Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Рациональная антибактериальная терапия. Актуальные проблемы и задачи

В настоящее время как никогда ранее актуальна проблема нарастающей антибиотикорезистентности микроорганизмов. Рациональная антибактериальная терапия — наиболее эффективная мера ограничения распространения лекарственной устойчивости микроорганизмов. Другим путем борьбы с антибактериальной резистентностью является создание новых антибактериальных средств, однако перспективы разработок инновационных антибактериальных средств на сегодня ограничены. Вопросы рациональной антибактериальной терапии обсуждали в редакции журнала «Здравоохранение» участники круглого стола, модератором которого выступил профессор И. А. Карпов.

И. А. Карпов, главный внештатный инфекционист Министерства здравоохранения Республики Беларусь, зав. кафедрой инфекционных болезней БГМУ, доктор медицинских наук, профессор.
—    Во многих странах мира отсутствуют общие регламентирующие документы относительно проведения антибактериальной терапии. Я глубоко убежден, что необходимо, опираясь на общее, создавать частное. В Беларуси была сделана попытка создания гайдлайнса. Хочу отметить принципы, на которых основан этот документ, поскольку был одним из его составителей. Самый главный среди них — это принцип улучшения оказания медицинской помощи пациентам с приведением ее в определенный порядок. Она должна быть эффективна, экономична и подобрана с учетом резистентности микроорганизмов. Документ дает возможность врачам опираться на общие принципы проведения антибактериальной и лабораторной диагностики бактериальных возбудителей, то, чем занимаются врачи всех специальностей ежедневно. Наталья Николаевна, многое из того, что было сделано лабораторной службой, может быть внесено в клиническую практику. Хотелось бы отметить моменты, связанные с внедрением в практику тех новых знаний, которые были получены сейчас.

Н. Н. Левшина, зав. микробиологической лабораторией ГУ «Минский государственный центр гигиены и эпидемиологии»:
—    Микробиологическая лаборатория нашего центра проводит исследования для 86 учреждений здравоохранения Минска, в том числе для 18 многопрофильных и специализированных стационаров. Лаборатория оснащена высокотехнологическим оборудованием как для идентификации микроорганизмов, так и для постановки тестов по антибиотикорезистентности автоматическими и ручными методами. Определение чувствительности к антибиотикам с помощью Е-тестов, которые определяют минимальную ингибирующую концентрацию антибиотика, используется в нашей лаборатории как референс-метод. Микробиологическая лаборатория обеспечивает не только проведение микробиологических исследований, но и формирует общегородскую базу данных микробиологического мониторинга антибиотико-резистентности циркулирующих в учреждениях здравоохранения микроорганизмов с использованием аналитического программного обеспечения «WHONET» с 2005 г. Ежегодно совместно с врачами-клиническими фармакологами, врачами-эпидемиологами учреждений здравоохранения проводится анализ состояния и динамики антибиотикорезистентности ключевых клинически значимых микроорганизмов в закрепленных лечебных учреждениях. В 2015 г. расширенный вариант такого анализа совместно с кафедрой инфекционных болезней БГМУ проведен для 3 учреждений здравоохранения Минска — 1-я ГКБ, 6-я ГКБ, Городской клинический родильный дом № 2 по 8 ключевым микроорганизмам. В приказе Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 1301 от 29.12.2015 «О мерах по снижению антибактериальной резистентности микроорганизмов» (Прил. 5) указан перечень антибактериальных средств, к которым рекомендуется определять чувствительность. Необходимо учитывать специфику стационара, профиль отделения и возможности лаборатории по постановке тестов на чувствительность.
В целях обеспечения достоверности исследований в микробиологической лаборатории функционирует система контроля качества, разработанная в соответствии с требованиями СТБ ИСО/МЭК 17025, включающая 3 уровня контроля качества. внутренний, республиканский и международный. С 2007 г. начато сотрудничество с WHO Collaboration Centre EQAS (Центр внешнего качества достоверных систем). С 2011 г. специалисты принимают участие в программах внешнего контроля качества для лабораторий, участвующих в сети Европейского регионального бюро ВОЗ по эпиднадзору за ин-вазивными бактериальными заболеваниями и антибиотико-резистентностью. Ежегодно лаборатория проходит сертификацию ВОЗ с наивысшей оценкой качества исследований (100%).
Важно, чтобы мониторинг состояния антибиотикорезистентности проводился на регулярной основе на уровне каждого учреждения здравоохранения.

И. А. Карпов:
—    Елена Федоровна, расскажите о внебольничной части антибактериальной терапии.

Е. Ф. Качанко, врач-инфекционист ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента Республики Беларусь:
—    Этот приказ Министерства здравоохранения — долгожданный результат сложной и тяжелой работы кафедры инфекционных болезней. Действительно, приказ получился, мы его очень долго ждали. И пусть там много спорных моментов, тем не менее хотелось бы, чтобы он стал рабочим инструментом для врачей на местах. В клинике им уже заинтересовались урологи и хирурги.
Важный аспект работы врача — это внебольничные инфекции. Например, за последние 5 лет пневмококк остался чувствительным к беталактамным антибиотикам, это основной респираторный патоген внебольничных инфекций дыхательных путей. Появились данные по исследованию ПЕГАС-4. Они еще не опубликованы, но уже доступны на сайтах Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии, с которым мы плотно сотрудничаем. Исследование ПЕГАС-3 было закончено в 2009—2010 гг., в 2010— 2014 гг. закончено исследование ПЕГАС-4, наши штаммы принимали участие в ПЕГАС-3. На основании результатов исследования ПЕГАС-4 мы видим, насколько важно получить свои локальные данные, если речь идет о макролидах. Например, в Москве и Санкт-Петербурге существует достаточно высокий уровень резистентности внебольничных пневмококков к макролидным антибиотикам (азитромицину и кларитромицину). Мы видим тенденцию к увеличению резистентности к макролидным антибиотикам у внебольничных штаммов пневмококков, то есть о такой тенденции нужно говорить практикующим врачам, о том, насколько это важно. В настоящее время макролиды — это одни из самых «используемых» и «любимых» амбулаторными врачами классов антибиотиков. По результатам исследования ПЕГАС-4, мы имеем достаточно высокий уровень резистентности «безобидного» пневмококка к макролидным антибиотикам. Может так случиться, что через несколько лет макролиды нельзя будет использовать для терапии внебольничных инфекций дыхательных путей. Как, например, сегодня мы не можем использовать котримоксазол, тетрациклины. А в американском гайде доксициклин — это препарат выбора при внебольничной пневмонии.

Это еще раз подтверждает, насколько важны локальные данные, насколько важно знать локальную резистентность. Практикующие врачи должны идти рука об руку с клиническим микробиологом, поскольку клинический микробиолог — это одна из ключевых фигур в решении вопросов антибактериальной резистентности.

И. А. Карпов:
—    С антибиотиками человек сталкивается не только заболев тем или иным заболеванием. Вы работаете над важной проблемой — резистентность к антибиотикам микроорганизмов, выделяемых из пищевых продуктов. Расскажите о результатах ваших исследрваний.

Н. Д. Коломиец, зав. кафедрой эпидемиологии и микробиологии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор:
—    Хочу затронуть проблему уже не будущего, а настоящего — резистентность к антибиотикам микроорганизмов, выделяемых из пищевых продуктов, об этом пока, к сожалению, знают немногие. В рамках проводимых исследований мы встречаем такие микроорганизмы достаточно часто. Это не может не настораживать, ведь если мы лечимся только при необходимости, то пищу употребляем ежедневно. Совершенно очевидно, что антибиотики широко используются в сфере пищевого производства. Но если их применение в медицине продиктовано крайней необходимостью, то может быть стоит более тщательно подумать над контролем их применения в сельском хозяйстве. Мы должны понимать, что без комплексного подхода к проблемам, связанным с растущей антибиотикорезистентностью, не обойтись.

И. А. Карпов:
—    Внутрибольничные инфекции больше всего свойственны регионам, центром которого является большой город, например, Минск, Петербург, Москва. Следующий вопрос, который я хотел бы затронуть — это командная работа. Чем более сложные у нас будут пациенты, тем больше врачей будет задействовано в их лечении, тем больше усилий необходимо приложить. И очень важно понимать роль и лаборатории, и клинической трактовки полученных данных, и вопросов, связанных с обсуждением пациента на разном уровне.
У Оксаны Николаевны имеется уникальный опыт. Именно педиатры и детские онкологи начали очень нелегкую задачу — лечение полирезистентной флоры у иммуносупрессивных пациентов, которые имеют очень широкий спектр неожиданных возбудителей. Например, грибковых возбудителей, вирусов, то есть иммунодепрессивных форм у пациентов из отделений онкогематологии. Поэтому хотелось, чтобы вы начали разговор о нозокомиальных инфекциях, о вопросах, связанных с полирезистентностью, и тех трудностях, которые встречаются у этих пациентов.

О. Н. Романова, зав. кафедрой детских инфекций БГМУ, доктор медицинских наук, доцент:
—    Да, действительно, в педиатрии существует очень большая группа пациентов, у которых широко используются антибиотики, оказывающие иммуносупресивное действие. Особенно это касается пациентов, которые находятся в отделении интенсивной терапии с различными пневмониями. Сейчас модно говорить об иммунодефицитном состоянии, которое диагностируется только благодаря генетическому подтверждению. Это та категория пациентов, которые действительно очень резистентные. Мы имеем дело не только с резистентностью к антибактериальным препаратам, особенно к общеизвестному псевдомонасу, этот ряд довольно большой. Безмерное потребление антибиотиков приводит к увеличению грибковой инфекции, эмпирическая терапия которой не налажена. Надо учитывать резистентность бактерий, а в будущем может развиться резистентность к противогрибковым препаратам. Особенно в детском возрасте. Поэтому считаю, что медикаментозные препараты нужно применять грамотно и разумно. В вышедшем приказе мне нравится часть, которая относится к детской практике. Бактериальные посевы крови — грамотный подход к бактериальному исследованию. Самое главное — это грамотный посев крови при подозрении на микробную инфекцию, при сепсисе.

И. А. Карпов:
—    Грибковые заболевания тяжело диагностируются и лечатся, поэтому сейчас актуальнейший вопрос— создание действительно единых принципов и подходов к лечению данных заболеваний. В основном с этой патологией сталкиваются гематологические службы. Игорь Олегович, несколько слов по вопросу лечения иммунодепрессивных пациентов и о совместной работе врачей разных специальностей.

И. О. Стома, ассистент кафедры инфекционных болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:
—    Хотелось бы подчеркнуть, что в обозначенном вопросе важна командная работа специалистов, которые непосредственно имеют дело с пациентами с иммуносупрессией: онкологов, гематологов, трансплантологов, инфекционистов. Такие пациенты имеют целый ряд клинических особенностей — у них зачастую отсутствуют специфические симптомы инфекций, нередко имеется только фебрильное состояние. Отмечена выраженная зависимость характера клинического исхода (благоприятного или неблагоприятного) от стартовой антимикробной терапии, то есть, если у пациентов из общей популяции мы еще имеем шанс поменять что-то в стартовой антимикробной терапии, и пациент выживет, а если нет, то чаще всего это, к сожалению, приводит к летальному исходу. Иммунодепрессивные пациенты отличаются также тем, что у них важно оценить микробную колонизацию, например, колонизацию слизистых оболочек. В случае предшествующей химиотерапии колонизации слизистых оболочек резистентными возбудителями возрастает риск развития инфекции, вызванной данным возбудителем. Возникает вопрос, что делать с пациентами, которые уже колонизированы, например, колистинрезистентными грамотрицательными возбудителями: какие подходы применять, как профилактировать развитие таких инфекций? Зачастую сложно оценить, что у нас в стране происходит с уровнем устойчивости возбудителей аспергиллеза к вориконазолу. С практической точки зрения бывает трудно разобраться, за счет чего наблюдается клиническая неэффективность вориконазола у конкретного пациента: за счет того, что мы не достигаем терапевтической концентрации, за счет недостаточной фармакоэквивалент-ности лекарственного средства или за счет того, что у пациента развилась устойчивость к вориконазолу. Сохраняет значимость проблема терапии сложных инвазивных микозов, в частности, мукормикозов, именно у пациентов с медикаментозной иммуносупрессией, у которых чаще встречаются такие инфекции. Отдельная проблема — это клинические аспекты фармакокинетики, вопросы выбора адекватных режимов дозирования антибиотиков. Иммуносупрессивные пациенты отличаются особенностями фармакокинетики антибиотиков, стандартные режимы дозирования у них зачастую неэффективны. В данной ситуации актуален терапевтический лекарственный мониторинг антибиотиков, особенно ванкомицина, аминогликозидов. По наиболее сложным клиническим ситуациям сотрудники кафедры инфекционных болезней БГМУ активно сотрудничают с гематологами, трансплантологами. Специалисты в области лечения и профилактики инфекций у пациентов с иммуносупрессией сегодня являются востребованными в странах с высокой трансплантационной активностью, в том числе и в Беларуси.

И. А. Карпов:
—    Огромный объем работы связан с отоларингологией. Он завязан на лечении инфекционного агента, который, подчас, является возбудителем. Процесс лечения может быть осложнен и внутрибольничной инфекцией. Людмила Григорьевна, пожалуйста, прокомментируйте ситуацию.

Л. Г. Петрова, зав. кафедрой оториноларингологии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор:
—    Самой большой проблемой отоларингологии является чрезмерное назначение антибактериальных препаратов не по показаниям. Поэтому-то затянувшийся насморк, кашель и боль в горле любой, в том числе вирусной, этиологии, лечатся антибиотиком. Результатом этого стало увеличение хронических инфекций в 2 раза за последние 10 лет. Это то, к чему привела неправильная терапия вирусных инфекций и неправильная терапия острого риносинусита. Вышедший приказ ориентирует врачей при лечении самых простых амбулаторных инфекций — первым препаратом должен быть беталактам или желательно незащищенный амоксициллин. Мы не только наблюдаем тенденцию к назначению макролидов, но и очень часто врачи думают, что макролиды более эффективные антибиотики, чем беталактам. Если нет эффекта, после беталактама назначают антибиотики не из цефалоспоринового ряда, то есть опять макролиды. Получается, что антибиотики гораздо менее эффективны при лечении инфекции дыхательных путей.

И. М. Король, профессор кафедры оториноларингологии БелМАПО, доктор медицинских наук:
—    Мне кажется, что сейчас у врачей другое отношение к антибиотикам. Я закончил мединститут в 1955 г. Последние 37 лет я работаю на базе Минской областной больницы, и приходится сталкиваться с тяжелыми больными, например, с отогенным сепсисом, тромбозом сигмовидного синуса. Был случай, когда, несмотря на лечение современными антибиотиками, тромбоз из сигмовидного синуса распространился по верхней полой вене в правое предсердие и привел к летальному исходу. Стафилококк и стрептококк остаются до последнего времени наиболее часто высеваемыми возбудителями при отогенных и риногенных осложнениях. Что касается менингитов (эпидемические цереброспинальные не рассматриваем), то они гораздо лучше поддаются лечению, если антибиотики вводить непосредственно в спинно-мозговой канал, но в связи с боязнью осложнений это стали делать гораздо реже. Сегодня встречаются пациенты с тяжелейшими осложнениями при заболеваниях ЛОР-органов и могу сказать, что антибиотики последних поколений в целом стали более эффективными, но в отдельных случаях не действуют. Так, например, у пациентки с межполушарной эмпиемой, абсцессом мозга, тромбозом сигмовидного синуса и инфицированным тромбом в яремной вене, получавшей самое современное антибактериальное лечение, избежать летального исхода помогла только операция. К сожалению, ни один антибиотик не мог спасти эту пациентку без операции.

В целом впечатление такое, что микрофлора меняется. Все чаще приходится сталкиваться с инфицированием грибами. Видимо, это следствие бездумного лечения антибиотиками. Никогда мы не видели, скажем, грибковых верхнечелюстных синуситов, а сейчас каждый день оперируем пациентов с так называемыми инородными телами. При лечении зубов верхней челюсти пломбировочный материал попадает в верхнечелюстную пазуху, подавляет обычную микрофлору, что приводит к росту грибов и на компьютерных томограммах и обычных рентгенограммах колонии грибов выглядят как инородные тела.

Особую категорию представляют пациенты, получавшие лечение по поводу злокачественных новообразований, у которых наблюдается грибковое поражение околоносовых пазух. Раньше, например, не встречались грибковые поражения клиновидной пазухи.
В перспективе внедрение современных технологий позволит по-другому смотреть на скопление микробов в организме. Например, оценка микробной пленки при помощи лазерной сканирующей микроскопии по таким параметрам, как толщина и площадь покрытия, кажется, на мой взгляд, многообещающей.

И. А. Карпов:
—    Слово пульмонологам. Они также выполняют часть этой работы.

Е. И. Давидовская, главный внештатный пульмонолог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, доцент кафедры клинической фармакологии и терапии БелМАПО, кандидат медицинских наук:
—    Действительно, в пульмонологии достаточно много состояний, которые требуют антибактериальной терапии. Именно «респираторные» жалобы, в том числе связанные с инфекционными заболеваниями, чаще всего встречаются в амбулаторной практике. Однако трудно жестко разделить верхние и нижние дыхательные пути, поэтому для пульмонолога очень важна командная работа с оториноларингологом.
На практике такая суперпрофессиональная команда часто работает тогда, когда катастрофа уже произошла. Однако случается она не на ровном месте. В большинстве случаев тяжелых инфекций дыхательных путей конечный результат зависит от адекватной исходной оценки состояния и выбора стартовой терапии. Например, за последние десятилетия достаточно много времени было потрачено на то, чтобы уйти от стартовой терапии с использованием гентамицина при внебольничных инфекциях. Практика стартовой терапии респираторных инфекций с использованием цефтриаксона на сегодняшний день, на мой взгляд, излишняя. Врачу, в первую очередь, необходимо ориентироваться на клиническую ситуацию, вероятную этиологию заболевания и, исходя из этого, выбирать соответствующий по спектру активности и актуальной резистентности микроорганизмов антибиотик. Антибактериальные препараты — достаточно молодой класс лекарственных препаратов. Но мне кажется, что очень сильно изменились стартовые условия их применения. В начале антибактериальной терапии в прошлом веке люди с такими препаратами раньше практически не встречались. Уже несколько поколений выросли в других условиях, с антибиотиками человек сталкивается с самого рождения, причем не всегда в медицине. Именно приобретенная устойчивость возбудителей к ряду антибактериальных лекарственных средств зачастую ограничивает наш выбор.
Развитие медицинских технологий также определяет современные особенности инфекций.

Так, после трансплантации органов и тканей пациенты пожизненно остаются в ятрогенной иммуносупрессии.

Подобная ситуация складывается и при аутоиммунных заболеваниях. А это значит, что меняется и спектр возможных возбудителей инфекций. Например, инвазивный аспергиллез легких сегодня — это уже общетерапевтическая практика.
Очень важно не только получение информации о распространенности и клинической значимости роли отдельных микроорганизмов, но и простой, широкий доступ к ней практикующего врача. Именно такие задачи и решает разработанный приказ, приближая теорию к практике и превращая знание в умение.

И. А. Карпов:
—    Никогда не нужно принимать быстрых решений, они должны быть взвешенные. Сложнейшая задача — назначить адекватное лечение пациенту со смертельно опасным заболеванием.

В. П. Блатун, зав. отделением пульмонологии УЗ «Городская больница скорой медицинской помощи Минска»:
—    Я представляю медицинскую помощь, ориентированную на оказание экстренной хирургической помощи. В связи с этим формат нашего отделения необычен: кроме пульмонологического уклона у нас есть и диагностический. Мы работаем в тесном сотрудничестве с хирургами, и забираем пациентов, у которых отсутствуют показания к экстренному вмешательству. Очевидно, что у большой части этих пациентов имеется инфекционный характер заболеваний. Причем самого широкого спектра: может быть поражение мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания. Поэтому актуальность и необходимость этого приказа невозможно, на мой взгляд, переоценить. Сегодня у каждого врача нашего отделения на столе есть этот приказ. Спасибо всем его разработчикам. Наверняка по мере накопления опыта он будет редактироваться.

И. А. Карпов:
—    Хотелось услышать мнение реаниматологов, на чьи плечи падает огромная ответственность. Александр Михайлович, вы много лет заведовали отделением. Скажите несколько слов об организационных и реанимационных вопросах.

А. М. Карпук, зам. главного врача по медицинской части УЗ «3-я ГКБ Минска»:
—    Мы подняли очень серьезный вопрос об антибиотикотерапии. Для тяжелых больных, находящихся в реанимации, это одно из важнейших направлений лечения. Разумный, рациональный подход к этому вопросу действительно позволяет добиться хороших результатов. Вышедший приказ очень помогает в работе. Стоит поработать над протоколами лечения основных заболеваний. В случае самой скорой помощи в методических рекомендациях при пневмонии прописан цефтриаксон. Трудно судить, насколько это обосновано с учетом приказа, потому что пациент в тяжелом состоянии требует сразу же назначения дезинтоксикационной терапии, биопсии. На уровне скорой помощи этот вопрос решить достаточно непросто. Возникает ряд организационных моментов. Необходимо вовремя собрать биоматериал при назначении антибиотикотерапии — это важный вопрос, особенно в клиниках, в которых отсутствует бактериологическая лаборатория. Он связан со своевременной доставкой материала в лабораторию, чтобы врач мог в ближайшее время получить достоверные сведения о больном, поскольку чаще всего в отделение реанимации поступают пациенты с комплексом заболеваний, одно заболевание утяжеляет другое. И если состояние пациента начинает ухудшаться, оценить, из-за чего это возникает (из-за прогрессирующего воспалительного заболевания или из-за сердечно-сосудистой недостаточности), недостаточно. Чем раньше мы получим результаты из лаборатории, тем правильнее назначим антибиотикотерапию и тем эффективней сможем координировать лечение.

И. А. Карпов:
—    Я хотел бы дать слово Святославу Валерьевичу, который занимается организационно-консультативной работой. Клиника сейчас достаточно много уделяет внимания консультации сложных пациентов. К нам поступает много пациентов с целым рядом бактериальных или вирусных заболеваний, которые раньше фактически относили к острозаразным патогенам.

С. О. Вельгин, зам. главного врача по медицинской части УЗ «Городская клиническая инфекционная больница Минска», кандидат медицинских наук:
—    В прошлом году Центром по контролю за заболеваемостью США вопросы антибактериальной резистентности признаны не только национальной проблемой, но и мировой, поскольку происходит активная миграция населения. Мы часто слышим сообщения о появлении панрезистентных штаммов новых микроорганизмов в Китае и других странах, жители которых мигрируют в Европу, в нашу страну. Есть ресурсы, техническое обеспечение, оборудование, стали появляться кадры — молодые талантливые ребята, которые обучались в международных школах по клинической микробиологии, проводятся международные симпозиумы. Но кто должен контролировать правильность антибактериальной терапии?
Сегодня любого пациента могут перевести из одной клиники в другую. Так, мы получаем пациентов с ВИЧ-инфекцией, с врожденным иммунодефицитом. Можно наблюдать проявление иммунодефицитных состояний и заболеваний, связанных с иммунодефицитами. Например, герпес-зостер, вызываемый вирусом Varicella zoster, чрезвычайно активная инфекция, которая связана с иммунодефицитом. В этом плане приказ действительно очень интересный, потому что он дает практические рекомендации, и врачу есть, из чего выбирать. Врач всегда хочет получить хороший результат, пусть даже путем избыточного назначения антибактериальной терапии, чтобы пациент поправился как можно быстрее. И, естественно, это делается из благих побуждений, но когда у врача будут конкретные, четкие рекомендации и возможности быстро провести экспресс-тест, посмотреть прокальцитонин, узнать, есть ли системная бактериальная инфекция или нет, и назначить соответсвующую терапию. Хочется, чтобы работа в данном направлении не останавливалась только на приказе, а издавались бы утвержденные министерством здравоохранения инструции по применению, которые можно внедрять в практику.

И. А. Карпов:
—    У инфекционистов совместная работа различных клинических и диагностических служб связана с рациональными подходами к терапии внебольничных инфекций. Это огромная ответственность за иммунодепресивного пациента и пациента, который находится в отделении интенсивной терапии и имеет нозокомиальную инфекцию. Существует совместная школа антибактериальной терапии, созданная по инициативе Натальи Николаевны. Может быть, следует расширить эти занятия.
Это огромная работа с внутрибольничной и нозокомиальной инфекцией у иммунодепресивных пациентов. В Минске сконцентрированы наиболее высокие технологии. Нужно понимать, что чем больше у нас будет пациентов, которые живут после трансплантаций, с кардиохирургическими или кардиологическими девайсами, тем больше будут актуализироваться вопросы, связанные с возрастными пациентами, с иммунодепрессивными пациентами, с инфекциоными заболеваниями и подходами к ним. Дмитрий Владимирович, обратите внимание, пожалуйста, на те агрументы, которые обычно приводят специалисты, поскольку решения администраторов черезвычайно важны и являются ключевыми в нашей работе.

Д. В. Чередниченко, зам. председателя комитета по здравоохранению Мингорисполкома:
—    Остаются вопросы с точки зрения организации, особенно вопросы о переназначении эмпирической терапии. Доктор зачастую назначает то, что есть в отделении. А в отделении есть то, что закупается клиникой в виде тендерных препаратов. Здесь мы выходим уже на фармакоэкономические вопросы. Очень важно оценить локальный микробиологический пейзаж и получить данные локального мониторинга для данного стационара или даже для каждого отделения.
В настоящее время, к сожалению, не все клиники имеют клинических фармакологов и эпидемиологов. Полученная информация доходит до заведующих отделением, а необходимо, чтобы ею владел каждый врач, который непосредственно работает с пациентом и назначает антибиотики при поступлении пациента.

Мы никогда не сможем получить объективную картину по внутрибольничной инфекции, пока не будет понимания с Центром гигиены и эпидемиологии, пока наши заведующие, врачи будут скрывать внутрибольничные инфекции, инфекции в области хирургического вмешательства. Это касается и трансплантологии. Мы используем высокотехнологические операции, а пациенты погибают от внутрибольничных инфекций. Мы не будем иметь объективной картины до тех пор, пока будем их замалчивать, бояться карательных мер со стороны наших коллег из Центра гигиены и эпидемиологии.

Администрация системы образования переломила в свое время отношение и перестали карать те школы и директоров гимназий, школ, лицеев, которые сами выявляли у себя учеников, употребляющих спайсы и другие психоактивные препараты. В качестве мотивации такие школы получали благодарности и премирование. Может что-то подобное появится и у нас, когда заведующие получат не выговор и депремирование за то, что выявили внутрибольничную инфекцию, показали инфекцию в области хирургического вмешательства, а благодарность и одобрение. Надеюсь, что в наше время — время финансовых затруднений — клиники смогут оптимизировать расходы на приобретение дорогостоящих антибиотиков и противогрибковых препаратов.

И. А. Карпов:
—    Действительно, у нас есть большое количество антибиотиков. В одном из приложений предпринята попытка выделить препараты-резерва, однако это не очень правильно, само название может быть не очень верное. Это ряд препаратов, к назначению которых нужно подходить наиболее ответственно. Подразумевается, что рациональное использование антибиотиков принесет определенную пользу пациентам и не даст резистентности развиться. Основным средством решения поставленного вопроса я вижу эффективную профилактику. Наталья Дмитриевна, расскажите, что делается для повышения квалификации врачей-бактериологов.

Н. Д. Коломиец:
—    Своей задачей я вижу также продолжение повышения квалификации врачей-бактериологов и эпидемиологов республики. В процессе обучения наши слушатели имеют уникальную возможность познакомиться с лучшими лабораториями и клиниками Минска и, конечно, не раз побывать в центре коллективного пользования на базе МГЦГЭ, где работают специалисты высокого уровня, а уникальное оборудование позволяет провести самое современное микробиологическое исследование. Получение такой информации и формирование практических навыков особенно важно для специалистов из регионов. Теперь о командном подходе врач-бактериолог не участвует практически никогда во взятии биологического материала на исследование, однако на конечный результат наибольшее негативное влияние оказывает именно преаналитический этап. Поэтому работа в команде предполагает обучение специалистов различного профиля правильным решениям, связанным с выбором вида, взятием и транспортировкой биологического материала.

Е. Ф. Качанко:
—    Очень бы хотелось по примеру врачей-хирургов создать, условно говоря, общество любителей антибиотиков, можно назвать его как угодно. Пригласить урологов. Каждый будет высказывать свое мнение. Мы живем в эру доказательной медицины, и конечно каждый из нас — эксперт и имеет право на свое утверждение. Но тем не менее медицина доказательств должна дойти и до врача, который работает в деревне. Он должен взять протокол и прочитать, что в первые 4 ч внебольничной пневмонии он должен ввести цефтриаксон, а если пневмония тяжелая — добавить макролид. Он должен только ответить на вопрос — это внебольничная инфекция или внутрибольничная. Если это внебольничная инфекция — цефтриаксон обязателен, если внутрибольничная, то существуют другие варианты действий. Необходимо объединить врачей всех специальностей, конечно, не только инфекционистов и клинических микробиологов.

И. М. Король:
—    Сейчас появляются пациенты, которым выполнялась трансплантация органов и их трудно лечить, почти невозможно. У нас находилась на стационарном лечении с гнойными процессами в пазухе пациентка, которой первой пересадили сердце, она умерла больше года назад. Женщина должна была постоянно принимать вещества, подавляющие иммунную активность. Таких пациентов, наверное, будет все больше и больше, и пока остается вопрос, как их лечить.

С. О. Вельгин:
—    Хотел бы выразить оптимизм, что эта работа будет успешной. Необходимо поддержать не очень популярные мероприятия ограничительного характера, которые принимаются и должны приниматься. Это формулярная система в учреждениях здравоохранения, все-таки должны быть ограничения на применение лекарственных средств, в том числе антибактериальных препаратов. Необходимо вести контроль лечебно-диагностической работы, то есть оценивать эффективность назначаемой антибактериальной терапии в каждом учреждении. На основании этого должны приниматься научно продуманные, обоснованные решения, существовать алгоритмы, которые в практической работе мог бы использовать любой врач, не только в столице, но и во всей республике.

A. М. Карпук:
—    Полностью побороть антибиотикорезистентность у нас, наверное, никогда не получится, так как микроорганизмы приспосабливаются, изменяются условия их существования, отношение их к антибиотикам. Но совместными действиями можно улучшить ситуацию. Это организационная, исполнительная работа и обучение.

B. П. Блатун:
—    На лечение пневмонии в условиях стационара существует свое определенное видение, стереотипное. Попытка лечить пациентов регламентированными препаратами может вызвать сомнения в квалификации и добросовестности врача. Мне кажется, что дальнейшая популяризация антибиотикотерапии (от показаний к назначению до побочных действий) необходима для того, чтобы у людей не возникало заблуждений, чтобы наши пациенты понимали, что есть понятие «терапевтическая концентрация».

Е. И. Давидовская:
—    Распространение знаний у населения — очень важный аспект. Необходимо добиться понимания, что антибактериальная терапия — не лечение кашля, антибиотик — не антидепрессант, не препарат, снижающий температуру и т. д.
Мы сегодня уже говорили, что иногда антибиотик используется как некая перестраховка, чтобы не прибегать к ней, врач должен быть уверен в том, что он делает, уверенность, понимание и знание. «Хороший врач знает, какой антибиотик когда назначить, но самый лучший врач знает, когда без антибиотика можно обойтись» — этот тезис не потерял свою актуальность.

И. О. Стомах
—    Хотелось бы выделить 2 принципиально важных направления в области борьбы с антибиотикорезистентностью: первое — это дисциплинарное, административное воздействие на медицинский персонал, на врачей; второе — образовательное воздействие. Важно не допустить перекоса акцентов в сторону дисциплинарного воздействия, поскольку, в первую очередь, нужно научить, и только потом за это спросить со специалиста. Именно обучение современным аспектам рациональной антибактериальной терапии остается наиболее важным компонентом системы борьбы с ростом устойчивости к антибиотикам в мире. Добавим, что кафедра инфекционных болезней БГМУ регулярно организует электив по антимикробной терапии, который посещают как студенты, так и врачи-интерны, клинические ординаторы, врачи-анестезиологи-реаниматологи.

Е. Ф. Качанко:
—    Микроорганизмы — это высокоорганизованные существа, которые сумели создать такую организацию, как биопленка, где делятся информацией, передают знания и умения и могут защитить себя от действия антибиотиков, антисептиков. Мы же должны создать не менее организованную структуру заинтересованных специалистов (не только инфекционистов, но и врачей других специальностей) для решения вопросов проведения грамотной антибактериальной терапии при той или иной патологии.

И. А. Карпов:
—    Достаточно четко вырисовывается структура действий в этом направлении. Существует некая структурированность, целый ряд внебольничных инфекций, имеющих свои особенности, которые очень и очень регламентированы, которые способствуют возникновению очень специфической, очень локальной патологии, не являясь инфекциями, вызывают огромные проблемы с антимикробной резистентностью. И здесь главное назначить правильную, адекватную терапию, а выбор антибиотиков у нас есть. Посмотрите, Пегас-1, Пегас-2, Пегас-3, Пегас-4 — раз в несколько лет проходит совместный анализ пневмококков, гемофилов. Для борьбы с внутрибольничной инфекцией необходим комплекс профилактических, профессиональных мероприятий, в том числе и организационного плана, для профилактики — знания, что происходит в отделении, с возможным подбором эмпирической терапии. Соответственно, этот вопрос также должен быть решен на высокопрофессиональном уровне, должно быть понимание того, что инфекция никуда не денется, она перейдет в другую возрастную группу, в другое состояние пациента, в окружающую среду. Новой для нас является работа с грибами, с антибиотикорезистентностью этих микроорганизмов.

Д. В. Чередниченко:
—    Для комитета по здравоохранению очень важно, чтобы был государственный подход к решению проблем, которые имеются в сфере здравоохранения. Не следует забывать, что у нас бюджетное финансирование, государственная система здравоохранения. Антибиотики дорогие, поэтому главный врач, руководитель должен проводить закупки именно тех препаратов, которые необходимы для данного учреждения.

Подготовила М. Елистратова.

ЛИТЕРАТУРА

Балушкина А. А. Основные принципы антибактериальной терапии в акушерской практике / А. А. Балушки-на, В. Л. Тютюнник// Рус. мед. журн.— 2014.— № 19.— С. 1425—1427.
Белов В. А. Рациональная антибактериальная терапия острого риносинусита у детей / В. А. Белов, О. И. Белова// Мед. совет.— 2015.— № 1.— С. 28—31.— Библиогр.: 20 назв.
Белобородов В. Б. Внебольничная пневмония. Современные и перспективные подходы к антибактериальной терапии / В. Б. Белобородов // Рус. мед. журн.— 2014.— № 4.— С. 316—320.— Библиогр.: 20 назв.
Гаращенко Т. И. Тонзиллофарингиты. Выбор антибактериальной терапии однозначен? / Т. И. Гаращенко, Н. Э. Бойкова// Мед. совет.— 2015.— № 1.— С. 12—17.— Библиогр.: 24 назв.
Горбич Ю. Л. Сепсис: проблемные вопросы диагностики и антимикробной терапии / Ю.Л. Горбич, И. А. Карпов, Н. В. Соловей // Рецепт.— 2015.— № 4.— С. 19—43.— Библиогр.: 43 назв.
Ешенко А. В. Рациональная антибиотикотерапия воспалительных заболеваний органов малого таза / А. В. Ешенко // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа.— 2014.— № 4.— С. 172—176.— Библиогр.: 6 назв.
Захаревич В. И. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики антибактериальных препаратов в интенсивной терапии / В. И. Захаревич // Здравоохранение.— 2015.— № 1.— С. 33—40.— Библиогр.: 69 назв.
Захаренко А. Г. Антибактериальная терапия внегоспитальных инфекций дыхательных путей у взрослых / А. Г. Захаренко // Рецепт.— 2015.— № 4.— С. 101—110.— Библиогр.: 10 назв.
Зверева Н. Н. Этиотропная терапия острых респираторных инфекций бактериальной этиологии / Н. Н. Зверева// Рус. мед. журн.— 2015.— № 22.— С. 1322—1327.— Библиогр.: 23 назв.
Значение энтеробактерий в этиологии нозокомиальных инфекций у больных в критических состояниях. Современные возможности антимикробной терапии / Б. Р. Гельфанд [и др.] // Анналы хирургии.— 2015.— № 4.— С. 12—26.— Библиогр.: 22назв.
Комбинированная терапия множественно-и чрезвычайно устойчивых грамотрицательных инфекций: современное состояние проблемы / Н. В. Соловей [и др.] // Клинич. инфектология и паразитология.— 2014.— Спецвыпуск.— С. 155—179.— Библиогр.: 123 назв.
Кулабухов В. В. Сравнительная оценка эффективности антибактериальной терапии MRSA-ассоциированной инфекции мягких тканей / В. В. Кулабухов, А. Н. Кудрявцев, А. Г. Чижов // Мед. совет.— 2014.— № 8.— С. 60— 63.— Библиогр.: 6 назв.
Обзор рекомендаций Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням «Обновление гайда по терапии Clostridium difficile-ассоциированных инфекций» / И. А. Карпов [и др.] // Клинич. инфектология и паразитология.— 2014.— Спецвыпуск.— С. 6—31.— Библиогр.: 69 назв.
Палковский О. Л. Проблемы терапии нозокомиальной энтерококковой инфекции (обзор литературы) / О. Л. Палковский, Л. А. Алексеева, И. С. Шиманов // Пробл. здоровья и экологии.— 2015.— № 4.— С. 4—8.— Библиогр.: 12назв.
Петрова Л. Г. Принципы антибактериальной терапии инфекций верхних дыхательных путей / Л. Г. Петрова // Мед. новости.— 2016.— № 2.— С. 39—42.— Библиогр.: 19 назв.
Проблемы антибактериальной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей у детей в эпоху глобального распространения антибиотикорезистентности среди респираторных патогенов // Рус. мед. журн.— 2015.— №22.— С. 1310—1312.
Рациональная антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей / В. К. Таточенко [и др.] // Мед. совет.— 2014.— № 1.— С. 62—67.— Библиогр.: 25 назв.
Рациональная антибактериальная терапия инфекций респираторного тракта у детей в амбулаторной практике (клинические рекомендации) / С. В. Яковлев [и др.] // Рус. мед. журн.— 2015.— № 3.— С. 115—117.
Рациональная фармакотерапия в урологии: compendium / Н. А. Лопаткин [и др.]; под общ. ред.: Н. А. Лопатки-на, Т. С. Перепановой.— М.: Литтерра, 2015.— 446 с.— (Рациональная фармакотерапия). (Шифр 599451).
Свистушкин В. М. Острые респираторные вирусные инфекции: принципы рациональной терапии / В. М. Свистушкин, Д. М. Мустафаев // Рус. мед. журн.— 2014.— № 26.— С. 1897—1902.— Библиогр.: 21 назв.
Сепсис: диагностика и подходы к антибактериальной и поддерживающей терапии: Учеб.-метод. пособие / [П. А. Карпов и др.]; Белорус. гос. мед. ун-т.— Минск: БГМУ, 2014.— 45 с. (Шифр 595903).
Струтынский А. В. Эмпирическая антибактериальная терапия / А. В. Струтынский.— М.: МЕДпресс-информ, 2015.— 167 с. (Шифр 599306).

Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ, т. 226-21-56;
e-mail: NGololob@rsml.med.by.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси