Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Как написать обзор литературы

Обзоры — один из наиболее востребованных типов статей. Зачастую качество их низко, в основном вследствие несистематического освещения научных данных, недостаточного внимания к структуре обобщаемых исследований и качеству их реализации. Современный обзор отвечает на четко сформулированный актуальный вопрос, отражает научные направления, поиски в определенный период с применением определенных методов исследований. В такой статье представляются систематически полученные в обобщаемых исследованиях данные, и при их однородности возможен мета-анализ.

Все специалисты страдают от ограниченности своих знаний, идущей рука об руку со специализацией — углублением знаний в своей области. Все врачи, работающие в широких областях, например, терапевты и семейные врачи, сталкиваются с неподъемным массивом информации, имеющей отношение к их работе. Поэтому все врачи нуждаются в обобщениях результатов научных исследований (это справедливо не только для медицины, но остановимся на проблемах подготовки обзоров литературы по медицине).

Обзоры выполняют несколько функций. Прежде всего такие статьи собирают в себе обобщенные результаты исследований и предоставляют их читателю в удобоваримой форме, предлагая решение проблемы или хотя бы ее интерпретацию. Традиционно эти две цели подготовки обзора — обобщение сделанного и обоснование решения (доказывание) — находятся в конфликте. Беспристрастное обобщение результатов проведенных исследований является, очевидно, наиболее важной и общественно востребованной функцией обзора литературы. Однако наука движима страстью, потому в печати до последнего времени преобладали обзоры так называемого описательного типа, авторы которых подбирают информацию таким образом, чтобы представленный материал поддерживал продвигаемую идею. Подобные произведения при возможном благородстве намерений автора фактиче­ски дезинформируют читателя, скрывая от него результаты одних исследований и представляя другие. Именно поэтому описательные обзоры заслуженно вытесняются из печати в последние годы [27]. На их место приходят систематические обзоры — статьи, выполненные по специальной методике, подразумевающей поиск всех существующих исследований и несмещенное их обобщение [4].

Выполняя функцию передачи знания, описательные обзоры, вероятно, сохранят свое место, поскольку специалисты, для которых проблема лежит на периферии их интересов, заинтересованы в доступном изложении проблемы и всей совокупности исследований даже в ущерб полноте освещения каждого из них. Конечно, никто заведомо не согласится на получение «невзвешенного» обобщения, но всякий читатель описательного обзора литературы должен помнить, что имеет дело с более или менее тенденциоз­ным сочинением.

Аналогичная проблема наблюдается и с обзорами, являющимися важной частью специальных руководств и учебников. В таких материалах обычно нет возможности представить детали обобщаемых исследований, и если в случае детальных руководств (рекомендаций) возможно хотя бы указать на уровень доказательности и сослаться на систематические обзоры по каждому из вопросов, то читатель учебника вынужден полагаться на квалификацию и добросовестность автора [9, 26]. Именно поэтому так часто разгораются споры относительно качества учебников, создаются различные схемы контроля подачи материала и одобрения, начиная от государственных структур и заканчивая выбором педагога.

В обзорах медицинской литературы на первом месте стоит функция передачи научного знания. Поскольку информация, представленная в отдельных исследованиях, рассеяна во множестве публикаций, исследования различаются между собой, врачи нуждаются в обзорах, добросовестно обобщающих полученные результаты и помогающих получить обоснованные ответы на возникшие вопросы. Именно поэтому обзоры — один из самых желанных видов статей для редакторов журналов; молодые исследователи, приступающие к самостоятельной работе, могут относительно быстро опубликовать результаты своих литературных поисков в уважаемом журнале.

Если в ХХ веке подготовка обзора литературы была отдельной задачей или побочным продуктом исследовательской работы, то в последние десятилетия ситуация меняется. Во-первых, систематический обзор становится исходной точкой для решения вопроса о целесообразности проведения исследования и необходимости его финансирования. Во-вторых, он является заключительной частью исследования. То есть ожидается, что ученый, завершив исследование, введет полученные результаты в совокупность ранее известного и представит читателю обновленную оценку знаний вплоть до вычисления новых обобщенных показателей эффективности лечебного вмешательства или его вредности (мета-анализ) [8].

В-третьих, систематические обзоры становятся самостоятельной деятельностью. С возникновением Кокрановского сотрудничества (cochrane.org) потребность врачей в получении обобщенной информации об эффектах медицинских вмешательств удовлетворяется разработкой тысяч систематических обзоров высокого и стандартизированного качества. Такие материалы востребованы в передовых странах органами государственного управления и корпорациями, желающими принимать решения на основе наиболее точной и полной информации [6]. Систематические обзоры пользуются популярностью и за пределами клинической медицины — в обобщении эпидемиологических данных о потенциально вредных воздействиях тех или иных факторов, в исследованиях поведения людей, социальных, педагогических вмешательств и т. д.

Систематический обзор

Поскольку описательный обзор — литературное произведение и методологии его подготовки не существует, обратимся к технологии систематического обзора (СО). Она была описана в серии статей, переведенных в «Международном журнале медицинской практики» [10], позднее разработана в сотнях публикаций, включая специальные руководства (самое авторитетное доступно на сайте Кокрановского сотрудничества). Главные этапы применения технологии СО следующие:

— формулировка вопроса;

— исчерпывающий поиск релевантных (относящихся к данному вопросу) исследований;

— оценка структуры и качества реализации исследований;

— обобщение результатов.

Технология СО разработана в 50—80-е годы ХХ века прежде всего для преодоления смещения оценок эффективности медицинских вмешательств в работах авторитетных исследователей, рекомендациях медицинских организаций, решениях государственных регуляторных органов [31]. Смещением называется устойчивое отклонение оценки от истинной. Его не следует путать со случайной ошибкой (отклонением). Случайное отклонение от истины возникает при отдельном измерении, например, массы объекта, или концентрации, или эффективности лечения, и его легко исправить, проведя повторное измерение (размер случайной ошибки будет равен нулю). Си­стематическая ошибка, или отклонение, возникает из-за действия привходящих факторов (помимо основного измеряемого свойства) и возникает регулярно (систематически), смещая получаемую оценку в одном направлении, поэтому его называют смещением. Примером может быть завышение оценки эффективности лечения при анализе результатов рандомизированного контролируемого испытания (РКИ) в соответствии не с тем, как пациенты были рандомизированы в группы сравнения, а с полученным лечением или с выполнением протокола. При обобщении результатов опубликованных исследований в обзоре выявляется так называемое публикационное смещение — завышенная оценка эффективности лечения в опубликованных исследованиях по сравнению с таковой в неопубликованных; в статьях в международных изданиях на английском по сравнению с таковой в материалах, опубликованных во второстепенных журналах на национальных языках; в исследованиях, проведенных компаниями производителями изучаемого препарата (прибора), по сравнению
с оценкой независимых академических исследователей.

СО базируется на полученных и доступных для обобщения научных данных, он не может оказаться лучше или точнее, чем представленные сведения. Он может только несколько компенсировать разного рода смещения и дать целостную картину полученных научных данных, чего, собственно, и ожидает читатель обзора.

Ясная формулировка вопроса. Несомненно, обзоры, озаглавленные как «Роль ХХХ-х соединений в регуляции обмена УУУ и развитие ZZZ патологии», имеют право на существование и они регулярно печатаются в медицинских журналах. Их цель состоит в том, чтобы ознакомить врачей с новыми достижениями в области химии, микробиологии, фармакологии. Лица, занимающиеся преподавательской и науч­ной деятельностью, читают такие обзоры, чтобы лучше понимать прогресс в смежных областях науки и удовлетворять запросы обучаемых. Однако у практикующих врачей или организаторов здравоохранения такие обзоры не вызывают прямого интереса. Для них наиболее востребованы обзоры, отвечающие на простые вопросы, имеющие прямое отношение к их деятельности: об эффективности хирургического вмешательства по сравнению с выжидательной тактикой, об экономической обоснованности применения магнитно-резонансной томографии по сравнению с рентгеновской, об эффективности мытья рук перед операцией с мылом по сравнению с протиранием их спиртовым раствором.

В рамках доказательной медицины правильный вопрос — это клинически важный вопрос, важный как для врача, так и для пациента. Для врача как «потребителя» литературы важно, чтобы вопрос был очевиден уже из названия обзора, например: «Сравнительная эффективность и безопасность новых и старых антипсихотических препаратов в терапии шизофрении: систематический обзор рандомизированных конт­ролируемых испытаний». Правильный вопрос обычно должен содержать четыре элемента: название вмешательства; тип пациентов (проблема, состояние), которому адресуется вмешательство; название вмешательства сравнения, изучаемый исход. Например: «Влияние соплатежей на частоту отказа больных от приобретения прописанных лекарств: результаты сравнительных исследований». Обратите внимание, что в данном примере на вмешательство сравнения явно не указывается, но понятно, что таковым является предоставление лекарств с полным покрытием затрат за счет системы (страховщика). Вторая особенность названия современного обзора: помимо основного вопроса в него выносится описание метода (систематический обзор) или особенности обобщае­мых данных (когортные исследования или РКИ).

Исчерпывающий поиск релевантных исследований. Для того чтобы обзор давал наиболее полную картину полученных к моменту обобщения научных данных, необходимо применять современные технологии поиска информации и использовать прие­мы, обеспечивающие полное извлечение данных из всех источников.

Сегодня невозможно опубликовать в журнале обзор, если он не базируется на поиске информации в электронных базах данных (БД) с точным указанием на дату, когда был проведен поиск. Благодаря наличию бесплатно доступной библиографической БД MEDLINE, ученые всего мира могут быстро и эффективно находить нужную литературу. В случае если обзор претендует на полноту обобщения мировой литературы, считается важным провести поиск в других БД — прежде всего в EMBASE и в специализированных БД, например, если проблема затрагивает проблемы психологии РSYСНLIT. В Кокрановском сотрудничестве группы обзоров создаются по тематике, они поддерживают свои БД с описаниями исследований соответствующей тематики, например, по раку молочной железы, экономической оценке эффективности медицинских вмешательств. На сайте сотрудничества доступна БД CENTRAL — самая большая БД библиографических описаний контролируемых испытаний медицинских вмешательств. Дополнительные БД, несмотря на то что они меньше, чем MEDLINE, содержат результаты поиска литературы во вторичных источниках, в малотиражной узкоспециальной литературе, потому могут дать дополнительную информацию об исследованиях, которые не были опубликованы в больших (международных) медицинских журналах [24].

Поскольку по завершении исследования авторы обычно представляют основные результаты на конференции, а опубликование в полной форме откладывают иногда на годы (или не публикуют вообще), возникает задача поиска информации [33]. Для этого служат указатели конференций и поиск в Интернете, где в последние годы программы конференций и даже рефераты сообщений публикуются достаточно полно. Если обнаруживается реферат сообщения на конференции, соответствующий критериям включения в обзор, то появляется возможность обратиться к авторам исследования за более полной информацией, возможно, еще не опубликованной в полном виде. Важным достоинством сбора сведений о статьях в виде рефератов выступлений на конференциях является перспективность обзора: автор понимает, что его обобщение сохранит актуальность, например, в течение 2 лет, до того, как будут опубликованы результаты еще не законченного важного исследования.

Дата поиска литературы считается принципиально важной, поскольку читатель должен быть осведомлен, на какой момент времени обобщены данные. Если автор обзора долго работал над анализом и текстом статьи, необходимо провести дополнительный поиск. Последнее необходимо, поскольку все современные БД корректируются и пополняются, причем из разных источников и с разной скоростью. Например, содержание одних журналов попадает в MEDLINE в день подготовки очередного номера, другие — идут почтой, скажем, из Малайзии в США. Такие издания индексированы датой, когда до них дойдет очередь у библиографа, владеющего малайским языком. В любом случае обзор устаревает, поэтому читатель должен знать «дату его рождения» [29].

Поиск литературы по БД должен обязательно дополняться изучением ссылок в найденных материалах. Обычно в релевантньrx статьях содержатся важные ссылки на интересные публикации, не отраженные в БД (переход от ссылки к новой статье напоминает эффект «снежного кома»).

На первый взгляд, глубина обзора должна быть максимальной. Однако на практике в этом обычно нет необходимости, поскольку изучаемые вмешательства в большинстве своем применяются ограниченное время, обычно в пределах нескольких десятилетий или лет.

Когда поиск результатов исследований проводится для оперативной поддержки клинического решения (практика доказательной медицины), считается допустимым использовать упрощенные приемы, например, инструмент «клинических запросов» на сайте PubMed. При этом «проблема» и «вмешательство» обозначаются только одним ключевым словом, точнее, рубрикой MeSH. Для подготовки обзора литературы такая тактика не подходит, скорее нужна стратегия с максимальной чувствительностью. Она реализуется в виде запросов, в которых используются не только основное название патологического состояния на англий­ском языке, но и синонимы, а также названия близких состояний, с которыми его иногда смешивают или смешивали в прошлом. Это трудоемкое дело, поэтому специалистам, планирующим проведение СО по клиническим проблемам, можно посоветовать использовать стратегии поиска, разработанные группами обзоров Кокрановского сотрудничества, которые доступны на сайте. Использованная стратегия поиска обязательно должна быть представлена в разделе «методы» подготавливаемого отчета (статьи) [28].

В результате применения стратегии поиска максимальной чувствительности автор получает некоторый набор библиографических записей. Его особенностями являются следующие:

— полнота — содержится большинство релевантных статей, которые имеются в БД (число ненайденных релевантных записей мало); пропущенные записи с высокой вероятностью будут найдены по пристатейным спискам литературы;

— неточность — содержится множество нерелевантных записей; это естественная плата за высокую чувствительность — точно так же в диагностике высокая чувствительность достигается обычно снижением специфичности, увеличением доли ложноположительных результатов.

Этот набор записей предстоит обрабатывать «вручную», точнее, с помощью компьютера (самые извест­ные библиографические программы — EndNote и Reference Manager). Результаты поиска публикаций в электронных БД одним запросом импортируются в вашу собственную БД, созданную в такой программе. То немногое, что найдено на бумажных носителях, нетрудно ввести вручную. В результате получается первичная БД, которую нужно просмотреть, и из которой исключить очевидно нерелевантные — судя по названию и реферату — публикации. Остальные статьи нужно получить в полном виде и оценить, на сколько они соответствуют поставленному вопросу, удалить лишние. Такую оценку авторы СО проводят обычно одновременно, по крайней мере, вдвоем. Результаты оценки статей сопоставляют, и если мнение о соответствии критериям различается, то расхождение обсуждают и принимают согласованное решение.

Какие возможны критерии включения и исключения, помимо сравнения вмешательства, пациентов (состояние, диагноз), исхода и периода опубликования статей? Прежде всего это структура исследований, которые предполагается обобщать. В клинике наиболее надежные оценки эффектов медицинских вмешательств получают в РКИ, но в других случаях это могут быть когортные исследования, серии случаев и др. Кроме того, авторы обзоров нередко накладывают временные ограничения, например, отбирают только исследования, в которых воздействие того или иного вмешательства длится не менее 3 мес, а результаты отслеживали не менее чем через год. Ограничивают круг изучаемых вмешательств, выделяя, например, использование растворов изучаемого вещества только в определенных концентрациях или облучение только от медицинских источников ионизирующего излучения. Эти ограничения — результат поставленного вопроса, они должны быть сформулированы в протоколе подготовки обзора, тщательно соблюдаться и обязательно сообщаться при публикации обзора.

Личная БД отобранных публикаций, подготовленная в одной из библиографических программ — не обязательное требование, но ее создание значительно облегчает работу и написание самого обзора. Если статья подготовлена с помощью библиографической БД, то ее легко изменять в соответствии с пожелания­ми рецензентов. В некоторых изданиях, практикующих взимание оплаты за публикацию, с авторов, использовавших библиографическую программу, берут меньший взнос.

Оценка структуры и качества проведения исследований. В большинстве случаев легко определить структуру описываемого исследования и принять решение о его включении или исключении из обзора. Однако иногда авторы маскируют свое нестрогое и не очень привлекательное исследование под «серьезную» и доказательную работу. Например, серию вполне разнородных случаев могут преподнести как когортное исследование. В другом случае совокупность однородных пациентов, получавших разное лечение (по решению врача), то есть когортное исследование, могут представить как контролируемое испытание или РКИ. Поэтому оценка структуры иногда требует тщательного изучения отчетов. Авторы Кокрановских обзоров часто пишут письма авторам статьи, чтобы уточнить детали структуры и проведения исследования.

Найденные работы могут соответствовать критериям включения, но их проведение может быть недостаточно строгим. В результате число потерянных по ходу исследования участников может быть очень большим или исходы оценивали врачи, знавшие тип лечения, которое получали пациенты, потому давали смещенные оценки. Могут быть выявлены иные погрешности или признаки отклонения от протокола исследования при его проведении, например, в одних статьях указывается одно число участников, в других — другое; иногда группы пациентов в РКИ различаются сильнее, чем можно было бы ожидать в результате их случайного распределения. Данные исследований, выполненных тщательно, отличаются от таковых в работах с допущенными погрешностями [25]. Обычно чем ниже качество планирования и исполнения протокола исследования, тем выше оценка эффективности изучаемого метода лечения или диагностики.

Авторы со как никакой другой читатель, изучая всю совокупность статей, обнаруживают повторные публикации одного и того же исследования, противоречия в материалах, косвенно свидетельствующие о низком качестве выполнения работы [32]. При анализе совокупности данных авторы обзора могут выявить плагиат, то есть представление чужих текстов или данных чужого исследования под своим именем, обнаружить ошибки, несуразности, несоответствия, свидетельствующие о том, что данные искажены или сфабрикованы [5]. Моральной обязанностью автора обзора является поставить в известность редакцию журнала, в котором была опубликована статья, содержащая потенциально искаженную информацию. Руководство издания в свою очередь может предпринять меры для прояснения ситуации. В результате статья может быть отозвана и помечена в БД MEDLINE как отозванная (retracted). Это поможет очистить «архив науки», и будущим читателям будет легче получить достоверную информацию, пользуясь MEDLINE.

При планировании обзора авторы обычно имеют приблизительное представление о том, какие исследования по проблеме и в каком количестве уже опубликованы. Однако иногда может возникнуть ситуация, в которой предстоит обобщить результаты РКИ, а при анализе литературы выясняется, что доброкачественных исследований по проблеме не существует. Например, в Кокрановской библиотеке существует множество статей, авторы которых планировали получить оценку эффектов некоторого медицинского вмешательства из РКИ, но не нашли их, потому обзор за­ключается выводом о том, что необходимо провести РКИ для оценки эффектов данной манипуляции [2]. Конечно, это означает, что высокодоказательные исследования отсутствуют, но не свидетельствует, что оценка вмешательства не может быть выполнена в принципе.

Особая проблема возникает в связи с неполным сообщением об исходах. Например, автор обзора хотел бы обобщить сведения о частоте возникновения непроходимости кишечника после хирургического вмешательства. Однако в части исследований о данном нежелательном эффекте не сообщается. Это может быть следствием того, что такие исходы не наблюдались, но может быть и результатом замалчивания о возникновении нежелательного эффекта [15].

Иногда в исследованиях не сообщается даже о ча­стоте исхода, запланированного для изучения. Например, в исследовании планировалось определить летальность при двух вариантах лечения, а в публикациях указано только о благоприятных изменениях метаболизма при одном из вариантов терапии. Из-за избирательности подаваемых сведений может возникать смещение оценки эффектов вмешательства, исключение исследований, в которых не сообщается об изучаемом исходе, приводит к снижению статистической мощности выводов СО [17, 18].

Если возникла необходимость оценить вмешательство, а результатов экспериментальных исследований не найдено, то оценивают данные работ с менее доказательной структурой, исследования сравнения с конт­ролем (ИСК) (когортные, серии случаев). Так, в послед­ние годы растет интерес к использованию протонного излучения для радиотерапии опухолей и других новообразований, но из-за очень высокой стоимости оборудования требовался ясный ответ на вопрос об эффективности его применения. СО включил все проведенные к моменту обобщения исследования (несколько РКИ, остальные — серии случаев) [3]. Естественно, что ввиду очень высокой вероятности смещений в оценках на основании ИСК, когортных исследований и серий случаев в них надежно могут быть обнаружены только эффекты, размер которых очень велик [21, 23]. Небольшие различия по частоте (шансы) между сравниваемыми группами необходимо рассматривать с осторожностью. Можно полагать, что в таких исследованиях различия в пределах относительного риска до 2,0 и отношения шансов до 2,0 следует расценивать как небольшие, возможно, связанные с действием привходящих факторов, а не изучаемого вмешательства. Например, подавление функции яичников при раке молочной железы изучено как постепенное, в течение столетия, обобщение результатов исследований простейшей структуры, затем РКИ позволило получить современную оценку эффективности вмешательства [7].

Существует только один наглядный способ представить данные нескольких исследований читателю так, чтобы он мог их понять, изучить и сопоставить — это составление таблиц [22]. В последние годы итоговые таблицы — распространенная практика как в журнальных, так и в электронных публикациях. Образцы можно найти в Кокрановских обзорах. Содержание их очевидно: ссылка на исследование по автору или по номеру в списке литературы; критерии включения и исключения; особенности вмешательства; особенности структуры и реализации исследования (способ рандомизации, полнота ослепления специалистов, оценивавших исходы); частота развития основных и дополнительно оцениваемых исходов в сравниваемых группах; частота развития осложнений; примечания.

Составление сводной таблицы — один из самых трудных и ответственных этапов подготовки обзора. Известны случаи, когда из-за неправильной выписки данных из оригинальных статей публиковали обзоры с ошибочными выводами [13]. Правило подготовки обзора: два автора должны извлекать данные из первичных исследований независимо, затем сопоставлять результаты. Такая двойная работа необходима: скопируйте данные из нескольких публикаций, и вы убедитесь, что расхождения в выписываемых сведениях возникают, по крайней мере, при обработке каждой 5—8-й статьи.

В результате проведенной работы авторы обзора могут, глядя на таблицу, получить общее впечатление от исследований, выявить различия, возможно, сгруппировать их. Соответственно читатель, рассматривая сводные таблицы, может быстро составить впечатление.

Иногда редакции журналов публикуют сводные таблицы не в тексте статьи, а как приложение к ней, причем не только в бумажной версии, а на интернет-сайте издания. Побочным эффектом составления сводных таблиц стало резкое сокращение текста обзора, сокращенного до разделов «введение», «методы» и «обсуждение». Раздел «результаты» уменьшается до краткого сообщения о числе исследований, соответствовавших критериям включения, числе участников и комментариев к сводным таблицам. В случае, если проводят статистический анализ обобщаемых исследований, то комментируют результат анализа, представляемого обычно в смешанной таблично-графической форме.

Обобщение результатов исследований. Об­общение результатов проведенных исследований кажется самой привлекательной частью обзора. Иногда мета-анализ представлялся главной технологией обобщения данных, и статьи, в которых применен этот статистический метод, даже называют иногда мета-анализами. Между тем, как содержание обзора определяется исследованиями, которые были опубликованы к моменту его составления, точно так же результаты мета-анализа зависят от того, какие статьи включены в обзор [11]. Нужно иметь в виду, что статистическое обобщение может привносить собственные ошибки.

Мета-анализ проводят только в случае, если включенные в обзор исследования достаточно однородны (низкая гетерогенность) [30]. Несмотря на то что для оценки гетерогенности существуют статистиче­ские критерии, авторы обзора должны с учетом величины критерия и на основании собственного понимания материала принять решение о проведении или отказа от мета-анализа [12]. Если они полагают, что в разных исследованиях была получена различающая­ся оценка величины эффекта, и это различие неслучайно, то применять мета-анализ для того, чтобы получить оценку размера эффекта, «вообще» нет смысла [19]. Если у одних пациентов вмешательство не дает эффекта, а у других дает, вряд ли интересно знать, какова эффективность «вообще». Естественно, решение о проведении мета-анализа несколько субъективно и является ответственностью авторов обзора [16].

Описание техники мета-анализа выходит за пределы данной статьи. Для выполнения его существует специализированное программное обеспечение. Столь же успешно он может быть выполнен с помощью статистических пакетов программ, но это требу ет от исполнителя определенной подготовки [1]. Специализированные программы в основном коммерче­ские, но самая распространенная бесплатна. Это Review Manager, которая разрабатывается Кокрановским сотрудничеством и доступна на его сайте.

Таким образом, подготовка обзора литературы представляет собой исследовательский проект, в котором единицами выступают первичные исследования (клинические испытания). Они доступны для изучения: публикации и неопубликованные отчеты. Естественно, обзор не может получить иного знания, чем то, которое содержится в первичных исследованиях. Именно поэтому обзоры, подготавливаемые слишком рано, до накопления достаточного количества первичных исследований, нередко оказываются несостоятельными, то есть приводят к оценкам, которые впоследствии не подтверж­даются. Например, в период выведения нового лекарственного препарата на рынок, когда доступны всего лишь несколько публикаций его разработчика, обзор лишь подтвердит утверждения производителя, обычно завышенные [20]. При накоплении публикаций и при достаточной глубине знаний проблемы автор обзора может максимально глубоко проникнуть в суть проблемы. Например, задолго до того, как был доказан в РКИ вред профилактической гормонотерапии в постменопау­зе, в обзоре литературы было показано, что этот вред с высокой вероятностью существует [11, 14]. Этот и другие примеры указывают на то, что обзоры литературы — важный инструмент познания мира, а не только средство получения обобщенных оценок.

Обзоры медицинских исследований в значительной степени изменились за последние 20 лет. Впереди их ожидает, вероятно, еще большая трансформация. По мере того как создаются регистры РКИ и других исследований, в том числе регистры СО, развивается и содержание этих регистров. Если регистрация РКИ первично была ограничена только исходными данными испытаний, то теперь от их организаторов ожидают представления в международной до­ступной БД и результатов РКИ. Соответственно в перспективе публикация статей с результатами РКИ в журналах теряет смысл. Одновременно обзоры литературы могут стать средством обобщения не статей, а содержания БД с результатами исследований и превратиться в основной источник знания для врачей об эффектах применения медицинских вмешательств.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Плавинский С. Л. Биостатистика: планирование, обработка и представление результатов биомедицинских исследований при помощи системы SAS.— СПб., 2005.

2. Alderson Р., Roberts I. // Br. Med. J.— 2000.— Vol. 320.— P. 376—377.

3. Bekkering G. E., Rutjes А. W., Vlassov V. V., et al. // Strablenther Onkol.— 2009.— Vol. 185.— P. 211—221.

4. Веrо L. A., Grilli R., Grimshaw J. M., et al. // Br. Med. J.— 1998.— Vol. 317.— P. 465—468.

5. Chalmers L. // Br. Med. J.— 2006.— Vol. 333.— P. 594—596.

6. Chaudhry В., Wang J., Wu S., et al. // Ann. lntern. Med.— 2006.— Vol. 144.— P. 742—752.

7. Clarke M. J. // Br. Med. J.— 1998.— Vol. 317.— P. 1246—1248.

8. Clarke М. J., Hopewell S., Chalmers I. // Lancet.— 2010.— Vol. 376.— P. 20—21.

9. Cook D. J., Greengold N. L., Ellrodt А. G., Weingarteп S. R. // Ann. Intern. Med.— 1997.— Vol. 127.— P. 210—216.

10. Cook D. J., Mulrow C. D., Haynes R. B. // Междунар. журн. мед. практики.— 1997.— № 4.— С. 7—11.

11. Egger М., Smith G. D. // Br. Med. J.— 1998.— Vol. 316.— P. 61—66.

12. Glasziou Р. Р., Saпders S. L. // Stat. Med.— 2002.— Vol. 21.— P. 1503—1511.

13. Gotzsche Р. С., Hrobjartsson А., Maric К., Teпdal В. // JAМA.— 2007.— Vol. 298.— P. 430—437.

14. Hemminki Е., McPherson К. // Br. Med. J.— 1997.— Vol. 315.— P. 149—153.

15. Ioannidis J. P. A., Mulrow C. D., Goodman S. N. // Ann. Intern. Med.— 2006.— Vol. 144.— P. 298—300.

16. Ioannidis J. P. A., Patsopoulos N. А., Rothstein H. R. // Br. Med. J.— 2008.— Vol. 336.— P. 1413—1415.

17. Kirkhаm J. I., Dwan К. М., Altman D. G., et al. // Br. Med. J.— 2010.— Vol. 340.— P. 365.

18. Kyzas Р. А., Loizou К. Т., Ioannidis J. P. A. // J. Natl. Cancer Inst.— 2005.— Vol. 97.— P. 1043—1055.

19. Lau J., Ioannidis J. P. А., Schmid С. Н. // Lancet.— 1998.— Vol. 351.— P. 123—127.

20. Lexchin J., Веrо L. A., Djulbegovic В., Clark О. // Br. Med. J.— 2003.— Vol. 326.— P. 1167—1170.

21. Maclehose R. R., Reeves В. С., Harvey I. M., et аl. // Health Technol. Assess.— 2000.— Vol. 34.— P. 1—156.

22. Mallett S., Deeb J. J., Halligan S., et аl. // Br. Med. J.— 2006.— Vol. 333.— P. 413.

23. Norris S. L., Atkins D. // Ann. Intern. Med.— 2005.— Vol. 142.— P. 1112—1119.

24. Ogilvie D., Hamilton V., Egan М., Pettierew М. J. // Epidemiol. Commun. Health.— 2005.— Vol. 59.— P. 804—808.

25. Olsen О., Gotzsche Р. С. // Lancet.— 2001.— Vol. 358.— P. 1340—1342.

26. Охmаn A. D., Fretheim А., Schuпemann H. J. // Health Res. Policy Syst.— 2006.— Vol. 4.— P. 12.

27. Rochon Р. А., Веrо L. A., Вау А. М., et аl. // JAМA.— 2002.— Vol. 287.— P. 2853—2856.

28. Roundtree А. К, Kallen М. А., Lopez-Olivo М. А., et аl. //
J. Сlin. Epidemiol.— 2009.— Vol. 62.— P. 128—137.

29. Shojania K. G., Sampson М., Ansari М. Т., et аl. // Ann. Intern. Med.— 2007.— Vol. 147.— P. 224—233.

30. Smith G. D., Egger М. // Br. Med. J.— 1998.— Vol. 316.— P. 221—225.

31. Sterne J. A. C., Egger М., Smith G. D. // Br. Med. J.— 2001.— Vol. 323.— P. 101—105.

32. von Еlm Е., Poglia G., Walder В., Тrаmеr M. R. // JAМA.— 2004.— Vol. 291.— P. 974—980.

33. von Еlm Е., Scherer R. // JAMA.— Fifth International Congress оn Peer Review and Biomedical Publication.— 2005.

Подготовлено по материалам
публикации В. В. Власова // Рос. вестник акушера-гинеколога.— 2011.— № 6.— С. 94—100.
Печатается с разрешения издательства «Медиа Сфера».

Авторы: Власов В. В.
  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси