Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Искусство клинического обхода. Палатный этап

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Различают общий, выборочный, «сидячий» обход и «обход без обхода».

Общий обход предусматривает осмотр всех больных, находящихся в то или иное время в отделении, он совершается от кровати к кровати. Такой обход дает возможность осмотреть всех больных не только одной палаты, но и всего отделения. Он не наносит психическую травму больным, которых не осмотрит профессор (доцент, ассистент, заведующий отделением).

При выборочном обходе осматриваются лишь больные тяжелые, неясные, вновь поступившие в отделение. Он проводится по просьбам лечащих врачей, студентов, родственников. При этом, даже если осматриваются только тяжелые больные, не только у руководителя обхода, но и у лечащего врача и у больных, находящихся в этой же палате, остается чувство неудовлетворенности. Последние порой недовольны, что их «обошли вниманием» по какой-то причине... В таких случаях дело палатного врача, студента — проявить о больных заботу и объяснить им, что они будут в ближайшее время осмотрены профессором (доцентом, ассистентом).

В ходе таких «выборочных» обходов я всегда стараюсь найти несколько минут, чтобы хотя бы побеседовать с больными, находящимися в этой же палате, и сообщить им, когда будет проведен и их осмотр.

Выборочные обходы являются основой для тематических клинических разборов больных со студентами, врачами факультета повышения квалификации. При таком варианте обхода осматриваются больные с одной нозологической формой, но с различными стадиями, степенью тяжести и фазами процесса.

До настоящего времени в работе заведующих отделениями, преподавателей-клиницистов терапевтического профиля используются и так называемые сидячие обходы.

Осмотр больных проводится совместно с группой врачей или студентов в отдельном кабинете. Такой «обход» исключает осмотр тяжелых больных, ослабленных людей старческого возраста и долгожителей, больных после сложных диагностических и лечебных процедур. В этом отношении «сидячий» обход представляет собой не самый лучший вариант из указанных выше. Однако здесь доклад лечащего врача или студента о больном может быть более полным и откровенным, чем при сообщении сведений о больных непосредственно в палате. Кроме того, именно такой вариант осмотра необходим для решения сложных диагностических и лечебных вопросов, откровенного разговора с больным. Именно «сидячий» обход превращается в консультацию профессора (доцента, ассистента, заведующего отделением). При этом последний должен обследовать больного «своеглазно и своеручно», как говорил академик И. П. Павлов. Много раз в своей педагогической и врачебной жизни я ловил себя на мысли, что очень доверяю лечащему врачу, полагаюсь на те изменения органов, которые он ранее выявил и о которых сообщал мне в ходе своего доклада о больном... и не проверял эти сведения сам.

Я уже упоминал, что на одном из обходов впервые обратил внимание лечащего врача с 42-летним стажем и курировавшего этого больного студента на наличие довольно грубого систолического шума в области сонной артерии у молодого человека, который находился в клинике в течение 3 недель по поводу обострения хронического пиелонефрита. В дальнейшем при углубленном обследовании у него была обнаружена чрезвычайно редкая аномалия разветвления сонных артерий...

А вот 3 сентября 2007 г. меня попросили осмотреть больного 23 лет, который находился в клинике по поводу синдрома гематурии. Из анамнеза известно, что с 15 лет у него в моче обнаруживали большое количество эритроцитов. Пациент проходил обследование в нефрологическом и урологическом отделении. Выставляли диагноз хронического гломерулонефрита гематурического варианта. Геморрагический синдром на коже отсутствовал. Однако в одной из частных лабораторий в 2007 г. был исследован уровень факторов гемостаза. В плазме обнаружено снижение фактора XII Хагемана до 29% (в норме — более 70%). И больной направлен в гематологическое отделение клиники СамГМУ. Повторное исследование этого фактора показало, что его уровень составляет 93%.

Больного неоднократно осматривали опытные врачи клиники, но причина гематурии оставалась неизвестной, ставился под сомнение и диагноз гломерулонефрита, поскольку отсутствовали известные и характерные для этого заболевания симптомы. Больному предлагали сделать биопсию почки, от которой он отказался. Он не производил впечатления ни «гемостазиологического», ни «нефрологического»... Я решил осмотреть его внимательно в палате «по системам органов», прощупывал почки при горизонтальном и вертикальном положении тела... Отклонений не выявил, а вот при аускультации области шеи у места прикрепления ключицы к грудине справа обнаружил грубый систолический шум... Что это даст для расшифровки причины гематурии, сказать трудно. Однако сам факт выявления патологии сосудистой системы (ее артериального отдела) заставил нас продолжить обследование этого больного...

А что касается впечатления, которое произвело обнаружение указанного аускультативного феномена на лечащего врача, других врачей отделения и студентов, которые присутствовали при этом и наблюдали за моими приемами непосредственного обследования больного, рассуждениями в отношении диагноза... я уверен, что они на всю оставшуюся жизнь запомнят, как я это выполнял. Честно говоря, в тот момент я старался «сделать видимыми для них» не только все свои диагностические приемы, но и догадки и размышления, логику продвижения к диагнозу.

В многочисленных работах, посвященных методологии диагноза, говорится о необходимости и целесообразности изучения логики.

Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.

Это является следствием не только недостаточной философской подготовки еще в студенческие годы, но и отсутствия специально созданных тренирующих логическое мышление клинических задач для врачей на курсах усовершенствования и повышения квалификации. В нашей клинике в бытность субординатуры в историях болезней был введен раздел «диагностических рассуждений», «этапный эпикриз». Это позволяло заставить студентов и врачей держать под контролем результаты все увеличивающегося числа обследований, проводить их синтез и описывать ход врачебной мысли, представлять доказательства и обоснование диагноза, то есть дисциплинировать мышление врачей. Кроме того, такой раздел в истории болезни позволял установить более гибкую преемственность между врачами, узкими специалистами многопрофильной больницы, которые приходят к больному, чтобы помочь установить диагноз, также исключить дублирование исследований, соблюсти «принцип соразмерности в диагностике и течении», разработке которого отдал много сил наш учитель профессор В. А. Германов.

Что касается «откровенного разговора с больным» при таком варианте обхода... Мне хочется привести здесь рассказ врача-очевидца такого обхода Г. А. Захарьина. Как известно, Г. А. Захарьин был преуспевающим частнопрактикующим врачом. Каждого больного у него предварительно осматривал ассистент, и профессор заранее имел все необходимые сведения о больных. Однажды к нему на прием «толстый и здоровый купец и не менее дородная его супруга» привели «тощего и бледного купчонка».

Очевидец рассуждал так: «Что может быть у молодого человека? Наверное, тяжелая чахотка. Вот мама и папа и привели его к Захарьину, да поздно. Все равно умрет».

Прошли годы. Доктор-очевидец того приема давно забыл и купцов, и свой приход к знаменитому терапевту. Пришлось ему как-то ехать на поезде. В купе с ним оказался только один пассажир. Это был толстый, здоровый, краснощекий человек средних лет. Он внимательно посмотрел на попутчика и сказал: «А я ведь тебя знаю!» — «Откуда?» — «Ты был на приеме у Захарьина. Помнишь, у него были купец, купчиха и их худенький сын? Так вот это был я!» — «Да как же так, ведь у тебя была тяжелая чахотка!» — «Так и другие думали, а на самом деле было вот что... ». И он рассказал следующее: «С какого-то времени стал я задумываться, и все мне казалось неинтересным и сомнительным. Даже есть было неинтересно, все казалось безвкусным. Начал я худеть. Тут родители и заволновались. Водили ко многим докторам, но те не могли ничего понять и объяснить. Пошли на поклонение в Троицкую лавру. Подпели к мощам, а я стою и думаю: «А может, там вовсе не останки святого, а собачьи кости». Тут родители совсем расстроились и решили идти к Захарьину. Пришли, в большой комнате за широким столом сидит в кресле маленький старичок. Уселись мы, я между отцом и матерью. Сидим. Захарьин молчит, смотрит строго. А потом говорит: «Так это правда? Правда, что ты стоишь у раки святого, а думаешь, что там собака?». Я кое-как отвечаю: «Правда».

Тут Захарьин вскакивает, хватает большую суковатую палку и ко мне. Взял меня за шиворот, бросил на пол, палку поднял и кричит: «Убью!». Папа с мамой на колени: «Не убивай!». Захарьин палку опустил и говорит: «Не стоишь ты того, но уже ради родителей твоих, которые тебя выкормили и выпоили, помилую, но если только услышу, что ты за старое взялся, то уже не пощажу». Вот и все. Ушли мы от Захарьина, и стал я совсем здоровым, женился и вот сам видишь. Так-то».

Только на «сидячем обходе» можно проводить лечение таким образом, и «откровенно говорить с больным»!

«Обход без обхода» в классическом виде предложен и практиковался в московской гематологической клинике, которой многие годы руководили профессора И. А. Кассирский и А.И. Воробьев. Вместо парадного многолюдного шествия во главе с профессором по палатам наиболее сложных больных ведущие гематологи нашей страны обсуждали их в аудитории в присутствии сотрудников клиники и слушателей Института усовершенствования врачей. Мне посчастливилось быть на таких «обходах без обхода», которые проводил академик Андрей Иванович Воробьев. И я должен сказать, что клинический разбор таких больных проводился великолепно. Польза их для диагностики и выработки тактики лечения больных несомненно была велика. Однако психологическая нагрузка для пациентов, когда их приводили на такие «обходы», по моим наблюдениям, была очень большая. Правда, аудитория была специально оборудована всей необходимой аппаратурой, позволяющей представить результаты всех дополнительных исследований, которые проводились этим больным.

В терапевтическом отделении клиники медицинского университета, в котором располагаются 120 больных, «большие» обходы профессора (доцента, ассистента), в котором участвовали бы все врачи отделения и студенты, проводить вряд ли целесообразно. Как уже говорилось ранее, в пользу такой формы обхода приводится обычно лишь единственный, кажется, аргумент: в таком случае врачи, студенты получают возможность познакомиться с больными других палат.

На самом деле даже такой аргумент представляется спорным при ближайшем рассмотрении. Не зря такие обходы врачи, студенты, да и больные называют «облетами». Действительно, в ходе такого клинического обхода подряд осматриваются 20—30 больных. Вследствие этого не удается обеспечить глубокий анализ болезни у каждого больного, анализ качества оформления медицинской документации. Врач, студенты, присутствующие на нем, просто психологически не могут сосредоточиться. Как правило, они всегда ждут его скорейшего окончания, чтобы заняться «своими» больными, выпиской, описанием новых больных и т. д. Есть еще некоторые недостатки такого обхода, но я остановлюсь на них несколько позже.

Клинический обход, проводимый с лечащим врачом студентом по заранее составленному графику, в дидактическом плане является более эффективным и в достижении всех описанных ранее целей.

В клинике госпитальной терапии Самарского государственного медицинского университета уже более 20 лет не проводятся «большие», «парадные» обходы. В ежедневном осмотре больных обычно участвуют 1—2 студента (кураторы этой палаты), лечащий врач и заведующий клиникой. Медицинская сестра, заведующий отделением привлекаются к обходу в той или иной палате по мере необходимости. Результаты клинических, лабораторных, инструментальных исследований, доверительных бесед больного с лечащим врачом и студентами сообщаются руководителю клиники чаще всего вне стен палаты. Во время обхода в палате идет строго регламентированный, тонко регулируемый обмен правдивой, но только положительной информацией, а также косвенная психотерапия с соблюдением такта и чувства меры. В этом отношении особое воздействие на больных оказывает прием обмена мнением между профессором (доцентом) и студентами. Когда руководитель обхода обращается к студенту, на больных это действует просто неотразимо. Отсюда небольшая хитрость: когда хочешь убедить в чем-то больного, убеди сначала студентов. Однако использование такого приема — оружие обоюдоострое. Можно забыться и перепутать правду с «ложью во спасение», с «лечебной ложью».

Истина, несущая жизненную, профессионально необходимую информацию для врача, студента, может стать смертельно опасной для больного. Этот закон «параллельного воспитания» можно с успехом использовать во время клинического обхода.

Имеется много опубликованных данных, призывающих при обходе соблюдать «словесную асептику». По нашему мнению, «словесная асептика» не означает молчания. Напротив, чем выше уровень профессионального мастерства руководителя обхода, тем вдумчивее его советы, целеустремленнее его рекомендации, тем меньше и он, и участники клинического обхода склонны в палате проводить беседы на профессиональные медицинские темы, тем меньше он прибегает к «словесной асептике».
Отмечу еще некоторые правила, которые необходимо соблюдать руководителю обхода и его участникам. В палатах терапевтического профиля руководителю обхода желательно сесть на стул у постели больного. Правила пропедевтики требуют, чтобы при этом стул находился с правой стороны больного. Однако на практике этого добиться не всегда возможно. Если условия пребывания больных в палате не позволяют руководителю обхода сесть справа от больного, то надо показать участникам обхода, что можно четко и правильно, эффективно обследовать больного любой рукой (пальпация, перкуссия) и получать качественные результаты.

Как представлять больных в палате руководителю обхода? Существует несколько вариантов. При первом лечащий врач, студент называют фамилию, имя, отчество, возраст, профессию и дату поступления больного в клинику. Это нужно руководителю обхода для последующего уважительного обращения к больному и ориентации в продолжительности пребывания его в отделении. Профессор (доцент, заведующий отделением) может вспомнить, назывался ли этот больной на утренних конференциях в числе тяжелых, «неясных» при поступлении в клинику или уже в период пребывания в стационаре. Далее следует лаконичный доклад о жалобах на настоящее время, истории данного заболевания с тщательным подробным анамнезом (по поводу чего он поступил в отделение, динамика симптомов и синдромов в ответ на назначенное врачом лечение). Из доклада руководителю обхода должно стать ясно, какие вопросы не решены и требуют вмешательства профессора (доцента, ассистента, заведующего отделением): это может быть уточнение результатов наружного исследования (размеры печени и ее консистенция, уточнение мелодии сердца, шумов в той или иной области сосудистой системы, изменения почек, желудка и т. д.).

Руководитель обхода, беседуя с больным и одновременно проводя его физическое обследование, должен помочь врачу решить указанные задачи. В некоторых случаях ему бывает необходимо рассеять беспокойство больных по отношению к тем или иным явлениям, связанным с течением болезни, отсутствием эффекта от назначенного лечения, в понятных для больного выражениях объяснить, с чем это связано.

Правда, не всегда надо «одновременно беседовать и обследовать», о чем я скажу далее.

При указанном варианте представления больного руководителю обхода имеется одна неприятная ситуация, которую он и должен каким-то образом смягчить или предупредить. Дело в том, что некоторые ординаторы и студенты в ходе доклада о больном в палате громко, пространно и подробно излагают сведения о болезни и жизни. Они бойко перечисляют, сколько у больной было абортов, выкидышей, какими заболеваниями половой системы она страдает, хотя порой эти сведения и не нужны. С огорчением вспоминаю обход, когда один из клинических ординаторов, желавших блеснуть перед профессором своими знаниями о больных, доложил, наряду с другими сведениями, следующее: «Муж бросил больную 5 лет тому назад, один сын в настоящее время находится в тюрьме, другой служит в Афганистане, дочь недавно бросила учиться в экономической академии». Все участники обхода увидели, как изменилось лицо этой бедной женщины, как стали влажными ее глаза, уголки рта задрожали... Пришлось прервать доклад бойкого врача, приступить непосредственно к осмотру и обследованию этой больной, а потом уделить некоторое время беседе на менее болезненные для нее темы.

В другой палате мне пришлось достаточно времени уделить больной 26 лет, поступившей в клинику по поводу хронической выраженной (содержание эритроцитов в крови у нее было менее 1 млн в 1 мм3, гемоглобина 58 г/л) постгеморрагической анемии вследствие менометроррагий, фибромиомы матки. Частые обильные кровотечения привели эту больную уже к гипорегенераторной анемии. Мы, гематологи, с большим трудом справляемся с таким вариантом анемического синдрома. В перспективе, если не прекратить кровотечения, возможен переход и в гипопластическое состояние системы крови с многочисленными повреждениями сердца, печени, почек, нервной и иммунокомпетентной систем. Гинекологи уже предлагали ей операцию. Но как на это согласиться молодой женщине, которая не имеет детей, а муж настойчиво их требует («вынь да положь»). Пришлось применить весь набор человеческих и сугубо гематологических аргументов, чтобы убедить ее пойти на хирургическое вмешательство.
Другим вариантом представления больного руководителю обхода может быть такой, когда врач или студент называет вслух фамилию, имя, отчество больного, а далее — передает (подает) историю болезни профессору (доценту, ассистенту, заведующему отделением). Последний просматривает этот медицинский документ (и это делается несмотря на то, что ее анализ мог быть проведен до палатной части обхода в ординаторской или отдельном кабинете), результаты дополнительных обследований и одновременно сам проводит опрос больного, а затем обследование (содержание и объем последнего определяет совершающий обход). Он же регулирует и повторное обследование той или иной системы больного участниками обхода.

Сейчас редко можно увидеть на обходах специально приготовленные к обходу «температурные листы» крупного размера, на которых нанесены все данные о больном к моменту осмотра. Такие «красочные планшеты», конечно, удобны для руководителя, позволяют ему сразу увидеть все, что происходит с больным. Однако анализ только таких «листов» не позволяет ему оценить качество истории болезни — этого важного медицинского и юридического документа. А такой анализ составляет одну из важнейших задач руководителя клинического обхода.

На обходе необходимо давать возможность врачам, студентам применять методы диагностики, которые реже всего (как показывает опыт) используют терапевты, но дают врачу много нужной информации. Речь идет о пальпации и аускультации зон крупных артериальных сосудов, пальпации различных органов брюшной полости при горизонтальном и вертикальном положении тела (пальпация селезенки, периферических лимфатических узлов и др.). Практически такое обследование другими участниками обхода не мешает его проведению, не нарушает ритм и темп работы, а больные реагируют на такое обследование спокойно.
Любой клинический обход должен совершаться в известном темпе. Нельзя затягивать его, особенно палатную часть до бесконечности, нельзя положительно оценить качество обхода, если он проводится часами. Ведь правильно говорят: «Чтобы увидеть, надо знать, а когда знаешь, что можно и надо увидеть, то не обязательно ставить знак равенства между длительностью и качеством обследования».

По опыту многих терапевтов-клиницистов, средний темп обхода профессора составляет 8—12 больных в час. При этом время беседы и осмотра конкретных больных, конечно, бывает различным. Однако не рекомендуется подолгу задерживаться у одного и мельком взглянуть на другого больного. Продолжительность осмотра каждого больного определятся не только характером болезни, тяжестью состояния больного, его психологическим статусом, но и характером вопросов, которые ставит лечащий врач, студент перед руководителем обхода. К тому же некоторые больные осматриваются повторно, другие сложны для диагностики и требуется время для обсуждения тактики их дальнейшего обследования и лечения, третьи представляют интерес с дидактической точки зрения. И надо дать молодым врачам некоторое время для их непосредственного обследования.

На темп и продолжительность обхода влияет и число его участников, их подготовка, индивидуальные качества руководителя обхода. Для педагога высшей школы недопустима спешка в разговоре и обследовании больных. Руководитель обхода должен обладать определенной нозологической и личностной памятью, то есть быстро и надолго запоминать самое главное у осматриваемых больных. По тому, как индивидуализируется лечение больных, страдающих одной и той же нозологической формой, участники обхода убеждаются в компетентности педагога-клинициста и необходимости присутствия на таком обходе.

Надо ли руководителю обхода всех больных расспрашивать, выслушивать, пальпировать? Этот вопрос кажется лишним для проводящего обход в терапевтическом отделении. Однако его постоянно задают слушатели факультета повышения квалификации преподавателей, которые приезжают к нам в университет из других вузов страны. Ответ может быть только такой: если не проводить физическое обследование всех больных, то они явно будут не удовлетворены обходом. Если же принять во внимание совет опытных педагогов высшей медицинской школы, что у каждой кровати руководитель обхода должен присесть на стул, то трудно представить, что он не проведет обследование с помощью классических методов.

Кстати, непосредственное обследование больного, помимо дифференциально-диагностического значения, имеет и большой психотерапевтический эффект. Уже при внимательном сборе и уточнении анамнеза больной начинает чувствовать, что его мечта попасть к участливому и компетентному врачу вроде бы начинает сбываться. И вот теперь во время непосредственного обследования совершающему обход необходимо показать пациенту, что он имеет дело еще и с опытным, знающим, уверенным в себе врачом. Больной и в это время продолжает пытливо наблюдать за действиями врача, профессора, доцента, ассистента. Ясно, что он видит лишь внешнюю сторону перкуссии, аускультации, пальпации. Однако он может сравнить (и обязательно сравнивает!!!) манеру обследования разных врачей. Добавлю, что не надо иметь никакого медицинского образования, чтобы понять, увидеть, что обследование было небрежным или поверхностным («доктор только приподнял мою рубашку и пару раз ткнул своим аппаратом в область сердца, а давление крови даже не измерил» или «прослушивает грудную клетку, легкие, а сама болтает с врачами, студентами — разве так можно что-нибудь услышать!»).

Да, каждый знает, что даже в неизвестной нам области мы сразу же отличаем мастера по сноровке, отсутствию суеты, ловкости движений, их очевидной целесообразности и последовательности, по плавному переходу от одного метода обследованияк другому. Вот почему при проведении физикального обследования совершаюшему обход надо постоянно быть начеку: ведь мы не только получаем важные сведения для диагноза, но и продолжаем оказывать на больного психотерапевтическое воздействие (и надо стремиться к тому, чтобы это воздействие оставалось положительным) и одновременно учим молодых врачей и студентов.

При клиническом обследовании врач вступает в непосредственный контакт с больным. Даже само прикосновение мягкой, уверенной руки врача оказывает успокаивающее, благотворное действие. Больной буквально ощущает, что наконец-то помощь близка. Хотя бы поэтому физикальное обследование никогда нельзя будет заменить приборами.

Как же использовать такой момент, метод, несущий огромный психотерапевтический заряд?

Прежде всего, надо сделать все, чтобы больной почувствовал, что его обследовали основательно, внимательно и всесторонне. Клиницисты знают, что обследование отличается по своей направленности в зависимости от возникающих у врача в процессе расспроса диагностических гипотез, предположений о наличии у больного того или иного заболевания или даже их сочетаний. Так, при подозрении на рак желудка главное внимание будет уделено пальпации области желудка и живота, при подозрении на пневмонию — перкуссии и аускультации грудной клетки, легких и т. д. Конечно, полнота обследования зависит от времени, которым располагает врач, срочности ситуации, опыта совершающего обход. Однако всегда необходимо провести пусть минимальную, но разностороннюю ориентировку, всестороннее обследование. Это нужно не только для психотерапии — этого требует здравый смысл. «Недосмотр!» того или иного органа, системы чреват серьезными диагностическими и тактическими ошибками.

Можно смело утверждать, что даже в условиях массового приема или дефицита времениврач-терапевт вполне может за 2—4 минуты (проверено не один раз!!!) провести хотя бы такой примерный минимум обследований у каждого первичного больного: осмотр склер и конъюнктив, пальпация щитовидной железы и периферических лимфатических узлов, осмотр языка и ротовой полости, кистей рук и ногтей, пальпация области сердца (а у женщин обязательно и молочных желез), аускультация сердца и легких, измерение артериального давления, пальпация живота, перкуссия области пространства Траубе, измерение пульса на руках и ногах, на сонных артериях, поиски отеков на стопах и голенях. Все это занимает мало времени, но больной видит всегда, что его осмотрели буквально с головы до ног. Даже если такое физикальное обследование не дает ничего существенно нового для диагноза, сам факт обстоятельного осмотра и обследования с помощью классических методов позволяет врачу с чистой совестью и настоящей, не показной, уверенностью высказать больному свое мнение, которое после такого обследования будет непременно воспринято им с доверием.
К этому надо добавить, что многие опытные терапевты знают о возможности выслушивания систолического шума в сердце за 2— 3 секунды... А больные этого не знают, поэтому, чтобы-убедить их в тщательности своего обследования, надо выслушивать несколько дольше...

Особенно демонстративно и тщательно («по системам») надо проводить обследование пациентов с неврозами, мнительных больных, страдающих ипохондрией (потенциальных жалобщиков на врачей) и «неясных» больных. Обследование таких больных надо проводить сосредоточенно (внешне и внутренне), молча, пресекая все попытки пациента продолжить беседу. Больной должен видеть (и врачи, и студенты тоже!), что профессор полностью поглощен своим поиском, и мешать ему сейчас нельзя. Создавая атмосферу врачебного священнодействия, руководитель обхода должен требовать от окружающих полной тишины. Лишь при пальпации живота, подсчете числа дыхательных движений, иногда — пульса, можно затеять разговор с больным, врачами, студентами, чтобы отвлечь внимание обследуемого. Этот разговор является в какой-то мере диагностическим актом.

Больные с неврастеническим синдромом заостряют свое внимание на неприятных ощущениях и страшно запуганы гипотетической болезнью сердца. Вот почему именно у такого больного не стоит лениться определять границы сердца, выслушивать сердце в положении больного лежа, стоя, на левом и правом боку, сидя с наклоном вперед. При этом надо попросить пациента задержать дыхание при аускультации одной из точек, даже если дыхательные шумы и не мешают. Можно даже прервать аускультацию сердца и демонстративно исправить положение олив фонендоскопа для «лучшей слышимости»... Пульс у такого больного лучше считать в течение минуты, измерять артериальное давление на руках и ногах. В общем, надо показать больному, что его сердечнососудистая система обследована добросовестно. И если после такого обследования совершающий обход скажет, что ничего плохого в сердце и сосудах он не нашел, что сердце у такого больного гораздо лучше, чем кажется ему или другим врачам, то такие слова будут выслушаны с доверием и облегчением.

Таким же образом надо поступать, если пациент с неврозом будет предъявлять диспепсические жалобы. Надо дотошно расспросить больного о его пищевых привычках и стуле, демонстративно методично пальпировать все области живота, желудка, кишечника, определить размеры печени и селезенки, тщательно постараться поискать нижний край этих органов, внимательнейшим образом осмотреть язык. Можно согласиться с известным американским врачом Кеботом, что осмотр языка дает врачу для диагностики меньше, чем обычно думают окружающие. Но надо знать, что именно пациенты с «функциональными заболеваниями» сердца, сосудов, нервной системы и желудочно-кишечного тракта при просьбе врача показать язык высовывают его «до отказа», поскольку привыкли ежедневно утром и вечером рассматривать его в зеркале.
Эти несколько минут, дополнительно потраченные на такое обстоятельное, добросовестное и старательное обследование, не только избавят врача, в том числе и совершающего обход, от конфликтов и жалоб в будущем и окажутся нередко решающим фактором в установлении контакта, оказании помощи больному, но и снимут недоверчивость и даже озлобленность некоторых пациентов.

Особенно важно провести скрупулезное и полное физическое обследование при неясном диагнозе. Если при этом ничего существенного не будет выявлено, можно не стыдясь сказать больному, что диагноз остается пока неясным и необходимы дополнительные исследования. Мой опыт в этом отношении позволяет утверждать, что такая откровенность обычно импонирует больному: он видит, что врач добросовестно и серьезно относится к своим профессиональным обязанностям, и дело в объективных трудностях диагностики его болезни. Вот почему после таких слов пациент останется союзником врача и с готовностью согласится на все предлагаемые методы исследования, даже неприятные, тягостные и болезненные. Тем более когда лечащий врач, совершающий обход опытный врач-клиницист добавит: «Я очень тщательно осмотрел Вас, но ничего плохого не нашел. Какое у Вас заболевание, я пока не знаю, но либо болезнь неопасная, либо она еще не причинила большого вреда, так что ничего не потеряно. Нам надо будет сделать несколько специальных исследований, но падать духом не следует». И радостно бывает, что последующие результаты анализов и динамическое наблюдение оправдывают подобный оптимизм.

Действительно, зачем сразу делиться с больными своими опасениями? Какая польза будет от того, что больной потеряет сон, аппетит и станет чаще пользоваться нитроглицерином, ожидая окончательного «приговора»? Если же при последующем обследовании будет обнаружено серьезное заболевание, то больной не упрекнет врача в беспечности. Больше того, он будет благодарен ему за то, что он не успокоился, пока не разобрался в болезни пациента.

Итак, с психотерапевтической целью иногда полезно показать больному, его родственникам и окружающим, что обследование было основательным. Отсюда не следует, что можно ограничиваться лишь видимостью обследования. Ведь уверенность в работе с больным врачу дает только по-настоящему добросовестное обследование и истинные результаты, позволяющие поставить правильный диагноз и проводить соответствующее лечение. Если этого нет, то у врача появляются «бегающие глаза», «неопределенные ответы», «непоследовательные советы больному». К этому следует добавить, что некоторые больные неожиданно точно и тонко, вполне профессионально могут оценить качество обследования и лечащего врача, и ассистента, и доцента, и профессора.

Успех выявления важных диагностических признаков при общеклиническом обследовании определяется не только владением техникой пальпации, аускультации. Навык физикальной диагностики — это в большей степени ход мысли, чем работа рук, считают опытные преподаватели-клиницисты и врачи.

Одним из недостатков палатной части обхода является то, что руководитель обхода при формулировании своих заключений оперирует результатами, опирается на данные анамнеза, собранного другим лицом (лечащим врачом, студентом). А ведь известно, что от качества и полноты собранного анамнеза болезни и жизни, четкости выделения в нем главного и существенного во многом зависит успех диагностики.

На качество клинического обхода в университетских клиниках влияет и такой момент, как частая смена врачей в палатах. Это в значительной степени снижает его эффективность, а также ответственность врачей при подготовке к обходу и его проведении.

Укажу еще на одну опасность, которая подстерегает и руководителя, и участников обхода в палате. Речь идет об обследовании больных молодыми врачами и студентами после осмотра руководителя. Такое обследование должно проводиться без особого внимания всех участников на обнаруженных отклонениях от нормы. Клиницистам-педагогам известны случаи, когда настойчивые поиски лимфатических узлов, несколько большая продолжительность пальпации области эпигастрия у больного с подозрением на рак желудка (о котором больной знал или догадывался) «укрепляли» его веру в наличие злокачественной опухоли и приводили к полному негативизму в отношении последующего обследования и лечения. Тем более недопустима фиксация внимания врачей и студентов на наличии «уплотнения» в животе, «бугристой печени», «грубого шума» в сердце и т. д. В необходимых случаях на подобные отклонения студенты и врачи обращают внимание до или после палатной части обхода.

Нередко в процессе палатной части обхода приходится сталкиваться с тем, что больные приносят с собой результаты прошлых обследований и сразу предлагают их лечащему врачу или совершающему обход заведующему отделением, преподавателю медицинского вуза. Как правило, этим самым они хотят искренне облегчить их работу по установлению диагноза, лечению. Если такой наивный больной и может думать, что главное для диагноза — это анализы, рентгенограммы, электрокардиограммы, то для врача такое заблуждение просто непростительно. К сожалению, многие врачи (и даже опытные врачи!) поддаются этому соблазну и первым делом начинают читать выписки и заключения врачей, которые ранее лечили этого больного. И неизбежно лечащий врач, консультант нередко попадают в уже «наезженную колею», свернуть с которой трудно. Некоторые больные это отлично понимают. Много лет тому назад в МСЧ № 12 г. Самары (учебной базе нашей кафедры) один такой больной во время обхода сказал мне: «Вы, врачи, как поставите диагноз, так и няньчитесь с ним до конца!». Ведь как ни авторитетны представленные заключения или диагнозы, больной-то от этих авторитетов пришел к вам! Значит, они ему не помогли, и он надеется на врачей больницы, клиники, куда поступил в настоящее время. Пусть его обследовал знаменитый и уважаемый врач, но ведь неизвестно, был ли тот врач на своей обычной профессиональной высоте в то время, когда этот больной находился под его наблюдением. Он мог устать, торопиться или пойти на поводу у доктора, докладывавшего об этом пациенте... Вот почему надо всегда действовать таким образом: отложить предлагаемые больным анализы и сказать: «Давайтека сначала я вас посмотрю, а уж потом займемся и этими бумагами. Ведь лечить-то надо вас, а не эти анализы». Теперь я точно знаю, что больные ждут именно таких слов.

Только закончив «своеглазно и своеручно» обследование больного, следует перейти к анализу представленных пациентом медицинских документов. При этом надо показать больному, что вы сами самостоятельно изучаете ЭКГ, рентгенограммы, эхокардиограммы и лишь потом читаете соответствующие заключения специалистов.
Рассуждения студентов, врачей и руководителя клинического обхода, ставящие под сомнение правильность диагностических исследований, лечебных назначений, результатов наружного обследования, полученных другими врачами, в присутствии больных совершенно недопустимы.

Это же можно сказать и об использовании латинской терминологии. Чаще всего при использовании незнакомых слов больные погружаются в грустное состояние, если не сказать хуже. Мой личный опыт позволяет сейчас твердо говорить о том, что в течение палатного этапа обхода употребление латинской терминологии должно быть сведено к минимуму или совершенно исключено.

Вот характерный пример. Мы осматриваем больных палаты, которых ведет опытный врач — заведующая отделением Мария Кузьминична Фокеева. Она докладывает, что при поступлении в клинику у больной П., 48 лет, при аускультации была выявлена крепитация в области 8-го и 9-го сегментов легкого справа, а в настоящее время в этом месте выслушивается везикулярное дыхание. Для нас, врачей, это обычный разговор. А в данной ситуации получилось следующее. Через 2 дня после обхода больной сообщили, что ее выписывают из клиники. А она заявляет врачу: «Вы что, разве можно меня выписывать? Ведь еще позавчера вы сообщали профессору, что у меня развилось «везикулярное дыхание», а сегодня уже хотите отправить меня домой!».

Аналогичная картина часто встречается и при обсуждении политических ситуаций в нашей стране. По радио, телевидению то и дело звучат «рейтинг», «дефолт», «брифинг», «саммит»... Мы закончили заседание студенческого научного кружка. Я иду по коридору клиники. Больные занимаются своими вечерними делами. В одной из палат у экрана телевизора сидят несколько больных. Идет очередная дискуссия по поводу предвыборных обещаний различных партий. Владимир Познер демонстрирует цветные разновысокие столбики. Пожилая женщина с клюшкой пытается понять, что это такое показывают. Соседи по палате объясняют ей, что у Жириновского рейтинг падает, у Явлинского — растет, а у Зюганова он остается большим. «Охальники, всякий стыд потеряли! — ворчит старуха и выходит из палаты. Она не совсем точно поняла, что такое рейтинг, но по сути была права в том отношении, что все эти «рейтинги», приводимые многочисленными центрами по изучению общественного мнения, в которых нередко работают невежественные и циничные, готовые на все люди, только затемняют сознание населения. Не зря говорят, что сейчас социология гибнет, превратившись в доходный промысел этих людей, а страна наша превратилась в «страну опросов»!..

Вот такие совершенно неожиданные ситуации могут возникнуть на клинических обходах и после их завершения. Вот она, жизнь врача!

Уж не лучше ли делать так: выслушал доклад лечащего врача, осмотрел, обследовал больного, взглянул на «лист назначений», про себя подумал, правильно ли все сделано в отношении этого больного, сказал, что надо сделать дополнительно и переходи к следующему больному... Однако не получается у многих из нас такой вариант обхода, не лежит душа к нему... Может, такой обход подойдет для ветеринарной клиники? Да и то вряд ли! Ветеринары после осмотра заболевшего пса, кота свое сочувствие выразят в том, что погладят их по голове... А мы, врачи человеческие, должны после осмотра больного выразить ему свое сочувствие и ободритькакими-то словами, дать ему надежду на выздоровление и на улучшение «качества жизни».

Еще раз надо заметить, что «принцип словесной асептики» во время клинического обхода не должен возводиться в абсолют, не должен превращаться в молчание у постели больного. Например, с интеллигентным больным «игра в молчание или сомнение» пользы не принесет, но вместе с тем, сообщая больному о его заболевании, врач должен не только и не просто информировать его, а разъяснить сущность болезни (конечно, в доступной для него форме), привести оптимистические примеры из своей практики и дать ряд профилактических советов-указаний, развеять страх перед будущим, по возможности мобилизовать волю больного на борьбу с заболеванием. И здесь нам всем надо помнить заветы наших великих российских врачей, что «без терапии клиника сводилась бы к созерцанию смерти» (Г. А. 3ахарьин).

И студенты, и врачи должны знать, что этот принцип требует предоставления больным сведений, которые могут оказать положительное влияние на пациента (нормализация температуры тела, уменьшение количества выделяемой с кашлем мокроты, исчезновение признаков воспалительной инфильтрации в легких на рентгенограмме, нормализация числа лейкоцитов в периферической крови и др.).

Деонтологические требования к клиническому обходу предусматривают также и рациональную психотерапию. Если после клинического обхода больному не станет «комфортнее жить», то этот обход с деонтологической точки зрения проведен недостаточно квалифицированно. Психотерапия — это не умение обмануть больного, скрывая сущность его болезни, или гипноз, как думают многие врачи и студенты. Психотерапия заключается в умении врача общаться с больным, внушить ему мысли, которые будут полезны ему в этот тяжелый для него период жизни и помогут проводить современное комплексное и порой агрессивное лечение. Роль этого метода лечения трудно переоценить. В психотерапии нуждается каждый больной: и страдающий неврозом, и страдающий злокачественными новообразованиями.

Нередко в ходе клинического обхода возникает необходимость корригировать не только лечение, но и назначить дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. В ряде случаев руководителю обхода приходится коренным образом менять и клинический диагноз. В таком случае он должен проявлять максимум такта, чтобы не поколебать авторитет лечащего врача в глазах больных. Говорить вслух в палате об этом изменении в тактике лечения и обследования не стоит. Лучше всего коррективы просто внести в историю болезни, продиктовав вне палаты соответствующее описание «клинического разбора» студенту-куратору или лечащему врачу, или устно изложить заведующему отделением результаты своего обхода больных. Таким образом, профессор (доцент, ассистент) как бы поручает лечащему врачу самому решить, когда, в какой форме сообщить больному об изменении диагноза и плана обследования. Если же возникает необходимость сказать об этом самому преподавателю, проводившему обход, то лучшим объяснением случившегося может стать такое: «Трудно, а порой просто невозможно установить правильный диагноз на ранних стадиях болезни. Но мы сейчас на правильном пути. Не волнуйтесь, мы получим результаты дополнительных исследований и вновь проведем коррекцию лечения».

По нашему мнению, сказанное выше не запрещает дискуссии о тактике ведения и в присутствии больных. Конечно, надо провести такое обсуждение, чтобы не поколебать авторитет врача и студента. Даже больше того, надо обязательно подчеркнуть в начале этого разговора, что студенты и врачи делали на определенном этапе все правильно в диагностике и лечении.

В ходе клинического обхода необходимо учитывать и следующее важное обстоятельство. В ожидании руководителя обхода больные обычно волнуются, многого ждут от такого визита. Поэтому, если непосредственно у их постели не проводить обсуждение диагноза и тактики обследования, лечения, они обязательно останутся неудовлетворенными. Каждый из них посчитает, что ему уделено мало внимания. А во-вторых, отсутствие всякого обсуждения истории его болезни позволит думать, что именно у него имеется заболевание, о котором нельзя говорить вслух в палате. Поэтому руководителю обхода приходится проводить напряженную работу по «сортировке» всей информации и быстро ориентироваться в том, что можно, а чего нельзя говорить в палате каждому конкретному больному и всем больным палаты в целом.

Проведение клинического обхода с соблюдением деонтологических принципов в лечебнопрофилактических учреждениях (учебных базах медицинского университета), где сложился уже обученный врачебный коллектив, является «банальным делом». Другое дело — в клиниках медицинского университета, академии, института повышения квалификации врачей, где всегда имеется переменный медицинский персонал, а врачебные кадры (аспиранты, клинические ординаторы, врачи-стажеры, студенты, интерны) еще в значительной степени только овладевают мастерством врачевания, научных исследований, а больной по отношению к ним является «многоцелевым» объектом. В этих условиях соблюдать принципы деонтологии значительно труднее, а ведь погрешности в соблюдении деонтологии клинического обхода одного человека могут свести на нет усилия большого коллектива. Вот почему в освоении лучших традиций деонтологии постоянным и переменным составом основную роль играют не проповеди «шефа», а целеустремленная ежедневная организационная работа всего медицинского и административного состава лечебного учреждения.

Кстати, здесь встает важный в деонтологическом плане вопрос о количестве молодых врачей и студентов, которые могут работать в отделении. По нашему опыту, в отделении на 60 коек могут успешно работать и обучаться одна группа VI курса, одна группа V курса, 1— 2 врача-стажера, 1—2 клинических ординатора при обычной численности больничного персонала. Тогда это будет настоящее поле для совершенствования, овладения, обучения профессиональным действиям, в частности профессионально выверенному общению не только с больными и их родственниками, но и коллегами-врачами, средним и младшим медицинским персоналом.

Опубликовано в журнале
«Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости».— 2011.— №4.— С. 100—107.
Печатается с разрешения редакции журнала.

Адрес для корреспонденции:
Кондурцев Валерий Алексеевич.
Самарский государственный медицинский университет. 443099, Российская Федерация, г. Самара, ул. К. Маркса, 165Б; сл. тел. (846) 264-79-72.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси