Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Искусство клинического обхода: допалатный этап

Из бесед с преподавателями медицинских вузов страны, приезжавших к нам на факультет повышения квалификации (ФПК), следует, что в огромном большинстве случаев решение о проведении обхода профессора, заведующего отделением в той или иной палате решается под влиянием сиюминутного состояния руководителей или даже лечащего врача. Это нередко наблюдалось и в нашей клинике.

Например, заканчивается утренняя конференция в клинике, заслушан доклад дежурного врача о состоянии больных, о вновь поступивших больных. А далее следует:
— Сегодня у меня нет лекции, буду делать обход. Игорь Валентинович, в вашем отделении, в какой палате?
— Вчера вы закончили осмотр больных мужского отделения. Переходите в женское...
— Хорошо. Тогда начнем с 222 палаты.
— Лучше идите в 223 палату. Сегодня трое больных из 222 палаты идут на консультацию к ЛОР-врачу...
— Хорошо. Начнем обход в 223-й палате с 9.30. Юлия Олеговна, готовьте палату к обходу.

Можно не сомневаться, что у лечащего врача этой палаты тревожно забилось сердце, повысилось артериальное давление. Она мысленно начала перебирать состояние и диагнозы находящихся в ее палате больных, отыскивать, что ясно, что неясно, что недоделано в плане обследования того или иного больного. После утренней конференции она пойдет в палату и скажет больным, что сегодня будет профессорский обход... У некоторых больных будет отбит напрочь аппетит, они не пойдут на завтрак, возьмутся перебирать свои медицинские документы, чтобы представить их руководителю обхода. Лечащий врач пошлет студента или медицинскую сестру в лабораторию за анализами, которые еще не доставлены в клинику, попросит их забежать в рентгенкабинет, чтобы взять рентгенограммы... В общем, за те 30—40 минут, что оказались отпущенными на подготовку к обходу, часть сотрудников получит хороший «заряд бодрости»... А про больных и говорить не приходится, особенно после команды врача или медицинской сестры вроде: «Раздевайтесь, забирайтесь под одеяло, у нас сегодня будет обход профессора!».

Чтобы избежать таких «стрессов» для сотрудников и больных, клинические обходы надо проводить в плановом порядке, с предварительным оповещением врачей, студентов и больных. В отделениях, в ординаторской должно быть вывешено расписание обходов больных. В нем необходимо указать день недели, номер палаты и время проведения обхода, фамилию и должность руководителя обхода. Предварительное оповещение дает возможность будущим его участникам познакомиться с больными, их документацией, обеспечивает таким образом осведомленность о клинических формах, которые предстоит увидеть у конкретных больных, диагностически трудных случаях в той или иной палате, а также стимулирует активную работу начинающих клиницистов. Наличие такого расписания обходов дисциплинирует и врачей, и медицинских сестер, и младший медперсонал, и больных.

Известно, что последние нередко испытывают определенной степени беспокойство, волнение, поскольку от профессора (доцента, ассистента) они ждут многого. Они нередко готовят заранее вопросы, касающиеся их болезни, состояния, прогноза для жизни, трудоспособности.
Подготовка медицинской сестры, врача, студента к обходу должна заключаться в своевременном предоставлении всей медицинской документации (истории болезни, листы назначений, результаты лабораторного, инструментального исследования).

В систему подготовки врача к обходу входят и формулировка, обдумывание основных вопросов, подлежащих обсуждению применительно к каждому больному. Изображение основных клинических симптомов, фармакотерапии в виде графиков различного цвета на «температурном листе» (хотя последнее не всегда поддерживается) позволяет руководителю обхода сосредоточиться на главном, касающемся улучшения, совершенствования диагностики и лечения больного, не отклоняться в сторону второстепенных, решенных вопросов.

Что касается больных, то в этот период они должны быть в палате. Считается, что терапевтических больных нет необходимости раздевать заранее. Однако все, что мешает осмотру, должно быть снято заранее (рубашки, носки, чулки). Об этом в подготовительный период должны позаботиться медицинские сестры.

Подготовка руководителя обхода включает постоянное знакомство с новыми достижениями клинической и экспериментальной медицины, диагностики и лечения, постоянную осведомленность о составе больных в отделении с учетом особенностей поступающих больных и результатов лечения выписывающихся. Предварительное знакомство педагогов с больными в клиниках медицинских вузов и на учебных базах происходит, как правило, во время утренних конференций. В предвидении будущих клинических обходов профессору (доценту, ассистенту) необходимо заносить в специальную тетрадь сведения о больных, диагноз, осложнения, особенности течения болезни и отдельные лабораторные показатели. Эти данные можно затем оперативно использовать как для педагогической, так и для научной, организационной работы. Такие записи являются ценным материалом и для повседневной работы.

Весьма сложным и нерешенным является вопрос о количестве и составе участвующих в клиническом обходе. Ясно, что многое зависит от того, проводится клинический обход в отделении практического здравоохранения (на учебной базе кафедры) или в клинике медицинского университета.

В общем плане количество участников клинического обхода необходимо определять с учетом двух основных положений. Во-первых, необходимо добиваться участия в нем всех, кто способствует повышению эффективности обхода с учетом указанных выше целей. Во-вторых, к обходу необходимо привлекать определенное количество молодых врачей, студентов, которые могут и должны повысить свою квалификацию.

Конечно, полезно присутствие на клиническом обходе, кроме лечащего врача и заведующего отделением, ответственного за это отделение доцента или ассистента, специалистов по рентгенологической диагностике, электрокардиографии, ультразвуковой диагностике. С таким пожеланием трудно спорить, но организационно выполнить его просто невозможно. Кроме того, в историях болезни есть записи заключений по результатам таких исследований. Тем не менее существует, наверное, такое число участников обхода, когда снижается или полностью исключается возможность физического обследования больного не только самим руководителем обхода, но и молодыми врачами. Большое количество участников обхода ведет и к излишнему шуму в отделении, мешает разговору. Они просто не умещаются в палате, а о пассивности в осмотре и обследовании больных, анализе течения болезни, особенностей лечения в таком случае говорить не приходится.

Подчеркнем все же, что в обходах должны принимать участие врачи и студенты, работающие в других палатах. Практически это единственный способ дать врачам и студентам возможность видеть и знать разных больных отделения, клиники, в том числе страдающих редкими заболеваниями.

В настоящее время насыщенность педагогического процесса, занятость каждого ординатора своими сложными больными не позволяют привлекать к обходу профессора, доцента, весь персонал клиники. Однако следует сказать, что малоэффективны и клинические обходы «один на один», когда заведующий кафедрой, консультант отделения, заведующий отделением делает обход лишь с лечащим врачом или только со студентом, а потом обсуждает с ним результаты обхода. При такой методике клинического обхода врачи, студенты обычно не знают больных отделения. С учетом сказанного оптимальной для клинического обхода можно признать группу из 3—5 человек.

В конце концов, исходя из основных целей обхода, можно и варьировать состав его участников. Если основная цель прихода к данному больному состоит в том, чтобы разобраться с диагнозом, провести коррекцию дотоле неэффективного лечения, то надо с собой взять больше опытных врачей. Если же в каком-то обходе будет преобладать учебно-дидактическая цель, надо взять с собой в палату в основном молодых врачей или группу студентов. И в том, и в другом случае присутствие лечащего врача и студента, курирующего этого больного, обязательно.

К допалатному этапу обхода я бы отнес и культуру обращения к больным, форму приветствия студентами, врачами и преподавателями больных. Больные отделения должны знать, что в палату придет руководитель обхода, обладающий высокой внешней и внутренней культурой. Об общей и профессиональной культуре человека всегда судят по его манере здороваться с людьми, в том числе с больными. Приветствие — это житейская мудрость, завещанная нам нашими предшественниками, коллегами.

А что у нас происходит в настоящее время? Нередко бывает так, что, входя в клинику, студенты, врачи и преподаватели вуза проходят мимо больных, забывают здороваться с больными, приветствовать их с помощью речевых или невербальных способов. Не раз я наблюдал, что даже преподаватели, врачи редко первыми здороваются с больными в коридоре. «Вежливость» в этом отношении у них неизменно появляется тогда, когда они входят непосредственно в палату. А ведь поведение студентов, врачей, преподавателей вуза в коридорах несомненно оказывает положительное или отрицательное влияние на качество последующих клинических обходов, установление добросердечных отношений между медицинскими работниками и больными.

Кстати, обращение преподавателя к студенту на «ты» вызывает, на мой взгляд, критическое замечание. К сожалению, знаменитые врачи прошлого и настоящего нередко злоупотребляли своим служебным положением. Например, Г. А. Захарьин широко пользовался «демократической формой» обращения к больным и студентам на «ты» в сочетании с поборами-гонорарами. По свидетельству современников, и М. Я. Мудров был «дитя своего века»: в нем сочетались бескорыстие и страсть к деньгам, демократизм и барское высокомерие. Н. И. Пирогов, слушавший его лекции в аудиториях Московского университета, в своих воспоминаниях отмечал, что держал он себя как вельможа или важный сановник. В общении со студентами он был на «ты», правда, смягчал фамильярное обращение словом «душа».

К чести русских интеллигентов, простых практических врачей и ученых-медиков, такие взаимоотношения были скорее исключением. Россия славилась и славится врачами, относящимися к больным милосердно, душевно, щедро и уважительно. Об этом можно прочитать во многих произведениях российских писателей (А. П. Чехов, А. И. Куприн и др.) и в воспоминаниях их современников.

В нашей клинике госпитальной терапии СамГМУ по инициативе заслуженного деятеля науки Российской Федерации профессора В. А. Германова обращение к студентам, больным всегда предусматривает только одну форму — «на Вы». Такое уважительное обращение по имени-отчеству преподавателей, больных, всех студентов, сотрудников, как показывает опыт, способствует созданию в коллективе обстановки деловитости, взаимной ответственности и человеческой теплоты.

В чем состоит преимущество обращения на «Вы»?

Еще в 1902 году на очередном VIII Пироговском съезде врачей России известный врач- клиницист В. Ф. Бушуев сформулировал весьма своеобразно эти преимущества:
«1. Обращение на «Вы» обеспечивает нас в каждом случае к никогда нежелательной возможности нанести обиду больному и к его физическим страданиям прибавить еще нравственные муки и тем самым ухудшить даже течение болезни.
2.  Оно избавляет нас от причинения страданий вчуже лицам, близким к простолюдину, которому мы тычем.
3.  Оно избавляет нас от весьма неловкого подчас положения в необходимости подтасовывать... в свою речь то «вы», то «ты», смотря по одежде и лицу своего собеседника, по влиянию и положению в обществе.
4.  Обращением на «вы» нам удается скорее приобрести то доверие к себе и к медицине, о недостатках которого всегда так много говорилось на съездах.
5.  Распространяя в народе обращение на «вы», приучая простолюдина к «вы», мы исполняем свой гражданский долг, свою обязанность развивать в последнем чувство самосознания и собственного достоинства...
6. ...«Вы» заставляет нас быть вообще более сдержанным, не распускать свои «нервы»».

А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.

Добавлю к этому два примера из великолепной книги хирурга-онколога А. Н. Орлова. В них замечательно показано «поражение» нашего брата в общении с больными.

«Лысый, располневший, измотанный хронической болезнью пациент приходит в поликлинику.
—  На что жалуешься, молодой человек? — спрашивает его врач — женщина бальзаковского возраста.
— На вашу манеру обращаться, на ваше циничное тыкание и издевательское «молодой человек», ваш низкий интеллект!
Больной замолк, исчерпав свой гнев и запас слов, предназначенных для защиты своей чести».

Другой пример.

«В кабинет врача зашла учительница. Она волнуется, как это делали когда-то наши прадеды на исповеди у священника. Врачу, как и этой больной учительнице, было около 35 лет.
—  На что жалуетесь, мамаша?
Обращение было неожиданным, оскорбительным. В кабинете воцарилось пристыженное молчание.
—  На боли в желудке, папаша! — ответила, собравшись с духом, учительница в предложенном ключе обращения. В глубоко сидящих глазах врача появилась недобрая растерянность, недовольство, неприязнь. В считанные минуты больная поняла, что «исповедоваться» этому врачу она не могла. Извинившись, пациентка покинула кабинет».

«Аморально звучит, — пишет А. Н. Орлов, — форма обращения на «ты» к больному студента или преподавателя вуза». Это понимают и сами студенты старших курсов, занимающиеся в клиниках и лечебно-профилактических учреждениях практического здравоохранения, которые используются в качестве учебных баз кафедр медицинского университета. Доказательством сказанного служит письмо одного из них: «Стыдно слышать, когда молодой еще преподаватель обращается к больному на «ты» (...«ты послушай, ...«ты сделай»...), и еще хуже бывает видеть, когда такому наставнику находятся подражатели среди студентов. Следовало бы усилить контроль за преподавательскими кадрами, допускать к преподаванию интеллигентных, высокообразованных во всех отношениях врачей».

Адрес для корреспонденции:
Кондурцев Валерий Алексеевич.
Самарский государственный медицинский университет.
443099, Российская Федерация, г. Самара, ул. К. Маркса, 16S Б;
сл. тел. (846) 264-79-72.

Опубликовано в журнале
«Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости».— 2010.— № 3.— С. 92—94.
Печатается с разрешения редакции журнала.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси