Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Как читать медицинские статьи с позиции доказательной медицины?

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Известно, что американские врачи тратят на чтение журналов 2—5 ч в неделю. При этом они получают по подписке в среднем 12 (платных и бесплатных) изданий в неделю. На чтение медицинских журналов 38% российских врачей тратят по 3—5 ч и 37% — более 5 ч в неделю.

В. В. Власов в своей работе «Как читать медицинские статьи» приводит причины, по которым врачебное сообщество читает периодические медицинские издания. По его мнению, их читают, потому что необходимо:

  • Быть в курсе событий в своей профессиональной области.
  • Знать, как работают с больными опытные специалисты.
  • Знать, как использовать диагностические методы.
  • Знать клинические особенности и течение заболеваний.
  • Понимать этиологию и патогенез болезней.
  • Отличать полезное лечение от бесполезного и вредного вмешательства.
  • Разбираться в сообщениях о необходимости, полезности, выгодности и экономичности методов лечения и профилактики.
  • Производить впечатление на других.

В настоящее время трудно представить себе грамотного врача, который бы не читал медицинскую литературу. Количество периодических медицинских изданий постоянно расширяется и каждое из них как минимум декларирует следование принципам доказательной медицины, а также высокую достоверность и правдивость публикуемой информации.

Однако ни для кого не является секретом, что даже предварительное анонимное рецензирование предполагаемых публикаций не является гарантией их высокого качества и обоснованности выводов в связи с тем, что «рыночная» экономика делает научные журналы «заложниками» рекламной информации.

Кроме этого, ряд публикаций может быть интересен только самим авторам, что в значительной степени обусловлено обязательностью наличия печатных работ для получения ученой степени.

Поэтому современный врач-клиницист любой специальности должен научиться самостоятельно оценивать качество медицинской информации и объективно решать, насколько она будет приемлема и полезна для его пациентов. Кроме этого, большое число журналов даже по «узкой» специальности исключает их сплошное чтение, так как на это у практикующего врача не хватит ни сил, ни времени. Следовательно, необходима стратегия и тактика поиска необходимой информации. Поэтому чтение журналов не может быть сплошным и без разбора. Следовательно, для поиска нужных статей необходима стратегия.

Важно четко представлять, откуда будет почерпнута информация: обзор, оригинальное исследование, рецензируемые или нерецензируемые журналы, тезисы, рекламные проспекты фармацевтических компаний. Очень важно, насколько независимой была публикация (был ли спонсор и есть ли финансовый интерес у авторов). Обычно в зарубежных изданиях к этой проблеме относятся очень щепетильно. Часто оригинальные статьи о выполненных исследованиях могут быть более реальным источником ответа на «узкие» вопросы, чем обзорные статьи и лекции.

Описание клинических случаев интересно, но имеет узкую область применения и слабую доказательную базу.

Считается, что необходимо читать те журналы и статьи, которые действительно имеют отношение к повседневной практике или текущим научным исследованиям. Но это верно лишь отчасти, так как врач широкого профиля сталкивается с очень широким кругом клинических проблем и ему должна быть свойственна широта клинического мышления.

Значительная часть публикаций, представляющих результаты исследования нового вмешательства, содержит непригодную для использования информацию.

Полноценная публикация должна включать доскональное описание 10 наиболее важных позиций, которые подтверждают доказанность полученных результатов и сделанных выводов при любом (лечебное, профилактическое или диагностическое) вмешательстве.

Поиск интересующей информации начинается с анализа содержания текущего номера журнала. Необходимо расставить приоритеты (очередность прочтения) в соответствии с требованиями текущего дня.

Заглавие статьи. Интересное заглавие, естественно, привлекает к себе внимание. Если оно заинтересовало, то можно приступать к дальнейшей работе над статьей. Особого интереса заслуживают статьи и обзоры, в названии которых заложена информация по принципу «за и против», поскольку помимо возможной интересной авторской позиции в ней будут приведены аргументы и контраргументы. А это значит, что, имея список использованной литературы, можно будет легко ознакомиться с первоисточниками и составить собственное мнение о проблеме.

Вслед за заглавием всегда идет список авторов и название учреждения (-й), в котором выполнена работа. Встреча со знакомой и известной фамилией и уважаемым учреждением позволяет заранее представить себе качественный уровень исследования. Если в статье приводятся результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ), то целесообразно потратить время и найти на сайте Росздрава информацию о том, имеет ли учреждение, в котором оно выполнялось, лицензию на их проведение. Ее наличие и предшествующий опыт проведения РКИ, безусловно, заставляют с большим доверием отнестись к изложенной в публикации информации. Реферат позволяет получить расширенное представление о сути исследования, контингенте его участников и выводах. Если они отвечают поставленной задаче по поиску информации, то можно переходить к анализу самой статьи. При отсутствии реферата целесообразно сразу ознакомиться с выводами исследования, которые публикуются в конце статьи.

Заглавие, реферат и выводы должны дать представление о возможном научно-методическом уровне исследования, категории пациентов и возможности применения его результатов в условиях конкретной реальной практики (например, диагностические возможности поликлиники и специализированных центров всегда существенно различаются в пользу последних).

Методы исследования — один из ключевых разделов публикации, поскольку именно он дает представление о качестве полученных результатов и выводов. Плохо спланированное и выполненное с использованием нестандартных методик исследование не может быть основой для принятия решений.

В настоящее время практически сформировались методологические требования к качественно выполненным клиническим исследованиям:

  1. наличие контрольной группы (плацебо, традиционная терапия, вмешательство сравнения);
  2. критерии включения и исключения пациентов из исследования;
  3. дизайн исследования (распределение пациентов, включенных в исследование до и после рандомизации);
  4. описание метода рандомизации:
  5. описание принципов применения препарата (открытое, слепое, двойное слепое, тройное слепое);
  6. «слепая» и независимая оценка результатов лечения (не только по конечным точкам, но и по лабораторно-инструментальным показателям);
  7. представление результатов (особое внимание уделяется клинико-демографической сопоставимости контрольной и исследуемой групп);
  8. информация об осложнениях и побочных эффектах лечения;
  9. информация о числе больных, выбывших в ходе исследования;
  10. качественный и адекватный задачам статистический анализ с использованием лицензированных статистических программ;
  11. представление результатов в той форме, которая может быть перепроверена (только проценты и дельта изменения показателя неприемлемы);
  12. ссылки на использованные статьи, программы и др.;
  13. указание на конфликт интересов (с какими организациями сотрудничает автор и кто был спонсором исследования).

Естественно, что достаточно мало публикаций отвечает всем перечисленным требованиям. Поэтому при анализе статей необходимо не просто констатировать имеющиеся недостатки, а оценить, насколько они могут повлиять на достоверность полученных выводов.

Большинство экспертов в области доказательной медицины выделяют наиболее важные составляющие качественной медицинской публикации.

Использование рандомизации пациентов в исследовании. В международных рецензируемых журналах сообщения о рандомизации приводятся в 90% статей о клинических исследованиях, однако только в 30% из них описан конкретный метод рандомизации. В настоящее время упоминание слова «рандомизация» (особенно в отечественных работах) стало просто признаком «хорошего» тона. Однако используемые методы зачастую таковыми не являются и не могут обеспечить однородность сравниваемых групп. Более того, иногда разница по количеству пациентов в группах сравнения указывает на то, что рандомизация вообще не проводилась. Также нельзя отнести к методам рандомизации и «распределение пациентов по группам случайным образом». Использование некачественных методов рандомизации, явные огрехи при ее проведении, а тем более ее отсутствие делают бесполезным и бессмысленным дальнейшее изучение публикации, так как полученные выводы не будут обладать доказательной силой. Отсутствие качественной информации по интересующей проблеме лучше, чем использование некачественной информации для принятия решения.

В реальной практике некачественные исследования всегда преобладают над качественными.

Основной критерий оценки эффективности лечения. Важно, чтобы в публикации были использованы общепринятые «жесткие» и «суррогатные» конечные точки для конкретного заболевания. Абсолютно нельзя согласиться с мнением В. В. Власова: «К сожалению, подмена "конечных" результатов (истинных критериев оценки — клинических исходов) «промежуточными» (косвенными критериями оценки вроде снижения уровня глюкозы или холестерина в крови, артериального давления) весьма распространена». Сегодня для каждой нозологии существуют строго определенные «суррогатные» конечные точки, которые влияют на прогноз заболевания. Вообще в ряде исследований достижение «жестких» конечных точек невозможно в принципе. Поэтому оценка эффективности вмешательства по его влиянию на «суррогатные» конечные точки вполне допустима. Другое дело, что они должны быть выбраны корректно. Например, для артериальной гипертензии это уровень артериального давления, а не состояние перекисного окисления липидов. Вообще работы и исследование очередного изофермента, как правило, не имеют клинического значения по двум причинам: во-первых, кроме авторов их больше никто не определяет, а во-вторых — их связь с конечными «жесткими» точками практически никогда не доказана.

Значимость результатов исследования и их статистическая достоверность. Статистически достоверно то, что происходит с высокой вероятностью, причем эта вероятность должна быть задана до начала исследования. Клинически значение имеет то, что может быть применено у достаточно широкого круга пациентов, своими размерами и по своей эффективности достоверно превосходит, а по безопасности не уступает уже существующим альтернативным методам лечения и диагностики. Большой размер выборки (число пациентов) в крупных РКИ позволяет статистически достоверно выявить даже небольшие эффекты от применения изучаемых лекарственных препаратов. Малый размер выборки, характерный для большинства публикаций, этого сделать не позволяет. Поэтому малая выраженность эффекта в них означает, что лишь у очень небольшой части пациентов (1—2%) будет получен положительный эффект от вмешательства. Оценка безопасности вмешательства на малом количестве пациентов вообще считается неэтичной. Никогда нельзя принимать решения, основываясь на «выраженной тенденции», — тенденции всегда недостоверны. Они могут быть предметом дальнейшего научного исследования, но не основой для принятия клинических решений. Кроме этого, данные корреляционного и регрессионного анализа не могут быть положены в основу клинически значимых выводов, так как отражают направленность и выраженность связи показателей, а не изменение в результате вмешательства. В последнее время появились определенные проблемы и с крупномасштабными исследованиями. Количество их участников иногда настолько велико, что даже незначительное отклонение признака в результате вмешательства может стать статистически достоверным. Например, в исследовании ALLHAT участвовали 33 357 пациентов, из которых 15 255 получали терапию хлорталидоном, а оставшиеся в практически одинаковом числе принимали амлодипин или лизиноприл. К окончанию исследования в группе на хлорталидоне было выявлено повышение глюкозы на 2,8 мг/дл (2,2%), а в группе амлодипина — ее снижение на 1,8 мг/дл (1,3%). Но эти изменения, которым в условиях реальной клинической практики могли и не придать никакого значения, оказались статистически достоверными. Отсутствие достоверных различий в эффективности сравниваемых методов исследования наиболее часто связано с малым числом пациентов в выборке. Недостаточная по размерам выборка делает отрицательный результат недостаточным для негативной оценки лечения, а в случае получения положительного эффекта вмешательства не позволяет его с уверенностью рекомендовать для широкой клинической практики. Помимо оценки эффективности вмешательства по отношению к «жестким» и «суррогатным» конечным точкам важно знать о его влиянии на качество жизни (например, для пациента с болевым синдромом изменение этого показателя важнее, чем влияние на риск декомпенсации хронической сердечной недостаточности при применении нестероидных противовоспалительных препаратов).

Доступность метода в условиях реальной клинической практики. Врач должен решить, насколько сопоставима группа больных, включенных в исследование, с теми пациентами, к которым он собирается его применить (демографические характеристики, тяжесть и длительность заболевания, сопутствующая патология, пропорция мужчин и женщин, существующие противопоказания к диагностическим и/или терапевтическим мероприятиям и т. д.).

Опубликовано в журнале «Справочник поликлинического врача.— 2010.— № 10.— С. 3—6. Печатается с разрешения редакции журнала.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси