Фармакоэкономика применения дабигатрана этексилата у пациентов с фибрилляцией предсердий

Цель исследования. Оценить целесообразность применения дабигатрана этексилата у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, не связанной с клапанной патологией сердца, на основе фармакоэкономического анализа.

Материал и методы. В соответствии с национальными и международными рекомендациями по применению новых пероральных антикоагулянтов построена модель Маркова использования дабигатрана этексилата у пациентов с фибрилляцией предсердий. Рассчитаны коэффициенты «затраты-эффективность», «затраты-полезность» и инкрементальный показатель приращения затрат. Определено ориентировочное количество пациентов с фибрилляцией предсердий, нуждающихся в назначении новых пероральных антикоагулянтов, на основании международных эпидемиологических и локальных статистических данных и результатов клинических исследований.

Результаты. В результате разработки базового варианта фармакоэкономического анализа установлено клиническое преимущество дабигатрана этексилата над варфарином и ацетилсалициловой кислотой (АСК). Для модели лечения 10 000 пациентов с временным горизонтом 10 лет общее число развития неблагоприятных событий составило 6617 случаев при назначении дабигатрана этексилата, что на 40 случаев меньше, чем при использовании варфарина, и на 2004 случая меньше, чем при назначении АСК. При применении дабигатрана этексилата удается дополнительно сохранить 1095 QALY и 3337 QALY по сравнению с применением варфарина и АСК соответственно. Число выживших больных к концу анализируемого периода на 81 и 330 человек больше при применении дабигатрана этексилата по сравнению с варфарином и АСК соответственно. Инкрементальные коэффициенты полезности при сравнении варфарина и дабигатрана этексилата превышают рассчитанные с использованием методологии ВОЗ пороговые значения. В случае сравнения применения дабигатрана этексилата и АСК инкрементальные коэффициенты полезности не превышают рассчитанные пороговые значения.

Заключение. Установлено клиническое превосходство и фармакоэкономическая приемлемость применения дабигатрана этексилата в дозе 300 мг/сут у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии, которым показано назначение пероральных антикоагулянтов, но применение варфарина по каким-то причинам невозможно. В Республике Беларусь потенциальное количество пациентов с фибрилляцией предсердий, нуждающихся в назначении дабигатрана этексилата, может составить более 20 000 человек.

Согласно международным эпидемиологическим данным, пароксизмальной или персистирующей формой фибрилляции предсердий (ФП) страдают около 5,1 млн человек (2,5% популяции) в США и 4,5 млн человек (1,52,0% популяции) в Европейском союзе [1]. Прогнозируется, что число пациентов с ФП в индустриальных странах (США, Япония, Германия, Италия, Франция, Великобритания, Испания) увеличится с 6,3 млн в 2007 г. до 7,5 млн в 2017 г. Затраты на лечение ФП являются значительными для бюджета здравоохранения. В Европейском союзе ежегодная стоимость лечения ФП оценивается в 6,2 млрд евро, что составляет около 15003200 евро на 1 пациента в год [2]. Важность проблемы ФП определяется связью заболевания с такими серьезными осложнениями, как инсульт, сердечная недостаточность (СН), смерть, а также развитием когнитивных нарушений и снижением качества жизни. ФП — независимый фактор риска смерти, который приводит к ухудшению клинического течения СН и способствует увеличению случаев смерти среди пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) [3, 4]. По результатам Фремингемского исследования, наличие у пациентов ФП увеличивает риск общей смертности в 1,7 раза, сердечно-сосудистой в 2 раза [5]. Консервативное лечение постоянной формы ФП включает медикаментозный контроль ритма и частоты сердечных сокращений, антикоагулянтную терапию для предотвращения риска ишемических событий, изменение и коррекцию факторов риска ФП (снижение АД, снижение массы тела при ожирении, коррекция сахарного диабета и др.).

Наиболее важным вопросом в лечении пациентов остается выбор между антикоагулянтами и антитромбоцитарными препаратами. Согласно Европейским рекомендациям, в соответствии с рассчитанным по шкале CHADS2VASc уровнем риска при наличии одного большого фактора риска или двух и менее клинически значимых умеренных факторов (>=2 балла) отдают предпочтение оральным антикоагулянтам (чаще всего варфарину) с целевым значением международного нормализованного отношения (МНО) 2,03,0 [6]. При наличии одного значимого умеренного риска (1 балл) возможно назначение оральных антикоагулянтов или ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75 325 мг/сут [6]. При отсутствии факторов риска (0 баллов) назначают АСК в дозе 75325 мг/сут или наблюдение пациента без антитромбоцитарной терапии [6].

Результаты рандомизированных клинических исследований указывают на значительное превосходство варфарина над АСК в снижении относительного риска развития инсульта (68% и 21% соответственно) [7].

В клинической практике использование варфарина связано с определенными трудностями в подборе дозы и необходимости мониторинга показателя МНО. Препарат имеет узкий терапевтический индекс, его действие зависит не только от сопутствующей терапии, но и от употребления определенных пищевых продуктов. Эти факторы снижают приверженность пациентов к применению варфарина и способствуют его замене на менее эффективные антитромбоцитарные препараты.

В последнее время на фармацевтическом рынке появились новые пероральные антикоагулянты, в частности дабигатрана этексилат [8]. Дабигатрана этексилат — низкомолекулярное пролекарство, не обладающее фармакологической активностью. После приема внутрь быстро всасывается и в результате катализируемого эстеразами гидролиза в плазме крови и печени превращается в дабигатран. Последний является активным, обратимым, конкурентным, прямым ингибитором тромбина, который действует в основном в плазме крови. Поскольку тромбин (сериновая протеаза) активирует превращение в процессе каскада коагуляции фибриногена в фибрин, угнетение активности тромбина препятствует образованию тромба. Дабигатран ингибирует свободный тромбин, а так же тромбин, связывающий фибрин, и вызванную им агрегацию тромбоцитов. Преимуществами дабигатрана этексилата перед существующими антикоагулянтами являются сочетание пероральной формы применения с предсказуемой фармакокинетикой и фармакодинамикой и отсутствие необходимости в лабораторном контроле. Препарат одобрен FDA США для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с ФП, не связанной с клапанной патологией сердца [9]. Согласно результатам исследования RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy), дабигатрана этексилат в настоящее время является единственным антикоагулянтом, эффективность которого превышает таковую варфарина в отношении профилактики инсультов у пациентов с ФП (доказанная эффективность препарата в дозе 150 мг 2 раза в сутки) [10]. При внедрении в клиническую практику новых пероральных антикоагулянтов важное значение приобретают фармакоэкономические аспекты терапии.

ЛИТЕРАТУРА
1. Stewart S., Hart C. L., Hole D. J., et al. // Heart. 2001. Vol. 86. Р. 516-521.
2. Go A. S., Hylek E. M., Phillips K. A., et al. // JAMA. 2001. Vol. 285. Р. 2370-2375.
3. Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A. J., et al. // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. Р. 2422-2434.
4. Nabauer M., Gerth A., Limbourg T., et al. // Europace. 2009. Vol. 11. Р. 423-434.
5. Wolf P. A., Abbott R. D., Kannel W. B., et al. // Arch. Intern. Med. 1987. Vol. 147. Р. 1561-1564.
6. Лечение и диагностика фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г. // [Электронный ресурс] http://www.scardio.ru. Дата доступа: 22.05.2013.
7. Heart R. G., Pearce L. A., Aguilar M. I., et al. // Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 146. Р. 857-867.
8. Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate): инструкция, применение и формула // [Электронный ресурс] http://www.rlsnet.ru. Дата доступа: 22.05.2013.
9. De Caterina R., Husted S., Wallentin L., et al. // JACC. 2012. Vol. 59. Р. 1413-1425.
10. Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S., et al. // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. Р. 1139-1151.
11. Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S., et al. // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363. P. 1875-1876.
12. Pink  J. // BMJ. 2011. Vol. 343. Р. 6333.
13. Shah S., Gage B. // Circulation. 2011. Vol. 123. Р. 2562-2570.
14. Gage B. // Circulation. 2004. Vol. 110. Р. 2287-2292.
15. Walraven C. // JAMA. 2002. Vol. 288. Р. 2441-2448.
16. Freeman J. V., Zhu R. P., Owens D. K., et al. // Ann. Intern. Med. 2011. Vol. 154. Р. 111.
17. Choosing Interventions that are Cost Effective (WHO-CHOICE) // http://www.who.int/choice/costs/CER_thresholds/en/index.html. Дата доступа: 24.04.2013.
18. Jahangi A., Lee V. // Circulation. 2007. Vol. 115. Р. 30503056.
19. Miyasaka Y., Barnes M. E., Gersh B. J., et al. // Circulation. 2006. Vol. 114. Р. 119125.
20. Van Walraven C., Hart R. G., Wells G. A., et al. // Arch. Intern. Med. 2003. Vol. 163. Р. 936.
21. Roskell N. S. // Thromb. Haemost. 2010. Vol. 104. Р. 1106-1115.
22. Гиляров М. Ю. Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии: Автореф. дис.  д-ра мед. наук. М., 2011.
23. Carroll K., Majeed A. // Br. J. Gen. Pract. 2001. Vol. 51.  P. 884-891.

Поступила 27.12.13.

Адрес для корреспонденции:
Кожанова Ирина Николаевна.
Белорусский государственный медицинский университет.
220036, г. Минск, ул. Р. Люксембург, 110; сл. тел. (8-017) 207-37-40.

Ключевые слова: , , , , ,
Автор(ы): Кожанова И. Н., Романова И. С., Сачек М. М., Гавриленко Л. Н.
Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет, "РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения Минздрава Республики Беларусь"