Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Вспышка коклюша среди привитых детей в организованном коллективе

Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь, Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, Минск, Беларусь, 3РНПЦ эпидемиологии и микробиологии Минздрава Республики Беларусь, Минск, Беларусь
Описана вспышка коклюша у детей, возникшая весной 2016 г. в одной из школ Республики Беларусь. Проана-лизированы 8 случаев заболевания коклюшем у детей в возрасте от 7 до 11 лет. Первой заболела девочка 10 лет, не привитая по медицинским противопоказаниям, она явилась источником инфекции для 7 детей, привитых цельноклеточной вакциной АКДС. У привитых детей прошло в среднем 7 [6—8] лет с момента ревакцинации. Все 8 случаев коклюша были подтверждены лабораторно. Течение инфекции было гладким и протекало в легкой и средней степени тяжести с нивелированием основных клинических симптомов типич-ного коклюша. Лабораторные данные общего анализа крови у большинства детей не имели специфических для коклюша изменений.
Ключевые слова: коклюш, вспышка, дети, цельноклеточная вакцина.

Проблема заболеваемости коклюшем в XXI веке остается по-прежнему актуальной, несмот-ря на то, что инфекция относится к вакцино- управляемым. Увеличение заболеваемости де-тей и взрослых по всему миру связывают с антигенным дрейфом возбудителя, особенно-стями иммунного ответа на различные виды вакцин, низким охватом населения вакцинацией, а также совершенствованием методов специфической лабораторной диагностики [1, 2]. Учитывая увеличение доли подростков среди заболевших детей, что подтверждается многочисленными данными литературы, существует вопрос о введении 2-й и даже 3-й ревакцинации, разрабатываются новые вакцины для интраназального введения, проводятся их клинические испытания, результаты которых оказываются ус-пешными и перспективными [3, 4]. Однако несмотря на признание коклюша как проблемы и, соответственно, разработку новых методов ее решения, в последние годы многие страны на разных континентах отмечают увеличение вспышечной заболеваемости коклюшем.

Вопросы эффективности вакцинопрофилак- тики рассматривались в литературе на примере вспышки коклюша среди учащихся медицинского факультета в студенческом городке в Японии в 2015 г. [5]. Описаны эпидемии коклюша в последние годы в некоторых штатах США и Австралии [6—8]. Однако чаще в публикациях упоминаются вспышки коклюша среди непривитых детей или привитых ацеллюлярными вакцинами. По данным отечественных исследователей, снижение поствакцинального иммунитета к коклюшу происходит через 7—10лет после введения цельноклеточных вакцин [9].

В данной публикации описывается вспышка коклюша среди привитых вакциной АКДС детей — учащихся одной школы, произошедшая весной 2016 г. в Республике Беларусь.

Цель исследования — описать клиническую картину заболевания и лабораторные данные у привитых школьников, заболевших коклюшем в организованном коллективе.

М а т е р и а л и м е т о д ы
Проанализированы 8 случаев заболевания коклюшем у детей — учащихся одной школы в возрасте от 7 до 11 лет. Изучены истории бо-лезни, собрана информация о прививках. Все 8 пациентов были обследованы серологически методом ИФА для определения титров IgG к коклюшному токсину. Для этого использовали тест-систему SERION ELISA classic Bordetella Pertussis toxin IgG («Virion/Serion», Германия). Диагностическим считался титр антител IgG 100 МЕ/мл и более [10].

Проведенные исследования по диагностике коклюшной инфекции на основе титров IgG к коклюшному токсину в одной сыворотке крови методом ИФА продемонстрировали, что титр IgG к коклюшному токсину выше 100 МЕ/мл может достоверно считаться подтверждением коклюшной инфекции [11—13]. Использование данного метода позволяет подтверждать диагноз коклюшной инфекции как у непривитых детей, так и у привитых, при условии, что прошло 3 года и более после проведения ревакцинации. Так как у всех пациентов в данном исследовании от ревакцинации прошло от 6 до 8 лет, то титр IgG к коклюшному токсину выше 100 МЕ/мл однозначно свидетельствовал об острой инфекции коклюша. Один из пациентов был также обследован методом ПЦР. Лабораторные исследования проводились в РНПЦ эпидемиологии и микробиологии.

Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е
Согласно Санитарным нормам и правилам, вспышкой коклюша считается 2 случая заболевания и более, возникших в организованном коллективе. Вспышка коклюша началась с непривитой девочки, которая явилась источником инфекции для 2 привитых братьев, от которых в дальнейшем произошло инфицирование еще 5 детей — учащихся той же школы. По представленным медицинским документам, 7 детей были привиты и ревакцинированы АКДС в сроки, предусмотренные календарем прививок Республики Беларусь.

Пациент № I. Первой заболела девочка 10 лет, когда 23.02.2016 г. у нее появился мало-продуктивный кашель. В момент появления первых признаков заболевания она находилась на санаторно-курортном лечении в санатории-профилактории для детей с заболеваниями органов дыхания по поводу бронхиальной астмы (БРА).

В течение 1 мес с момента появления кашля ребенка неоднократно осматривал врач санатория и участковый врач-педиатр. Амбу-латорно девочка получала амоксициллина клавуланат, азитромицин, муколитические препараты. Эффекта от проводимого лечения не было, оставались жалобы на кашель, который усилился и стал приступообразным. После очередного обращения к педиатру выдано направление на госпитализацию для стационарного лечения с диагнозом ОРИ, острый обструктивный бронхит. БРА, аллергическая, легкая персистирующая, обострение, ДН 0 степени.

В день поступления в стационар (30.03.2016) врач-педиатр приемного отделения выявил жалобы на малопродуктивный приступообразный кашель без повышения температуры. Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 36,7°С, кожа обычной окраски, зев чистый, не гиперемирован, периферические лимфатические узлы не увеличены, тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС 92 уд./мин, в легких выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы на выдохе с двух сторон, перкуторно — легочной звук, ЧД 18 в 1 минуту, живот мягкий, безболезненный при глубокой пальпации, физиологические отправления не изменены. Выяснен прививочный анамнез — ребенок не привит против коклюша в связи с медицинским отводом по поводу БРА.

Учитывая жалобы на длительный малопродуктивный кашель в течение 1 мес без общеинфекционного синдрома, отсутствие прививок против коклюша и эффекта от проводимой терапии антибиотиками, девочка была госпитализирована в инфекционное отделение с подозрением на коклюш, где ей были назначены кларитромицин в возрастной дозировке курсом 9 сут, ингаляции с «Беродуалом» и физиологическим раствором. В 1-е сутки стационарного лечения в общем анализе крови (ОАК) патологические изменения не выявлены (табл. 1). К 7-м суткам стационарного лечения малопродуктивный кашель беспокоил реже по сравнению с 1-ми сутками, приступов спазматического кашля не отмечалось. Через 1 нед после поступления получены результаты анализа сыворотки крови на коклюш методом ИФА: титр IgG к коклюшному токсину 280 МЕ/мл.

Пациент № 2. Вторым заболел полностью привитой родной брат девочки 9 лет, получивший ревакцинацию в декабре 2008 г. После кон-такта с длительно кашляющей сестрой у него 09.03.2016 появился сухой кашель, по поводу которого он лечился амбулаторно без антибио-тиков. Через 3 нед кашель приобрел приступообразный характер, ночью приступы периодически заканчивались рвотой (1—2 раза за ночь). Учитывая вышеописанные жалобы, а также кон-такт с сестрой, предположительно больной кок-люшем, 31.03.2016 ребенок госпитализирован в инфекционное отделение для стационарного лечения с подозрением на коклюш.

При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, температура 36,7°С, органы и системы организма без патологии. Назначен азитромицин в возрастной дозировке курсом 5 сут, амброксол. В 1-е сутки стационарного лечения отмечалась однократная рвота в конце ночного приступа кашля, днем продолжал беспокоить сухой приступообразный кашель, в ОАК— лейкоцитоз с нейтрофиллезом. При серологическом обследовании на коклюш (22-й день болезни) методом ИФА выявлены IgG к коклюшному токсину 270 МЕ/мл. К 7-м суткам стационарного лечения приступы кашля исчезли, рвоты нет, периодически беспокоит сухой нечастый кашель. У ребенка были клинические и эпидемиологические данные в пользу коклюша, высокие титры IgG к коклюшному токсину служили дополнительной информацией для постановки диагноза коклюшной инфекции, поскольку пациент привит против коклюша 7 лет назад.

Пациент № 3. Третий заболевший ребенок в семье — привитой родной брат 7 лет, получивший ревакцинацию в июле 2010 г. С 10.03.2016 на фоне нормальной температуры его начал беспокоить сухой кашель, который стал приступообразным к 31.03.2016. Вследствие этого, а также учитывая контакт по коклюшу, ребенок 31.03.2016 направлен на госпитализацию. Объективно в приемном отделении: состояние удовлетворительное, температура 36,6°С, органы и системы без патологии. Назначен азитромицин в возрастной дозировке курсом 5 сут, амброксол. В 1-е сутки стационарного лечения сухой приступообразный кашель усилился, однократно ночью была рвота после приступа кашля. В ОАК отмечался нейтрофиллез, БАК — без патологии. Приступы кашля, оканчивающиеся рвотой, беспокоили ребенка до 04.04.16, с 06.04.2016 приступы кашля стали реже, протекали легче, рвоты не было, к 08.04.2016 приступообразный характер кашля исчез, периодически беспокоил сухой редкий кашель. При серологическом обследовании на коклюш (21-й день от начала заболевания) методом ИФА выявлены IgG к коклюшному токсину в титре 170 МЕ/мл.

Таким образом, учитывая длительный тесный контакт детей между собой в семье, не избежали заболевания родные братья заболевшей девочки, привитые цельноклеточной вакциной в срок согласно календарю профилактических прививок Республики Беларусь. У них прошло от 5 до 7 лет с момента ревакцинации против коклюша до начала заболевания. Источником инфекции явилась непривитая сестра, у которой источник инфекции остался не выявленным. Отсутствие типичного для коклюшной инфекции гиперлейкоцитоза с выраженным лимфоцитозом не позволило полагаться на изменения в OAK при постановке диагноза. Выявление антител к коклюшному токсину с помощью ИФА позволило верифицировать диагноз коклюша в различные сроки от начала заболевания. Родители заболевших детей не имели жалоб на кашель, в связи с этим не были обследованы на коклюш.

Остальными заболевшими являлись привитые против коклюша дети разного возраста, обучавшиеся в той же школе, которую посещали братья заболевшей девочки. Структура учебного заведения, где произошла вспышка, такова, что учебные классы всех заболевших располагались на одном этаже, что создало возможность тесного общения детей между собой в перерывах между уроками. Таким образом, непривитая девочка явилась источником инфекции для своих братьев, а они в свою очередь — еще для 5 детей одноклассников и учеников других классов. В итоге из 8 заболевших учеников 3 учились в четвертом классе, двое— в третьем, по одному заболевшему было в первом, во втором и шестом классах (табл. 2).

В санатории-профилактории для детей с заболеваниями органов дыхания, где заболела первая девочка, проследить наличие заболеваемости коклюшем не представилось возможным в связи с поздним сроком установления диагноза, а также наличием респираторного синдрома у всех пациентов данного учреждения.

Пациент № 4. Следующим 14.03.2016 заболел полностью привитой ребенок 8 лет (получил ревакцинацию в сентябре 2009 г.) — одноклассник пациента № 2. K концу марта кашель у него усилился, появились приступы кашля, количество которых к 21-му дню заболевания достигло 15 приступов в сутки с чувством тошноты, а иногда и до рвоты. На протяжении этого времени родители за медицинской помощью не обращались. Так, учитывая вышеописанные жалобы, контакт с больным коклюшем, несмотря на отсутствие патологии при объективном обследовании, 04.04.2016 ребенок был госпитализирован в стационар, где ему назначили кларитромицин в возрастной дозировке курсом на 11 сут, амброксол. На 7-е сутки стационарного лечения количество приступов кашля уменьшилось до 6 в сутки, однако некоторые из них все еще заканчивались рвотой; OAK — без изменений. K 10-м суткам лечения приступообразный характер кашля и посткашлевая рвота ликвидированы. Диагноз коклюша подтвержден по результатам исследования сыворотки крови, взятой на 28-й день болезни: выявлены IgG к коклюшному токсину в титре 230 МЕ/мл.

Пациент № 5. Следующим в школе заболел ребенок 11 лет (получил ревакцинацию в январе 2006 г.), который 23.03.2016 обращался к врачу-педиатру с жалобами на малопродуктивный кашель с вязкой мокротой. Он поступил в стационар 19.04.16 с жалобами на приступообразный кашель до 10 эпизодов в сутки, протекающих с чувством тошноты. Так же при объективном обследовании в приемном отделении органы и системы — без патологии. На фоне лечения кларитромицином и амброксолом в первые 2 сут пребывания в стационаре ребенок отметил 4 ночных приступа кашля, 2 из них — с ощущением нехватки воздуха, от которых просыпался. В OAK от 19.04.2016 также отсутствовали патологические изменения. При серологическом обследовании на коклюш на 27-й день болезни методом ИФА выявлены IgG к коклюшному токсину в титре 340 МЕ/мл.

Пациенты №6 и № 7. Мальчик 11 лет, получивший ревакцинацию в июне 2007 г. и девочка 9 лет, получившая ревакцинацию в апреле 2008 г., заболели практически одновременно — 29.03.2016 и 30.03.2016 соответственно. У них появился кашель, который через 2 нед стал приступообразным, беспокоил в том числе ночью, иногда провоцировал рвоту, у каждого из детей к моменту поступления в стационар было около 6 приступов спазматического кашля в сутки, 2 из которых заканчивались рвотой. Объективно: органы и системы — без патологии. У обоих детей отсутствовали патологические изменения в OAK, взятых в первые сутки заболевания (см. табл. 1). Оба получали кларитромицин и амброксол. Диагноз коклюша был верифицирован методом ИФА: IgG на 15-й день болезни к коклюшному токсину 500 МЕ/мл у пациента № 6, IgG на 18-й день болезни к коклюшному токсину 480 МЕ/мл у пациентки № 7.

Пациент № 8. Последним заболел ребенок 10 лет, кашель у которого появился 11.04.2016, через неделю кашель стал приступообразным до 3—4 приступов за ночь, длящихся по 1 — 2 мин, сопровождающихся чувством тошноты. В связи с клинической картиной, а также учитывая контакт по коклюшу, 18.04.2016 мальчик госпитализирован в инфекционный стационар. При поступлении объективно органы и системы — без патологии. В OAK, взятом в 1-е сутки пребывания в стационаре, отмечался незначительный лейкоцитоз с лимфоцитозом (см. табл. 1). На 8-й день взят носоглоточный мазок, который при исследовании ПЦР дал положительный результат на ДНK В. pertussis. Также положительной была сыворотка крови — выявлены IgG к коклюшному токсину в титре 110 МЕ/мл.

Таким образом, описанная вспышка коклюша у детей демонстрирует сложности клинической диагностики и недостаточную настороженность амбулаторного звена в отношении коклюшной инфекции при постановке диагноза у первого заболевшего ребенка, несмотря на то, что выявленные данные соответствуют определению клинического случая коклюша: у непривитого ребенка отмечался малопродуктивный приступообразный кашель, длительность которого была больше 1 мес. Вследствие поздней диагностики и несвоевременной изоляции первой заболевшей девочки произошло дальнейшее распространение заболевания, что привело к инфицированию 7 детей, потребовавшему госпитализации в стационар. Средний возраст заболевших привитых детей 9,5 [8,5; 10,5] года (данные представлены как медиана и интерквартильный размах), у всех детей прошло 7,0 [6,0; 8,0] лет с момента введения последней дозы вакцины, что согласуется с современными данными о снижении поствакцинального иммунитета после введения цельноклеточной вакцины.

Все 8 случаев коклюша были подтверждены серологическим методом (см. табл. 2), один из случаев также подтвержден молекулярно-биологическим методом. Такой низкий процент обследования детей методом ПЦР связан с решением лечащего врача, которое продиктовано, вероятно, поздними сроками госпитализации для стационарного лечения. Коклюш у всех детей протекал с приступообразным малопродуктивным кашлем, однако приступы были недлительными и нетяжелыми, у 5 (62,5%) из 8 была рвота после приступов кашля и отмечался ночной его характер, у 2 — чувство тошноты без рвоты, 1 ребенок жаловался на нехватку воздуха по ночам. Течение инфекции было гладким и протекало в легкой или средней форме с нивелированием основных симптомов типичного коклюша.

Лабораторные данные OAK в большинстве случаев не имели специфических для коклюшной инфекции изменений: у 2 детей из 8 был невыраженный лейкоцитоз (14,7 и 12,1 -109/л соответственно), только у 1 пациента отмечался лимфоцитоз 49% (см. табл. 1).

Oписанный случай коллективной заболеваемости демонстрирует необходимость настороженного отношения к коклюшу в возрастной группе школьного возраста, несмотря на то, что инфекция традиционно раньше встречалась в дошкольном возрасте. Требуется повышать информированность медицинских работников, особенно первичного амбулаторного звена здравоохранения, относительно изменившейся возрастной структуры подверженных заболеванию, особенностей клинического течения и значения современных лабораторных данных для диагностики коклюша.

Контактная информация:
Гаврилова Ольга Александровна — ассистент кафедры детских инфекционных болезней.
Белорусский государственный медицинский университет. 220018, г. Минск, ул. Якубовского, 53; сл. тел. 375 17 36S-55-40.

Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А. А. А., О. А. Г.
Сбор и обработка материала: О. А. Г., Н. Д. Ш., В. Л. К., В. С. М.
Статистическая обработка материала: О. А. Г.
Написание текста: А. А. А., О. А. Г.
Редактирование: А. А. А.
Конфликт интересов отсутствует.

R Е F Е R Е N С Е S
1.    Nikolaeva V. N., Shajhieva G. S. Whooping cough at the present stage. Vestn. sovremen. klinich. mediciny. 2016; 9(2): 2S—9. (in Russian)
2.    Liko J., Robison S. G., Cieslak P. R. Priming with whole- cell versus acellular pertussis vaccine. N. Engl. J. Med. 2013; 368(6): S81—2.
3.    Jahnmatz M., Amu S., Ljungman M., et al. B-cell responses after intranasal vaccination with the novel attenuated Bordetella pertussis vaccine strain BPZE1 in a randomized phase I clinical trial. Vaccine. 2014; 32(27): 33S0—6.
4.    Thorstensson R., Trollfors B., Al-Tawil N., et al. A phase I clinical study of a live attenuated Bordetella pertussis vaccine-BPZE1; a single centre, double-blind, placebo- controlled, dose-escalating study of BPZE1 given intranasally to healthy adult male volunteers. PloS One. 2014; 9(1): e83449.
5.    Hara M., Fukuoka M., Tashiro K., et al. Pertussis outbreak in university students and evaluation of acellular pertussis vaccine effectiveness in Japan. BMC Infect. Dis. 201S; S: 4S.
6.    Sheridan S. L., Frith K., Snelling T. L., et al. Waning vaccine immunity in teenagers primed with whole cell and acellular pertussis vaccine: recent epidemiology. Expert Rev. Vaccines. 2014; 13(9): 1081—106.
7.    Witt M. A., Arias L., Katz P. H., et al. Reduced risk of pertussis among persons ever vaccinated with whole cell pertussis vaccine compared to recipients of acellular pertussis vaccines in a large US cohort. Clin. Infect. Dis. 2013; S6(9): 1248—S4.
8.    Koepke R., Eickhoff J. C., Ayele R. A., et al. Estimating the effectiveness of tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine (Tdap) for preventing pertussis: evidence of rapidly waning immunity and difference in effectiveness by Tdap brand. J. Infect. Dis. 2014; 210(6): 942—S3.
9.    Bogvilene Ja., Martynova G., Kutishheva I., et al. Clinical and epidemiological characteristics of pertussis in children in conditions of mass immunization. Vrach. 201S; 2: 69—72. (in Russian)
10.    Requirements to organization and undertaking of sanitary and anti-epidemic measures aimed at prevention of introduction, emergence and spread of pertussis: public health regulations: approved. Decree No. 70 dated 13.06.2012. / Ministry of Public Health of the Republic of Belarus. Minsk; 2012. 11 s. (in Russian)
11.    DeMelker H. E., Versteegh F. G., Conyn-Van Spaendonck M. A., et al. Specicity and sensitivity of high levels of immunoglobulin G antibodies against pertussis toxin in a single serum sample for diagnosis of infection with Bordetella pertussis. J. Clin. Microbiol. 2000; 38: 800—6.
12.    Versteegh F. G. A., Mertens P. L. J. M., de Melker H. E., et al. Age-specific long-term course of IgG antibodies to pertussis toxin after symptomatic infection with Bordetella pertussis. Epidemiol. Infect. 200S; 133(4): 737—48.
13.    Kolodkina V. L., Martynov V. S., Denisevich T. N. Detection of antibodies to pertussis toxin in the population of Belarus. Zdravookhranenie. 2012; 9: 3S—8. (in Russian)
Поступила 05.11.16.
 

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси