Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Искусство клинического обхода. Общение с больными

Общением называют сложный многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, порождаемый потребностями в совместной деятельности и включающий в себя обмен информацией, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятие и понимание человеком другого человека. Общение — важнейшая и сложная форма деятельности человека. Не зря знающие толк в этом деле люди относят его к тяжелым видам работы. Например, известный журналист Я. Голованов в своих «заметках современника» отмечал: «Всякое общение для меня — работа, и часто более тяжелая, чем физический труд». И взаимоотношения врача, руководителя обхода с больным, его родственниками начинаются именно с общения.

Формирование каждой личности — и врача, и больного, и его родственников — происходит в процессе контактов с другими людьми, что обусловливает стиль их поведения, манеры, обычаи во взаимодействиях с людьми.

Лучшие врачи во все времена понимали огромное значение общения врача с пациентами и их родственниками и сознательного воздействия в лечебных целях на психику больного человека. Еще И. Е.Дядьковский в далеком 1836 г. говорил: «Самым важнейшим средством, в коем нуждается страждущий, есть нравственная сила убеждения».

Позднее Г.А. Захарьин добавлял: «Нет нужды объяснять, в каком тяжелом положении находится врач, к которому не имеют доверия; еще тяжелее положение больного, вынужденного лечиться у врача, к которому нет доверия».

Уже в наше время в середине и конце XX века над вопросами взаимоотношений врача и больного размышляли многие клиницисты. Это А. Ф. Билибин, Н. Н. Блохин, А. И. Воробьев, Т. С. Истаманова, И. А. Кассирский, А. Р. Лурия, Б. В. Петровский, В. В. Рожнов, Е. И. Чазов, М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев, В. А. Германов, А. Н. Орлов и многие другие. В этот период вышло много статей, книг, посвященных медицинской этике и деонтологии.

Для нас теперь ясно, что общение в коллективной человеческой, клинической деятельности выполняет в первую очередь «связующую» роль. Нарушение этой функции общения обладает огромной разрушительной силой.

Второй функцией общения является «формирующая», которая выступает как важнейшее условие формирования и изменения психического облика человека, оказывающего порой восхитительный лечебный эффект.

Третьей функцией общения является «подтверждающая», когда в процессе взаимодействия с другими людьми человек получает возможность познать, утвердить и как бы подтвердить себя. Не зря говорят, что для человека не существует более чудовищного наказания, чем быть предоставленным самому себе и оставаться абсолютно незамеченным. Подтверждением сказанному о патогенном значении одиночества может служить сюжет рассказа А. М. Горького «Старуха Изергиль».

Четвертой функцией общения является «организующая и поддерживающая» межличностные отношения, в первую очередь — эмоциональные.

Пятая функция общения — это «внутриличностная», которую можно рассматривать как универсальный способ мышления человека (через внутреннюю речь). Известно, что человек и наедине с самим собой сохраняет функцию общения.

Социальные психологи в структуре общения выделяют всегда три взаимосвязанные стороны: коммуникативную, интерактивную и перцептивную. Коммуникативная сторона состоит в обмене информацией между пациентом и врачом, в процессе которого они получают сведения о симптомах, синдромах, позволяющих ставить диагноз той или иной болезни, контролировать ее течение, эффективность лечения и т. д. Интерактивная сторона общения обеспечивает организацию взаимодействия между общающимися людьми, то есть обмен не только знаниями, идеями, но и действиями, без чего невозможны не только постановка диагноза, но и проведение лечения. Перцептивная сторона общения означает процесс восприятия друг друга партнерами и установления на этой основе взаимопонимания.

Чтобы эффективно провести общение-беседу, надо заранее знать, что есть твердо установленные для этого правила, которые включают не только место и время беседы, не только взаимное расположение людей в процессе общения, но даже физическое расстояние между собеседниками, соблюдение так называемой «личной территории человека» (интимная и социальная). О них можно прочитать, например, в книге Г. Н. Носачева и В. В. Павлова «Общение с пациентом» (Самара, 2000.— ISO с.). Мне импонирует мнение психологов, что хорошая беседа — это своего рода литературное произведение со своим вступлением, основным повествованием, часто содержащим интригу с завязкой и развязкой, заключением.

К сожалению, установлению тесного взаимопонимания, эффективному общению обычно мешают много барьеров (психологический, фонетико-семантический, стилистический, социально-культурный, возрастной, половой и др.).

Во время клинического обхода оно происходит в трудных условиях. Заболевание, поступление в больничное отделение резко меняют весь уклад жизни человека, его динамический стереотип. Боль и страх, отчаяние и надежда найти опору в драме или трагедии бытия, изменение ощущений, восприятий, представлений, умозаключений создают экстремальную основу и условия для общения. Чрезвычайные раздражители превышают физиологическую меру выносливости человека, создают напряжение компенсаторно- приспособительных, защитных реакций. Они в условиях пребывания в больнице оказываются болезненно измененными, как и сфера сознания. Привычный стереотип соотношений деятельности ума, чувств, воли приходит в расстройство. Все желания и стремления, свойственные здоровому человеку, отходят на задний план.

Происходит переоценка ценностей, меняется отношение к жизни, работе, к окружающим людям, к самому себе. Удивительно точно это состояние описано В. Солоухиным в повести «Приговор». Герой этой повести после установления ему диагноза тяжелого заболевания опухолевой природы думает: «Сегодня мне ничего не хочется. Нет зацепки за жизнь, состояния, в котором хотелось бы находиться. Идти на прогулку — не хочется. В лесу жечь костер — не хочется. Оказаться в Париже — не хочется. Все осталось там, где-то, опустился занавес, и я очутился по ту сторону. Ничего больше не хочется, как только лечь, закрыть глаза, ни о чем не думая».

Я считаю, что последние слова («ни о чем не думая») автор написал зря. Не может быть такого, чтобы человек пребывал в таком состоянии. Человек обязательно будет думать! Только вот о чем? О себе, о своей болезни, о своей работе, о своих друзьях, о своих близких, о своих родственниках...

Сотрудники нашей клиники госпитальной терапии много времени уделяли психодиагностике больных. И теперь мы твердо знаем, что многообразные нарушения в психоэмоциональной сфере возникают уже на самых ранних стадиях заболеваний внутренних органов. Возможности адаптации человека в больнице находятся на пределе, и нарушения динамики процессов торможения и возбуждения могут быть значительными с далеко идущими последствиями.

Для врачей и медицинского персонала возникает опасность слишком поспешно определять типичные психические реакции на острые и хронические болезненные состояния терминами психопатологии, обозначая их как «истерия», «депрессия», «регрессия», «невроз» и т. д. Не следует расценивать подобные реакции больных как проявления психического заболевания и отказываться понять их. Так называемые нормальные и психологически понятные реакции на экстремальные ситуации болезни и психология «нормальных» больных врачам во многом неизвестны.

Вот почему обучению профессионально выверенному общению с больными, их родственниками в нашей будничной жизни, во время клинического обхода необходимо уделять особое внимание. С учетом общей атмосферы пошлости, которая в последние годы стала в нашей стране агрессивной и контагиозной, студентам-медикам, молодым врачам просто жизненно необходима специальная подготовка на этот счет.

А начинать эту подготовку надо с систематических занятий в фантомном классе под строгим и четким контролем опытных преподавателей-врачей. Здесь надо обучать достойной походке, умению войти в палату, умению одеваться, умению смотреть и видеть (а не впиваться глазами в собеседника-больного), умению общаться и обращаться к больным различной тяжести, к их родственникам.

Конечно, «теоретическую» подготовку в овладении мастерством общения со здоровым и больным человеком надо бы начинать с совместных дискуссий с философами, психологами, актерами, режиссерами драматического театра, изучения произведений К. С. Станиславского, В. А. Сухомлинского и других знатоков искусства общения. Наш коллектив госпитальной терапевтической клиники Самарского государственного медицинского университета прошел этот нелегкий и чрезвычайно интересный путь. В ходе такой «теоретической» подготовки мы четко осознали, что не можем считать клиническую медицину искусством. Мы не должны иметь на этот счет никаких иллюзий хотя бы потому, что все драмы и трагедии в клинике писаны не чернилами, а страданиями, слезами и кровью больных людей. Нам не импонирует больше тезис В. Шекспира, что весь мир — театр, а мы — его актеры. У нас нет для клинического обхода больных ни готового сценария, ни грима, ни рампы, ни малейшей дистанции до больного. Мы, врачи, не актеры, а действующие лица, активно противостоящие реальным патологическим процессам, развертывающимся «в душе и теле» людей.

Близость медицины и искусства не в том, что, скажем, А. П. Чехов был писателем и врачом, а в искусстве ему помогало и клиническое знание людей. Дело здесь совсем в другом. Художник, воплощая в образах идеалы красоты, пользуется нотными знаками, словами, резцом, кистью. Врач, познавая мир больного человека, обращается к научным категориям, законам, структуре, функциям. Однако лишенный образного мышления (если иметь близкий к художественному гносеологический образ) врач, войдя в палату, попросту не сумеет определить еще с порога — хуже или лучше стало сегодня больному человеку.

Образное мышление дает врачу большую глубину активности познания и противостояния грозному миру болезней.

Своими действиями врач утверждает непосредственно в отдельном человеке красоту, грацию, возрождает улыбку, румянец на щеках, в конце концов саму жизнь после клинической смерти.

И естественно, что, руководствуясь медицинской патологией и противостоящим ей принципом соразмерности устремлений и действий, мы в ходе своей «теоретической» подготовки обратились прежде всего к анализу ущербного, даже опасного общения. К. С. Станиславский приводит в своих воспоминаниях пример такого ущербного общения во время одного из уроков сценического мастерства. Это был этюд хирургической операции. Роль больного была поручена самому К. С. Станиславскому, а его ученики исполняли роли хирургов и вспомогательного персонала. Константина Сергеевича уложили на стол, закрыли ему лицо простыней, обнажили правую руку. Участники этюда неожиданно прикасались к обнаженной руке металлическими предметами. Звякали инструменты, лилась «кровь» — вода в тазик. «Хирурги» говорили между собой отрывисто, тревожно-приглушенными голосами, делали замечания друг другу в резком тоне. Паузы перестали быть логическими или психологически обусловленными. Они шли в полном беспорядке, без мотивации, неожиданно. К «больному» обращались нарочито ласково, обрывали общение с ним, не дожидаясь ответа...

По свидетельству современников, К. С. Станиславский был не робкого десятка, ему были присущи выдержка, психоэмоциональная устойчивость. Но в этой обстановке злокачественной аритмии, битональности общения к нему пришли душевное смятение, растерянность. Он не знал, как себя вести в этой обстановке. Весь регулятивный аспект общения здесь полностью отсутствовал, а психологический аспект был деформирован до последней степени. Общение было лишено гармонии, шло в сумятице, обращение было невпопад... «Больной» в конце концов почувствовал даже боль в обнаженной руке.

Этот мастерски разыгранный жестокий этюд не должен повторяться ни на сцене, ни, тем более, в жизни, в больнице, на клиническом обходе. Мы обязаны работать у болевого порога, вовремя увидеть его начало, при обследовании людей выявлять, а не вызывать своими руками дополнительную боль.
Не буду дальше распространяться на тему «Слово — ранит, слово — лечит», «Слово — лечит, слово — калечит», а приведу пример из литературы и своей врачебной практики.

В 1889 г. в одном из номеров «Архива индийской медицины» было опубликовано следующее сообщение. Известный в этой стране врач получил разрешение провести эксперимент над осужденным на смертную казнь через повешение. По его рекомендации в день казни осужденному объявили, что казнь через повешение заменена менее позорной смертью — медленным обескровливанием.

Заключенного привязали к столбу, завязали глаза. На коже рук и ног специальным пером сделали легкие царапины, и в ту же минуту из заранее приготовленных сосудов стали лить воду, капли которой ударялись о дно таза. Эти звуки явственно доносились до осужденного. При этом находящиеся рядом люди вблизи осужденного разговаривали сначала достаточно громко, шумно передвигались, ходили. Затем они стали говорить все тише и тише. Параллельно этому уменьшалась интенсивность и других сопутствующих шумов. Наступил момент, когда и разговоры, и шумы полностью прекратились. В этот момент осужденный впал в шоковое состояние и умер, хотя ни одной капли крови им не было потеряно.

Вот такой может быть сила «ранящего слова» даже при воздействии на здорового человека. Можно представить себе, насколько степень влияния слова увеличивается при воздействии на человека, сломленного болезнью и физически, и морально. Я с каждым годом все больше убеждаюсь в том, что роль «нужного» слова врача для пациента возрастет. Как же тут не попытаться разбить, разорвать этот психологический «порочный круг», в который попадают люди, да еще больные. И для такой «операции» порой надо совсем немного: надо просто найти нужные слова и припод- нести их больному в такой «упаковке», чтобы человек почувствовал не только свою силу, свою интеллектуальную мощь, свой неповторимый положительный потенциал, но и таковые же качества врача.

Делаю обход больных в клинике, подхожу к очередной больной, бледненькой, худенькой, невысокого роста женщине 28 лет. Она поступила в клинику по поводу нейроциркуляторной дистонии преимущественно кардиального типа. Вижу ушедшую в болезнь пациентку, с потухшим взглядом, кажется, так и ждущей момента, когда лечащий врач скажет ей, что у нее имеется ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда...

Расспрашиваю ее, обследую. Нет, все сделано правильно, диагноз и лечение соответствуют состоянию. Однако положительной динамики в психоэмоциональном статусе добиться пока не удалось. И вдруг она говорит мне, что сегодня ночью видела очень красивый сон, все было «в цвете»... Я подхватываю эту тему разговора:
—    Вот как? Это же прекрасно, что Вы видели такой замечательный сон!
—    Да, какое отношение он имеет к моему состоянию и к моей болезни?!
—    Ну, уж нет. Валентина Сергеевна. Он имеет определенное значение для Вас. Я не специалист по разгадыванию, толкованию снов, но то, что Вы видели цветной, золотой сон — это здорово! Чтобы видеть золотые сны, надо иметь золотую душу. Я где-то читал, что масса души наших российских людей равна 10—13 г, а американских— 8—9 г.

Значит, душа русского человека значительно больше (и у больной, и у всех окружающих на лицах появилась улыбка). Во- вторых, если душа у вас золотая, значит, она хорошо развита. Откуда в бедной душе возьмется богатство грез? Я уверен, что теперь Вы точно пойдете на поправку. Ваш мозг проснулся от болезненной спячки. Вы просто молодец!

После такой похвалы и гимна в честь миллиардов клеток ее головного мозга больная действительно почувствовала себя лучше, процесс выздоровления пошел значительно быстрее, и вскоре она смогла приступить к работе.

На этом примере мне хотелось еще раз показать значение нашего сложного человеческого общения. Еще раз подчеркнуть, что в процессе обхода врачу надо всеми силами бороться за то, чтобы дать человеку богатство психики, уничтожить в нем, в первую очередь, страх, найти в самом человеке все, что ему нужно теперь же, в настоящее время, не откладывая этого на будущее и не обращаясь к высшим существам (космическим пришельцам, Богу и др.).

Действительно, спасительная сила слова наиболее доступна врачу. Ведь достаточно сказать пораженному тоской человеку: «Слушайте, почему вы отказываетесь работать со своими чувствами даже таким способом, как физическая зарядка? Вместо того чтобы при остром приступе тоски сидеть и глядеть в одну точку, пробежитесь по улице (по лесу и т. д.) и вымойте пол в квартире».

И этого простейшего совета порой достаточно, чтобы участковый врач, семейный врач выполнил свою задачу по оказанию медицинской помощи.

Врачебное общение, конечно, не может быть формально скопировано со сценического искусства. Это для нас, врачей, кощунство.

Какое общение противопоказано врачу? Грубое, жестокое, фамильярное, панибратское. К сожалению, варианты такого, с позволения сказать, общения широко представлены в целом ряде фильмов. Например, в кинокартине «Степень риска» колоритный «шеф» топчет достоинство врача при всем честном народе.

Сладкоречивость, пресловутый «интим» в общении унижают достоинство человека, а не сближают людей.

Для современного клинического обхода нежелательны и опасны все виды дисгармонии слова, жеста, мимики, дисгармония ума, чувств, воли, так любимые некоторыми врачами «маски».

Жреческая поза «целителя», о которой идет речь в известной статье под названием «Трудно быть богом», глубоко чужда врачеванию. Волевой врач-«мэтр» может так деформировать личность больного человека, что последний утратит устремленность к выздоровлению, превратится во всепокорного пациента.

Позы и маски я наблюдал на обходах, и они многолики. Опасны позы, в которых задействован примат эмоциональности с сентенцией о том, что «сердце можно лечить только сердцем».

С. П. Боткин многократно предупреждал нас о заразительности эмоций, несбалансированных с разумом и волей. И эмоциональные резонансные бури сейчас стали предметом исследований психологов.

Нежелательна на клиническом обходе в палате и поза рассудительного интеллектуала, далекая от гуманизма своими псевдоакадемическими «воспарениями» над судьбой больного человека. Эти субъекты способны, конечно, самовыразиться, самоутвердиться, состояться как личность. Любя себя в науке, они бесполезны в палате больных людей. Эгоизм здесь прямо противостоит самоотречению и самоотдаче себя делу врачевания.

Внешне трогательна маска, идиллический облик «домашнего врача», описанный А. де Сент-Экзюпери. Маска эта явно архаична и пригожа лишь некоторым врачам.

Есть словоохотливые врачи (профессора, доценты, ассистенты, заведующие отделениями), порой увенчанные лаврами, чья способность к импровизациям и экспромтам на медицинские темы распространяется от пляжей и салонов самолетов до больничных палат. Мне очень не нравятся такие врачи, которые всегда готовы давать рекомендации по диагностике и лечению «на ходу», по телефону и т. д. Они просто опасны для больных. Наш удел — вдумчивость, взвешенность, личностная позиция в профессиональных рекомендациях и советах. Надо помнить, что больной человек всматривается, вслушивается, воспринимает нас острее, напряженнее, чем порой мы, врачи, вглядываемся в него. Такова здесь наша позиция, таков «расклад сил», ибо врач всегда должен оставаться живой надеждой и опорой для больных людей.

К больным нельзя относиться и свысока, так как ничто так не обижает больных и не вызывает негативизм к врачу, как грубый обман, легкомысленный, поверхностный разговор. Еще П. Мериме осудил тех врачей, которые направо и налево раздают больным надежду на выздоровление. Он называл таких врачей «торговцами надеждой»... А Гиппократ задолго до него писал: «Пусть он (врач) будет по своему нраву человеком прекрасным и добрым... значительным и человеколюбивым... Поспешность и чрезмерная готовность, даже если бывают ... полезны, презираются... Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым, и этого должно в особенности избегать».

К тому же смех «сверх меры» просто опасен для здоровья и самой жизни. История хранит немало примеров смерти здоровых людей от внезапного душевного потрясения, сильной радости. Например, академик А. А. Богомолец ссылается на такие факты, как:
—    внезапная смерть Софокла, которая произошла от радости во время шквала аплодисментов толпы любителей, поклонников его произведений, венчавшей его гений;
—    смерть Диагора, узнавшего о победе трех его сыновей на Олимпийских играх;
—    смерть Ксеркса и поэта Филомона во время «безудержного смеха»;
—    смерть отца П. Бомарше во время чтения «Севильского цирюльника».

Профессор Н. В. Эльштейн был свидетелем смерти футбольного болельщика, когда его любимая команда забила решающий гол в ворота противника.

Тут не убавить, не прибавить, как говорил наш известный поэт А. Твардовский. Действительно, врач может быть бодрячком, излишне мягким и излучающим жалость, но неспособность разобраться в психологическом статусе больного, его интеллектуальном уровне уважения никогда не вызывает. В связи с этим весьма показательным и полезным для нас, врачей любой специальности, может служить конкретный случай, описанный поэтом Е. Долматовским в автобиографической книге «Было». Герой этого произведения попадает в клинику по поводу инфаркта миокарда. Как в серьезном лечебно-профилактическом учреждении, здесь трудится и психотерапевт. Автор пишет: «Молодой человек из психиатрической службы... пришел меня навестить, сел у койки и повел душеспасительную беседу... Когда ему показалось, что он «вошел со мною в контакт» (так у них это называется), он пустил в ход доверительный гаерский стиль и сказал:

— Знаете что, плюньте на все, что бы ни происходило, не реагируйте — вам наплевать. Понимаете, никакого вам нет дела, ну его к черту, пропади оно пропадом. Думайте о радостях! Закройте глаза и представьте себе море. Голубизна! Простор!»

Выслушав эти бодренькие призывы, больной вспомнил дела и заботы, результатом которых стал и этот инфаркт миокарда и пребывание в стационаре ЛПУ, и которые психотерапевт так легкомысленно (!!!) рекомендовал предать забвению, не разобравшись в духовном и душевном состоянии и интеллекте пациента. Ничего, кроме раздражения, этот разговор у автора-больного не вызвал. Эффект получился обратный тому, на который рассчитывал этот горе-психотерапевт!

Следует заметить, что для беседы с тяжелобольным пациентом или для успокоения отчаявшегося больного раком психиатр и психотерапевт как профессиональный утешитель некомпетентны. Попытка врачей переложить на других свои обязанности приводит к обеднению профессиональной врачебной деятельности. «Лечащий тело больного» врач является для него самым важным лицом, от которого он находится в самой сильной зависимости.

Для выработки у врачей умения сочувствовать, умения и способности сострадать можно посоветовать медицинским работникам прочитать гениальное произведение Л. Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича», рассказ А. П. Чехова «Горе». В них показано, какой переворот в человеке производит болезнь, какой переворот из-за нее происходит в семейных взаимоотношениях, что делает горе даже в заскорузлой душе непутевого грубого человека, как болезнь близкого облагораживает его сердце.

Понимание таких переживаний, диагностика таких особенностей личности всегда необходимы врачу для установления доверительных отношений с больными и проведения рациональной психологической коррекции внутренней картины болезни. Сопереживание врача в процессе общения вызывает (должно вызывать!!!) у больного ответную реакцию. И врач в связи с этим получает дополнительную информацию о состоянии больного, которая позволяет ему ставить (говорят, что интуитивно) правильный диагноз.

Приведу в связи со сказанным пример из собственных наблюдений.

В клинику на консультацию и обследование направлена молодая женщина по поводу выраженного синдрома боли в эпигастральной области. После тщательного обследования мы нашли у нее только «поверхностный гастродуоденит». Однако назначенное комплексное современное лечение практически не дало эффекта: боль продолжала ее беспокоить, хотя контрольное фиброгастроскопическое исследование свидетельствовало о купировании воспалительного процесса в гастро- дуоденальной зоне. Я неоднократно беседовал с ней и обратил внимание на крайне выраженную недостаточность «эмоционального отклика» в ответ на любые темы разговора. Даже после моих фраз, произнесенных с разными интонациями, я не видел адекватной эмоциональной реакции. Разговор о детях, о болезни, о муже, о работе, об обстановке в отделении и палате не вызывал в ней ожидаемой реакции. Она отвечала на мои вопросы монотонным голосом, у нее отсутствовала общеизвестная «игра кожных вазомоторов» при разговоре о важнейших для нее и ее родственников темах. В связи с этим мы попросили осмотреть эту больную психиатра. Он и установил окончательно, что у нее имеется шизофрения с выраженными висцеральными сенестоалгиями.

Мы, терапевты, заглянули в учебник психиатрии и убедились, что недостаточность эмоционального резонанса является одним из ведущих синдромов шизофрении!

Так что врачу-терапевту все время надо следить за «эхом общения», оценивать его качество и интенсивность. В ряде клинических ситуаций это дает дополнительные сведения для того, чтобы установить правильный диагноз, назначить соответствующее современное лечение.

Есть среди руководителей обходов врачи, способные «резать правду-матку» больным, так как считают, что «лечит сознание опасности». Страшные это врачи, по-моему...

Тяжелые заболевания, особенно злокачественные опухоли, всегда выдвигают перед врачом ряд важнейших проблем деонтологического порядка. При этом взаимоотношения врача и больного выходят за рамки медицины, клиники. Эти отношения приобретают статус социальных и волнуют не только медицинских работников, но и общество в целом. В талантливой повести Е. Ставинского «Час пик» показана ситуация, в которой герой, узнав о своей роковой болезни, совершает серию поступков, которые он никогда бы не совершил в другое время. Он фактически выпадает из социальной экологической ниши, «выпадает из гнезда» жизни. Писатель в художественной форме обсуждает вопрос о том, приносит ли свобода воли пользу больному при злокачественном заболевании... Ведь воля имеет огромное значение в борьбе с заболеваниями. И здесь возникает, например, такой вопрос: «Правильно ли поступают хирурги, выключая сознание больного и превращая наркозом его организм в безжизненное, безвольное тело, не участвующее в борьбе?»

Аналогичный вопрос можно задать и нам, терапевтам: сообщать ли больному диагноз злокачественного, например, заболевания или нет, а если сообщать, то в какой форме, дабы причинить минимальную психическую травму и по возможности мобилизовать душевные ресурсы пациента на борьбу с болезнью.

Так называемое просвещение больного в настоящий момент стало психологически и юридически сложной проблемой. Пятьдесят лет тому назад правилом врача и официальным требованием было никогда не сообщать больному диагноз, например, лейкоза, а сегодня многие врачи не следуют этому правилу и сообщают диагноз полностью. Такие действия медицинских работников могут вызвать у многих больных душевное ожесточение. Больному следует сообщать только то, что он сможет понять и перенести; врач должен понимать, что и в какое время больной хочет и должен услышать, а что — нет.

Конечно, шаблонного ответа на этот вопрос не существует. В каждом конкретном случае врач должен поступать, исходя не из формальных предпосылок, а с учетом многих факторов — характера болезни, ее стадии, психологических особенностей больного ит.д. В общем, надо действовать только в интересах больного человека и его родственников.

Если врач считает, что диагноз рака, лейкоза необходимо скрыть от больного (хотя нередко больные думают, что сумеют справиться с любой, даже тяжелой правдой), то и в этом случае все же не стоит переоценивать силу характера пациента. Следует быть предельно осторожным с объявлением полного диагноза больному и некоторым его родственникам, ибо могут возникнуть ситуации, с которыми, несомненно, встречались многие врачи, проработавшие в своей специальности не один десяток лет.

Несколько лет тому назад в нашей клинике находился больной, у которого был диагностирован рак желудка с метастазами в отдаленные лимфатические узлы. Мы собрались его выписывать из клиники (после соответствующих консультаций с хирургами- онкологами) и направить под наблюдение участкового врача и онколога. Как-то больной пришел ко мне в кабинет и сказал:

— Мне хочется знать всю правду о моей болезни. Судя по тем ощущениям и по тому, что мне удалось прочитать в книгах, у меня рак желудка. Однако никто в клинике мне этого прямо не сказал. Мои друзья советуют мне ехать в Москву или Санкт-Петербург для проведения полихимиотерапии. Но если это не поможет, зачем я буду тратить свои последние силы на эту поездку, лучше я буду усиленно питаться, окончательно брошу работать... буду дома, спокойно займусь чтением «для души»... похожу по театрам и... буду доживать то время, которое мне осталось жить, среди своих близких и родных людей... Неужели Вы, Валерий Алексеевич, будете меня утешать, как вы поступаете с другими больными, которые не имеют должного самообладания, воли, терпения?.. Скажите просто, ехать мне или не ехать в столицу?

Эти рассуждения умного, грамотного и интеллигентного человека (конструктор космической техники, лауреат многих премий) казались столь логичными, что произвели на меня соответствующее впечатление. Он подкупил меня таким простым, таким бесхитростным и по-человечески дружеским обращением. Я подумал, что он прав, ему не стоит ехать куда бы то ни было, переносить неудобства поездки, тратить деньги и силы... И я ответил ему:

— Вы знаете, я бы на вашем месте поступил так, как вы говорите сами... Будьте дома, наблюдайтесь участковым врачом, читайте, отдыхайте, следите за учебой внуков.
Через несколько месяцев больной умер. Как потом говорили родственники, больной сразу после выписки из клиники стал упрекать меня: «Зачем Валерий Алексеевич сказал, что у меня рак. Хотя я и настаивал на том, чтобы он мне сказал правду, которую я сам знал, но мне нужно было получить от него отрицательный ответ. Теперь я не расстаюсь с мыслью о своем раке, и это окончательно лишило меня всякого спокойствия». И больной пал духом, ничем не интересовался, не читал, не выходил из дома, целыми днями лежал в постели и ждал смерти. Это наблюдение многому меня научило, как и описания судеб больных другими клиницистами... когда больные после того, как врач называл им полный диагноз, просто кончали жизнь самоубийством...

Я выступаю всегда категорически против того, чтобы на клинических обходах использовать «святую ложь», «ложь во спасение». Зачем лгать больному, когда есть много других вариантов успокоить его, вселить в него веру в благоприятный исход заболевания, в частности, найти клинические или лабораторные признаки «положительного» течения болезни.

У нас существует расхожее мнение, что врачи болеют тяжелее, что заболевания у них протекают по-особому, атипично, что результаты лечения больных врачей часто бывают удручающими. Последнее особенно удивительно, потому что к заболевшему коллеге врачи проявляют особое участие и стараются сделать все «на высшем уровне». Это старание некоторые считают даже привилегией для медицинских работников! А во-вторых, врачу легче соблюдать все лечебные предписания, ибо он понимает их смысл и важность. Почему же результаты лечения бывают плохими? Нельзя же думать, что в биологическом смысле все врачи имеют колоссальных размеров дефекты или изъяны в иммунной системе, в количестве лейкоцитов и пр. Правда, я не исключаю, что вследствие «молекулярных» контактов с лекарствами в течение десятков лет у врача может измениться, например, иммунологический статус, доказательством чему служит развитие повышенной чувствительности к антибиотикам, сульфаниламидам, витаминным препаратам у медицинских сестер и врачей.

А вообще-то различия между больным врачом и «простым» больным не биологические, а психологические. И в чем же это проявляется? Во-первых, в том, что у врача вследствие его знаний в области медицины естественная тревога за свое состояние может быть значительно интенсивнее, чем у «простого» больного. Ведь об опасностях и «подводных камнях» диагностики, лечения медикаментами и хирургических операций он знает так много! И не только хороших, положительных фактов, но и отрицательных. При неясном общем недомогании и слабости врач всегда думает не только о банальной усталости, перегрузке работой, но чаще (и в первую очередь!) о злокачественных заболеваниях, хронических неизлечимых аутоиммунных процессах!.. В предвидении даже несложной операции врач вспоминает обязательно о тех случаях, когда подобные вмешательства приводили к смерти или тяжелым калечащим осложнениям.

Во-вторых, невысказанные страхи и опасения могут усугубить течение многих заболеваний. И лечащему врачу надо видеть это, почаще подходить к больному медику, чтобы приободрить его. В-третьих, заболевший врач всегда стремится помочь своему коллеге быстрее поставить диагноз и начать лечение. И начинает историю своей болезни излагать с диагноза: «Вы знаете, я уже 4 года страдаю стабильной стенокардией II функционального класса. А вот вчера после просмотра хоккейного матча по телевизору...».

В-четвертых, психологически заболевшие врачи всегда неохотно и нерегулярно лечатся. Ведь они знают, что многие лекарства работают по типу плацебо- эффекта. И, конечно, этот эффект по отношению к себе они напрочь отметают.

Лечащие врачи в ряде случаев тоже ведут себя и работают в психотерапевтическом плане не лучшим образом! И поддаются очарованию заболевшего врача. А если этот врач еще и профессор, еще и твой учитель?

Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...

Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.

В качестве примера беру прочитанное в литературе. Как-то один из выдающихся московских терапевтов заболел. Он вызвал к себе врача, которого хорошо знал и уважал.

После осмотра последний сказал больному:
—    Ну, что же, М.С., у вас банальный энтероколит. Надо попринимать фталазол по 2 таблетки 4 раза в день.
—    В.А., а когда их принимать — до еды или после?

Представляете, это говорит профессор-терапевт, заслуженно славившийся искусством врачевания. Вот как ломает-изменяет психику врача свалившаяся на него болезнь!

Теперь остановлюсь на ситуации, которая также характерна для заболевшего врача и его коллеги. Согласитесь, что у каждого врача есть друзья. И эти друзья, если они настоящие, обрушивают на больного и его лечащего врача массу доброжелательных советов и предложений.

Слушай, в Канаде это лечат таким образом...

Знаете, в Израиле есть такой прекрасный препарат...

Я был недавно в Большой Черниговке, там есть...

А нельзя ли сделать, например, то-то и то-то?..

Я только могу сказать, что коллективное лечение — плохая услуга. Вспомним, что во время самой сложной операции, в которой участвует сразу много хирургов, кто-то является ведущим, главным. И все обязаны ему подчиняться. Он организует, обеспечивает выполнение операции в целом и несет ответственность за благополучие и судьбу больного. Так, наверное, надо действовать и терапевту. Надо следовать своему представлению о тактике обследования и лечения больного врача. И вежливо, но твердо и решительно надо пресекать все попытки «улучшить» лечение, если ты убежден (вместе с заведующим отделением) в правильности собственного плана.

Поделюсь с вами и некоторыми частными приемами работы с заболевшим врачом.

Уже при первой встрече необходимо помнить, что на профессиональном языке и жаргоне с заболевшим медиком нельзя говорить, так как и врач может неправильно оценить ощущения (боль, хромоту, одышку и т. д.). Поэтому расспрашивать врача надо с особой тщательностью, надо сделать так, чтобы больной (как простой больной без медицинского образования) рассказал о реальной и детальной картине болезни.

Рекомендации по обследованию и лечению врачам надо давать подробно, четко, порой — даже в письменной форме. Не бойтесь оскорбить своего подопечного таким «недоверием» к его знаниям. Заболевший врач часто теряется перед современным изобилием препаратов и методов лечения. И как любому другому больному человеку, ему хочется переложить бремя решения на кого-нибудь другого. Чем увереннее и четче, детальнее будут даваться рекомендации, тем легче будет становиться на душе у больного, тем с большей охотой он будет следовать им. Не будет того хаотичного, нерегулярного лечения, которое является одной из причин утверждения, будто врачей лечить труднее, будто врачи болеют тяжелее.

С учетом психологических особенностей заболевшего врача можно утверждать, что эти больные нуждаются в особо квалифицированной психологической поддержке, психотерапии. Это во-первых. А во-вторых, сзаболевшими врачами надо работать так же, как со всеми другими обычными больными. Поразительно, но больных врачей можно даже без особых усилий и обмануть! Надо только в таких случаях апеллировать к его знаниям и опыту в духе рациональной психотерапии по Дюбуа. Разговор «на равных» в стиле коллегиального обсуждения производит на такого пациента особо убедительное впечатление: он видит, что от него ничего не скрывают.

В связи со сказанным привожу наблюдение, которому я был свидетелем. В нашей клинике в течение 22 лет работала больничный ординатор Мария Никитична С. На фоне практического здоровья у нее постепенно увеличивался живот. При обследовании в брюшной полости была обнаружена свободная жидкость. Ее неоднократно эвакуировали с помощью троакара. В жидкости находили «атипичные клетки». Несмотря на очевидно опухолевую природу асцита, эта опытная врач соглашалась с утверждением лечащего врача о наличии у нее рецидивирующего асцита вследствие туберкулезного мезаденита.

Следующий пример из совсем недалекого прошлого. Ко мне в кабинет пришел мой однокашник Александр Р. В течение 30 лет он работал судовым врачом, объездил (чуть не сказал «обплавал») весь мир. Он жаловался на общую слабость, незначительную желтушность кожи и видимых слизистых оболочек, легкий кожный зуд, увеличение живота в объеме, тяжесть в правом подреберье. Он рассказал мне, что недавно приехал из Одессы, где обследовался в госпитале. И через некоторое время он должен вновь отправиться в плавание и посетить Нью-Йорк. Весь внешний вид его, потухший взгляд, землистый оттенок кожи уже говорили мне, что до Нью-Йорка Александру так же далеко теперь, как до Солнца. При осмотре его я нашел свободную жидкость в брюшной полости, значительно увеличенную печень. Поверхность ее была бугристой, каменистой консистенции, особенно в области узлов, которые отчетливо прощупывались. Для меня было совершенно ясно, что в данном случае имеется опухолевое поражение печени. Больной не производил впечатления злоупотребляющего алкоголем человека, поэтому я подумал о метастатическом поражении этого органа. Надо только найти первичный очаг. Я не решился оставить его в нашей госпитальной терапевтической клинике (свой человек! врач! однокашник!) и направил в гепатологический центр, развернутый в соседнем здании в клинике инфекционных болезней. В течение трех недель он находился в этом отделении, через 8 дней после выписки умер. По словам жены (врача-терапевта, увлеченной системой Бутейко и учением Порфирия Иванова), Александр Р. начал испытывать затруднения при мочеиспускании. Жена призвала на помощь свою знакомую, бывшую преподавательницу вуза, увлекающуюся методами китайской медицины. Та «прижгла ему мочевой меридиан». Моча стала выделяться.

Целительница сказала, что будет и дальше лечить его белой глиной, и он будет вновь здоров... Александр, по словам жены, в это очень поверил и с удовольствием принимал порошки. Больной был также ознакомлен с содержанием статьи в «Русском медицинском журнале». В ней говорилось о гепатитах и циррозах печени и утверждалось, что «если человек остается жить, то функция печени восстанавливается». Больной в это очень поверил. Однако на восьмой день после выписки из гепатологического центра у него началось желудочное кровотечение. Он позвал дочь Свету и сказал: «Живите с Богом», хотя до этого всю жизнь не верил в Бога...

Вот такая грустная история случилась с врачом Александром Р. Самое главное, что при моем личном осмотре я даже ни минуты не сомневался в том, что больной не допускал мысли, будто у него рак, да еще неоперабельный.

В связи со сказанным перехожу к следующей характеристике заболевшего врача. Поразительно, но врачи, именно врачи, в значительном числе случаев недооценивают появление начальных признаков (симптомов) различных заболеваний у них самих. Кстати, я вспоминаю, что в чьих-то опубликованных статьях отмечается тот характерный факт, что А. П. Чехов не любил лечиться. Это с одной стороны. А с другой — именно он, поверив, поддавшись оптимистической логике наблюдавших его врачей, отправился из благодатного для больных туберкулезом климата Ялты в разрекламированный германский курорт...

При изучении латинского языка на I курсе университета все, несомненно, учили такую фразу: «Medice cura te ipsum» (Врач, исцели себя сам). Полезный совет, ничего не скажешь! Однако надо усилить это выражение, коль мы знаем, что лечить уже развившуюся болезнь значительно труднее и дороже... Привожу специальную статью под названием «Врач, береги себя», опубликованную в одном солидном медицинском журнале. Авторы наблюдали «истории болезни» большого количества врачей и привели факты, которые потрясают своей сущностью. Вы только вслушайтесь в них (я цитирую далее содержание статьи): «Наблюдения показывают, что врачи гораздо больше заботятся о здоровье своих больных, чем о своем собственном... Больные врачи являются впервые на прием к своему коллеге при раке легкого только через 7 мес после появления первых симптомов, при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта — через 9 мес, а при раке предстательной железы — даже через 14 мес после появления первых признаков болезни. Поэтому и неудивительно, что многие из них могут подвергнуться лишь паллиативной операции...».

Самое поразительное качество врачей состоит в том, что многие из них чувствуют себя очень неловко, когда надо обратиться к коллеге по поводу болезни. И они (больные врачи) также неловко чувствуют себя, когда получают больничный лист! Придите в любую поликлинику в период эпидемии простудных заболеваний, и вы увидите, как совершенно больной врач работает и выдает освобождение от труда людям, которые чувствуют себя значительно лучше его самого. А врач ходит по квартирам, лечит больных гриппом и другими заболеваниями. Ангину врачи, как правило, переносят на ногах.

И последнее о больных врачах. Многие из них не теряют голову от страха при обнаружении у них тяжелых заболеваний. Они показывают пример мужественного поведения перед лицом тяжелого заболевания и даже смерти.

Напомню вам истории великих врачей и мужественных людей.

З. Фрейд перенес более тридцати хирургических вмешательств на лице по поводу опухоли. И когда он понял, что все бесполезно, что его ожидает мучительная смерть, вызвал своего лечащего врача. З. Фрейд попросил ввести ему смертельную дозу морфина.

Академик И. П. Павлов, умирая, анализировал происходящие в его теле процессы, диктовал секретарю данные о своих ощущениях. А на телефонные звонки приказал отвечать таким образом: «Павлову некогда, он занят умиранием».

Отечественный хирург В. А. Оппель, узнав, что у него опухоль глазницы с разрушением глазного яблока, не пал духом. Он потребовал срочной операции, усердно тренировался работать под контролем одного глаза. И через некоторое время вернулся не только к активной жизни, но и к работе в клинике, успешно оперировал, занимался наукой, педагогикой.

Врач и писатель Ф. Рабле за несколько минут до смерти сказал: «Я отправляюсь искать великое... Закройте занавес, комедия сыграна».

Мне хочется сказать и о том, что в повседневной жизни вы обязательно встретите людей, которые вас ободрят, поддержат. В первую очередь это наши учителя, наши родители.

Самое интересное, что ободрить нас могут и самые тяжелые больные. Вот характерный пример. Ночью у больного, оперированного по поводу некротического панкреатита, возникло профузное кровотечение. Ухирурга, прибежавшего к больному, при виде хлещущей крови задрожали руки, лоб покрылся испариной... Больной со слабой улыбкой посмотрел на хирурга и сказал: «Сынок, ты не волнуйся. Если мне суждено умереть, то я спокойно умру, я к этому готов. Но если ты будешь хорошо делать свое дело, может быть, ты меня и спасешь.» Хирург успокоился и сделал все, чтобы кровотечение остановилось...

Для врача и обслуживающего персонала тяжелобольной — это всегда большая нагрузка не только в смысле затраты времени, но и длительного общения с человеком, у которого возникла угроза жизни и который полностью зависит от них, от их способностей и участия. Ответственность за жизнь и смерть человека часто ведет к особым обязательствам врача и медицинского персонала. У них могут наблюдаться следующие типичные реакции:

—    больные воспринимаются как излишне требовательные, создающие неудобства, поведение больных с их жалобами, назойливостью и даже агрессивностью вызывает только неприязнь, на что врач реагирует укоризной и негативными аффектами;

—    реакция на требовательность и поведение больных может проявляться у медицинского персонала эмоциональным безразличием, врачи могут с достаточным основанием ссылаться на нехватку времени, предпочитая заниматься «более важными делами», чем посещение тяжелобольных, в результате происходит обеднение информационных контактов, которые так важны для больного и его поддержки.

Но опасна и другая позиция: врачи и медицинские сестры, склонные к самопожертвованию, не мыслят себе личной жизни вне своих профессиональных обязанностей, склонны к «реакциям застревания», когда они полностью идентифицируются со своими обязанностями, что не может продолжаться долго. Дело доходит до отчаяния, а при неоднократных тяжелых случаях с летальным исходом наступают «реакция истощения», «синдром эмоционального выгорания», следствием которых могут стать различные заболевания.

Самое трудное время в жизни врача возникает тогда, когда в его отделение поступает коллега, с которым он проработал несколько десятков лет и который к тому же страдает тяжелой, практически неизлечимой болезнью. Так, у нас в клинике умерла Вера Петровна Щ. В далеком 1947 г. она окончила Куйбышевский государственный медицинский институт и с тех пор трудилась в клинической лаборатории. Великолепный врач-лаборант, она всех нас научила анализировать мазки периферической крови, костного мозга, пунктаты лимфатических узлов ит.д. В течение полугода она находилась в клинике по поводу злокачественного новообразования и тяжелого поражения крупных артериальных стволов. Многие сотрудники видели весь ход этого мучительного ужасного умирания замечательного человека и врача, днем и ночью пытаясь оказывать ей необходимую медицинскую помощь, купируя приступы удушья. Собираясь войти в эту палату, я всегда продумывал заранее, о чем говорить, что говорить и как говорить с Верой Петровной.

Я видел сам все известные из медицинской психологической литературы фазы психоэмоционального состояния неизлечимо больного человека. И в самые последние дни, когда стало совсем тяжело, я входил в палату, молча садился на стул, брал ее руку в свою... и сидел, наблюдая, когда она откроет глаза и заговорит сама. Удивительно сильная женщина, она практически никогда не начинала разговор о своей болезни, о мучавшей ее одышке и боли в левой половине грудной клетки. Почти всегда она начинала разговор с вопроса: «Как там у тебя дома?» или «Что нового в клинике?».

Нередко начало разговора касалось дней ее далекой юности и студенческих лет, животных, повадки которых она знала до тонкостей... Во время одной из бесед с ней я был «уличен» этой тяжело больной женщиной в незнании вопросов генетики. Дело происходило так. Я зашел в палату, где она находилась, «не по плану», так как на утренней конференции дежурный врач доложил, что самочувствие ее несколько ухудшилось. Я сел у ее кровати на стул, взял ее руку... Вера Петровна открыла глаза:
—    Здравствуй, профессор...
—    Здравствуйте, Вера Петровна. Дежурный врач сказал, что Вы вечером чувствовали себя не очень хорошо.
—    Да, но сейчас мне значительно лучше.
—    Давайте я осмотрю, послушаю вас...

Далее следуют обыкновенный осмотр, пальпация, аускультация. А потом разговор начался о политике, о выборах губернаторов, о домашних делах.
—    Вера Петровна, а мы приобрели красивого кота! Он просто необыкновенно красив, трехцветный кот!

Она долго на меня смотрит, а потом говорит:
—    Дурак ты, хоть и профессор. Запомни, трехцветных котов в природе не бывает. Трехцветными могут быть только кошки! Вот что значит не учить по-настоящему генетику. Вы в годы учебы в институте генетику-то не изучали, а только критиковали вейсманизм, менделизм, морганизм. Вот до сих пор и не знаете генетику! И не будете знать ее до конца дней своих!..

Спасибо таким мужественным больным! Они нас, врачей, учат непосредственно, как надо делать обход самых тяжелых и бесперспективных больных. Надо просто подождать, побыть около них, и они дадут сами тему для разговора, да еще кое-чему научат...

Кстати, такое мужество больных перед лицом смерти и перед тяжелыми болезнями и ранами описывается врачами всех времен. Вот, к примеру, классический отрывок из «Писем из Болгарии 1877 года» С. П. Боткина: «Тяжелая война. Надо воочию видеть здешние условия, чтобы снять с почтением шляпу перед солдатами и перед этим юным народом, привыкшим к известным удобствам жизни (13августа)...

Не могу передать, до какой степени мне симпатичны наши раненые: сколько твердости, покорности, сколько кроткости, терпения видно в этих героях, и как тепло и дружно относятся они друг к другу; как утешаются в своем несчастье тем, что вытеснили или прогнали врага! (19 июля)».

Говорят, что в «фазе депрессии» неизлечимые, умирающие больные не хотят никого видеть, не хотят ни с кем разговаривать. Бред! У нас в клинике в 70-е годы в терминальной стадии хронического лимфолейкоза находился полковник КГБ. Когда он осознал, что ничто и никто ему уже не поможет, он замкнулся, лежал, почти всегда отвернувшись лицом к стене. Как раз тогда руководитель кафедры профессор В. А. Германов стал допускать меня к работе в качестве заведующего отделением. Перед началом очередного обхода лечащий врач предупредила меня о состоянии этого больного. И вот я подхожу к кровати этого 60-летнего больного. Гигантского роста мужчина лежит на правом боку, повернувшись лицом к стене, и спит. Я внимательно смотрю на левую сторону лица... и вдруг замечаю, как дрогнуло веко левого глаза. А ведь не спит больной!!! Я сажусь на стул у кровати и кладу руку на его плечо. Александр Владимирович открывает глаза, поворачивается на спину. Я начинаю считать пульс и чувствую (специально смотрю в этот момент на стрелки своих часов), как он изучающе рассматривает меня. Сделав выдержку в полминуты, поднимаю глаза и встречаюсь с его взглядом, его глазами. И в них я увидел бездну тоски, одиночества... и безмолвный вопрос: «Что скажете, доктор?» Собрав все свои силы, стараюсь не отвести взгляда от его все понимающих глаз! Продолжаю молчать и вдруг слышу: «Спасибо, доктор. А я ведь вас ждал. Я слышал, что вы есть такой. И вот убедился, что не пройдете мимо, не осмотрев больного...». Адалее в течение получаса я (отпустив лечащего врача и студентов) слушал рассказ этого мужественного человека... Говорил он негромко. А я радовался тогда и радуюсь сейчас, когда пишу эти строчки, что мне удалось вернуть его в те минуты жизни к дорогим для него воспоминаниям, на некоторое время уменьшить тьму одиночества, от которой так страдают неизлечимо больные люди.

Мое глубокое убеждение, что врачебный долг предполагает и высокую культуру языка. Ведь доктор — это аналитический ум, доброе и честное сердце, отточенные движения и... совершенное владение речью вплоть до языковых тонкостей. Как бы ни были замечательны достижения современной медицинской науки и практического здравоохранения, опирающиеся на современную высокую технику, они не в силах умалить значение личности врача. Соприкоснуться с душевным миром пациента дано лишь человеку. Для того, чтобы лечить больного, а не болезнь, у врача есть единственный способ — общение. Главным же средством общения был и остается язык. К культуре речи мудрые люди относят даже умение «поставить нужным образом голос». Благотворная сила слова врача бесспорна, но владеть им врач должен искусно. И еще ради того, чтобы не нанести своим словом и речью вреда больному. И здесь речь идет не о грубых, бестактных выражениях, а об обычном, рядовом, ежедневно используемом языке, в котором часто сквозит небрежность, маловыразительность, бездумность. И тому свидетельство— ятрогения— патологическое состояние больных, возникающее в результате неправильного истолкования слов врача. Вот почему диалог с больным надо вести так, чтобы все сказанное воспринималось легко и однозначно, чтобы все разъяснения и ответы на вопросы были сформулированы правильно и убедительно. Неверно построенная фраза, нечеткость или смысловая незавершенность могут навести больного на мысль о том, что у врача имеется весьма туманное представление о сущности заболевания. Больной может заподозрить и попытку скрыть что-то, потерять сон и покой, терзаясь домыслами о реальной и воображаемой опасности. Только высокая профессиональная и речевая культура могут уберечь больного от подобных явлений. И надо признать, что в среде современных медиков безукоризненное владение языком — редкость, а вот шаблонная, безликая, зачастую просто безграмотная речь встречается не так уж редко. Чтобы убедиться в этом, достаточно прислушаться внимательно к речи коллег и к... себе. И вспомнить, на каком «литературном языке» проходят наши собрания, совещания, заглянуть в истории болезни, в различные бумаги, выходящие из- под пера врачей... При желании можно набрать перлы на целый том, достойный «жалобной книги» незабвенного А. П. Чехова. Кстати, пример этого врача и непревзойденного мастера слова наводит на мысль, что пути медицины и литературы часто пересекаются, сплетаются и сливаются не случайно. Вспомним Рабле и Свифта, Вересаева и Булгакова... Вспомним, каким четким и образным языком написаны «Мысли и сердце» и другие книги Н. М. Амосова. Трудно не прийти к выводу, что медицина причастна к глубокому и острому чувству слова, когда слышишь имя врача и языковеда В. И. Даля или доктора Л. Заменгофа. Гуманистические основы врачевания накрепко связывают медицину с культурой, в том числе и языковой. Именно это имел в виду академик РАМН СССР А. Ф. Били- бин, когда писал: «Решающим и определяющим качеством клинической работы является не методика исследования, а культура собственной личности врача». И в пренебрежении речью видится его общее бескультурье. Но это тема особого серьезного разговора... Не может называться врачом тот, кто не владеет инструментом разговора — языком, не может пользоваться различными интонациями голоса.

Интонация— сестра паузы. Она озаряет слово, создает ясность в общении, жизненно необходимом для контакта с больным человеком. Чтобы речь была ясной, К. С. Станиславский советовал «говорить губами, в глаза, а не в ухо собеседнику». И далее: «Да сгинут навсегда пустой глаз, неподвижные лица, глухие голоса, речь без интонаций, корявые тела с закостеневшими хребтом и шеей, с деревянными руками, кистями, пальцами, ногами, в которых не переливается движение, ужасная походка и манеры!».

Пренебрежение темпо-ритмом речи, соизмеримым с состоянием человека, его возрастом, сводит на нет расспрос, его гносеологические и регулятивные функции.
Нам, врачам, надо всегда помнить совет А. С. Пушкина, который не любил видеть в нашем языке следы западноевропейского жеманства и французской утонченности. Он боролся всегда за простоту и чистоту русского языка.

Я бы добавил, что во время клинического обхода надо быть самим собой, врачом во всеоружии опыта и умения. «Что может быть проще?» — говорит один из героев А. Грина.

И тут же добавляет: «И грандиознее...».

Таковы некоторые общие мысли в отношении общения в палате с больными в ходе клинического обхода — этом предметном уроке врачевания. А теперь перейду к более конкретным ситуациям палатного этапа обхода.

Что бы мне в первую очередь хотелось узнать у лечащего врача той или иной палаты? Я хотел бы в первую очередь знать моральное состояние всех больных этой палаты в целом. Для чего это нужно? Известно, что А. Швейцер называл сообщество больных «братством боли». Может быть, в его больнице, затерянной в джунглях Габона, при таком враче, каким являлся он сам, и аборигенном контингенте пациентов, состоявшем из непосредственных, естественных во всем обитателей этих самых джунглей, так оно и было. А вот в наших больницах, в наших палатах, куда нередко попадают люди с изломанными судьбами, с различными, порой противоположными взглядами, дело часто обстоит значительно сложнее. И ни о каком «братстве» говорить порой просто не приходится...

Поздравления больных с праздником, с днем рождения, со знаменательными событиями в стране, в городе, в области, в их семье оказывает самое благоприятное действие на эффективность клинического обхода, всю его атмосферу в целом.

В процессе работы профессора (доцента, ассистента) в палате не следует допускать «затянутых пауз» в разговорах между участниками обхода, между врачами и больными.

При этом информация о характере болезни, результатах обследования, прогнозе заболеваний для больных, врача и студентов должна идти практически постоянно.

Форму подачи таких разъяснений и объем информации для больных и врачей полностью, как уже указывалось ранее, определяет руководитель обхода. Многое из такой информации должно переноситься на послепалатный этап обхода. С психотерапевтической точки зрения всегда полезно сказать больному что-то ободряющее, успокаивающее, найдя в его состоянии, в показаниях лабораторно-инструментальных исследований симптомы улучшения. Положительная достоверная информация больных должна идти от врачей к больному во время обхода не тонким ручейком, а полноводной рекой. Это как раз и будет «полная правда». Ее не скрыть все равно...

Поиск лечебных слов — дело архисложное, но очень необходимое.

Отмечу еще раз, что одним из общих недостатков палатной части обхода является чрезмерно развернутое и подробное обсуждение хода диагностики, формулировки диагноза, тактики лечения больных, а также поспешность, ограниченность беседы, непосредственного обследования пациентов, в первую очередь, руководителем обхода. Ведь больные не знают, что история болезни, основные симптомы болезни и ход ее течения руководитель обхода уже знает из доклада врача. Поэтому при работе с больными в палате руководителю обхода надо соблюдать все основные правила обследования их по системам. Это надо делать и потому, чтобы предупредить часто встречающуюся реакцию больных на обход: «Да, что там, он до меня даже не дотронулся и не выслушал моих жалоб».

Во время обхода руководитель каким-то образом должен дать понять больным, что они лечатся у достаточно опытного врача и последний делает все правильно в отношении каждого из находящихся здесь пациентов. После осмотра больного, проверки истории болезни, листка назначений я всегда замечаю вслух: «Вы, Лидия Петровна, правы, у Василия Ивановича имеется... Вы ему назначили то, что нужно. Это видно по благоприятной положительной динамике клинических и лабораторных показателей.

Сейчас, я думаю, дозу... можно и снизить до...».

Если же надо коренным образом изменить формулировку клинического диагноза и лечение больного, то следует говорить: «Василий Иванович, вот вы задали сложную задачку лечащему врачу. Но теперь все страхи и сомнения позади. Любовь Александровна сделала все, чтобы решить эту задачу. Мы сейчас в ординаторской «сядем рядком», обсудим все, согласуем диагноз, лечение, и она вам все потом расскажет (объяснит)».

Конечно, все тонкости общения главных действующих лиц в ходе клинического обхода описать просто невозможно. Однако все равно к величайшим профессиональным качествам врача следует отнести его умение найти для каждого больного, а точнее для типа психологического состояния пациента, правильную линию поведения и взаимодействия. Общение с недоверчивым и подозрительным требует терпения и осторожности, с капризным эффективен спокойный тон при полном игнорировании его необоснованных требований и просьб. Самодовольных и хвастливых нередко осаживает ирония, но воспользоваться ею, когда мы имеем дело с застенчивым и неуверенным в себе больным человеком, представляется неразумным.

В этой статье уделено очень много внимания вербальному общению врача с больными. А как делается обход в других современных странах? Я разговаривал с одним из своих однокашников, который уже довольно продолжительное время живет и работает хирургом в одной из больниц Израиля. Я был поражен тем, как быстро, не дожидаясь выздоровления, выписывают пациентов из стационаров в этой стране. Приходится признать, что принципы работы израильской больницы значительно отличаются от таковых в России. В Израиле в больницах не лежат. А если и лежат, то минимальное время. При стабилизации или лишь наметившемся улучшении состояния, когда четко определена «схема лечения», больных жестко выписывают на амбулаторное лечение, на долечивание, которое проводит семейный врач. Здесь принцип един: если есть, что с тобой делать, то делают; если считают, что лечение жестко определено и может быть продолжено в амбулаторных условиях, тут же выписывают из стационара. Кстати, палатных врачей как таковых в Израиле нет, есть некая группа, ответственная за палаты. Она приходит на обход в составе дежурного врача, заведующего отделением и стажеров.

Интересна реакция израильских врачей на наши упреки в формализации лечебного и диагностического процесса, в излишней увлеченности лабораторными исследованиями. Они единодушно и практически одинаково на это отвечают: «Неважно, с какого входа войти в дом, с центрального (главного) или с черного, как искать-диагностировать и лечить болезнь- больного. Важны эффективность, высокое качество лечения. Мы лечим эффективно, ориентируясь, опираясь на динамические изменения анализов, результаты обследования, а не на разговоры с пациентом!». Интересное признание и тактика ведения больных.

Я буду не одинок среди российских врачей, если скажу: «Технически оснащенный врач как раз должен не только уметь, но и любить разговаривать с больными». Да и многие больные присоединятся к этому пожеланию. Вот мнение одной из них: «Знаете ли вы, врачи, какую огромную роль играют подчас в жизни больного ваше поведение, ваше лицо, тон ваших слов... Оставшись наедине со своими отвратительными болячками, своим недомоганием, вспомнишь каждое слово, каждый ваш жест, каждый взгляд. Один небрежный жест, и настроение отравлено надолго. Одно ободряющее слово, и снова хочется верить, что нет ничего страшного».

Именно врачу принадлежит ведущая роль в создании оптимистической настроенности больных, которая так важна для их выздоровления и мобилизации сил на борьбу с болезнями. Вот почему способность умело пользоваться методами психической коррекции в деле лечения всегда составляла одно из замечательных свойств врачей во всей истории клинической медицины.

Адрес для корреспонденции:
Кондурцев Валерий Алексеевич.
Самарский государственный медицинский университет. 443099, Российская Федерация,
г. Самара, ул. К. Маркса, 165 Б; сл. тел. (846) 264-79-72.

Опубликовано в журнале
«Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.— 2012.— №4 (62).— С. 95—106.
Печатается с разрешения редакции журнала.

 

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси