Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Комбинированная терапия в лечении артериальной гипертензии: новые возможности и перспективы

На круглом столе, который прошел в редакции журнала «Здравоохранение», обсуждались основные принципы назначения комбинированной антигипертензивной терапии. Актуальным был вопрос об основных трудностях, с которыми сталкиваются врачи при назначении той или иной комбинированной терапии, обсуждались способы и пути их преодоления. В дискуссии отражены появившиеся возможности, которые могут помочь врачам успешно лечить артериальную гипертензию и охватить максимальное количество пациентов для ее адекватного контроля.

О. С. Павлова, заведующая лабораторией артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология», доцент, кандидат медицинских наук:
—    Распространенность эссенциально-артериальной гипертензии в мире составляет примерно 40%. Важность этой медико-социальной проблемы обусловлена не только высокой распространенностью, но и инвалидизацией населения, а также большим количеством осложнений. По данным ВОЗ, ежегодно в мире по причине повышенного артериального давления умирают 9,5 млн человек. В связи с этим одной из глобальных целей ВОЗ в борьбе с неинфекционными заболеваниями является снижение повышенного артериального давления на 2S% к 2025 г.

По данным исследования, проведенного в лаборатории артериальной гипертензии в 2007—2008 гг., целевого уровня артериального давления достигают только 28% наших пациентов. Уважаемый Александр Владимирович, на Ваш взгляд, какова сейчас ситуация с артериальной гипертензией в Беларуси и какие сегодня существуют нерешенные проблемы и трудности по вопросам максимально контролируемой артериальной гипертензии?

А. В. Пацеев, заместитель директора по организационно-методической работе РНПЦ «Кардиология»:
—    Проблема артериальной гипертензии интересует организаторов здравоохранения уже давно. В 1965 г. вышел союзный приказ, затем в 2001 г. был издан приказ Минздрава Республики Беларусь № 225, согласно которому мы и сейчас работаем. В последние годы были изданы Национальные рекомендации, а в 2014 г. вышли новые протоколы по диагностике и лечению пациентов с артериальной гипертензией. С 2001 г. статистический учет заболеваемости и смертности ведется по «чистой» артериальной гипертензии (не осложненной ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями) и осложненным формам. Значительное внимание уделяется и шифровке причин смерти. Б

еларусь, наверное, единственная страна на постсоветском пространстве, где в свидетельстве о смерти артериальная гипертензия выделяется буквой «А». Тем самым вырисовывается наиболее полная картина по вкладу артериальной гипертензии в смертность.

Если говорить по общей заболеваемости, то с 2004 г. она выросла в 1,6 раза и достигла 1036 случаев на 10 000 населения.

Без малого 2 млн человек в Республике Беларусь страдают от этой болезни.

Согласно отчетам, которые предоставляют областные кардиологические диспансеры и кардиологические центры, каждый год давление измеряется у 79—85% всего населения и 95% трудоспособного. И сразу видна проблема низкой выявляемости артериальной гипертензии. Самая высокая выявляемость ее отмечается в Минске — до 32%. Показатель по регионам республики составляет 23—27% и из года в год немного колеблется. Следующий аспект — это диспансерное наблюдение: мало только выявлять пациентов, надо их адекватно лечить и наблюдать. По данным С. Н. Бойцова, в России порядка 52% пациентов с артериальной гипертензией состоят на диспансерном наблюдении. В среднем по Республике Беларусь — 62% всего населения и 48% трудоспособного, а должно быть наоборот. Прежде всего диспансерное наблюдение должно осуществляться среди трудоспособного населения, поскольку именно эта категория пациентов в перспективе будет давать смертность, инвалидность, соответственно, с ними нужно работать более интенсивно. Следующий вопрос, который мы контролируем, — это выделение групп высокого риска. В среднем удельный вес пациентов высокого риска в республике составляет 32%. Однако и здесь существуют региональные различия. К примеру, в Витебской области удельный вес групп высокого риска составляет 49,7% , в Гродно — 26,9%, самый низкий показатель. А ведь именно лечебно-диагностическая работа с данной группой дает наибольший положительный эффект в снижении смертности и инвалидности. Необходимо отметить, что подходы и результаты отличаются по регионам. Так, несмотря на то, что в Витебской области самый высокий удельный вес групп высокого риска, динамическое наблюдение осуществляется недостаточно — в регионе один из самых высоких показателей смертности от цереброваскулярных заболеваний среди трудоспособного населения.
По отчетам наших кардиодиспансеров и кардиоцентров, на протяжении нескольких десятилетий наблюдается постепенное снижение количества инфарктов и инсультов именно у тех пациентов, которые стоят на диспансерном наблюдении. И мы выходим на 8—10 случаев инсультов на 1000 пациентов из диспансерной группы и порядка 17 случаев инфаркта миокарда. Опять- таки, в регионах эти цифры различаются. Например, самая малая группа пациентов высокого риска выявлена в Минской области, но отмечено самое большое количество пациентов, страдающих цереброваскулярными заболеваниями и инфарктами миокарда. Следовательно, в регионе недостаточно выявляется артериальная гипертензия, не берется на учет и не лечится так, как необходимо.
При лечении пациентов, которые вместе с артериальной гипертензией страдают ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями, необходима комбинированная терапия. Каждый год у нас диагностируется 7—8% пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией, а 71% из всех впервые выявленных— это лица с осложненной гипертензией, что еще раз подтверждает то, что своевременность выявления артериальной гипертензии в первичном звене недостаточно высокая. С этими пациентами сразу приходится работать интенсивно, соответственно затраты значительно увеличиваются.
Теперь немного данных о влиянии артериальной гипертензии на смертность населения республики. За 2014 г. (цифры 2015 г. появятся несколько позже) от «чистой» артериальной гипертензии умер 151 человек. Надо отметить, что уровень смертности от «чистой» артериальной гипертензии снизился за 10 лет практически в 8 раз. Среди умерших преобладают мужчины (60%). Всего же от артериальной гипертензии в республике умерло 48 860 человек, 75% приходится на сочетание ее с ишемической болезнью сердца, 23% — с ЦВБ. То есть артериальная гипертензия в республике как раз больше всего влияет на уровень смертности, особенно в сочетании с ишемической болезнью сердца. Смертность в городской популяции в 1,4 раза меньше, чем в сельской: в Минске смертность в 1,5 больше, чем в других городах Беларуси. Данный факт мы объясняем не только большей распространенностью артериальной гипертензии, но и лучшей диагностикой и более качественным статистическим учетом.

О. С. Павлова:
—    При назначении лечения мы зачастую оцениваем уровень артериального давления, измеренного на приеме у врача. И оцениваем эффективность лечения только на основании клинического, или, как мы сейчас называем, офисного артериального давления.

Упускаем момент контроля артериального давления в течение суток, суточного профиля.

Раиса Валентиновна, достаточно ли актуальна эта проблема, как она влияет на эффективность терапии, и все ли возможности амбулаторного контроля артериального давления мы используем? Как назначается суточное мониторирование?

Р. В. Хурса, заведующая кафедрой поликлинической терапии БГМУ, доцент, кандидат медицинских наук:
—    Мы живем в эпоху медицинского парадокса. С одной стороны, у нас есть великолепные методы диагностики, современная аппаратура, лекарства с доказанной эффективностью: несколько классов препаратов, несколько генераций в каждом классе, причем в удобных для пациентов формах — пролонгированные, двойные и тройные комбинации лекарственных средств в одной таблетке. Но при этом огромная проблема низкой клинической эффективности терапии (в частности, в плане достижения целевых цифр артериального давления) актуальна не только для нашей страны, но и для всего мира. От чего зависит эффективность лечения? Видимо, не только от лекарств.

Мне недавно попались на глаза очень интересные данные Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, было проведено анкетирование около 500 человек. При анкетировании были заданы вопросы и о влиянии взаимоотношений «врач — пациент» на эффективность лечения: 67% опрошенных сказали, что она зависит от доверия к врачу, и только 27% указали, что от назначенных лекарств. Следующий вопрос был: «Доверяете ли Вы врачу». Ответ «Всегда доверяю» выбрали 54% опрошенных, «Иногда доверяю» — 42%, остальные — «Не доверяю никогда». Как можно успешно лечить пациента, который врачу априори либо никогда не доверяет, либо доверяет только иногда? На вопрос: «Выполняете ли вы рекомендации врача» только 43% ответили, что всегда, 50% — часто, остальные — никогда. На вопрос: «Считаете ли Вы, что врач должен обладать особыми моральными качествами: самоотверженностью, доброжелательностью, готовностью в любой момент прийти на помощь пациенту» 88% ответили, что врач обязан быть таким. И, о парадокс! Когда этот же вопрос задали студентам-медикам, подавляющее большинство ответили отрицательно, причем агрессивно отрицательно. Это весьма настораживающий момент!

Но даже пожилые врачи, которые понимают важность доверительных отношений в нашей профессии и действительно жертвенно относятся к работе, не всегда имеют возможность именно так работать с пациентами.

Согласно нормативным документам, только 20 мин отводится на работу с пациентом при первичном посещении, на повторное посещение— около 10 мин. И за эти минуты пациента надо тщательно расспросить, осмотреть, выписать лекарства и оформить массу документации. Когда же успеть дать ему понятные разъяснения об образе жизни, о правилах и необходимости приема каждого препарата и т. д.? Часто эту функцию выполняет интернет— доктор Google!

Во всех международных рекомендациях по лечению гипертензии первостепенная роль отводится немедикаментозным методам. Но если неформально подходить к воспитанию здорового образа жизни, к борьбе с модифицируемыми факторами риска, то врач должен не «телеграфным стилем» сказать пациенту дежурные фразы или дать ему в руки готовый конспект с общими рекомендациями, а индивидуально и подробно объяснить, убедить. Причем эта работа должна быть не разовой, а постоянной, при каждом контакте. И тогда будет совсем иное восприятие врача пациентом, возникнет доверие, и, несомненно, будут лучшие результаты лечения.

Необходимо больше давать времени на амбулаторное звено врачу-терапевту для того, чтобы он работал с больными.

Немедикаментозная терапия гипертензии требует убедить пациента в необходимости ограничения жидкости и соли, в необходимости сбросить лишний вес. Вопросы немедикаментозной терапии, мне кажется, сейчас очень и очень актуальны.

Конечно, мы поздно диагностируем болезнь, когда гипертония становится стойкой, мы опоздали. У нас на кафедре проводилось диссертационное исследование, которое показало, что среди молодых впервые выявленных гипертоников в возрасте 30—3S лет многие имели уже высокий кардиоваскулярный риск. Нужно реально на доклиническом уровне оценивать факторы риска.

Нехватка времени, острейший дефицит кадров, который мы сейчас испытываем, нередко приводят к тому, что форма 131 (карта учета диспансерного наблюдения) заполняется формально. Нужно опросить пациента по факторам риска, дать рекомендации по борьбе с ними.

Сейчас на кафедре мы работаем над тем, как можно выявить скрытые нарушения еще на доклиническом уровне. Так, дисбаланс между усилиями сердца и усилиями сосудов в процессе продвижения крови можно определить по ряду величин артериального давления пациента при их специальной статистической обработке.

В этом смысле суточное мониторирование давления — удобный инструмент диагностики, который можно применить, но можно использовать и разовые его измерения при условии достаточного их количества.

Регрессионный анализ позволяет выявить предгипертонические состояния еще при «нормальном» артериальном давлении.
Хотелось бы отметить, что лаборатория артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология» проводит большую образовательную работу среди врачей. Много лекций, конференций. Врачи у нас достаточно грамотные, назначают современные препараты. Сказать, что мы сейчас мало знаем, не умеем диагностировать, было бы неправильно. Но надо использовать больше усилий и организационных возможностей для непосредственной работы с пациентами.

О. С. Павлова:
—    Как используется домашнее измерение артериального давления и каковы критерии его трактовки?

Р. В. Хурса:
—    Сейчас почти в каждой квартире у наших граждан есть тонометр, это очень хороший знак. Более того, благодаря пропаганде, акциям, которые проводятся регулярно под эгидой Минздрава, комитета здравоохранения, у людей есть знания. Приходя в поликлинику, многие интересуются, как сдать кровь на холестерин.

Может, нужно было бы другими вопросами поинтересоваться, но про холестерин народ знает.

Однако люди не всегда умеют правильно трактовать полученные после измерения давления данные. Иногда подъем давления обусловлен какими-то внешними причинами, метеофакторами, например. У человека начинается паника, он сразу принимает «радикальные» меры: под язык— каптоприл, клонидин, и не единожды, вызов скорой помощи. А назавтра этот человек лежит в прострации, потому что давление резко упало, а потом опять будет подъем. Эти моменты, конечно, присутствуют. На самом деле стоит немного успокоиться, может, несколько увеличить дозу принимаемого обычно препарата, посоветоваться с терапевтом. Этому тоже надо обучать пациентов.

М. М. Ливенцева, ведущий научный сотрудник лаборатории артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология», доцент, кандидат медицинских наук:
—    Мы забываем о разных нормах для офисного давления, домашнего и для средних величин при суточном мониторировании. Все знают цифры 140 мм рт. ст. на 90 мм рт. ст. Для домашнего измерения норма — это 135 мм рт. ст. на 85 мм рт. ст., а для суточного мониторирования цифры еще более низкие. Часто приходится объяснять, что суточное мониторирование анализируется по другим данным: по средним величинам, вариабельности, индексу времени, степени ночного снижения артериального давления.

Р. В. Хурса :
—    По нашей методике анализа величин давления тоже бывает, что человек измеряет давление, оно как бы повышенное, а на самом деле модель кровообращения нормальная. Но доктора-терапевты не вникают в такие тонкости.

Пациент приходит с результатами суточного мониторирования, врач читает только заключение, всю эту «простыню» с индивидуальными деталями не анализирует, да и не имеет времени.

Тем более, что на прием приходят не только пациенты с гипертонией, но и с другой терапевтической патологией.

М. М. Ливенцева:
—    Как раз очень часто заглядывают в «простыню», видят эти высокие цифры и ставят II степень артериальной гипертензии.

О. С. Павлова:
—    Мы с Марией Михайловной планируем к концу мая выдать новые методические рекомендации по анализу измерений артериального давления, в том числе с учетом различных категорий пациентов: пожилые, беременные.

А. С. Рудой, заведующий кафедрой военно-полевой терапии БГМУ, доктор медицинских наук, профессор:
—    Затронули очень интересный вопрос. Сейчас происходит смещение скрининговых и мониторинговых акцентов в пользу АМАД (амбулаторного (домашнего) измерения артериального давления). Оказалось, что АМАД в большей степени коррелирует с поражением органов-мишеней, гипертрофией миокарда. Прогностическое преимущество внеофисного измерения артериального давления показано во всех популяционных исследованиях. Один мм рт. ст. по данным амбулаторного (АМАД) и суточного давления, которое измеряется централизованно— это разные вещи. Увеличение относительного риска немых лакунарных инфарктов головного мозга составляет 32% при повышении на 1 мм рт. ст. при измерении артериального давления с помощью АМАД и всего лишь 1—2% относительного риска, при таком же превышении давления при суточном холтеровском измерении, к примеру при 141 мм рт. ст., то есть АМАД более предиктивен. При этом в одном из испанских исследований — PAMELLA— продемонстрировано, что лучшая предикция будет через 2 ч после вставания и за 30 мин до сна, больше корреляция с поражением органов-мишеней.

М. М. Ливенцева:
—    Мы можем перестраховаться и увеличить количество пациентов, но нужно не забывать, что и гипертензия «белого халата», и маскированная гипертензия тоже играют существенную роль. Не зря уже ввели в дополнение к мероприятиям по изменению образа жизни и медикаментозную терапию для этой категории пациентов.

О. С. Павлова:
—    Александр Васильевич, с позиции клинического фармаколога какими Вы видите те требования, которым должна отвечать современная комбинированная антигипертензивная терапия?

А. В. Хапалюк, зав. кафедрой клинической фармакологии БГМУ, доктор медицинских наук, профессор:
—    

Еще Парацельс заметил, что все лекарства — яды. Это актуально и для современных лекарственных средств.

Поэтому, назначая фармакотерапию, мы всегда должны думать о безопасности предстоящего лечения. Ведь эффективная терапия — это не синоним безопасной. У большинства лекарственных средств, предназначенных для лечения артериальной гипертензии, дельта между эффективной и небезопасной дозой сравнительно небольшая. По своей природе артериальная гипертензия является нарушением кластера генетически контролируемых различных механизмов регуляции артериального давления. Удельный вес «поломки» того или иного механизма регуляции артериального давления у каждого пациента свой. Определить этот «удельный вес» сегодня не представляется возможным. В связи с этим лечение артериальной гипертензии нужно начинать с комбинированной терапии, учитывая разные механизмы ее патогенеза. Одновременно мы достигаем уменьшения дозы каждого из лекарств по сравнению с монотерапией и, значит, повышения их безопасности. Таким образом, комбинация лекарственных средств различных классов, применяемых для лечения пациента с артериальной гипертензией, позволяет избежать многих неблагоприятных реакций, одновременно являясь и одним из аспектов повышения приверженности пациента к лечению.
Помню случай, когда единственной жалобой пациентки с контролируемой артериальной гипертензией было то, что она не может зимой носить сапоги. Это было на фоне приема амлодипина. Как известно, гипотензивный эффект амлодипина реализуется за счет расширения артериолярного отдела. На вены он не влияет, следствием чего является то, что у ряда пациентов, принимающих амлодипин или другие дигидропиридиновые антагонисты кальция, появляются претебиальные отеки. В то же время, если их скомбинировать с ингибиторами АПФ, этот побочный эффект в определенной степени может не проявиться, так как расширяются венулы. Такое же взаимодействие антагонистов кальция проявляется и по отношению к ингибиторам АПФ. Известно, что ингибиторы АПФ нередко вызывают у пациентов сухой кашель, который косвенно свидетельствует о проявлении их эффективности: именно брадикинин во многом модулирует защиту органов-мишеней. Причиной кашля является повышение содержания брадикинина в легочной ткани, повышение субстанции Р и, как следствие, раздражающей окончания блуждающего нерва в легких. Однако ясно, что снижение качества жизни приведет к нежелательной отмене ингибиторов АПФ. В то же время антагонисты кальция уменьшают кашель при приеме ингибиторов АПФ. Этот факт известен. Я не нашел в литературе механизма снижения кашля на фоне добавления антагонистов кальция. Мы знаем, что антагонисты кальция по механизму обратной связи несколько увеличивают уровень ангиотензина II (естественно, уменьшая содержание брадикинина!) И вот это сочетание антагонистов кальция и ингибиторов АПФ может потенциально не только повысить эффективность, но и безопасность.
Имеет значение комбинация лекарственных средств, которые обладают схожей синхронностью действия, то есть параллельной динамикой равновесных концентраций. При параллелизме равновесных концентраций препараты балансируют «друг против друга», нивелируя побочные эффекты каждого, при этом антигипертензивный эффект и защита органов-мишеней будет усилена. Например, равновесная концентрация амлодипина около 4 сут. У ингибитора АПФ, в частности периндоприла, на несколько суток больше. Это вполне приемлемо. В принципе в большинстве комбинированных лекарственных средств эти фармакокинетические особенности учтены.

О. С. Павлова:
—    То, что при лечении пациента с I степенью артериальной гипертензии можно применять сразу комбинированную терапию, доказали недавно опубликованные данные мета-анализа 9 клинических плацебоконтролируемых двойных слепых исследований, которые показали, что целевое давление достигалось в 92% случаев, по сравнению с монотерапией в 72% был достигнут целевой уровень артериального давления. В настоящее время мы можем руководствоваться как степенью артериальной гипертензии, так и, конечно же, риском. Мы получили совершенно разочаровывающие данные, когда проводили клиническое исследование на достаточно репрезентативной выборке— более чем на 1000 пациентов нашей республики. Среди пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом целевое давление достигается только у 17%. Николай Андреевич, на Ваш взгляд, с какими проблемами сталкивается врач клинической практики, почему так сложно достичь целевого уровня давления у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом?

Н. А. Манак, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАН Беларуси, заслуженный деятель наук Республики Беларусь:
—    Этот вопрос не имеет однозначного ответа. У пациентов с артериальной гипертензией сахарный диабет встречается в 2 раза чаще, чем в общей популяции. Если вы называли цифру 30—40%, то среди больных с диабетом у 50—80% повышается артериальное давление. Кроме того, коморбидное состояние, диабет и артериальная гипертензия отягощают течение каждого из заболеваний.

Много проведено исследований, в которых доказано, что диабет увеличивает тяжесть артериальной гипертензии в 1,5—2 раза. Также показано, что снижение артериального давления хотя бы на 10 мм рт. ст. действительно уменьшает количество осложнений, которые возможны у этой категории пациентов.

Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете значительно уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений. Проводились исследования относительно контрольных цифр, при которых надо снижать артериальное давление при сахарном диабете. Если у нас приняты цифры для общей популяции — 140/90 мм рт. ст., то здесь большинство исследователей говорят о 130/90— 80 мм рт. ст. В одном исследовании было доказано, что снижение артериального давления менее 120/80 мм рт. ст. особого эффекта не оказывает, кроме влияния на уменьшение вероятности развития инсульта, а другие осложнения остаются. Целевые значения при сахарном диабете — это 130/90 мм рт. ст. Первым примером успешной терапии было использование адельфана и порошка детрисила. Много разговоров шло о таблетках полипонов. Предполагалось, что это профилактика развития инфарктов и инсультов. Но так предполагалось. Допустим, аспирин, ингибитор или другой препарат для снижения давления и статин. Увеличилась приверженность к лечению у пациентов.

И. В. Кисель, заместитель главного врача по медицинской части 29-й городской поликлиники Минска, врач высшей категории:
—    На крупных предприятиях Минска сейчас внедрена система контролируемого лечения артериальной гипертензии. Выделяются средства предприятием и пациенты — работники предприятий с артериальной гипертензией — получают определенный набор препаратов для лечения заболевания.

Н. А. Манак:
—    Мы проводили одно исследование на велозаводе. Предприятие оплачивало лечение, лекарства, и мы контролировали количество дней нетрудоспособности, осложнения и все прочее. Но все-таки те предприятия, которые предоставляют своим работникам препараты, выигрывают, экономические потери меньше.

Т. Д. Тябут, доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии БелМАПО:
Фармакоэкономика — наука, появившаяся относительно недавно, — не работает на практическое здравоохранение. Используется один принцип — минимизация затрат на лечение, но не оценивается перспектива, потеря трудоспособности, инвалидность.

М. М. Ливенцева:
—    Очень интересные побочные данные получены нами при изучении депрессии у пациентов с артериальной гипертензией. Это был контингент специалистов, работающих на одной фабрике. Мы занимались абсолютно другими диагностическими вопросами, особо в лечение не вмешивались, не давали никаких лекарств пациентам, но давали советы, учили их правильно лечить гипертензию. Через год нам врач здравпункта дала данные по временной нетрудоспособности, оказалось, что у гипертоников по единственной нозологии она достоверно снизилась.

Т. Д. Тябут:
—    Пока не захочет быть здоровым сам пациент, сколько бы мы ни учили его, выписывали препаратов, приходили к пациентам — толку не будет. Поэтому начинать работу нужно с первичной профилактики. Сегодня все прекрасно знают страны, где снижается сердечнососудистая заболеваемость не за счет высоких технологий, а за счет первичной профилактики. С детского сада, со школы необходимо начинать обучение здоровью, искоренять поведенческие факторы риска. Можно ли правильно решить задачу, если ее условие неправильно записано? Так и в лечении гипертензии.

Что мы говорим своим пациентам? Вам нужно достигнуть целевых уровней давления. И 90% людей, страдающих гипертензией, нашу задачу решают. Достаточно выпить 2 упаковки комбинированных препаратов, и цель достигнута. После этого терапию благополучно прекращают. А нужно говорить об органопротекции, рассказывать и показывать препараты, объяснять, чего можно достигнуть, принимая их длительно, годами, одновременно выполняя правила немедикаментозной профилактики — снижение веса, отказ от курения, расширение диапазона двигательной активности, достижение целевых уровней липидов, глюкозы, мочевой кислоты в плазме крови.

К нам часто приходит пациент, который имеет не одну, а две, три и более болезней. Индекс коморбидности в среднем составляет 4,5. Это значит, что одновременно у пациента может наличествовать артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение и еще ревматологическая патология — остеоартрит или подагра. Такому пациенту нужна органопротекция, которой в большей мере обладают комбинированные препараты. Смысл назначения комбинированной антигипертензивной терапии, в том числе и непосредственно комбинированных препаратов, очень велик. Нужно помнить, что без первичной профилактики мы далеко не уйдем, не догоним страны, где сердечнососудистая заболеваемость и смертность снижаются. Пока мы не сможем сформировать приверженность к лечению у самих пациентов, не заставим, не побоюсь этого слова, их работать над собой, работать с поведенческими факторами риска, мы не сдвинемся с мертвой точки. Столько лет работают НИИ, в последующем РНПЦ «Кардиология», наша кафедра кардиологии и ревматологии БелМАПО! Пока пациент ходит в лечебное учреждение, лечится в стационаре, он все выполняет, получает поддержку врачебного и среднего медицинского персонала. Но постепенно, по мере улучшения ситуации, он приходит все реже и реже и постепенно все забывает. В 2008 г. соискателем нашей кафедры была защищена диссертация, посвященная изучению качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и их комбинацией. Автор этой диссертации присылает мне статью. Прошло 10 лет после ее исследования. У нее была небольшая группа пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Из 39 человек треть умерла за прошедшие 10 лет. Приверженность к фармакотерапии оказалась низкой — бета-блокаторы принимали только 20%, ингибиторы АПФ — 20%, а 40% не посещали врача в течение 2 лет и, соответственно, не лечились. Поэтому лечение артериальной гипертензии — это, с одной стороны, постоянная поддержка медперсоналом, семьей, с другой — постоянная учеба.

Первичная профилактика должна начинаться в детском саду.

О. С. Павлова:
—    Тамара Дмитриевна, проблемы коморбидности — реальность нашей клинической практики, если учесть, что в старших возрастных группах распространенность гипертензии составляет до 80%. Как, на Ваш взгляд, помочь врачу в принятии решения о лечении пациентов с мультикоморбидностью, множественными заболеваниями, избегая при этом полипрагмазии.

Т. Д. Тябут:
—    На сегодняшнем этапе развития медицины врач должен знать не только механизм действия лекарственного препарата, но и его эффективность и безопасность, оцененные в результате проведения многоцентровых исследований. Препаратов, применяемых для лечения гипертензии, много, например, сартаны, последними включенные в международные и национальные руководства по лечению гипертензии. Их много, но они разные. Скажем, валсартан. Препарат с доказанной эффективностью по снижению давления у лиц разного возраста, но он единственный, органопротекция которого была изучена и доказана у пациентов с инфарктом миокарда. Все сартаны обладают урикозурическим действием, но наиболее выражено оно у лозартана. Свойства нефропротекции, снижение случаев почечной недостаточности, частоты развития сахарного диабета — это особенности, которые позволяют выбрать конкретный препарат для конкретного пациента с коморбидной патологией. Антигипертензивные свойства амлодипина давно доказаны в различных многоцентровых исследованиях, наиболее значимым из которых следует считать ASCOT. Исследование VALUE было спланировано как двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование с двумя параллельными группами, получающими активное лечение валсартаном и амлодипином. Оказалось, что риск развития всех конечных точек, включая инфаркт миокарда, не различался у больных, получавших лечение указанными препаратами. Комбинированные препараты, которые используются сейчас, например, Валодип (комбинация валсартана и амлодипина в различных дозировках), позволяют улучишь приверженность пациентов к лечению и получить доказанное снижение артериального давления и органопротективные эффекты при наличии коморбидной патологии. Это важное достижение фармацевтической промышленности, особенно для пациентов с коморбидной патологией. Комбинация не только эффективно снижает давление, но оказывает влияние на конечные точки — продолжительность и качество жизни. Сегодня предлагаются и более сложные комбинации — 3 в одном (периндоприл, амлодипин, индапамид— Ко-Амлесса), а пациенту всегда удобнее принимать 1 таблетку 1 раз в день, чем 3—4 таблетки на протяжении дня. Необходимо учитывать и фармако- кинетические особенности препарата у пациентов с коморбидной патологией и такими факторами риска, как курение, ожирение, которые влияют на метаболизм лекарственных средств. Хотя иногда срабатывает стереотип: по 1 таблетке 3 раза в день. Стереотипы постоянно меняются.

В настоящее время необходимо уже в студенческие годы формировать приоритеты первичной профилактики, тогда и пациентов с коморбидной патологией будет меньше. Наряду с протоколами, которые помогают начинающему врачу не забывать основополагающий принцип — лечить не болезнь, а больного, учить клиническому мышлению, общению с пациентами, их родственниками и коллегами. Вспомнить о наличии медицинской этики и деонтологии, о которой четко и конкретно сказано в Законе о здравоохранении Республики Беларусь. До 90% жалоб, которые приходится разбирать, связаны именно с незнанием закона, правил этики и деонтологии. Необходимо учить врача и медицинской психологии, умению защитить себя от профессионального выгорания.

Среди профессий категории «человек— человек» врачи занимают 2-е место по риску развития этого патологического явления, влияющего на психологические, эмоциональные, физические аспекты здоровья врача. На кафедре организации здравоохранения БелМАПО проводили исследование по оценке распространенности выгорания среди врачей различных специальностей и факторов риска его развития. Сравнение врачей-интернов и врачей со стажем работы более 30 лет показало более высокие риски у врачей-интернов, чем у врачей со стажем, среди которых был и фактор боязни ответственности, самостоятельности в работе.

А. В. Хапалюк:
— Лечение по протоколу, основой которого являются клинические исследования, — это важный и полезный инструмент повышения эффективности и безопасности фармакотерапии. Но сегодня весь мир постепенно, на основе принципов доказательной медицины, поворачивается к персонифицированной фармакотерапии, учитывающей индивидуальность пациента. Надо понимать, что «эра» доказательной медицины зародилась на принципах популяционной медицины. А мы лечим конкретных людей.

О. С. Павлова:
—    Во врачебной практике часто недооценивается тщательно собранный анамнез. Пациент может на приеме не сказать врачу о препаратах, которые длительно принимает, действие которых может отрицательно сказываться или вызывать антагонизм с препаратом, который назначил врач. Тщательно собранный анамнез позволяет учесть и коморбидность, и будет одним из основополагающих факторов в принятии решения о комбинированной терапии.

Т. Д. Тябут:
—    У врача действительно мало времени, особенно на амбулаторном приеме. Но коль мы уже говорили о тестах, так почему бы пациентам, ожидающим свой очереди, не раздавать опросники с оценкой факторов риска, функциональных возможностей, проводимого лечения. Пусть медсестра раздаст опросники, их заполнят, потом меньше нужно будет писать, просто вклеить этот опросник в историю болезни, информации больше и время сэкономили.

О. С. Павлова:
—    Андрей Семенович, какие преимущества и недостатки имеют фиксированные комбинации препаратов и что мешает врачу их назначать?

А. С. Рудой:
—    С 2013 г. весь массив информации, и в частности руководство по артериальной гипертензии, располагает практически тремя исследованиями, которые стартовали с фиксированных комбинаций. Так, это исследования ADVANCE — сравнивало комбинацию иАПФ/диу- ретик с плацебо (но на основе продолжительной фоновой терапии), ACCOMPLISH — сравнивало комбинацию того же иАПФ с диуретиком или антагонистом кальция и еще одно FEVER — сравнивало комбинацию антагонист кальция/диуретик с диуретиком (плюс плацебо). Таким образом, по фиксированным комбинациям крайне мало сведений для обсуждения, остаются вопросы по фармакологическому синергизму. Тем не менее минусов практически нет, по крайней мере я не знаю. В 2001 г. четко обозначили конец эры монотерапии. «Полипилюли» в Европе и Америке изучали уже в 80-х годах прошлого столетия. У нас это только внедряется. Пациент, наверное, уже оценил преимущества приема сразу 2 препаратов в одной таблетке. В 2005 г. была распространена комбинация амлодипина с ингибитором АПФ, к которой, следуя за исследованием ADVANCE, «полюбилось» добавлять индапамид. Такого пациента я сразу могу перевести на комбинированный препарат из 3 компонентов. Это я озвучил проблемы подбора дозы и отсутствия возможности оценки вероятных побочных эффектов препаратов при назначении их не по отдельности. Если же говорить о преимуществах, то это постулаты 2013 г. Отмечено увеличение частоты назначений и постоянного приема антиагрегантов, статинов, гипотензивных препаратов: бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, сартанов, достигающее 90—100% у пациентов высокого риска. Налицо отсутствие положительных тенденций в отношении эффективности контроля уровня артериального давления, но они не использовали в достаточной мере фиксированную терапию, которая «рождает» комплаентность— приверженность к терапии. Где приверженность, там и контроль! И это не является «страшной тайной». Оказывается, приверженность к лечению и регулярность приема препаратов повышается на 24% (!) при использовании фиксированных комбинаций.

Мета-анализ более 40 исследований показал, что сочетание 2 препаратов любых классов позволяет снизить артериальное давление намного больше, чем повышение дозы одного препарата чуть ли не в 5 раз.

М. М. Ливенцева:
—    Один препарат принимают в течение года 50%, 2— 25%, а 3— 10%. Необходимость приема 3 препаратов отмечена у 50% пациентов с гипертонией.

А. В. Хапалюк:
—    Комбинированные лекарственные средства не имеют феномена отмены. Все зависит от особенностей их фармакодинамики. На действие любого ксенобиотика организм отвечает «сопротивлением». Если мы лишаем возможности реализовывать свой потенциал естественным лигандам, организм либо вырабатывает больше медиаторов, либо повышается плотность рецепторов. В конечном итоге устанавливается новое равновесие, к которому мы стремимся. Но когда лекарство отменяется быстро, возврат к первоначальному стационарному состоянию идет медленно. Синдром отмены характерен для клофелина, бета-адреноблокаторов. Для антагонистов кальция выраженный синдром отмены не столь характерен.

А. С. Рудой:
—    Если подытожить эволюцию взглядов на комбинированную гипотензивную терапию, то можно выстроить такую логическую последовательность. В первую очередь— это резистентная гипертензия. Лечение даже инициальной или лабильной гипертензии позиционируется с комбинированной терапией, и это имеет свой класс доказательности. Далее — это коморбидность (артериальная гипертензия с ассоциированными заболеваниями/состояниями), мягкая и умеренная гипертензия, ее терапия с проблемной приверженностью пациентов к лечению, то есть проблема контроля АГ. Налицо преимущества фармакологического синергизма комбинированной терапии, особенно в отношении органопро- текции. У больных гипертонической болезнью гипертрофия миокарда левого желудочка является ранним маркером поражения сердца, в разы увеличивается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, общей смертности, внезапной кардиальной смерти. Известно, на каждое увеличение массы миокарда левого желудочка, равное S0 г/м2, частота сердечно-сосудистых осложнений и смерти увеличивается.  В настоящее же время каждый монопрепарат позиционируется как препарат, вызывающий регресс гипертрофии миокарда в среднем от 8 (диуретики) ) до 10—12% (антагонисты кальция, сартаны и ингибиторы АПФ).
К вопросу комбинированной терапии, которая имеет преимущество по регрессу гипертрофии левого желудочка. Комбинация периндоприл и индапамид выигрывает по сравнению с монотерапией эналаприлом. Монотерапия диуретиками еще более отстает. В итоге получается, что комбинированная терапия резко увеличивает регресс такого мощного предиктивного фактора фатальных осложнений, как гипертрофия миокарда. Мы не можем вместо 3 комбинаций назначить индапамид с периндоприлом против эналаприла, который увеличивает 2 допустимые концетрации до 40 мг/сут, а половинная доза в исполнении Ко-Пренесса— периндоприл и индапамид (4 и 2,S мг) снижают при использовании полноценной комбинации, что составляет 17% регресса индекса массы миокарда.
На комбинированной терапии регресс быстрее достижим в течение полугода, чем при монотерапии. Это тоже доказанный факт. Поражение органов-мишеней по электрокардиографичесим признакам можно оценивать через 6 мес, а по регрессу гипертрофии выгодна комбинированная терапия. За 6 мес мы вправе ожидать прогнозных показателей и увидеть регресс мощного предиктивного фактора смертности.

О. С. Павлова:
—    Артериальная гипертензия известна не только распространенностью, но и затратами на лечение. В структуре визитов к врачу в поликлинику до 40% занимают визиты, обусловленные этим заболеванием. Инна Викторовна, на Ваш взгляд, с какими трудностями сталкиваются врачи-терапевты? Насколько быстро они могут преодолеть некоторую инертность и перейти сразу от монотерапии, двойных комбинаций к фиксированным и тройным комбинированным препаратам? От чего это зависит?

И. В. Кисель:
—    Приверженность к лечению зависит от уровня доверия к врачу и от умения выстраивать эффективную коммуникацию между врачом и пациентом. В нашем учреждении уже проводятся такие тренинги для медицинских работников, приглашаются специалисты для того, чтобы научить выстраивать взаимоотношения с пациентом и повышать уровень доверия к врачу. Врач в поликлинике сталкивается с большим количеством назначений лекарственных средств одному пациенту, когда это связано с коморбидностью. Решение о назначении более 4 препаратов принимает консилиум в составе лечащего врача, заведующего отделением и заместителя главного врача. Мы действительно многим пациентам назначаем 5 лекарственных средств и более и видим, что пациент больше привержен к лечению, когда он принимает 1 таблетку в день вместо 2 или 3. Важен вопрос стоимости лекарственного средства и всего лечения, как для пациента, так и для учреждения здравоохранения. Поэтому врачи давно используют комбинированные лекарственные средства при лечении артериальной гипертензии, это можно косвенно отследить по количеству выписываемых рецептов, которое прогрессивно уменьшается. Комбинированная терапия решает вопросы фармакоэкономики. Это связано не только с текущими тратами пациента и учреждения на приобретение лекарственного средства. От приверженности пациента к лечению зависит количество вызовов скорой помощи, количество госпитализаций в стационары, финансовые затраты на лечение осложнений, которые возникают у пациентов с артериальной гипертензией.

Артериальная гипертензия III степени является противопоказанием для работы во вредных и опасных условиях труда, есть ограничения при трудоустройстве и для артериальной гипертензии II степени. Это приводит к тому, что пациенты скрывают свое состояние, не обращаются к врачу за медицинской помощью и, соответственно, не лечатся.

Министерством здравоохранения разработаны нормативные документы, которые позволяют врачу выписывать лекарственные средства на период лечения до 6 мес при одном посещении врача, что повышает приверженность к лечению и улучшает доступность медицинской помощи. Врачи в нашем учреждении активно выписывают препараты на период лечения до 6 мес. Облегчает эту работу возможность использовать программное обеспечение (АИС), врач за 5 мин может выписать 4 препарата на период лечения до 6 мес. Мы в нашем учреждении выписываем и электронные рецепты, когда пациент сможет в перспективе не получать рецепт на руки, а рецепт пересылается в аптеку. Информатизация здравоохранения, создание единого информационного пространства, которое активно развивается в нашей стране, позволят решить многие вопросы, связанные с приверженностью пациента к лечению, контроля лечения пациента. Актуальной остается проблема организации приемного времени врача и структура приема. Многие социально неадаптированные пожилые люди, которые потеряли свои социальные связи, решают вопросы общения и коммуникации, приходя к врачу. Проверяя назначения медикаментозного лечения, вижу, что врачи выписали лекарств на 6 мес, пациент в компенсированном и стабильном состоянии, но он все равно приходит каждый месяц к врачу. Решение этого вопроса позволит врачу уделить достаточно времени пациенту, чтобы объяснить ему все, о чем мы сегодня говорили, заниматься первичной профилактикой.

Р. В. Хурса:
—    Скажите, пожалуйста, выписка на 6 мес, с одной стороны, позволяет уменьшить нагрузку на врача, если терапия подобрана. А были ли попытки проанализировать, принимают ли пациенты эти лекарства или нет. Потому что я знаю, что часть пациентов набирают авоську лекарств и потом они хранятся дома. Студентам, которые ходят на визиты, я советую, прежде, чем что-то выписать, посмотрите, что есть в аптечке у пациента. Студенты приходят под впечатлением, чего там только нет, и в огромных количествах. Пожилые пациенты просто не помнят, что им нужно пить.

М. М. Ливенцева:
—    Как писал Сервантес, и самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принять. Уделяя такое огромное внимание личности врача, нужно помнить и о личности пациента. Известно, что у тех же пожилых пациентов старше 80 лет забывчивость является одним из главных факторов риска смертности, а не только плохого самочувствия. Низкая приверженность в три раза увеличивает вероятность развития осложнений гипертонии. Мы в ближайшее время не получим новых классов препаратов, мы должны теми средствами, которые у нас есть, снизить уровень артериального давления до целевого более чем у 28% пациентов, у которых мы добиваемся этого сегодня. Для достижения целевого уровня артериального давления и предотвращения осложнений у большинства пациентов с артериальной гипертензией необходимо применение 3 антигипертензивных препаратов.

К нашей радости появилась трехкомпонентная таблетка, которая сочетает в себе все то, что нужно пациенту.

Приверженность к проводимому лечению всегда выше, когда вместо 3 таблеток пациентам нужно принимать 1.

О. С. Павлова:
— Мы знаем, что одним из доказанных факторов, улучшающих прогноз у пациентов с артериальной гипертензией, является высокая приверженность к лечению. Появление трехкомпонентной таблетки позволяет уменьшить число побочных эффектов, увеличить количество пациентов, достигающих целевого уровня артериального давления, уверенность в эффективности 1 таблетки. Также уменьшается стоимость такого лечения, потому что свободная комбинация всегда стоит дороже, чем фиксированная. Необходимо знать варианты комбинированных препаратов. Есть концепция ВОЗ о персональных лекарственных средствах. Каждый доктор использует лекарства на основании своих клинических знаний. При фиксированных комбинациях не стоит забывать о немедикаментозных методах лечения. Нужно наладить партнерские отношения с пациентом, тщательно собирать анамнез, иметь хорошие коммуникативные навыки, доброе отношение к пациенту. И не забывать, что лечить нужно не болезнь, а больного, и правильно ставить цель.

Подготовила М. Елистратова.
 

ЛИТЕРАТУРА

  • Антигипертензивная эффективность и влияние на состояние органов-мишеней комбинированной терапии: фокус на Экватор / А. Г. Евдокимова [и др.] // Справочник поликлинического врача.— 2014.— № 10.— С. 26— 29.— Библиогр.: 41 назв.
  • Бакашвили Г. Н. Новая фиксированная комбинация для лечения артериальной гипертонии / Г. Н. Бакашви- ли // Рус. мед. журн.— 2015.— № 27.— С. 1604—1607.— Библиогр.: 14 назв.
  • Возможности органопротекции комбинированной антигипертензивной терапии индапамидом и лерканидипи- ном у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией / Г. А. Хамидуллаева [и др.] // Кардиология в Беларуси.— 2014.— № 4.— С. 15—24.— Библиогр.: 15 назв.
  • Гаджиева Л. X. Влияние комбинированной гипотензивной терапии на ремоделирование сердца у больных пожилого и старческого возраста / Л. Х. Гаджиева, К. А. Масуев, М. И. Ибрагимова // Рос. кардиол. журн.— 2013.— № 5.— С. 50—55.
  • Гайшун Е. И. Влияние небиволола на жесткость общей сонной артерии у мужчин с эссенциальной артериальной гипертензией: оценка вклада частоты сердечных сокращений и морфофункциональных изменений / Е. И. Гайшун // Кардиология в Беларуси.— 2016.— № 1.— С. 117—122.— Библиогр.: 18 назв.
  • Голубев С. А. Дифференцированный выбор комбинированных антигипертензивных лекарственных средств: уроки исследований ACCOMPLISH / С. А. Голубев // Мед. новости.— 2012.— № 9.— С. 70—76.— Библиогр.: 27 назв.
  • Затейщикова А. А. Нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида. Препарат Энзикс в лечении артериальной гипертензии / А. А. Затейщикова // Рус. мед. журн.— 2013.— Т. 13, № 27.— С. 1384—1387.— Библиогр.: 40 назв.
  • Карпов Ю. А. Ингибитор АПФ плюс блокатор кальциевых каналов: предпочтительная комбинация у больных АГ высокого риска / Ю. А. Карпов, К. А. Талицкий // Рус. мед. журн.— 2015.— № 27.— С. 1590—1593.— Библиогр.: 15 назв.
  • Клиническая эффективность комбинации алискирена с амлодипином у больных с эссенциальной артериальной гипертензией / Е. С. Крутиков [и др.] // Мед. новости.— 2013.— № 8.— С. 76—79.— Библиогр.: 12 назв.
  • Клиническая эффективность комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией / Г. Ж. Абдуллаева [и др.] // Евраз. кардиол. журн.— 2016.— №21.— С. 48— 55.— Библиогр.: 28 назв.
  • Конради А. О. Ключевые достижения в комбинированной антигипертензивной терапии последних лет: лекция / А. О. Конради // Артериальная гипертензия.— 2012.— Т. 18, № 6.— С. 491—496.— Библиогр.: 16 назв.
  • Конради А. О. Консервативная лекарственная терапия при резистентной артериальной гипертензии: время компромисса / А. О. Конради// Мед. совет.— 2013.— № 9.— С. 17—25.— Библиогр.: 18 назв.
  • Корнелюк Д. Г. Сравнительная оценка комбинаций валсартана с гидрохлортиазидом и лизиноприла с инда- памидом у пациентов с артериальной гипертензией I—II степени / Д. Г. Корнелюк, Т. Г. Лакотко // Мед. новости.— 2013.— № 11.— С. 61—65.— Библиогр.: 18 назв.
  • Котенко К. В. Применение пунктурной миллиметроволновой терапии в комплексном лечении больных гипертонической болезнью I и II стадий/ К. В. Котенко, Н. Б. Корчажкина, Д. Г. Рогова// Физиотерапевт.— 2013.— № 5.— С. 25—30.— Библиогр.: 7 назв.
  • Кошельская О. А. Алгоритм дифференцированного назначения комбинированной антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом типа 2/ О.А. Кошельская, О. А. Журавлева, Р. С. Карпов // Рос. кардиол. журн.— 2013.— № 4.— С. 74—82.
  • Кравченко Е. В. Лекарственное средство «Валсамлодин» («Академфарм») — рациональная фиксированная антигипертензивная комбинация амлодипин/валсартан/ Е. В. Кравченко// Мед. новости.— 2016.— № 3.— С. 45—50.
  • Максимов М. Л. Современная рациональная комбинированная терапия в лечении пациентов с артериальной гипертензией / М. Л. Максимов // Рус. мед. журн.— 2014.— № 6.— С. 423—427.— Библиогр.: 26 назв.
  • Малиновская А. Я. Дисфункция эндотелия у женщин с артериальной гипертензией и патологическим течением климакса и возможности ее коррекции с использованием комбинированной терапии моэксиприлом и дил- тиаземом/ А. Я. Малиновская// Рецепт.— 2016.— Т. 19, № 1.— С. 59—71.— Библиогр.: 19 назв.
  • Морозова Т. Е. Возможности комбинированной антигипертензивной терапии при сочетании артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца/ Т. Е. Морозова, Т. Б. Андрущишина// Рос. кардиол. журн.— 2013.— № 4.— С. 88—94.
  • Мохорт Т. В. Сахарный диабет 2-го типа и артериальная гипертензия: возможности комбинированной терапии с позиций ангиопротекции / Т. В. Мохорт // Лечеб. дело.— 2013.— № 6.— С. 9—14.— Библиогр.: 32 назв.
  • Напалков Д. А. Комбинированная терапия артериальной гипертензии / Д. А. Напалков // Рос. мед. вести.— 2014.— Т. 19, № 3.— С. 16—21.
  • Немедикаментозная коррекция клинико-функциональных проявлений гипертензивной энцефалопатии у больных артериальной гипертензией / Т. А. Князева [и др.] // Физиотерапевт.— 2016.— № 1.— С. 41—47.— Библиогр.: 12назв.
  • Окороков А. Н. Метаболический синдром: основы рациональной терапии: пособие для врачей / А. Н. Окороков.— Минск: Ковчег, 2015.— 79 с. (Шифр 600091).
  • Оптимизация комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией / Е. Ф. Заремба [и др.] // Лечеб. дело.— 2015.— № I.— С. 43—46.— Библиогр.: 20 назв.
  • Отношение практических врачей к достижению целевого уровня артериального давления и следованию рекомендациям по лечению артериальной гипертензии. Проблема врачебной инертности / И. В. Емельянов [и др.] // Артериальная гипертензия.— 2012.— Т. 18, № 3.— С. 191—198.— Библиогр.: 16 назв.
  • Подзолков В. И. Фиксированная комбинация бисопролола и гидрохлоротиазида в лечении артериальной гипертензии у женщин: неоправданный риск или обоснованный выбор? / В. И. Подзолков, А. Е. Брагина // Рус. мед. журн.— 2013.— № 12.— С. 606—611.— Библиогр.: 23 назв.
  • Подпалов В. П. Возможности комбинированного лечения пациентов с артериальной гипертензией I—II степени в сочетании с каротидными бляшками / В. П. Подпалов, Н. С. Балашенко, О. В. Подпалова // Кардиология в Беларуси.— 2015.— № 1.— С. 74—81.— Библиогр.: 14 назв.
  • Ремоделирование периферических сосудов и сердца в условиях комбинированной терапии артериальной гипертензии в сочетании с хронической болезнью легких / Л. А. Шпагина [и др.] // Рос. кардиол. журн.— 2014.— № 1.— С. 95—100.— Библиогр.: 15 назв.
  • Сушинский В. Э. Опыт клинического применения фиксированной комбинации ингибитора ангиотензинпре- вращающего фермента и антагониста кальция в лечении артериальной гипертензии / В. Э. Сушинский // Мед. новости.— 2016.— № 2.— С. 29—33.— Библиогр.: 31 назв.
  • Таратухин Е. О. Терапия артериальной гипертензии блокатором кальциевых каналов и ингибитором АПФ. Преимущества комбинированной терапии / Е. О. Таратухин // Рос. кардиол. журн.— 2013.— № 3.— С. 100— 103.
  • Теплова Н. В. Трудности фармакотерапии резистентной артериальной гипертензии / Н. В. Теплова, Е. О. Та- ратухин // Рос. кардиол. журн.— 2013.— № 6.— С. 76—79.
  • Трошина А. А. Артериальная гипертензия при коморбидной патологии: вопросы терапии / А. А. Трошина, Н. Г. Потешкина// Рус. мед. журн.— 2015.— № 27.— С. 1630—1632.— Библиогр.: 9 назв.
  • Трухан Д. И. Болезни сердечно-сосудистой системы: клиника, диагностика и лечение: учеб. пособие / Д. И. Трухан, С. Н. Филимонов.— М.: СпецЛит, 2016.— 319 с. (Шифр 601993).
  • Турна Э. Ю. Влияние различных вариантов комбинированной антигипертензивной терапии на циркадный ритм артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией, перенесших ишемический инсульт / Э. Ю. Турна, О. Н. Крючкова// Мед. новости.— 2013.— № 6.— С. 94—98.— Библиогр.: 14 назв.
  • Фуштей И. М. Коррекция эндотелиальной дисфункции у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа под влиянием комбинированной терапии / И. М. Фуштей, Э. Ю. Гура, Е. В. Сидь // Рецепт.— 2015.— № 3.— С. 53—59.— Библиогр.: 12 назв.
  • Хафизова Л. Ш. Влияние на суточный профиль артериального давления комбинированной терапии у пациентов с артериальной гипертензией с высоким кардиоваскулярным риском / Л. Ш. Хафизова, Н. 3. Срожидинова, Г. А. Хамидуллаева// Кардиология в Беларуси.— 2015.— № 4.— С. 139—148.— Библиогр.: 5 назв.
  • Чукаева И. И. Комплаентность и возможности полнодозовых комбинированных гипотензивных препаратов: обзор / И. И. Чукаева // Артериальная гипертензия.— 2012.— Т. 18, № 1.— С. 46—51.— Библиогр.: 6 назв.

Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ, т. 226-21-56;
e-mail: NGololob@rsml.med.by.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси