Случай легионеллезной пневмонии

Описывается впервые зарегистрированный в Республике Беларусь случай внебольничной легионеллезной пневмонии, диагностированной у пациентки учреждения здравоохранения областного центра. Диагноз выставлен на основании клинической картины, рентгенологического и лабораторного исследований. В результате эпидемиологического расследования выяснено, что источником инфекции стал квартирный очаг, где из водопроводной воды и смывов с санитарно-технического оборудования выделена и идентифицирована L. pneumophila серогруппы I. В очаге проведены противоэпидемические мероприятия.

Легионеллез — сапронозная инфекция, возбудитель которой относится к водным сапрофитам рода Legionella семейства Legionellaceae, являющихся для человека случайными паразитами, реализующими свою патогенность. Высокие адаптивные способности легионелл позволяют им интенсивно размножаться в благоприятных условиях выживания в техногенной среде — в низкотемпературной системе водяного отопления; при аккумулировании холодной и горячей воды; в системах и оборудовании водоснабжения, водоподготовки, распыления и увлажнения. В связи с этим потенциальными источниками инфицирования легионеллами могут быть системы водоснабжения, испарительные конденсаторы, СПА-бассейны, природные бассейны, термальные источники, фонтаны, разбрызгиватели, медицинское оборудование для дыхательной терапии (аппараты для искусственного дыхания) и пр. [I, 2]. Спорадические случаи легионеллеза и вспышки регулярно фиксируются практически повсеместно, однако в Республике Беларусь на эту инфекцию внимание обратили только в последние годы [3].

Клинически легионеллезная инфекция проявляется пневмонией (собственно болезнь легионеров), лихорадкой Понтиак, протекающей как острая респираторная инфекция, и лихорадкой форта Брэгг, характеризующейся экзантемой и гиперемией. Легионеллезная пневмония — ведущая клиническая форма легионеллезной инфекции. Заболевание встречается как в больничных, так и во внебольничных условиях. Активное внедрение современных методов профилактики внутрибольничных инфекций обусловливает тот факт, что внебольничная пневмония выявляется значительно чаще, чем внутрибольничная [4—6]. Факторами риска, предрасполагающими к развитию заболевания, являются первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, иммуносупрессивная терапия, курение, хронические заболевания (например, диабет), сердечно-сосудистая патология и др. [7].

В Республике Беларусь легионеллезная пневмония, как и другие формы легионеллеза, ранее не диагностировалась. Проведенный в 2014— 2015 гг. мониторинг потенциально опасных водных систем в учреждениях здравоохранения, жилом фонде и объектах социальной инфраструктуры на присутствие легионелл и выделение патогенных для человека штаммов L. pneumophila выявил наличие этих микроорганизмов, в том числе наиболее патогенного варианта — L. pneumophila серогруппы 1. Это позволило предположить наличие легионеллезной инфекции в нашей стране. Однако отсутствие в широком доступе систем для экспресс-диагностики, длительный процесс бактериологического исследования легионелл в клиническом материале, крайне редко заканчивающийся выделением микроорганизма, делают выявление легионеллеза, особенно при его спорадических случаях, затруднительным. Диагностика легионеллезной пневмонии осложнена и тем, что она не имеет патогномоничных клинических признаков [8, 9].

Описываемый в настоящей статье клинический случай — первый в Республике Беларусь с установленным диагнозом «пневмония, вызванная легионеллезной инфекцией».
Клиническое наблюдение. П а ц и е н т к а У., 1947г.р., заболела в начале сентября 2015г., когда появились слабость, утомляемость, снижение аппетита, за медицинской помощью обратилась к участковому врачу-терапевту городской поликлиники по месту жительства. Находилась на амбулаторном лечении с диагнозом «левосторонняя пневмония». После повторного флюорографического обследования от 25.09.2015 положительная динамика не выявлена. 28.09.2015 пациентка У. консультирована заведующим пульмонологическим отделением областного стационара и доцентом кафедры медицинского университета — установлен диагноз «внегоспитальная пневмония нижней доли левого легкого, средней степени тяжести, осложненная фибринозным плевритом? ДН 0. Хронический пиелонефрит. Узловой зоб». 29.09.2015 женщина госпитализирована в пульмонологическое отделение областного стационара.

Клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

  • Общий анализ крови:
  • —    02.10.2015:лейкоциты — 10,3-109/л, эритроциты— 4,321012/л, гемоглобин— 125 г/л, СОЭ — 45 мм/ч, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 64%, эозинофилы — 2%, лимфоциты — 28%, моноциты — 4%;
  • —    05.10.2015:лейкоциты — 7,4109/л, эритроциты— 4,80■ 1012/л, гемоглобин— 138 г/л,
  • СОЭ — 43 мм/ч, палочкоядерные — 4%, сегментоядерные— 71%, эозинофилы— 3%, лимфоциты — 19%, моноциты — 3%;
  • — 08.10.2015:лейкоциты— 10,4109/л, эритроциты— 4,77 1012/л, гемоглобин— 139 г/л, СОЭ — 30 мм/ч, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 70%, эозинофилы — 3%, лимфоциты — 17%, моноциты — 7%.
  • Общий анализ мочи от 29.09.2015: удельный вес 1012 г/л, белка, глюкозы нет, плоский эпителий — 0—1 в поле зрения, лейкоциты — 3— 4 в поле зрения, по Ничипоренко лейкоциты — 1,0 в поле зрения.
  • Мазок из бронхов от 30.09.2015: лейкоциты— 10—15—25 в поле зрения, цилиндрический эпителий — 5—6 в поле зрения, альвеолярные макрофаги — 0,1 в поле зрения.
  • УЗИ сердца: атеросклероз аорты, камеры сердца не расширены, глобальная сократимость левого желудочка сохранена.
  • Фибробронхоскопия от 30.09.2015: патология со стороны трахеобронхиального дерева на момент осмотра не выявлена.Компьютерная томография органов грудной клетки: на серии КТ отмечалось выраженное уменьшение объема CVIII_X слева с изменениями фибринозно-инфильтративного характера, приводящие к частичной консолидации легочной ткани указанных сегментов. Бронхи на фоне прослеживаются, также имеются локальные участки (субсегментарные) аналогичного характера в CX справа и CV слева. Легочной рисунок без особенностей. Просвет трахеи и бронхов сохранен, средостение структурное, сердце и грудной отдел аорты без особенностей. Дополнительные образования и увеличение узлов средостений в корнях легких не выявлены. Заключение: данные более соответствуют разрешению пневмонии в указанных сегментах с переходом в фиброз.
  • ЭКГ от 02.10.2015: ритм синусовый, ЭОС вертикальная, ЧСС 77.

При исследовании сыворотки крови пациентки У. от 15.10.2015 методом иммуноферментного анализа (ИФА) в лаборатории диагностики особо опасных инфекций Областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья обнаружены антитела классов IgM (170ЕД/мл) и IgG к L. pneumophila s. 1—7 (190 ЕД/мл). Повторно забранная 29.10.2015 сыворотка крови пациентки исследована в лаборатории диагностики Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, в которой антитела класса IgM не обнаружены, антитела класса IgG обнаружены (230 ЕД/мл). Определение специфических к L. pneumophila IgM и IgG в сыворотке крови проводилось методом ИФА с использованием коммерческих тест-систем (наборы «Legionella pneumophila I—7 IgM» и «Legionella pneumophila I—7 IgG», «Virion/Serion», Гзрмания).

С учетом результатов лабораторных исследований пациентке выставлен окончательный диагноз: «легионеллез (подтвержден наличием IgM и IgG к L. pneumophila в ИФА): внегоспитальная пневмония нижней доли левого легкого, осложненная фибринозным плевритом, средней степени тяжести, ДН 0. Хронический пиелонефрит. Узловой зоб».

Лечение. Пациентке назначен курс антибиотикотерапии.

Эпидемиологический анамнез: в ориентировочные сроки заражения пациентка У. за пределы республики не выезжала, плавательные бассейны, бани, SPA-центры, физкультурнооздоровительные комплексы не посещала. Водные лечебные процедуры не принимала, в гостиницах не останавливалась, в санаторнооздоровительных организациях не находилась.

В квартире, где проживает пациентка, проведен отбор проб воды из систем холодного и горячего водоснабжения, смывов с санитарно-технического оборудования с целью обнаружения легионелл. Из смыва с водопроводного крана на кухне выделена L. pneumophila серогруппы 1. Из горячей воды выделена L. pneumophila серогруппы 1 в количестве 10 КОЕ/ЮО мл, что свидетельствует о вероятности инфицирования пациентки в домашнем очаге легионеллеза. В кратчайшие сроки проведена дезинфекция (акватабс), а также беседа о мерах профилактики легионеллезной инфекции.

После проведенных противоэпидемических мероприятий в домашнем очаге легионеллеза из смывов с санитарно-технического оборудования легионеллы не выделялись, из горячей воды повторно выделена L. pneumophila серогруппы 1 в количестве 6 КОЕ/100 мл. После повторной дезинфекции отобраны пробы воды для исследования на наличие легионелл — из горячей воды выделена L. pneumophila серогруппы 1 в количестве 4 КОЕ/100 мл, что указывает на присутствие легионелл в локальной сети водоснабжения горячей водой и требует проведения мероприятий по механической очистке с последующей дезинфекцией водопровода.

Таким образом, в последние годы в Республике Беларусь налаживается мониторинг распространения легионелл в потенциально опасных водных объектах окружающей среды и выявление их патогенных вариантов. Однако данных о заболеваемости, вызванной легионеллами, нет. Это объясняется низкой настороженностью врачей в отношении возбудителя и отсутствием системных знаний о циркуляции на территории страны патогенных легионелл, их видовом разнообразии и др. В практике клиникодиагностических лабораторий отсутствует диагностика легионеллеза. Лабораторное подтверждение легионеллезной инфекции подразумевает ряд исследований, когда диагноз, при наличии клинической картины, рентгенологических данных, считается установленным: выявление антигена L. pneumophila серогруппы 1 в моче; определение специфических антител к L. pneumophila IgM или IgG с нарастанием титра; выделение культуры патогена из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани; или предположительно установленным: выявление генетического материала легионелл методом ПЦР в пробах пациентов; обнаружение специфических антител к L. pneumophila или другим патогенным видам легионелл в одиночной сыворотке [10]. Необходимо отметить сложность выделения легионелл из проб пациентов (отделяемое респираторного тракта, бронхоальвеолярный лаваж, легочная ткань, кровь) в связи с требовательностью к условиям культивирования и составу питательных сред. Бактериологический посев после начала антибиотикотерапии редко дает положительные результаты.

В приведенном случае лабораторно легионеллезную инфекцию удалось подтвердить в результате выявления специфических к L. pneumophila серогрупп 1—7 IgM и нарастания титра IgG в пробах, взятых с интервалом 2 нед. Причем во второй пробе IgM уже не выявлялись, что связано с затуханием инфекционного процесса под воздействием терапии, а титр IgG увеличивался. Проведенные исследования проб воды и смывов с санитарно-технического оборудования в квартире пациентки позволили выделить из системы горячего водоснабжения L. pneumophila серогруппы 1.

Таким образом, описан случай внебольничной пневмонии, вызванной инфицированием пациентки L. pneumophila серогруппы 1 и показан источник инфицирования в квартирном очаге — система горячего водоснабжения. Это делает актуальным включение легионеллеза в дифференциальный диагноз как при вне-, так и при внутрибольничных пневмониях, что позволит не только повысить качество специфической диагностики легионеллеза, но и своевременно обнаруживать его источники и потенциальные пути распространения в учреждениях и инфраструктуре населенных пунктов.

Контактная информация:
Сержант Евгения Андреевна — врач-бактериолог лаборатории диагностики особо опасных инфекций.
Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии.
22099, г. Минск, ул. Казинца, 5O; сл. тел. (8-017) 212-50-80. Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А. Г. К., Е. В. Ф. Сбор и обработка материала: Е. А. С., А. И. К., А. И. К. Написание текста: Е. А. С., Е. В. Ф., А. Г. К. Редактирование: А. Г. К., Е. В. Ф.
Конфликт интересов отсутствует.

Л И Т Е Р А Т У Р А
1.    Harrison Т. G., Taylor A. G. A laboratory mannual for Legionella. Chichester: John Wiley & Sons Ltd.; 1988.
2.    Epidemiology, Prevention and control of Legionellosis. Memorandum from a Who. 1990; 68: 1SS—64.
3.    Сержант E. А., Фидаров Ф. M., Федорович E. В., Красько А. Г. Выявление специфических антител к Legionella pneumophila в сыворотках крови пациентов с патологией органов дыхания. Медицинская панорама. 201S; 9: S4—6.
4.    Pedro-Botet M. L., Sabria-Leal M., Haro M., et al. Nosocomial and community-acquired Legionella pneumonia: clinical comparative analysis. Eur. Respir. J. 199S; 8: 1929—33.
5.    Joseph C. A., Ricketts K. D. European Working Group for Legionella Infections. Legionnaires’ disease in Europe 2007—2008. Euro Surveill.2010; 1S: 19493.
6.    Тартаковский И. С., Синопальников А. И., Демина Ю. В., Груздева О. А. Профилактика легионеллеза как основа нового направления профилактики нозокомиальных инфекций. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 4: 272—83.
7.    Legionella and the prevention of legionellosis // World Health Organization [Electronic resource]. WHO; 2007. Available at: http://www.who.int/water_sanitation_health/ emerging/legionella.pdf?ua=1. (accessed 1S February 2016).
8.    Галстян Г. M., Дроков М. Ю., Катрыш С. А., Клясова Г. А., Гилязитдинова E. А., Карпова Т. И. и др. Случай подтвержденной выделением культуры Legionella pneumophila серогруппы 1 из бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больного легионеллезной пневмонией, леченной левофлоксацином и тигециклином. Терапевтический архив. 2011; 7: 61—S.
9.    Cunha B. A. Severe Legionella pneumonia: Rapid presumptive clinical diagnosis with Winthrop-University Hospital’s weighted point score system (modified). Heart Lung. 2008; 37: 311—20.
10.    Инструкция по применению Ns 011-111S «Лабораторная диагностика легионеллеза. Методы обнаружения легионелл в объектах водной среды», утвержденная Главным государственным санитарным врачом Республики Беларусь от 08.12.201S.
Поступила 04.03.16.

Ключевые слова: , , , , ,
Автор(ы): Сержант Е. А., Капустинская А. И., Криницкая А. И., Федорович Е. В., Красько А. Г.
Медучреждение: "Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья", Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии, "Гродненский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья"