36.

Статистический анализ данных осуществляли в соответствии с требованиями, предъявляемыми к биомедицинским исследованиям [10]. Поскольку прогнозируемые события — наличие СОАС и наличие СОАС тяжелой степени — являются дихотомическими (наличие/ отсутствие), для разработки методов их оценки использовали логистическую регрессию. На первом этапе исследования проведен моновариантный анализ для всех показателей анамнеза и стандартного оториноларингоскопичес-кого осмотра. На втором — мультивариантный анализ с пошаговым исключением переменных, в который включены все показатели, имеющие взаимосвязь с прогнозируемым событием при моновариантном анализе с уровнем статистической значимости р<0,1. Проведена проверка на количество включаемых предикторов и мультиколлинеарность [11]. Прогностическую точность полученных математических моделей оценивали индексом конкордации, равным площади под кривой операционных характеристик (area under the curve, AUC). Проведена внутренняя валидизация математических моделей методом бутстрэп [12]. На основе коэффициентов математических моделей построены номограммы [13]. Расчеты выполнены в программном комплексе SPSS 23.0.

Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е

Для определения показателей, статистически значимо связанных с риском СОАС и СОАС тя-желой степени, построены моновариантные модели логистической регрессии. В моновариантный анализ включали следующие показатели:
•    демографические — пол, возраст;
•    жалобы пациентов, относящиеся к ночному времени, — потливость в течение сна, наличие регулярных мочеиспусканий в количестве более двух в течение ночи;
•    дневные жалобы — чрезмерная дневная сонливость, засыпание за рулем автомобиля, снижение памяти, внимания, депрессия; употребление алкоголя на ночь;
•    анамнестические данные: наличие сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы (БСС), нервной (БНС), пищеварительной (БПС), эндокринной (БЭС), дыхательной (БДС);
•    данные стандартных опросников:
•    интенсивность храпа в соответствии с ВАШ;
•    уровень дневной сонливости в соответствии с анкетой Epworth Sleepiness Scale (ESS);
•    значения шкал опросника качества жизни SF-36: физическое функционирование (Physical Functioning — PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP), интенсивность боли (Bodily pain — BP), общее состояние здоровья (General Health — GH), жизненная активность (Vitality— VT), социальное функционирование (Social Functioning — SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role Emotional — RE) (табл. 1).

В моновариантный анализ включены также данные стандартного оториноларингологичес-кого осмотра (табл. 2).

Установлено, что СОАС чаще встречается у лиц мужского пола, а также с увеличением возраста пациентов (р<0,001), что соответствует данным в других странах. Отмечается статистически значимая взаимосвязь между ИМТ и наличием СОАС и СОАС тяжелой степени (р<0,001), подтверждающая, что избыточное отложение жировой ткани в области шеи может сужать просвет глотки и увеличивает ее колла-бируемость.

Из различной патологии полости носа, влияющей на носовое дыхание и выявляемой при ЛОР-осмотре, наиболее значимым фактором риска СОАС является гипертрофия носовых раковин (р<0,001). Увеличивают риск СОАС: нарушение соотношения структур глотки и языка (3—4 балла по шкале Маллампати, р<0,001), гипертрофия небных миндалин, суживающая просвет глотки в боковом направлении (р<0,001); широкие задние небные дужки, создающие эффект паруса при прохождении воздуха (р<0,001); гипертрофия небного язычка, что сужает дыхательные пути в передне-заднем направлении (р<0,001) и измененная форма надгортанника, препятствующая движению воздуха через голосовую щель (р<0,001).

Наблюдалось увеличение интенсивности храпа со степенью тяжести заболевания (р<0,001). У пациентов отмечалась выраженная дневная сонливость (р<0,001), связанная с фрагментацией сна и многочисленными микропробуждениями, приводящими к частым ночным мочеиспусканиям без чувства опорожнения мочевого пузыря (р<0,001), что обусловливает социально-экономические последствия заболевания, поскольку высока вероятность травм и аварий: в быту, дорожно-транспортных, на производстве. Частые пробуждения во время сна ведут и к активации симпатической нервной системы. Резко увеличиваются частота сердечных сокращений, повышается артериальное давление, могут появиться различные нарушения ритма сердца. Это подтверждается и данными нашего анализа: пациенты с заболеваниями системы кровообращения являются группой риска СОАС (р<0,001). По данным опросника SF-36, при СОАС отмечается зна-чительное ухудшение качества жизни по уровню физического функционирования (р=0,022) и

Мотивировать пациента на длительную, дорогостоящую диагностику СОАС довольно сложно. Для этого необходимо продолжать информировать общественность о всех рисках данного заболевания, высокой смертности во сне. Пациенты не связывают свои жалобы в течение дня с нарушениями сна. Существующие опросники, к примеру STOP BANG, предполагают измерение АД, окружности живота и шеи, что довольно сложно выполнить в условиях приема в поликлинике, неудобно ни врачу, ни пациенту. Скрининговая диагностика пульсоксиметром также представляется нецелесообразной, так как чувствительность метода сопоставима с чувствительностью опроса и требует выполнения процедуры в течение сна.

В настоящем исследовании установлено, что риск СОАС и СОАС тяжелой степени выше у мужчин по сравнению с женщинами; при наличии избыточной массы тела, таких жалоб, как засыпание за рулем автомобиля, учащенное ночное мочеиспускание, высокая интенсивность храпа, а также при наличии гипертрофии носовых раковин, небных миндалин и неблагоприятного соотношения языка и мягкого неба по Маллампати (3—4). Наличие риска СОАС также повышается с возрастом, а СОАС тяжелой степени — при регулярном приеме алкоголя на ночь и чрезмерной дневной сонливости.

Таким образом, разработанный на основе анализа данных обследования значительной когорты (923 человека) пациентов с жалобами на храп и предложенный нами метод экспресс-диагностики СОАС, включающий вышеперечисленные показатели, позволяет с высокой точностью выявить пациентов с высоким риском заболевания и обосновать целесообразность углубленной диагностики. Бутстрэп-скорректи-рованная точность метода для выявления СОАС и СОАС тяжелой степени составляет 79,6% и 82,9% соответственно.
Его применение экономит время врача, поскольку используются данные анамнеза и стандартного оториноларингологического осмотра.

Контактная информация:
Колядич Жанна Викторовна— к. м. н., ученый секретарь. Республиканский научно-практический центр оториноларингологии.
220004, г. Минск, ул. Сухая, 8; сл. тел. +375 17 200-60-32. Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Ж. В. К. Сбор и обработка материала: Ж. В. К. Статистическая обработка данных: Л. В. М. Написание текста: Ж. В. К. Редактирование: Ж. В. К.
Конфликт интересов отсутствует.

R Е F Е R Е N С Е S
1.    Kendzerska Т., Mollayeva Т., Gershon A. S., et al. Untreated obstructive sleep apnea and the risk for serious long-term adverse outcomes: a systematic review. Sleep Med. Rev. 2014; 18(1): 49—S9.
2.    Kim B. The utility of three screening questionnaries for obstructive sleep apnea in a sleep clinic setting. Yonsei Med. J. 201S; S6(3): 684—90.
3.    Lee W. Epidemiology of Obstructive Sleep Apnea: a Population-based Perspective. Expert Rev. Respir. Med. 2008; 2(3): 349—64.
4.    Dixon S. E. A Quality Improvement Project: Usingthe STOP-BANG Tool in a Military Population to Improve Equity in Preoperative Screening. J. Perianesth Nurs. 2016; 31(S): 371—80.
5.    Dimitrov L., Macavei V. Can Screening Tools for Obstructive Sleep Apnea Predict Postoperative Complications? A Systematic Review of the Literature. J. Clin. Sleep. Med. 2016; 12(9): 1293—1300.
6.    Gokay P. Is there a difference between the STOP-BANG and the Berlin Obstructive Sleep Apnoea Syndrome questionnaires for determining respiratory complications during the perioperative period? J. Clin. Nurs. 2016; 2S(9— 10): 1238—S2.
7.    Nagappa M. Validation of the STOP-Bang Questionnaire as a Screening Tool for Obstructive Sleep Apnea among Different Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 201S; 10(12): e0143697.
8.    Buzunov R. G. Advisability of monitoring computed pulseoximetry use for obstructive sleep apnea syndrome screening. Cardiology. 2011; 3: 81—S. (in Russian)
9.    Ding X., Zhang J., Bian Q., et al. Value of pulse oximetry in evaluating the severity of obstructive sleep apnea syndrome. Zhonghua YiXueZaZhi. 2014; 94(48): 3801—4.
10.    Lang T. A., Sesik M. How to describe statistics in medicine. Annotated guideline for doctors, editors and reviewers. Practical medicine; 2011.
11.    Harrell P. E. Jr. Regression Modeling Strategies With Applications to Linear Models, Logistic Regression, and Survival Analysis. New York, Springer Verlag; 2001.
12.    Bradley E., Tibshirani R.J. Monographs on statistics and applied probability: an introduction to the bootstrap. Boca Raton: Champman and Hall/CRC; 1993.
13.    Kattan M.W. Nomograms. Introduction Semin. Urol. Oncol. 2002; 20: 79—81.

Поступила 31.10.16.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси