Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Внутриутробная гибель плода, обусловленная парвовирусной инфекцией

Неиммунная водянка и гибель плода относятся к наиболее тяжелым проявлениям парвовирусной инфекции, перенесенной в период беременности. Представлен случай внутриутробной гибели плода в сроке гестации 28 нед у женщины, не имевшей ни типичной макуло-папулезной сыпи, ни контакта с пациентом с сыпью. При аутопсии выявлены отечность плаценты, малокровие внутренних органов плода, избыточное скопление жидкости в брюшной и плевральных полостях. В сосудах пуповины, ворсин плаценты, внутренних органов определялись эритробласты с характерными внутриядерными включениями, свидетельствующие о парвовирусной этиологии поражения плода. Диагноз подтвержден на основании выявления ДНК парвовируса В19 в сыворотке крови женщины, секционном материале плаценты и внутренних органах плода.
Обсуждаются сложности своевременной постановки диагноза внутриутробной парвовирусной инфекции и необходимость использования молекулярно-генетических методов для верификации различных форм заболевания.

***

Парвовирус В19 является мелким ДНК-содержащим вирусом и принадлежит к семейству Parvoviridae, роду Erythrovirus. Основным клеточным рецептором для В19 является Р-антиген, который экспрессируется на клетках-предшественниках эритроцитов, мегакариоцитах, трофобласте плаценты, фетальных гепатоцитах, эндотелиальных и синовиальных клетках, кардиомиоцитах [1]. Однако полноценная репликация В19 требует наличия корецепторов и происходит исключительно в высокодифференцированных клетках-предшественниках эритроидного ряда, что приводит к их разрушению [2]. В последние годы полноценная репликация В19 была показана также в клетках эндотелия плаценты [3].

Вирус распространяется воздушно-капельным путем, парентерально через инфицированные препараты крови, а также вертикально от матери к плоду [4]. Инфекция встречается преимущественно у детей 3—10 лет, однако от 30 до 50% взрослых все еще остаются восприимчивыми к В19 [5, 6]. Около половины случаев инфицирования протекают бессимптомно, среди клинически выраженных форм основными являются инфекционная эритема и преходящие артропатии. Вирус приводит к развитию апластического криза у лиц с гемолитическими анемиями, а также хронической анемии у пациентов с врожденным и приобретенным иммунодефицитом [7].

При инфицировании женщины во время беременности риск вертикальной передачи возбудителя составляет 30—50%, поражение плода происходит в 10% случаев [8].

Основным проявлением внутриутробной парвовирусной инфекции является неиммунная водянка плода, также могут наблюдаться ранние спонтанные аборты, преждевременные роды, анемия плода, тромбоцитопения, кардиомиопатия, сердечная недостаточность, гепатоспленомегалия, мекониальный перитонит, поражение центральной нервной системы (энцефалопатии, энцефалит, менингит, кальцификаты в различных отделах мозга) и гибель плода [8, 9].

Основным патогенетическим механизмом повреждения плода при парвовирусной инфекции является фетальная анемия и сердечная недостаточность [10]. При развитии водянки у плода наблюдается подкожный отек тканей, скопление жидкости в брюшной, плевральной полостях, перикарде; увеличение размеров сердца, печени и селезенки; уменьшение размеров тимуса; отечность плаценты.

Гистологическим признаком парвовирусной инфекции является наличие ядерных эритроцитов с эозинофильными внутриядерными включениями, напоминающими измельченное стекло или жареную кукурузу («поп-корн») и темным ободком хроматина вокруг включений [11]. Кроме того, при микроскопическом исследовании могут наблюдаться множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения во внутренних органах и плаценте, воспалительные изменения в сосудах плаценты и пуповины, некроз ворсин, набухание и некроз эндотелия, фибриновые тромбы и кальцификаты в капиллярах ворсин. В сердце могут выявляться лимфоидноклеточные инфильтраты, очаги дистрофического обызвествления ткани и субэндокардиальный фиброэластоз, в печени — холестаз, отложения гемосидерина, портальный фиброз. Характерны задержка созревания легких, уменьшение размеров тимуса со снижением количества кортикальных лимфоцитов, увеличением количества и размеров телец Гассаля.

В Республике Беларусь диагностику внутриутробной парвовирусной инфекции начали проводить только в последние годы при этиологической расшифровке случаев неиммунной водянки плода, выявленных при скрининговом ультразвуковом обследовании женщин во II триместре беременности. Среди лабораторно подтвержденных случаев парвовирусной водянки плода наблюдались как благоприятные исходы с полным выздоровлением новорожденного, так и гибель плода [12, 13].

В случаях самопроизвольных абортов или внутриутробной гибели плода, наступивших до выявления каких-либо нарушений в течении беременности, диагноз парвовирусной инфекции в нашей стране до настоящего времени не выставляли. Представляем случай внутриутробной гибели плода, в котором парвовирусная этиология была подтверждена гистологически и вирусологически.

Методики лабораторного исследования секционного материала описаны в литературе и применяются для диагностики различных инфекций. Учитывая широкое распространение парвовирусной инфекции в стране, не вызывает сомнения необходимость использования современных молекулярных методов верификации различных клинических форм этого заболевания, в том числе в случаях внутриутробного инфицирования.

***

Контактная информация:
Ермолович Марина Анатольевна— к. м. н., вед. научн. сотр. лаборатории вакциноуправляемых инфекций. Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии.
220114, г. Минск, ул. Филимонова, 23; сл.тел. (+37517) 267-70-97.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: М. А. Е., С. К. К., Е. О. С. Сбор и обработка материала: А. С. П., С. Ф. К., М. Ю. Б., М. Р. Е. Написание текста: М. А. Е., С. К. К. Редактирование: Е. О. С. Конфликт интересов отсутствует.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси