Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Случай легионеллезной пневмонии

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Описывается впервые зарегистрированный в Республике Беларусь случай внебольничной легионеллезной пневмонии, диагностированной у пациентки учреждения здравоохранения областного центра. Диагноз выставлен на основании клинической картины, рентгенологического и лабораторного исследований. В результате эпидемиологического расследования выяснено, что источником инфекции стал квартирный очаг, где из водопроводной воды и смывов с санитарно-технического оборудования выделена и идентифицирована L. pneumophila серогруппы I. В очаге проведены противоэпидемические мероприятия.

Легионеллез — сапронозная инфекция, возбудитель которой относится к водным сапрофитам рода Legionella семейства Legionellaceae, являющихся для человека случайными паразитами, реализующими свою патогенность. Высокие адаптивные способности легионелл позволяют им интенсивно размножаться в благоприятных условиях выживания в техногенной среде — в низкотемпературной системе водяного отопления; при аккумулировании холодной и горячей воды; в системах и оборудовании водоснабжения, водоподготовки, распыления и увлажнения. В связи с этим потенциальными источниками инфицирования легионеллами могут быть системы водоснабжения, испарительные конденсаторы, СПА-бассейны, природные бассейны, термальные источники, фонтаны, разбрызгиватели, медицинское оборудование для дыхательной терапии (аппараты для искусственного дыхания) и пр. [I, 2]. Спорадические случаи легионеллеза и вспышки регулярно фиксируются практически повсеместно, однако в Республике Беларусь на эту инфекцию внимание обратили только в последние годы [3].

Клинически легионеллезная инфекция проявляется пневмонией (собственно болезнь легионеров), лихорадкой Понтиак, протекающей как острая респираторная инфекция, и лихорадкой форта Брэгг, характеризующейся экзантемой и гиперемией. Легионеллезная пневмония — ведущая клиническая форма легионеллезной инфекции. Заболевание встречается как в больничных, так и во внебольничных условиях. Активное внедрение современных методов профилактики внутрибольничных инфекций обусловливает тот факт, что внебольничная пневмония выявляется значительно чаще, чем внутрибольничная [4—6]. Факторами риска, предрасполагающими к развитию заболевания, являются первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, иммуносупрессивная терапия, курение, хронические заболевания (например, диабет), сердечно-сосудистая патология и др. [7].

В Республике Беларусь легионеллезная пневмония, как и другие формы легионеллеза, ранее не диагностировалась. Проведенный в 2014— 2015 гг. мониторинг потенциально опасных водных систем в учреждениях здравоохранения, жилом фонде и объектах социальной инфраструктуры на присутствие легионелл и выделение патогенных для человека штаммов L. pneumophila выявил наличие этих микроорганизмов, в том числе наиболее патогенного варианта — L. pneumophila серогруппы 1. Это позволило предположить наличие легионеллезной инфекции в нашей стране. Однако отсутствие в широком доступе систем для экспресс-диагностики, длительный процесс бактериологического исследования легионелл в клиническом материале, крайне редко заканчивающийся выделением микроорганизма, делают выявление легионеллеза, особенно при его спорадических случаях, затруднительным. Диагностика легионеллезной пневмонии осложнена и тем, что она не имеет патогномоничных клинических признаков [8, 9].

Описываемый в настоящей статье клинический случай — первый в Республике Беларусь с установленным диагнозом «пневмония, вызванная легионеллезной инфекцией».
Клиническое наблюдение. П а ц и е н т к а У., 1947г.р., заболела в начале сентября 2015г., когда появились слабость, утомляемость, снижение аппетита, за медицинской помощью обратилась к участковому врачу-терапевту городской поликлиники по месту жительства. Находилась на амбулаторном лечении с диагнозом «левосторонняя пневмония». После повторного флюорографического обследования от 25.09.2015 положительная динамика не выявлена. 28.09.2015 пациентка У. консультирована заведующим пульмонологическим отделением областного стационара и доцентом кафедры медицинского университета — установлен диагноз «внегоспитальная пневмония нижней доли левого легкого, средней степени тяжести, осложненная фибринозным плевритом? ДН 0. Хронический пиелонефрит. Узловой зоб». 29.09.2015 женщина госпитализирована в пульмонологическое отделение областного стационара.

Клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

  • Общий анализ крови:
  • —    02.10.2015:лейкоциты — 10,3-109/л, эритроциты— 4,321012/л, гемоглобин— 125 г/л, СОЭ — 45 мм/ч, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 64%, эозинофилы — 2%, лимфоциты — 28%, моноциты — 4%;
  • —    05.10.2015:лейкоциты — 7,4109/л, эритроциты— 4,80■ 1012/л, гемоглобин— 138 г/л,
  • СОЭ — 43 мм/ч, палочкоядерные — 4%, сегментоядерные— 71%, эозинофилы— 3%, лимфоциты — 19%, моноциты — 3%;
  • — 08.10.2015:лейкоциты— 10,4109/л, эритроциты— 4,77 1012/л, гемоглобин— 139 г/л, СОЭ — 30 мм/ч, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 70%, эозинофилы — 3%, лимфоциты — 17%, моноциты — 7%.
  • Общий анализ мочи от 29.09.2015: удельный вес 1012 г/л, белка, глюкозы нет, плоский эпителий — 0—1 в поле зрения, лейкоциты — 3— 4 в поле зрения, по Ничипоренко лейкоциты — 1,0 в поле зрения.
  • Мазок из бронхов от 30.09.2015: лейкоциты— 10—15—25 в поле зрения, цилиндрический эпителий — 5—6 в поле зрения, альвеолярные макрофаги — 0,1 в поле зрения.
  • УЗИ сердца: атеросклероз аорты, камеры сердца не расширены, глобальная сократимость левого желудочка сохранена.
  • Фибробронхоскопия от 30.09.2015: патология со стороны трахеобронхиального дерева на момент осмотра не выявлена.Компьютерная томография органов грудной клетки: на серии КТ отмечалось выраженное уменьшение объема CVIII_X слева с изменениями фибринозно-инфильтративного характера, приводящие к частичной консолидации легочной ткани указанных сегментов. Бронхи на фоне прослеживаются, также имеются локальные участки (субсегментарные) аналогичного характера в CX справа и CV слева. Легочной рисунок без особенностей. Просвет трахеи и бронхов сохранен, средостение структурное, сердце и грудной отдел аорты без особенностей. Дополнительные образования и увеличение узлов средостений в корнях легких не выявлены. Заключение: данные более соответствуют разрешению пневмонии в указанных сегментах с переходом в фиброз.
  • ЭКГ от 02.10.2015: ритм синусовый, ЭОС вертикальная, ЧСС 77.

При исследовании сыворотки крови пациентки У. от 15.10.2015 методом иммуноферментного анализа (ИФА) в лаборатории диагностики особо опасных инфекций Областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья обнаружены антитела классов IgM (170ЕД/мл) и IgG к L. pneumophila s. 1—7 (190 ЕД/мл). Повторно забранная 29.10.2015 сыворотка крови пациентки исследована в лаборатории диагностики Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, в которой антитела класса IgM не обнаружены, антитела класса IgG обнаружены (230 ЕД/мл). Определение специфических к L. pneumophila IgM и IgG в сыворотке крови проводилось методом ИФА с использованием коммерческих тест-систем (наборы «Legionella pneumophila I—7 IgM» и «Legionella pneumophila I—7 IgG», «Virion/Serion», Гзрмания).

С учетом результатов лабораторных исследований пациентке выставлен окончательный диагноз: «легионеллез (подтвержден наличием IgM и IgG к L. pneumophila в ИФА): внегоспитальная пневмония нижней доли левого легкого, осложненная фибринозным плевритом, средней степени тяжести, ДН 0. Хронический пиелонефрит. Узловой зоб».

Лечение. Пациентке назначен курс антибиотикотерапии.

Эпидемиологический анамнез: в ориентировочные сроки заражения пациентка У. за пределы республики не выезжала, плавательные бассейны, бани, SPA-центры, физкультурнооздоровительные комплексы не посещала. Водные лечебные процедуры не принимала, в гостиницах не останавливалась, в санаторнооздоровительных организациях не находилась.

В квартире, где проживает пациентка, проведен отбор проб воды из систем холодного и горячего водоснабжения, смывов с санитарно-технического оборудования с целью обнаружения легионелл. Из смыва с водопроводного крана на кухне выделена L. pneumophila серогруппы 1. Из горячей воды выделена L. pneumophila серогруппы 1 в количестве 10 КОЕ/ЮО мл, что свидетельствует о вероятности инфицирования пациентки в домашнем очаге легионеллеза. В кратчайшие сроки проведена дезинфекция (акватабс), а также беседа о мерах профилактики легионеллезной инфекции.

После проведенных противоэпидемических мероприятий в домашнем очаге легионеллеза из смывов с санитарно-технического оборудования легионеллы не выделялись, из горячей воды повторно выделена L. pneumophila серогруппы 1 в количестве 6 КОЕ/100 мл. После повторной дезинфекции отобраны пробы воды для исследования на наличие легионелл — из горячей воды выделена L. pneumophila серогруппы 1 в количестве 4 КОЕ/100 мл, что указывает на присутствие легионелл в локальной сети водоснабжения горячей водой и требует проведения мероприятий по механической очистке с последующей дезинфекцией водопровода.

Таким образом, в последние годы в Республике Беларусь налаживается мониторинг распространения легионелл в потенциально опасных водных объектах окружающей среды и выявление их патогенных вариантов. Однако данных о заболеваемости, вызванной легионеллами, нет. Это объясняется низкой настороженностью врачей в отношении возбудителя и отсутствием системных знаний о циркуляции на территории страны патогенных легионелл, их видовом разнообразии и др. В практике клиникодиагностических лабораторий отсутствует диагностика легионеллеза. Лабораторное подтверждение легионеллезной инфекции подразумевает ряд исследований, когда диагноз, при наличии клинической картины, рентгенологических данных, считается установленным: выявление антигена L. pneumophila серогруппы 1 в моче; определение специфических антител к L. pneumophila IgM или IgG с нарастанием титра; выделение культуры патогена из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани; или предположительно установленным: выявление генетического материала легионелл методом ПЦР в пробах пациентов; обнаружение специфических антител к L. pneumophila или другим патогенным видам легионелл в одиночной сыворотке [10]. Необходимо отметить сложность выделения легионелл из проб пациентов (отделяемое респираторного тракта, бронхоальвеолярный лаваж, легочная ткань, кровь) в связи с требовательностью к условиям культивирования и составу питательных сред. Бактериологический посев после начала антибиотикотерапии редко дает положительные результаты.

В приведенном случае лабораторно легионеллезную инфекцию удалось подтвердить в результате выявления специфических к L. pneumophila серогрупп 1—7 IgM и нарастания титра IgG в пробах, взятых с интервалом 2 нед. Причем во второй пробе IgM уже не выявлялись, что связано с затуханием инфекционного процесса под воздействием терапии, а титр IgG увеличивался. Проведенные исследования проб воды и смывов с санитарно-технического оборудования в квартире пациентки позволили выделить из системы горячего водоснабжения L. pneumophila серогруппы 1.

Таким образом, описан случай внебольничной пневмонии, вызванной инфицированием пациентки L. pneumophila серогруппы 1 и показан источник инфицирования в квартирном очаге — система горячего водоснабжения. Это делает актуальным включение легионеллеза в дифференциальный диагноз как при вне-, так и при внутрибольничных пневмониях, что позволит не только повысить качество специфической диагностики легионеллеза, но и своевременно обнаруживать его источники и потенциальные пути распространения в учреждениях и инфраструктуре населенных пунктов.

Контактная информация:
Сержант Евгения Андреевна — врач-бактериолог лаборатории диагностики особо опасных инфекций.
Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии.
22099, г. Минск, ул. Казинца, 5O; сл. тел. (8-017) 212-50-80. Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А. Г. К., Е. В. Ф. Сбор и обработка материала: Е. А. С., А. И. К., А. И. К. Написание текста: Е. А. С., Е. В. Ф., А. Г. К. Редактирование: А. Г. К., Е. В. Ф.
Конфликт интересов отсутствует.

Л И Т Е Р А Т У Р А
1.    Harrison Т. G., Taylor A. G. A laboratory mannual for Legionella. Chichester: John Wiley & Sons Ltd.; 1988.
2.    Epidemiology, Prevention and control of Legionellosis. Memorandum from a Who. 1990; 68: 1SS—64.
3.    Сержант E. А., Фидаров Ф. M., Федорович E. В., Красько А. Г. Выявление специфических антител к Legionella pneumophila в сыворотках крови пациентов с патологией органов дыхания. Медицинская панорама. 201S; 9: S4—6.
4.    Pedro-Botet M. L., Sabria-Leal M., Haro M., et al. Nosocomial and community-acquired Legionella pneumonia: clinical comparative analysis. Eur. Respir. J. 199S; 8: 1929—33.
5.    Joseph C. A., Ricketts K. D. European Working Group for Legionella Infections. Legionnaires' disease in Europe 2007—2008. Euro Surveill.2010; 1S: 19493.
6.    Тартаковский И. С., Синопальников А. И., Демина Ю. В., Груздева О. А. Профилактика легионеллеза как основа нового направления профилактики нозокомиальных инфекций. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 4: 272—83.
7.    Legionella and the prevention of legionellosis // World Health Organization [Electronic resource]. WHO; 2007. Available at: http://www.who.int/water_sanitation_health/ emerging/legionella.pdf?ua=1. (accessed 1S February 2016).
8.    Галстян Г. M., Дроков М. Ю., Катрыш С. А., Клясова Г. А., Гилязитдинова E. А., Карпова Т. И. и др. Случай подтвержденной выделением культуры Legionella pneumophila серогруппы 1 из бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больного легионеллезной пневмонией, леченной левофлоксацином и тигециклином. Терапевтический архив. 2011; 7: 61—S.
9.    Cunha B. A. Severe Legionella pneumonia: Rapid presumptive clinical diagnosis with Winthrop-University Hospital's weighted point score system (modified). Heart Lung. 2008; 37: 311—20.
10.    Инструкция по применению Ns 011-111S «Лабораторная диагностика легионеллеза. Методы обнаружения легионелл в объектах водной среды», утвержденная Главным государственным санитарным врачом Республики Беларусь от 08.12.201S.
Поступила 04.03.16.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси