Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Искусство клинического обхода: распространенные недочеты в ведении больных и медицинской документации

Современному педагогу-клиницисту, выступающему часто в роли руководителя обхода, необходимо знать (или помнить) наиболее распространенные недочеты в клиническом ведении больных и оформлении медицинской документации, которые допускают врачи и студенты. Конечно, в различные годы, периоды развития клиники внутренних болезней требования как к знаниям, умениям и навыкам, так и к тактике обследования, оформления медицинской документации, диагностике, лечению меняются.

Однако есть некоторые общие недостатки, которые почти наверняка можно найти в работе молодых врачей-терапевтов и студентов. Их без особого труда обнаруживает опытный педагог высшего медицинского учебного заведения. Назову некоторые из них ...

Но перед этим напомню читателям тот фрагмент наставления замечательного врача и педагога-клинициста Матвея Яковлевича Мудрова, который вот уже много лет служит нам верой и правдой в воспитании молодых врачей. Конечно, иногда современные преподаватели (терапевты, хирурги и др.) говорят своим ученикам, как надо обследовать больных, на что надо обращать внимание в первую, вторую и третью очередь, как надо оформлять соответствующую документацию, но как подробно и своеобразно, педантично и скрупулезно это делал наш замечательный предшественник, мы вряд ли говорим.

Итак: «Чтобы узнать болезнь подробно, нужно врачу допросить больного: когда болезнь его посетила в первый раз; в каких частях тела показала первые ему утеснения; вдруг ли напала, как сильный неприятель, или приходила, яко тать в нощи? Где первее показала свое насилие: в крови ли, в пасоке, в чувственных жилах, в орудиях пищеварения или в оболочках, одевающих тело снаружи или снутри, и проч.? Какие с того времени ежедневно происходили перемены и какие употреблены врачевания, с пользой или со вредом?

Наконец, должно исследовать настоящее положение болезни в больном: искать, где она избрала себе ложе; и для сего нужно врачу пробежать все части тела больного, с головы до ног, а именно: первее всего надобно уловить наружный вид больного и положение его тела, а потом исследовать действия душевные, зависящие от мозга: состояние ума, тоску, сон; вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щеки, рот и нос, на коих часто, как на картине, печатлеется и живописуется образ болезни.

Надобно смотреть и осязать язык, как вывеску желудка; спросить о позыве к пище и питию и к каким именно; внимать звуку голоса и силе ответов; видеть и слышать дыхание груди его и вычислить соразмерность биения сердца с дыханием; примениться к разному звуку кашля грудного, желудочного, простудного, воспалительного, надобно уметь осязать живот, все его внутренности и сопределенные ему части; исследовать состояние рук и ног, их силу и крепость, худобу и полноту и по оным судить о силах жизненных; обратить внимание на кожу: сухость ее и влажность, теплоту и холод, цвет и сыпи; видеть и исследовать все извержения, кровь, мокроты, желчь и проч. Из всех явлений, коих сотую долю показал я здесь и кои ты увидишь, услышишь и осяжешь при постели больного, из всех сил явлений, говорю я, должен ты помощию разума извлечь заключения о вещах сокровенных, коих наружные чувства не постигают; постигнет же чувство внутреннее, т. е. разум, просвещенный наукою и опытностью».

Замечательное наставление! Я особо хочу обратить внимание на то, что М. Я. Мудров советует врачу, собирающему анамнез, «внимать звуку голоса и силе ответов ... » Если в искусство диагностики входит умение слушать голос, то владение собственным голосом также необходимо для врачевания. И в ходе беседы с больным врачу надо следить за тоном, скоростью, высотой своего голоса. Известно, что голосом можно лечить по телефону. Если же у врача неприятный голос, то ему никогда не стать не только психотерапевтом, но и врачом вообще!

За последние 30 лет клиническая медицина ознаменовалась небывалым прогрессом в связи с внедрением в нее чрезвычайно информативных методов лабораторного, инструментального исследования организма человека. Одновременно в этот период во всех странах получило развитие явление, которое вряд ли можно назвать положительным. Оно характеризуется тем, что анамнез и непосредственное клиническое обследование больных врачи все больше стали заменять именно этими исследованиями. Эта теневая сторона прогресса уже много лет волнует отечественных и иностранных врачей, ученых, клиницистов (А. Я. Билибин, Е. И. Чазов, И. А. Кассирский, В. X. Василенко, В. А. Германов, Ю. Хегглин, Е. Браунвальд и др.).

Спорные преимущества такой тенденции в работе практических врачей, а также расширение и угрожающий рост медицинских технологий в системе клинического обследования были темой дискуссий на многих научно-практических конференциях, съездах, конгрессах.

Опыт преподавания терапии в вузе, опыт работы с больными тем не менее позволяют говорить по-прежнему, что и сегодня, в век узкой и сверхузкой специализации, большинство врачей ставят диагноз, назначают комплексное лечение, в том числе определяют показания к хирургическим вмешательствам, руководствуясь результатами своего непосредственного обследования пациентов.

Отмечу, что хорошее знание и владение этими методами обследования помогает врачам и способствует осмысленному применению дополнительных «технических» методов диагностики. В то же время эти знания и умения позволяют избавить больных от «ненужной им нагрузки», сэкономить время и финансовые средства. С этой точки зрения «возврат к истокам врачебного искусства» сбора анамнеза, осмотра, пальпации, аускультации оказывается чрезвычайно полезным. А руководителю отделения, педагогуклиницисту, в ходе клинического обхода предоставляется великолепная возможность продемонстрировать это искусство во всей его красе.

Вот почему в соответствующих местах этой работы я специально привожу некоторые сведения, которые могут оказать существенную пользу в постановке современного медицинского, социального и психологического диагноза.

А что же мы получаем, когда сами в процессе обхода просматриваем медицинскую документацию, истории болезни и обследуем современных больных?

При расспросе пациентов врачи обычно по шаблону фиксируют в истории болезни, что поступившие к ним больные «у себя и родственников отрицают туберкулез, сифилис, психические заболевания». Не говоря о том, что число указанных заболеваний растет и у родственников, и у самих больных, в настоящее время надо бы более основательно и дотошно выявлять у родственников сосудистые, сердечные, обменно-дистрофические болезни, холодовую, лекарственную и другие формы аллергии и иммунопатологии.

Более точно надо описывать в истории болезни бытовые условия, месячный бюджет-доход семьи, состав последней, моральный климат в семье, состояние взаимоотношений в ней. Значение этих сведений в установлении отношений врача и больных, их родственников чрезвычайно велико. Студенты и врачи в историях болезни часто пишут, что «материально-бытовые условия удовлетворительные». Я считаю, что эта фраза для врача практически ничего для понимания больного и его жизни не дает. Ведь совершенно ясно, что для одного человека считаются удовлетворительными условия жизни, когда он располагается с семьей из 5 человек в однокомнатной квартире «со всеми удобствами на дворе», имеет бюджет семьи в 4000 рублей. Для другого человека «удовлетворительными материально-бытовыми условиями» считается коттедж в два этажа, 500 кв. м на двух членов семьи при месячном доходе в 13 млн рублей.

Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье.

Ведь для этого достаточно задать вопрос: «У вас дружная семья?» и посмотреть в глаза, на лицо, кожу больного. Они красноречивее всех слов дадут ответ на поставленный вопрос.

Достаточно часто врачи и студенты пренебрегают методами пальпации, перкуссии. При обходах часто можно встретить больных, которых ординатор, студент не научили «дышать животом». Это почти всегда свидетельствует о том, что врач, студент сам не владеет пальпацией или не использует метод пальпации живота.

Некоторые больные, да и врачи, студенты крайне удивляются, когда руководитель обхода начинает выслушивать и органы брюшной полости, измерять артериальное давление на ногах. Практически всегда можно убедиться в том, что врачи и студенты не выслушивают почечные артерии, не прощупывают и не выслушивают сонные, бедренные артерии, артерии нижних конечностей, брюшную аорту.

По реакции больных на попытки осуществить эти исследования руководителем обхода можно практически так же безошибочно судить о профессиональной компетентности врача, студента, работающего в данной палате.

Как правило, не описывается характеристика влажных хрипов (калибр, число, локализация, звучность), чему обучаются студенты еще на третьем курсе. Молодые врачи, студенты недостаточно точно улавливают характер тонов сердца, пресистолический, протодиастолический шум, ошибаются в дифференцировании раздвоения второго тона, наличии третьего тона, не понимают значения саккадированного дыхания.

Как правило, допускается известный шаблон в аускультации сердца. В частности, в историях болезни лишь фиксируется факт наличия систолического шума, например, в области верхушки сердца, но не описывается вся палитра аускультативных симптомов со стороны сердца, точно не фиксируется максимум и минимум интенсивности того или иного шума в различных точках и зонах грудной клетки. Кстати, судить в целом о компетенции лечащего врача, студента можно с успехом именно по умению выслушивать сердце. Этот прием я считаю обязательным элементом искусства врачевания. Ведь отличная школа врача, по мнению многих опытных преподавателей медицинских вузов, сказывается в тонком мастерстве, глубоком понимании результатов аускультации сердца!

Практически никогда лечащие врачи, студенты не выслушивают мелодию сердца со стороны спины, под левой лопаткой, где нередко отчетливо выслушивается хлопающий первый тон при митральном стенозе.

Во время обхода выясняется обычно, что врачи и студенты не используют симптом пульсации гиперемированного (натертого) участка кожи лба наряду с наблюдением за «капиллярным пульсом» ногтевого ложа, мягкого неба. Обычно не обращают внимания на набухание шейных вен при пороках сердца, наполнение шейных вен при гепатоюгулярном рефлюксе (симптом Плеша).

Часто создается впечатление, что врачами и студентами напрочь забыт симптом Сиротинина-Куковерова, не всегда правильно определяется дефицит пульса при мерцательной аритмии, и он не фиксируется в «дневниках» истории болезни.

Практически всегда можно обнаружить дефект в методике измерения артериального давления, в частности, фонендоскоп ставится в область локтевого сгиба ориентировочно, до этого пальпация соответствующей артерии не проводится. Как правило, не осматривается тщательно слизистая оболочка языка, щек, губ. А эти сведения как раз очень важны для диагностики все увеличивающихся случаев синдрома гиповитаминоза (полигиповитаминоза), хронической недостаточности надпочечников, профессиональных интоксикаций.

С незапамятных времен врачи стремились определить состояние внутренних органов, состояние всего организма по внешним признакам. За тысячелетия практической работы врачи различных стран доказали, что диагностику многих заболеваний можно проводить по исследованию пульса на лучевой артерии, состоянию лица, губ, ладоней, ногтей, глаз, кожи, ушей, зубов и, конечно, языка.

Мы привыкли к знанию того, что состояние языка прежде всего свидетельствует о функциональном состоянии желудочно-кишечного тракта и системы крови. Однако в настоящее время уже известно, что по этому органу можно судить и о состоянии других внутренних органов, но при этом надо принимать во внимание размеры языка, его очертания, структуру поверхности, края, цвет и влажность (Г. Банченко и соавт., 2003).

Так, поверхность языка может свидетельствовать о нарушении пищеварения, сердечной деятельности, эндокринной и нервной систем. Наличие складки в середине языка указывает на распространенные нарушения в позвоночнике. При деформации или искривлении позвоночника эта складка также искривлена.

Авторы утверждают, что повышение чувствительности и обесцвечивание отдельных участков языка свидетельствуют о нарушении тех органов, которые «связаны» с этими участками. Сердце и печень связаны с передней третью языка. Желудок, поджелудочная железа и селезенка связаны со средней частью языка. При поражении нижних отделов кишечника изменяется корень языка. Почки и печень связаны с боковыми участками языка.

Локализация налета, покрывающего язык, указывает «на скопление токсинов» в желудке и тонкой кишке (если налет находится в середине языка), в толстой кишке (если налет обнаруживается в его дистальной части).

«Географический язык», при котором наблюдается неравномерное слущивание и регенерация эпителия, появляется при нарушениях в желудочно-кишечном тракте, глистных инвазиях, токсикозах беременности (гестозах), некоторых «диатезах». Воспаление эпителия и сосочков языка (настоящий глоссит) наблюдается обычно при ряде инфекционных заболеваний. Тремор высунутого вперед языка встречается чаще всего при неврозах, тиреотоксикозе.

Цвет налета на языке и цвет самого языка могут помочь в установлении диагноза многих заболеваний. Вот некоторые примеры такой диагностики:

  • желтый налет — нарушение функции органов пищеварения;
  • налет темного или черного цвета — тяжелое поражение (чаще хроническое) органов пищеварения, сопровождающееся обезвоживанием и ацидозом; толстый белый налет — интоксикация, запоры;
  • толстый белый налет, постепенно становящийся тонким — признак улучшения состояния больного; коричневый налет — наличие заболеваний легких;
  • язык без налета, трещин, линий, бледно-розовый — организм здоров или болезнь только начинается;
  • бледный язык— истощение, анемия;
  • красный язык— нарушение сердечной и легочной систем, заболевание крови, инфекционные заболевания;
  • темно-красный язык — то же самое, но в угрожающем жизни масштабе;
  • фиолетовый язык— заболевания крови, легких, опасные стадии болезни;
  • синий язык— нарушения сердечно-легочной и почечной систем, опасная стадия болезни;
  • резко синий язык— предагональное состояние; искривленная линия посередине языка— искривление позвоночника, «выбитость» позвонков;
  • отпечатки зубов по краям — нарушения пищеварения.

Нам, терапевтам, надо иметь в виду, что на состояние языка влияет и время года, время суток, состав принимаемой пищи, очистительные для организма процедуры, физические воздействия (например, ожоги горячей пищей), состояние гиподинамии, токсико-аллергические реакции, воздействия конструкций зубных протезов и состав материалов, из которых они сделаны.

Сам по себе язык поражается при всех заболеваниях полости рта, вызываемых чаще всего смешанной инфекцией.

Микроглоссия — редкая аномалия, чаще всего является результатом ненормального развития челюстно-лицевой системы.
Макроглоссия — может быть следствием аномалии развития, нарушения формирования лица, черепа, зубов и челюстей на фоне эндокринных заболеваний (акромегалия, гигантизм), болезней пищеварительной системы, отека языка (отек Квинке, ангионевротический отек, гипотиреоз и др.).
Относительная макроглоссия может быть следствием неправильного формирования скелета в случаях кретинизма (язык имеет нормальную величину, а полость рта уменьшена в размерах).

Известный московский профессор-терапевт Г. П. Шульцев считал совершенно недопустимым для терапевтов «пренебрежение осмотром нижних конечностей, околоанального пространства, наружных гениталий».

В современной литературе описано достаточно много примеров диагностических ошибок вследствие того, что врач-терапевт «постеснялся» провести осмотр указанных областей и не увидел, например, расширение вен семенного канатика, свидетельствующее о наличии у больного далеко зашедшего опухолевого процесса в брюшной полости.

Часто ли я сам лично осматриваю при клинических обходах больных, находящихся в терапевтическом, гематологическом отделении, эти области человеческого тела, о которых пишет профессор Г.Л. Шульцев? Сознаюсь, что в условиях университетской многопрофильной больницы для такого осмотра мы приглашаем проктолога, гинеколога. Но когда меня вызывают на консультацию к «неясным больным» в поликлинику, в стационар, этот совет мудрого терапевта и ученого Г. Л. Шульцева я стараюсь выполнить.

А осмотр нижних конечностей, аускультацию живота, пальпацию периферических артерий, которые можно прощупать своими, как говорится, руками, стараюсь делать всегда. Этому меня научил и опыт работы непосредственно в приемном отделении.

Кто станет отрицать, что обследование каждого конкретного больного по своему объему и направленности изменяется в зависимости от возникающих у врача в ходе диагностического процесса догадок и предположений. При подозрении на поражение почек, при подозрении на острую пневмонию, при подозрении на острый лейкоз, при подозрении на рак желудка, рак сигмовидной кишки главное внимание в обследовании будет уделено (как это оформляется четко в хирургических историях болезни) status localis, т. е. соответственно пальпации почек, мочеточников, легких, лимфатических узлов, пальпации желудка или сигмовидной кишки. Но нельзя упускать из виду и осмотреть, ощупать (где надо и можно — прослушать) голову, шею, грудную клетку, живот, конечности. Этого требует здравый смысл в нашей работе.

Вспоминаю, как однажды ночью в приемное отделение терапевтических клиник мединститута машиной «кардиологической бригады» была доставлена больная 78 лет. В направлении было указано: «Подозрение на инфаркт миокарда». Перед дежурным врачом на кушетке лежала не очень ухоженная пожилая женщина с осунувшимся лицом, с дряблой кожей серовато-цианотического цвета, нитевидным пульсом 126 в минуту. Заболела вчера вечером, когда появились боли в животе, несколько усилилась ранее наблюдавшаяся у нее одышка, почувствовала сердцебиение с периодами «замирания».

Поскольку к моменту доставки ее в приемное отделение в картине болезни доминировала не очень сильная боль в животе, дежурный терапевт вызвал на консультацию ответственного хирурга. Опытный хирург осмотрел больную, записал на бланке «кардиологической бригады», что «данных за острый живот нет»!? Больную госпитализировали в терапевтическую клинику, где ее наблюдал уже дежурный врач клиники. При обследовании легких, сердца, живота, повторном анализе ЭКГ ординатору не удалось обнаружить таких патологических сдвигов, которыми можно было бы объяснить тяжелое, в общем-то, состояние больной, ее заторможенность и оглушенность.

Утром с группой студентов, лечащим врачом мы приступили к обходу вновь поступивших, тяжелых и «неясных» больных. И когда мы перешли к осмотру ног, откинули одеяло, то увидели мертвенно-бледные ноги с цианозом («мраморная кожа). Пульс не прощупывался не только на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior, но и на бедренных артериях. Таким образом, здесь были признаки прекращения кровообращения на уровне бифуркации аорты. Были вызваны «сосудистые хирурги», больная сразу же была взята в операционную.

Хотел бы отметить следующее очень важное для руководителя обхода обстоятельство. В настоящее время наблюдается парадоксальная ситуация с получением результатов дополнительных исследований. Сейчас лечащему врачу, студенту труднее предоставить совершающему обход руководителю рутинные, наиболее простые исследования (суточный диурез до и после назначения сердечных средств, мочегонных препаратов, суточное количество выделяемой мокроты и др.), чем результаты компьютерной томографии различных областей, ультразвукового исследования различных органов.

Врачи и студенты часто затрудняются ответить на вопрос о характере выделяемой мокроты, мочи, цвете кала, так как они не считают нужным лично осматривать их.

Как правило, недостаточно часто проводятся динамические наблюдения за «скрытой кровью в кале» у больных гастроэнтерологического профиля.

Поражает стандартное назначение биохимических исследований больным с совершенно различными по тяжести и характеру заболеваниями.

Редко используется термометрия даже стандартным термометром в различных участках тела, изучение колебаний температуры в течение суток, что имеет важное значение в расшифровке причин «длительной субфебрильной температуры», «лихорадки неясного генеза».

Что касается лечения, то в настоящее время врачи и студенты стараются назначить комплексную терапию даже до получения всех необходимых результатов обследования. В данном случае речь идет не о состояниях, требующих неотложных мероприятий, когда назначение препаратов необходимо проводить, исходя из ведущего клинического синдрома (гиперкалиемия, острая дыхательная недостаточность и др.). Назначение современных активных препаратов и физиотерапевтических средств до окончания периода обследования «плановых» больных терапевтического профиля следует считать существенным недостатком в ведении больных.

Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.

Вот почему совершающему обход больных руководителю, консультанту, преподавателю-клиницисту необходимо четко ориентировать участников обхода на то, что комплексное лечение— это использование в терапии различных способов, главными из которых являются лечебное питание, лечебная физкультура, воздействие физических факторов и только в последнюю очередь— лекарственные средства. Не зря в настоящее время ответственность терапевтов приближается к таковой оперирующих хирургов, и главную роль в повышении этой ответственности врачей терапевтического профиля играют медикаментозные средства. Мы знаем, что капли 3еленина, микстура Павлова, «капли датского короля», кажется, ушли в безвозвратное прошлое... Многочисленные кровопускания по каждому поводу (одному из Людовиков, королю французскому, тогдашние врачи сделали около тридцати экссангвинаций), рвотные порошки по каждому поводу, препарат из рога носорога, из корней мандрагоры, из мумий, из помета, из опилок, из крови ящериц, из сушеных гадюк, из спермы лягушек, из глаз крабов, а при бесплодии — вытяжки из кроличьих мозгов или селезенки кошки ...
Этот далеко неполный зловещий список лекарств и методов лечения, пришедший в XX и XXI век из древних времен и находящий до сих пор сбыт в деятельности разного рода колдунов и целителей, можно было бы и продолжить ...

Врачи научной, официальной, государственной медицины используют в своей практике чрезвычайно активные вещества. Взять хотя бы гематологов, которые применяют сарколизин, винбластин, винкристин, метотрексат и ряд других цитостатиков и антиметаболитов, способных без надлежащего клинико- лабораторного динамического контроля «смести» напрочь всю систему крови и гемостаза, эпителий, иммунную систему, обеспечивающие жизнедеятельность человека. Введенный в организм любой современный активный препарат быстро не выведешь. Вот почему мы, интернисты, все более осознаем свою высокую ответственность, проводя так называемую «консервативную» терапию.

Препараты приходят и уходят, а больной человек остается. Любому врачу, а терапевту и педагогу-клиницисту в особенности, надо помнить, что наряду с лекарствами с несомненно доказанным специфическим действием на организм человека, имеются и такие, которые действуют по типу «плацебо».

И погоня за «модными» лекарствами, стремление назначить «самые-самые» современные препараты есть показатель еще недостаточной профессиональной компетентности врача, студента. Вот почему мы сейчас добром вспоминаем то время, когда имелся дефицит медикаментов. Он играл положительную роль в том отношении, что уменьшал число больных с осложнениями лекарственной терапии, уменьшал число случаев «лекарственной болезни» в ее многогранных проявлениях... Однако этот же дефицит лекарств приводил к тому, что ряд хронических заболеваний принимал более тяжелое течение. И это мы должны констатировать во время клинического обхода и говорить об этой проблеме молодым врачам и студентам.

Распространенным недостатком в оформлении истории болезни является то, что на лицевой стороне ее не делается отметка о непереносимости того или иного лекарства. А ведь такая запись нужна не только палатному врачу, но и дежурному персоналу. Она позволяет врачу в случае необходимости не собирать подробный «аллергологический и гемотрансфузионный анамнез» и в то же время избегать введения препаратов, которые больной не переносит.

На клинических обходах обнаруживается поразительное нежелание врачей, студентов подсчитывать общее количество лекарств, принятых тем или иным больным за время лечения в клинике, в отделении, подсчитывать курсовую дозу медикаментов.

На обходе руководитель должен обязательно дать оценку качества написания истории болезни. Надо требовать от врачей и студентов, чтобы она представляла собой высококачественный клинический документ и содержала поистине научные сведения о течении болезни у конкретного больного, ее осложнениях и динамике симптомов, синдромов. И это не просто слова. С учетом бесчисленного количества индивидуально протекающих заболеваний у каждого конкретного больного врач постоянно является свидетелем весьма своеобразных патологических процессов. Он уподобляется в данном отношении экспериментатору, описывающему в «дневниках» истории болезни ход неповторимого эксперимента, который ставит Природа над человеком. Точное протоколирование хода такого эксперимента, течения болезни на фоне проводимой терапии является одной из значительных задач истории болезни. Вот почему огромное воспитательное значение имеет отзыв руководителя обхода о хорошем качестве оформления медицинской документации.

Не менее важным разделом истории болезни является описание хода диагностического и лечебного процесса, трудностей, сомнений, перспектив на будущее. Руководитель обхода должен поблагодарить врача, студента, если в истории болезни увидит написанное их руками «дополнение к анамнезу», «обоснование диагноза», свидетельствующие о постоянном размышлении лечащего врача по поводу судьбы больного человека, стремлении его «дойти до самой сути».

Одним из распространенных недочетов в оформлении медицинской документации является запаздывание с вынесением врачебных заключений (предварительного и клинического диагноза) на лицевую сторону истории болезни, точного указания даты их установления, тщательному анализу должна быть подвергнута и формулировка врачебных заключений (диагнозов). Необходимо требовать от врачей и студентов, чтобы диагнозы были сформулированы в соответствии с общепринятыми правилами оформления (основное, сопутствующее, фоновое заболевание, осложнение основного, сопутствующего заболевания), номенклатурой и классификацией той или иной болезни.

И последнее. В настоящее время все настойчивее звучит требование специалистов, прежде всего врачей общей практики и семейных врачей, диагностировать у пациентов не только синдромы, нозологическую форму (болезнь), но определять его психологический и социальный статус. Если физикальный диагноз врачи всех специальностей привыкли устанавливать и знают, как это делать, то психологический и социальный диагнозы для многих врачей остаются за пределами знаний и понимания.
Особенности врожденных, наследственно обусловленных черт характера, все то, что испытывает и переживает, ощущает больной в ходе заболевания, его представления о своей болезни, ее причинах, определяют не только психологические типы отношения к болезни (гармонический, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический). Психологический статус, характер больного неизбежно требуют от лечащих врачей индивидуализированного стиля общения (информационного, интерпретационного, совещательного, патерналистского) с такими пациентами и разработки адекватных программ лечения и профилактики. Например, «тревожный» пациент требует «материнского» подхода. В работе с ним врач должен проявлять максимум терпения, предоставить больному и членам его семьи (в пределах разумного) информацию о болезни, предложить полноценную комплексную программу лечения и профилактики. Эти больные всегда отзывчивы к комплексным программам. Их надо периодически подбадривать и поощрять. Однако врач должен быть всегда готов к тому, что тревога будет «тлеть», и больной найдет из-за чего тревожиться. Тревога эта как конституциональная его черта обычно сопутствует такому человеку всю жизнь.

Социальный статус пациента, определяемый врачом, основывается на оценке фактического уровня доходов больного и членов его семьи, а также на возможностях и желании больного и семьи тратить часть доходов на лечение, программы профилактики болезней группы риска в семье, воспитание потребности в здоровье через правильный образ жизни (И. Н. Денисов и соавт., 2001). Хотя в диагностическую формулу социальный статус больного (бедный, средне обеспеченный, богатый) в России пока не вносится, тем не менее он является основой для выбора стоимостных характеристик программ лечения и реабилитации, семейной профилактики и воспитания.

В «постсоциалистической» России уже фактически сложились три типа медицины: для бедных, средних и богатых. Каждому из этих типов соответствуют разные рекомендации:
A)    по методикам лечения: оригинальные препараты 2—3 поколения — для богатых; дженерики — для средних; препараты 60—70-х годов прошлого века российского, индийского и др. производства — для бедных;
Б) по методам реабилитационной терапии: курорты мирового уровня — для богатых; российские курорты и санатории — для средних, местные зоны отдыха или сад, дача, огород — для бедных;
B)    режим двигательной активности: большой теннис, плавание в заливах Пальма-де-Мальорки — для богатых; работа на своей даче и огороде, пешие прогулки — для бедных;
Г) диета: «средиземноморская» — для богатых; продукты со своей дачи и огорода — для бедных.

Необходимо заметить, что отношение богатых россиян к услугам медицины достаточно специфичное. Некоторые врачи тешат себя надеждой-иллюзией, что богатый пациент с удовольствием воспользуется платными услугами. И. Н.Денисов и соавт. (2001) предупреждают современных российских врачей: «Помните: богатый потому и богатый, что жаден. Богатые стараются выжать из страховой российской медицины все, что можно, используя связи, «телефонное право», нажим на главных и лечащих врачей вплоть до угроз физической расправы (а подчас — и не только угрозы...). Пользуясь медицинскими услугами, «новые русские» вспоминают при всяком удобном случае и старые добрые времена, когда «медицина-то уж была бесплатной», а также неоспоримый тезис «вышли мы все из народа».

Конечно, столь одиозный портрет характерен не для всех российских нуворишей...

Как диагностировать некоторые черты характера, социальный статус пациентов на основании простого осмотра глаз, носа, ушей, рук, поведения, будет рассказано в следующих разделах статьи.

Адрес для корреспонденции:
Кондурцев Валерий Алексеевич.
Самарский государственный медицинский университет. 443099, Российская Федерация, г. Самара, ул. К. Маркса, 165 Б; сл. тел. (846) 264-79-72.

Опубликовано в журнале
«Новые Санкт-петербургские врачебные ведомости».— 2011.— № I.— С. 99—104.
Печатается с разрешения редакции журнала.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси