Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Мониторинг микроорганизмов и их устойчивости к дезинфицирующим и антисептическим средствам в учреждениях здравоохранения

Идея взять под контроль и предупредить распространение устойчивых к противомикробным препаратам форм микроорганизмов выдвинута в виде стратегии ВОЗ в 2001 г. Специалисты бьют тревогу— в стационарах применяются малоэффективные антибактериальные средства, на фармацевтический рынок поступают модификации антибиотиков, к которым микробы быстро вырабатывают резистентность, а темпы создания принципиально новых противомикробных средств заметно снизились. Вопросы мониторинга микроорганизмов и их устойчивости к дезинфицирующим и антисептическим средствам стали темой очередного круглого стола в редакции журнала «Здравоохранение» во главе с профессором Н.Д. Коломиец.

Н.Д. Коломиец, зав. кафедрой эпидемиологии и микробиологии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор:
—    Министерством здравоохранения Республики Беларусь 29.12.2015 был издан приказ № 1301 «О мерах по снижению резистентности микроорганизмов», что связано с тревожной тенденцией роста резистентности микроорганизмов к антибиотикам и необходимостью усиления внутрибольничного контроля этой проблемы. Одним из важных аспектов профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, является мониторинг микроорганизмов и их устойчивости к дезинфектантам, условия применения антисептиков в организациях здравоохранения. Поскольку мы рассматриваем сегодня данную проблему всесторонне, то не можем не коснуться вопросов организации дезинфекции, применения антисептических средств на пищевых производствах. В подходах к решению данных проблем стоит поискать общие точки соприкосновения. Основная задача— обеспечение надлежащих условий больничной гигиены, то есть организация профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Попрошу Михаила Ивановича как основоположника данного учения в Республике Беларусь высказать свое мнение.

М. И. Римжа, профессор кафедры общей гигиены, доктор медицинских наук.
—    Ученые Беларуси одними из первых в бывшем Советском Союзе занялись изучением проблемы профилактики внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций. Исследования по этиологии нагноительных процессов, устойчивости микроорганизмов к антибиотикам в конце 60-х годов проводил доцент кафедры микробиологии Минского медицинского института Л. С. Змушко. Усовершенствованию методов лабораторной диагностики гнойно-септических инфекций с учетом гетерогенности популяции микроорганизмов посвящены работы профессора А. А. Адарченко. В последующем под руководством заведующего кафедрой профессора А. П. Красильникова были развернуты масштабные исследования по изучению резистентности микроорганизмов не только к антибиотикам, но и к антисептикам (доценты Е. А. Гудкова, Г. А. Скороход). Эпидемиологию нагноительных заболеваний у родильниц и новорожденных изучали специалисты кафедры эпидемиологии и микробиологии Белорусского института усовершенствования врачей (БелМАПО) под руководством профессора Н. И. Вальвачева. Существенных успехов в изучении клинических особенностей заболеваний и совершенствовании методов диагностики и лечения достигли сотрудники клинических кафедр (профессора А. Н. Косинец, В. А. Катько, Ю. К. Абаев, В. В. Курек, доценты Н. И.Доста, В. И. Окулич). Разработки отечественных ученых активно поддерживал министр здравоохранения Республики Беларусь В. С. Казаков, с одобрения которого была создана профильная проблемная комиссия, введены должности внештатного главного специалиста по профилактике внутрибольничных инфекций, госпитальных эпидемиологов и клинических фармакологов. В Витебском медицинском институте под руководством профессора А. Н. Косинца был создан и по сей день плодотворно работает республиканский научный центр «Инфекции в хирургии». По результатам исследований белорусскими учеными подготовлен ряд нормативных документов по вопросам диагностики, лечения и профилактики гнойно-септических инфекций. Позже к проблеме изучения нозокомиальных инфекций активно подключились специалисты научно-исследовательских центров и профильных кафедр медицинских вузов Москвы, Ленинграда, Омска, Кемерово. В 80-е годы прошлого столетия была создана союзная научная проблемная комиссия под руководством директора Центрального НИИ эпидемиологии академика В. И. Покровского.

О практической значимости проводимых исследований свидетельствует значительное уменьшение гнойно-септических осложнений у пациентов хирургических и родовспомогательных учреждений.

На сегодняшний день установление этиологии и определение устойчивости к антибиотикам бактерий, выделяемых из биологических субстратов пациентов, организованы в лечебных учреждениях страны на высоком уровне. Что касается исследований по изучению резистентности микроорганизмов к антисептикам и дезинфектантам, то они должны быть не столь частыми и объемными, поскольку преследуют цель определить время смены используемых препаратов. Эту работу можно сконцентрировать в хорошо оснащенных оборудованием и необходимыми расходными материалами лабораториях областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, которые будут выполнять ее в лечебных учреждениях области как в плановом порядке, так и по заявкам. Координатором аналитических исследований целесообразно назначить РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, в котором будет накапливаться и анализироваться база данных в целом по республике с разработкой конкретных предложений для организаций здравоохранения.

Н. Д. Коломиец:
—    Леонид Петрович, вы много сил потратили на создание системы мониторинга антибиотикорезистентности в нашей стране, признанного международными организациями. Как Вы видите существующую ситуацию в республике по данному вопросу не только изнутри, но и в международном контексте.

Л. П. Титов, зав. лабораторией клинической и экспериментальной микробиологии РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАН Беларуси:
—    Проблема, которую мы сейчас обсуждаем, касается всех медучреждений нашей страны и всего мира. И если в 80-е годы мы только начинали познавать проблему резистентности дезсредств, то уже в 2000 г. она стала заметна на международном уровне. Международные организации стали инициировать более углубленные исследования механизмов резистентности бактерий и к антибиотикам, и к дезинфицирующим средствам. Если сравнивать два этих направления, то механизмы резистентности бактерий к антибиотикам имеют целевые, болевые точки, то есть клеточные мишени, которые были установлены и раскрыты для каждого класса антибактериальных препаратов. Более сложной и запутанной является менее исследованная проблема действия дезинфектантов на микроорганизмы. С одной стороны, эти препараты должны убить бактерии, но оказалось, что при использовании их в обычном режиме при субоптимальных концентрациях этого достичь не удается. И популяции микроорганизмов, которые заселяют внешнюю среду в лечебных учреждениях, кожу человека, после воздействия дезинфектантов или антисептиков повреждаются, не выявляются культуральным методом, но не погибают и адаптируются. Повреждения касаются генома микроорганизмов. Поврежденные элементы генома постепенно восстанавливаются, это отражается на морфологии самих бактериальных клеток, на способности к культивированию бактерий, на культуральных и других свойствах микроорганизмов. Совсем недавно И. А. Гаврилова и В. А. Горбунов провели исследования механизмов воздействия дезинфектантов в динамике при длительном пассировании культуры синегнойной палочки на средах, содержащих различные дезинфицирующие средства. Установлено, что эти микроорганизмы достаточно быстро адаптируются к субоптимальным концентрациям, их резистентность и выживаемость растут применительно к тому, что может наблюдаться в лечебных учреждениях.

Исследования, которые раньше были проведены Городским центром гигиены и эпидемиологии в лаборатории Н. Н. Левшиной, а также исследования лаборатории Е. И. Гудковой в БГМУ указывают на то, что значительная часть микроорганизмов в окружающей среде лечебных учреждений устойчива к дезсредствам. Кроме этого, найдены корреляции уровней резистентности с резистентностью их к антибиотикам, правда, не со всеми группами. Уровень резистентности определенной группы антибиотиков коррелирует с формированием устойчивости к дезинфектантам. В 2015 г. на Ассамблее ВОЗ принят стратегический план действий против роста резистентности бактерий к антибиотикам и дезинфектантам. И в докладе М. Чен были положительно оценены усилия нашей республики в этом направлении. Совсем недавно В. А. Горбунов передал мне письмо из представительства Беларуси в ООН, в котором подчеркивается актуальность нашей деятельности в этом направлении и указывается на необходимость обмена опытом. Мы постоянно готовим для Министерства здравоохранения и ВОЗ информацию о системе борьбы с ростом резистентности бактерий к антибиотикам и дезинфектантам в Беларуси. Мы разработали систему сбора и анализа информации резистентности бактерий к антибиотикам. В этом существенную роль сыграла проводимая в последние годы политика Министерства здравоохранения Республики Беларусь по дооснащению бактериологических лабораторий, в том числе и автоматическими анализаторами, которые позволяют идентифицировать бактерии и определять чувствительность к антибиотикам. Всего таких анализаторов в республике около 50— это достаточно большое количество. Отлажена система накопления и передачи этой информации референс-центру. По сравнению с прошлыми годами увеличилось количество лабораторий, которые проводят мониторинг резистентности бактерий к антибиотикам. Недавно вышедший приказ Минздрава № 1301 стимулирует деятельность руководителей медицинских учреждений к внедрению мониторинга резистентности бактерий в практику лечебной и профилактической работы. Чтобы правильно проводить исследования и мониторинг резистентности бактерий в учреждении, нужны специалисты информационных технологий или бактериологи, которые бы могли хорошо владеть компьютерной программой WHO-NET, аккуратно и точно вносить информацию в базу данных лечебного учреждения, постоянно ее анализировать, готовить информацию о спектре выделяемых микроорганизмов и уровнях резистентности к антимикробным препаратам. Если это не делается либо делается некачественно, естественно, что при анализе получатся не совсем те результаты, и адекватно оценить ситуацию будет невозможно. Беларусь входит в программу ВОЗ из 5 стран Центральной Азии и Восточной Европы, которая включает Сербию, Македонию, Швейцарию и Турцию.

В соответствии с задачами анализировалась резистентность к антибиотикам кишечной палочки, клебсиеллы пневмонии, синегнойной палочки, ацинетобактера, золотистого стафилококка и пневмококка, выделенных из крови или цереброспильной жидкости. В частоте резистентности бактерий к основным группам антибиотиков, в том числе к новым препаратам, между странами имеются существенные различия. Резистентность бактерий, выделяемых у пациентов в Турции и Сербии, ближе к резистентности бактерий, выделенных в нашей стране, в то время как в Швейцарии уровень резистентности бактерий был существенно ниже. В лабораториях лечебных учреждений и центров гигиены ежегодно исследуется громаднейшее количество штаммов бактерий от пациентов. Эту информацию необходимо грамотно использовать в целях повышения эффективности лечебного процесса. Например, на меня произвели впечатление данные Швейцарии. Проанализировано большое количество изолятов от пациентов с сепсисом, но уровень их резистентности низкий — 5—10%. Значит, дело не только в самих микробах, но, вероятно, и в практике применения антибактериальных препаратов в лечебных учреждениях. В настоящее время мы провидим работу по формированию программы Союзного государства, посвященной резистентности бактерий к антибиотикам и дезинфектантам. Если раньше эта проблема носила чисто научный характер, то сейчас она приобретает систематический характер по сбору и анализу информации, формированию на этой основе решений для управления здравоохранением. Если четко регулировать и анализировать правильность назначений антибактериальных препаратов, то есть на основе результатов определения резистентности бактерий, выделенных от пациента(ов) данного лечебного учреждения, это будет способствовать снижению уровней резистентности бактерий, а также приведет к уменьшению затрат лечебных учреждений на приобретение антибиотиков. Рациональнее назначать те препараты, которые более эффективны, чем большое количество неэффективных препаратов. Врачам при назначении антибактериальных средств необходимо пользоваться локальными данными мониторинга резистентности бактерий, вызывающих конкретный патологический процесс. Надеемся, что внедрение в практику здравоохранения подходов к рациональной лабораторной диагностике резистентности бактерий и рациональной антибиотикотерапии принесут позитивные плоды.

Н. Д. Коломиец:
— Владимир Анатольевич, Вы являетесь руководителем учреждения, где традиционно проводятся эти исследования, под Вашим руководством работает Комиссия по средствам дезинфекции Минздрава Республики Беларусь. Как Вы видите настоящую проблему с учетом того, что уже было озвучено? Оцените долю белорусского рынка: справляемся ли мы с задачей импортозамещения, насколько наши препараты сопоставимы с иностранными, которые вы регистрируете, какая у нас перспектива, хватит ли собственных дезинфектантов и антисептиков, чтобы закрыть те проблемные вопросы, которые существуют?

В. А. Горбунов, директор РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, кандидат медицинских наук, доцент:
— Действительно, уже несколько лет наш Центр занимается вопросами дезинфектологии. За последние 2 года мы создали базу данных дезинфицирующих средств, которые зарегистрированы на территории Беларуси. Эта база данных имеется в электронном виде, каждый специалист может получить к ней доступ. Она содержит информацию о более 250 дезинфицирующих и антисептических средствах. На территории республики представлены дезинфектанты 62 производителей, из них около 40 отечественных. В настоящее время 10—20 средств находятся на стадии регистрации. Среди компаний производителей лидерами по количеству зарегистрированных наименований являются: «БелАсептика» — зарегистрировано 50 средств, «Химмедсинтез»— 31, «Инкраслав» — 30, «Химлюкс» — 20, «Балтсистем» — 20.

Дезсредств существует большое множество, они, в первую очередь классифицируются по активно действующим веществам, перечень которых достаточно ограничен. В Беларуси 71 (28%) препарат имеет в качестве активно действующего вещества четвертичные аммониевые соединения, S0 (20%) препаратов — на основе гуанидинов. На базе активного хлора — 40 (16%) зарегистрированных препаратов, на основе кислот — 30 (12%), спиртов — 20 (8%), третичных аминов — 9, щелочей— 6, ферментов— 4. Ряд дезсредств имеют в качестве основы редко применяемые активно действующие вещества. Используемые дезинфектанты различаются также по области применения, например, для обеззараживания воздуха, воды, поверхностей, изделий медицинского назначения и др. Так, для дезинфекции поверхностей зарегистрировано 151 средство, для изделий медицинского значения, предстерилизационной очистки, стерилизации— 6S, посуды, белья— 73, воды— 8, медицинских отходов— 34, для обработки рук— 17 препаратов. Также препараты различаются по направленности (спектру) действия. Это дезсредства с бактерицидным действием— 190 средств, вирулицидным — 120, спороцидным — 34. Препараты с туберкулоцидным эффектом применяют, как правило, в специализированных учреждениях, таких препаратов в республике зарегистрировано 85. В настоящее время отсутствуют сведения о действии дезсредств в отношении простейших и гельминтов. Санитарная служба ставит вопрос о том, насколько эффективно проводится обеззараживание воды в бассейнах и других объектах, где могут находиться эти возбудители. Данным вопросам будут посвящены научные исследования и разработки.

Как известно, подавляющее большинство инфекций обусловлено негоспитальными штаммами микроорганизмов. Такие возбудители, как правило, не представляют большой проблемы при применении антибиотиков, дезинфектантов, антисептиков, поскольку они не формируют устойчивость к этим препаратам. Проблему представляют госпитальные штаммы, которые «проживают» в конкретном стационаре и имеют значительный потенциал резистентности. Борьбе с ними следует уделять должное внимание. Усилия микробиологической лаборатории, если она имеется в клинике, лаборатории Центра гигиены и эпидемиологии, которая выполняет эти исследования, должны быть направлены на поиск штаммов, циркулирующих в том или ином стационаре. В разных клиниках политика выбора дезсредств, антибиотиков и антисептиков отличается. Она часто зависит от личной приверженности к каким-то группам препаратов, других факторов — все это влияет на формирование устойчивости. Необходимо проводить мониторинг показателей устойчивости циркулирующих штаммов в каждом конкретном стационаре и отделении. Сотрудники больницы должны знать, какие конкретно у них циркулируют микроорганизмы, какой устойчивостью обладают они к тем или иным препаратам. Выбор антимикробных средств должен базироваться на данных эпидемиологического и микробиологического мониторинга.

В РНПЦ эпидемиологии и микробиологии разработана и находится на стадии внедрения Республиканская база данных о дезсредствах и устойчивости к ним штаммов микроорганизмов, которые циркулируют в стационарах. Каждая микробиологическая лаборатория имеет возможность вносить собственные данные по обслуживаемому стационару, отделению. Соответственно, сотрудники лечебных учреждений могут пользоваться информацией об уровнях и частоте устойчивости микроорганизмов к применяемым дезинфицирующим средствам. Кроме того, в базе данных представлены инструкции на препараты, имеется возможность выбора средств по различным критериям: по активно действующим веществам, сфере применения, объектам применения, типу действия и др. Исследования чувствительности микроорганизмов к дезсредствам важно проводить регулярно, не только на стадии регистрации препарата, но и в процессе использования, поскольку устойчивость к ним меняется со временем. Наши собственные данные свидетельствуют о том, что не все дезсредства эффективны в отношении госпитальных штаммов бактерий. Особенно актуальным является вопрос о чувствительности бактерий в составе биопленок. На поверхностях, например, оборудования микроорганизмы способны формировать биопленки. На микробные клетки в составе биопленок дезинфектанты действуют хуже или в рабочих концентрациях не действуют вообще. На базе БГМУ разработана методика определения чувствительности бактерий в составе биопленок к дезинфектантам, которая внедряется в практику лабораторной службы страны.

При регистрации дезсредств также есть вопрос — это тестирование в отношении очень ограниченного числа эталонных (лабораторных) штаммов бактерий. Например, стафилококк, кишечная палочка, псевдомонас, энтеровирус. Вместе с тем производители желают указывать в инструкции более широкий спектр возбудителей, на которые действует средство, умышленно и не всегда правомерно расширяя список. Вероятно, следует изучать активность дезинфектанта в отношении широкого спектра видов клинических штаммов микроорганизмов, в том числе и на стадии регистрации дезинфицирующих средств.

Н. Д. Коломиец:
—    Хотелось бы рассмотреть эту проблему с практической точки зрения, поэтому я попрошу Оксану Владимировну Тонко поделиться практическими данными, полученными коллективом и микробиологической лабораторией Минского городского центра гигиены и эпидемиологии, которой руководит Н. Н. Левшина. Эти данные, конечно, нельзя экстраполировать на всю республику, но они дают представление о реальном положении.

О. В. Тонко, доцент кафедры эпидемиологии и микробиологии БелМАПО, кандидат медицинских наук:
—    Хотелось бы затронуть основные проблемы, связанные с мониторингом устойчивости—чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим препаратам. Это результаты собственных исследований, а также данные зав. микробиологической лабораторией Минского городского центра гигиены и эпидемиологии Н. Н. Левшиной. Во всех организациях здравоохранения Минска, имеющих стационарные лечебные отделения, проводятся исследования определения чувствительности штаммов микроорганизмов, циркулирующих в стационаре, к дезинфицирующим средствам. Мониторинг включает несколько обязательных этапов. Во-первых, необходимо провести отбор материала и изолировать штамм из биопроб пациентов, а также с предметов окружающей среды, воздуха, поверхностей медицинского оборудования. Затем проводится выделение, накопление культуры микроорганизмов с определением их видовых свойств и характеристик. Обязательным этапом является определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Для исследования устойчивости—чувствительности микроорганизмов к рабочим растворам дезинфектантов отбираются устойчивые к антибактериальным препаратам культуры, подозрительные на госпитальные штаммы. Необходимо отметить, что вопрос о корреляции между одновременной устойчивостью бактерий как к антибактериальным, так и дезинфицирующим препаратам остается открытым. Можно обнаружить штаммы микроорганизмов, устойчивые к дезинфектантам, и при этом устойчивость к антибиотикам будет вполне ожидаемая. Однако установлено, что основными характеристиками госпитального штамма является высокая устойчивость к антибактериальным, антисептическим и дезинфицирующим препаратам. Определение чувствительности выбранных изолятов осуществляется при проведении производственного контроля спектра дезинфицирующих средств в той рабочей концентрации и тех режимах, которые используются в конкретной организации здравоохранения на данный момент времени. Учреждения проявляют разную активность в отношении кратности частоты таких исследований. Спектр исследованных штаммов довольно широкий — это практически все основные группы грамположительных и грамотрицательных бактерий. Сюда входит и наиболее проблемная группа по устойчивости к антимикробным препаратам — Escape. Примерное количество исследованных дезрастворов и культур коррелирует между собой ежегодно.

В последние годы наблюдается увеличение числа как устойчивых культур, так и числа дезинфектантов, к которым определена устойчивость микроорганизмов. Невозможно однократно обследовать клинику и одномоментно найти госпитальные штаммы. Это должна быть серьезная планомерная работа как в рамках производственного контроля, так и в рамках особенностей конкретных пожеланий стационара. Желательно, чтобы эти исследования проводились в режимных помещениях, то есть в наиболее важных с точки зрения соблюдения санитарных правил и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, — это отделения интенсивной терапии, реанимации, процедурные, перевязочные, отделения гнойной хирургии, детские отделения.

На примере проведенного анализа мы видим, что результаты, полученные в плановом режиме, когда не конкретизируются задачи, могут отличаться от результатов по обнаружению микроорганизмов на предметах и оборудовании, если проверку проводить с участием госпитального эпидемиолога, сотрудников лаборатории, непосредственно занимающихся этими процессами.

Кроме того, важно выявить не только присутствующие на поверхностях микроорганизмы, но и оценить значимость их нахождения в этих зонах. Сегодня очень востребована оценка риска. Действительно, не так страшен микроорганизм, присутствующий на батарее или подоконнике, как тот, который находится на рабочем столе с лекарственными препаратами, с дезрастворами. Поэтому мы предлагаем алгоритм действий при производственном контроле, при контроле эпидемических показаний: что смотреть, как часто, каким образом это должно быть оценено, как определить критичные зоны, на что обратить внимание. Если высеваются госпитальные штаммы в чистой зоне, это показатель неблагополучия стационара. Следует обратить внимание и на те зоны, которые могут быть индикаторами нарушения санэпидрежима. Если мы обнаружим в ходе производственного контроля штаммы, находящиеся в условно чистой зоне, это серьезная причина для изменения подходов к профилактике, смены дезинфектантов. Точно так же необходимо осмотреть и оборудование, которое подлежит дезинфекции, стерилизации, и разделить их уровень загрязнения по известным критериям: критические, полукритические, некритические. От определения критериев зависит, требуются ли стерилизация, дезинфекция высокого уровня или более простые мероприятия. В зависимости от этого хотелось бы, чтобы в чистой зоне и на критических предметах отсутствовала госпитальная микрофлора. Оценку устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам сегодня необходимо проводить обязательно, врачи должны знать эти проблемы, поскольку это позволяет вовремя заподозрить эпиднеблагополучие в организации здравоохранения.

В результате проведенных исследований оказалось, что весь спектр бактерий, характерных для медицинских стационаров, был обнаружен и на других объектах, таких как заведения общепита, объекты, на которых производятся продукты, пищеблоки детских больниц, детских садов, школ, пищевые предприятия, кулинарные цеха. Это энтеробактерии, неферментирующие грамотрицательные бактерии, грамположительные микроорганизмы, которые присутствовали в образцах смывов. В готовой продукции тоже были положительные находки, они нас не очень порадовали, но мы понимаем, что невозможно, чтобы окружающая среда содержала микроорганизмы, а готовая продукция их полностью исключала.

Состав микрофлоры воздуха отличался от смывов с поверхностей. Здесь в основном присутствовала группа грамположительных кокков и микрококков, в большом количестве обнаружены плесневые грибы. Изучалась также чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам и некоторым дезинфектантам. Наиболее высокая доля резистентности — к 6 и более противомикробным препаратам — была установлена среди неферментирующих грамотрицательных бактерий. Оказалось, что это проблема не только учреждений здравоохранения. Очень важно помнить, что мы говорили сегодня только о бактериях, а кроме бактерий существует огромное количество микроорганизмов, которые ждут своей очереди и было бы интересно и необходимо исследовать их чувствительность к дезинфектантам. В настоящее время в медицинских учреждениях можно встретить такую ситуацию, когда есть необходимость оценки действия дезинфицирующего препарата на конкретный возбудитель, например, на ротавирусы, поэтому медицинские учреждения нуждаются в мониторинге не только бактерий, но и других микроорганизмов.

Н. Д.Коломиец:
— Недавно был Всемирный день защиты прав потребителей, и ООН и ВОЗ призвали производителей пищевой продукции отказаться от применения антибиотиков. Зинаида Евгеньевна, Вы много лет работаете на стыке наук, занимаясь технологиями, микробиологией в пищевой промышленности, внедрением системы анализа опасностей и критических контрольных точек и, конечно, применением дезинфектантов. Какова сегодня политика дезинфекции и гигиены на тех предприятиях, которые работают по международным стандартам, например ISO 22000-200S. Ведь предприятие не может заниматься изучением действия дезинфектантов к имеющейся микрофлоре в своих лабораториях. Наверное, есть какие-то другие механизмы. Известно, что для пищевой промышленности тоже существует большой выбор дезинфицирующих средств, активно используются антисептики. Как осуществляется контроль этого процесса? Также нас волнуют процедуры выполнения валидации дезинфекции, потому что они должны использоваться и в системе здравоохранения.

3. Е. Егорова, доцент кафедры физико-химических методов сертификации продукции, кандидат технических наук:
— В разных видах деятельности специалисты используют валидацию для подтверждения того, что разработанные и запланированные для применения меры контроля являются результативными. Поэтому объектом валидации могут быть любые процессы (например, дезинфекция оборудования, инвентаря, инструментов, помещения, рук персонала и др.), методики испытаний, применяемые в том числе и для установления эффективности дезинфекционных мер (например, определение концентрации активного вещества, выявление количества выживших микроорганизмов-контаминантов), а также персонал, привлекаемый для деятельности по дезинфекции и контролю ее эффективности. Современная нормативная и методическая база позволяет любой организации осуществлять валидацию своих процессов (принципы и методология содержатся в ТКП 030), а для подтверждения пригодности используемых методик испытаний применяется комплекс международных стандартов ISO S72S, а также ISO 16140. Поскольку на пищевых предприятиях процедуры дезинфекции являются неотъемлемой частью санитарных программ, их эффективность, так же как и для медицинских учреждений, является актуальной проблемой. Очевидно, что ее решение каждое предприятие находит самостоятельно.

Анализ применяемых на пищевых предприятиях способов доказательства эффективности дезинфекции показал следующее. Там, где внедрены системы менеджмента безопасности пищевых продуктов в соответствии с требованиями международного стандарта ISO 22000, валидация процессов очистки выполняется в соответствии с ежегодными планами, разрабатываемыми уполномоченными на это специалистами. Такая практика требует дополнительных материальных, человеческих и временных ресурсов, так как необходимо организовать и осуществить производственный эксперимент, включающий серию лабораторных исследований для набора статистических данных и выявления тенденций. По результатам валидации возможны изменения режимов дезинфекции, а также смена дезинфектанта.

Что же касается пищевых предприятий, не внедривших системы менеджмента безопасности пищевых продуктов, то обеспечение эффективности дезинфекционных мероприятий осуществляется периодической (один раз в квартал, полгода или год) заменой антисептического препарата. При этом предпочтение отдается саморазлагающимся средствам, что упрощает контроль их смываемости с обработанной поверхности, а процедуру дезинфекции делает более дешевой. Естественно, что применение такой практики основывается на опыте других организаций и не имеет какого-либо обоснования. Вместе с тем в практике работы некоторых зарубежных компаний используется валидация сторонними организациями. Иными словами, имеется общая для группы однотипных предприятий авторитетная научно-практическая структура (что-то вроде центрального офиса), которая проводит глубокие и комплексные исследования по повышению результативности и эффективности предназначенных для обеспечения безопасности выпускаемой продукции мер контроля, а также пригодности используемых методов испытаний, и на основании полученных результатов разрабатывает соответствующие указания. Для уверенности в том, что такие указания справедливы, предприятия — члены этой группы подвергаются двум видам оценки: периодичному аудиту производства и ежегодному участию персонала производственной лаборатории в международных программах проверки квалификации (межлабораторные сличения). В качестве аудитора и провайдера выступают независимые общепризнанные в Европе авторитетные организации.

Н. Д. Коломиец:
—    У нас ряд лабораторий санитарно-эпидемиологической службы уже на протяжении 9 лет участвуют в межлабораторных сличениях, организованных ВОЗ. Екатерина Борисовна, Вы на республиканском уровне руководите практической работой по надзору за лечебно-профилактическими учреждениями, занимались этим очень долго и в районах, и в городе. Сейчас в Санитарные нормы и правила, утвержденные Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 107 от 28.10.2013, регламентирующие вопросы профилактики инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения, с Вашим участием подготовлены изменения, Вы также были инициатором создания инструкции по инфекционному контролю для организаций здравоохранения. Какие магистральные задачи стоят перед нашими лечебными учреждениями и что кажется наиболее важным?

Е. Б. Варивода, зав. отделением эпидемиологического надзора за организациями здравоохранения Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья:
—    Микробиологический мониторинг дезинфицирующих средств неразрывно связан с микробиологическим мониторингом циркулирующих в организациях здравоохранения микроорганизмов. В соответствии с законодательством в области обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения в рамках осуществления производственного лабораторного контроля в организациях здравоохранения должны проводиться с учетом их гигиенической и эпидемиологической значимости микробиологические исследования: предметов внешней среды (смывы на качество дезинфекции), воздуха (уровень микробной обсемененности), антисептиков и дезинфектантов (бактериальная обсемененность, чувствительность циркулирующих микроорганизмов к применяемым антисептикам и дезинфектантам), изделий медицинского назначения и стерилизационного оборудования (на стерильность). За последние S лет количество микробиологических исследований объектов внешней среды в организациях здравоохранения при проверках снизилось в 1,4 раза. Удельный вес нестандартных проб составлял минимум в 2011 г.— 0,14% нестандартных проб и максимум в 2012 г. — 4,4%. Наличие в полученных смывах санитарно-показательных, условно-патогенных и патогенных микроорганизмов подтверждает необходимость системы постоянного слежения за циркуляцией микроорганизмов в организациях здравоохранения в рамках производственного лабораторного контроля.

Сравнивая организации здравоохранения по всей республике, мы видим, что больницы Минска в данном вопросе намного опережают остальные. Необходимо опыт минских учреждений распространять на области. Сегодня, к сожалению, не всегда у медицинских работников присутствует понимание необходимости и важности проведения мониторинга. Поэтому хотелось, чтобы мы с вами помогли практическому здравоохранению в разработке подходов к проведению микробиологического мониторинга дезинфицирующих средств. Возможно, это должен быть документ, в котором будут прописаны основы его организации и проведения, он должен быть доступным для понимания каждому работнику организации здравоохранения. Еще одним важным вопросом является соблюдение работниками организаций здравоохранения правил приготовления рабочих растворов дезинфицирующих средств. Для исключения нарушений при приготовлении и использовании дезинфицирующих растворов на рабочих местах необходимо осуществлять постоянный внутренний контроль со стороны администрации, главной и старших медсестер.

Н. Д.Коломиец:
—    Гарик Тариелович, Вы руководитель больницы, Вам приходится эти вопросы решать практически, какая разница между наукой и практикой?

Г. Т. Барсамян, главный врач Минской центральной районной больницы:
—    Я являюсь руководителем не в первом учреждении Минской области и могу констатировать, что все разработки, не только гигиены и эпидемиологии, остаются в Минске и не внедряются в областные, районные медицинские учреждения. Региональные больницы построены в советское время. Им по 50 лет и, конечно, они уже накопили в толще своих стен много чего нехорошего. К этому нужно отнестись внимательно. Министерство здравоохранения осознало, что больницы должны иметь клинических фармакологов. Врачи в практическом здравоохранении не всегда умеют идти в ногу со временем. В Минском районе работает доцент М. П. Королевич, который нам в этом помогает. Я хочу подчеркнуть необходимость эпидемиолога в каждой районной больнице. Кто будет работать эпидемиологом в районах, где, скажем, около 28 000 населения? Функции отсутствующего эпидемиолога ложатся либо на плечи главной медсестры (хорошо если она опытная), либо на плечи начмеда, у которого есть и другие задачи. В таком случае о дезинфекции вспоминают раз в год перед плановой проверкой. Средняя длительность лечения в Минске из-за нехватки коек составляет не больше 5 койко-дней. Средняя длительность лечения в районах, особенно там, где есть участковые больницы, колеблется на грани социальной службы. Неизвестно, это больница социальная или лечебная. Микроорганизмы, присутствующие в этих больницах, имеют другую направленность. В Минском районе происходит большой обмен пациентами с областными, республиканскими больницами. Беларусь стала страной всеобщего высшего образования, все поступают в институты, а в средние учебные заведения принимают по конкурсу аттестатов тех, кто по десятибалльной системе не имеет троек. Это очень сильно сказывается на уровне подготовки медицинских сестер. В такой ситуации клининговые компании — самый оптимальный путь. Пусть они делают уборку хотя бы раз в квартал, раз в месяц, как кому по деньгам удобно. Еще один действительно спорный вопрос — выбор дезинфектантов. Он зависит от маркетингового хода компании и удобства закупки. Есть приказы Минздрава, требующие менять дезинфектант, необходимо расширить их до описания методологии выбора дезинфектантов. Я по своим работникам знаю, что в год мы работаем с тремя фирмами.

Н. Д.Коломиец:
—    А как вы рассчитываете, сколько вам нужно на год препаратов?

Г. Т. Барсамян:
—    Обычно опираемся на то, сколько в прошлом году тратили или на выделенные суммы под данную статью расходов. Есть специальный алгоритм. По формуле, в зависимости от помещений, в которых нужно проводить дезинфекцию, их уровня опасности, делаются расчеты. Такие расчеты нам проводит Центр гигиены.

Н. Д. Коломиецх
—    У нас присутствует еще доктор практического здравоохранения, тот самый госпитальный эпидемиолог, на плечи которого ложатся все высшие материи, о которых мы говорили. Наталья Викторовна, больница скорой помощи — это особая больница, там часто возникают нестандартные ситуации, требующие решения, особенности, связанные с размещением пациентов, уборками, дезинфекцией. Как Вы решаете эти вопросы? По какому принципу выбираются средства? Есть ли у Вас политика периодической смены дезинфицирующих средств, антисептиков? Как Вы рассчитываете свои потребности?

Н. В. Колосюк, врач-эпидемиолог ГК БСМП:
—    Для выбора дезинфицирующих средств при составлении графика основываюсь на их чередовании по активно действующему веществу. Я была на семинарах, посвященных этой теме, читаю литературу, изучала рекомендуемые схемы ротации дезинфицирующих средств. Анализирую, какие средства наиболее сильнодействующие, к каким отмечается наименьшая резистентность микроорганизмов, например, перекиси, альдегиды. Из таких соображений и знаний составляю график.

В санитарных правилах прописано, что нужно чередовать химические средства дезинфекции, но нет информации о том, какие именно активнодействующие вещества и какие подлежат ежеквартальной смене.

Имея свою баклабораторию, мы проводим постоянный микробиологический мониторинг, определяем чувствительность микроорганизмов к используемым дезсредствам. Если обнаруживаем, что какой-то дезинфектант не справляется со своей задачей, проводим анализ, принимаем меры — заменяем его. Расчеты потребности в дезинфицирующих средствах проводятся по формулам из нормативных документов. Но сейчас современные дезсредства могут быть в виде концентратов, есть уже готовые растворы. Это затрудняет расчеты. Поэтому все равно опираемся на прошлогоднюю потребность.

Н. Д. Коломиец:
— В результате нашей дискуссии становится очевидным, что должен быть руководящий документ, касающийся политики применения дезинфицирующих средств и антисептиков, в котором рамочно будут отражены организационные вопросы и более тщательно продуманы вопросы контроля качества. Это не одноуровневая система, есть лидеры. В клиниках пока единичные лаборатории аккредитованы по СТБ ИСО/МЭК 1702s-2007«0бщие требования к компетентности испытательных и калибровочных лабораторий» и никто не аккредитован по СТБ ISO 1S189-201S «Медицинские лаборатории. Требования к качеству и компетентности». Следовательно, этим могут заниматься учреждения санэпидслужбы, РНПЦ эпидемиологии и микробиологии. Знаменательно то, что Беларусь прозвучала в ООН, ВОЗ как страна, активно участвующая в борьбе с ростом резистентности бактерий к антибиотикам и к дезинфектантам. Была также затронута очень важная проблема будущего: взаимоотношения генома микроорганизмов, дезинфицирующих средств и антибиотиков. Сегодня она больше выглядит как фундаментальные исследования, но это только сегодня. Мы также обсудили, что в республике имеются достаточные возможности производства собственных дезинфицирующих средств и антисептиков — это гарантирует стабильность и будет проще осуществлять контроль качества и безопасности данных препаратов. Появится возможность, когда производители дезинфицирующих средств и антисептиков будут оказывать дополнительные услуги (помощь) потребителям продукции. Мы отмечаем, что на республиканском уровне действительно проводятся более передовые и сбалансированные работы, которые могут быть рассмотрены в качестве передового опыта. На пищевых предприятиях вопросы мелких организаций могут решаться в головных офисах.

Тем не менее осталось еще много вопросов. Практический врач все-таки не имеет достаточных инструментов для решения целого ряда злободневных проблем. Например, насколько универсально в плане уничтожения микроорганизмов, паразитов должно быть дезсредство, как универсальность влияет на цену? Какими качествами должно обязательно обладать современное дезинфицирующее средство? Это биологические, химические, этические аспекты, рассмотрение которых необходимо продолжить.

Подготовила М. Елистратова.

МОНИТОРИНГ МИКРООРГАНИЗМОВ И ИХ УСТОЙЧИВОСТИ К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ И АНТИСЕПТИЧЕСКИМ СРЕДСТВАМ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Абаев Ю. К. Внутрибольничная инфекция в неонатологии / Ю. К. Абаев // Санитарный врач.— 2009.— № 5.— С. 8—13.— Библиогр.: 13 назв.
Абаев Ю. К. Устойчивость к антибиотикам и антисептикам возбудителей хирургической инфекции у детей / Ю. К. Абаев, Е. И. Гудкова // Мед. журн.— 2005.— № 3.— С. 29—31.— Библиогр.: 12 назв.
Гаврилова И. А. Результаты исследования устойчивости к дезинфектантам различных химических групп клинических штаммов Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus / И. А. Гаврилова, Л. П. Титов // Санитарный врач.— 2015.— № 7.— С. 30—35.— Библиогр.: 8 назв.
Горбунов В. А. Сравнительная активность некоторых дезинфектантов в отношении клинических штаммов P aeruginosa, выделенных в стационарах Республики Беларусь / В.А.Горбунов// Воен. медицина.— 2010.— № 3.— С. 46—50.
Гудкова Е. И. Формирование устойчивости к антисептикам и дезинфектантам возбудителей внутрибольничных инфекций и ее микробиологический мониторинг / Е. И. Гудкова// Белорус. мед. журн.— 2003.— № 3.— С. 57—60.
МОНИТОРИНГ МИКРООРГАНИЗМОВ И ИХ УСТОЙЧИВОСТИ К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ И АНТИСЕПТИЧЕСКИМ СРЕДСТВАМ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Динамика устойчивости к антисептикам возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний у детей / А. А. Адарченко [и др.] // Актуальные вопросы педиатрии и хирургии: Матер. обл. науч.-практ. конф., посвящ. 35-летию УЗ «Минская областная детская клиническая больница».— Минск, 2010.— С. 10—II.
Захарова Ю. А. Внутрибольничные инфекции: вопросы оптимизации микробиологического мониторинга/ Ю. А. Захарова// Главная мед. сестра.— 2011.— № 3.— С. 71—86.— Библиогр.: 14 назв.
Контроль за устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам и дезинфицирующим средствам / Т. А. Гренкова [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика.— 2014.— №21.— С. 29—33.— Библиогр.: 21 назв.
Куракин Э. С. Многоуровневая система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями — современная альтернатива неизбежности внутрибольничных инфекций? / Э. С. Куракин // Эпидемиология и инфекционные болезни.— 2010.— № 1.— С. 16—20.— Библиогр.: 16 назв.
Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями / Ю. С. Светличная [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика.— 2014.— № 1.— С. 9—14.— Библиогр.: 9 назв.
Микробиологический мониторинг госпитальных эковаров условно-патогенных бактерий — возбудителей внутрибольничных инфекций / Е. И. Гудкова [и др.] // Мед. новости.— 2003.— № 3.— С. II—15.— Библиогр.: 55 назв.
Мониторинг нозокомиальных инфекций у пациентов на искусственной вентиляции легких / Ю. Л. Журавков [и др.] // Воен. медицина.— 2013.— № 3.— С. 41—43.
Обоснование мониторинга чувствительности к дезинфектантам микроорганизмов, циркулирующих в стационарах / Л. П. Зуева [и др.] // Дезинфекционное дело.— 2011.— № 2.— С. 45—48.
Орлова О. А. Микробиологический мониторинг ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей / О. А. Орлова, В. Г. Акимкин// Эпидемиология и инфекционные болезни.— 2015.— № 1.— С. 8—13.— Библиогр.: 17назв.
Орлова О. А. Характеристика спектра устойчивости микрофлоры отделения хирургической реанимации к дезинфицирующим средствам/ О. А. Орлова, В. Г. Акимкин // Дезинфекционное дело.— 2015.— №2 2.— С. 25— 31.— Библиогр.: 21 назв.
Орлова2О.2А. Характеристика устойчивости микрофлоры отделения хирургической реанимации к дезинфицирующим средствам / О. А. Орлова, В. Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы.— 2015.— № 2.— С. 21—25.— Библиогр.: 20 назв.
Оценка потенциального риска возникновения внутрибольничных инфекций и алгоритм проведения микробиологического мониторинга в учреждениях родовспоможения: Инструкция по применению: утв. 2010 г., рег. № 106-1110 / О. В. Тонко [и др.]; М-во здравоохранения Респ. Беларусь, Бел. мед. акад. последиплом. образования.— Минск, 2011.— 37 с.
Оценка чувствительности-устойчивости госпитальных штаммов S. aureus к суббактерицидным концентрациям дезинфектантов / Г. А. Скороход [и др.] // Патогенез социально значимых заболеваний человека: Матер. конф.— Минск, 2011.— С. 64—65.
Перекрестная устойчивость микроорганизмов к антибиотикам, сопряженная с резистентностью к дезинфектантам / В. Б. Родин [и др.] // Дезинфекционное дело.— 2011.— № 4.— С. 20—26.
Применение дезинфектантов клинического резерва для уничтожения штаммов синегнойной палочки и антибиотикоустойчивых стафилококков (включая MRSA) // Главная мед. сестра.— 2011.— № 5.— С. 126—129.
Приобретенная устойчивость возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций к дезинфицирующим и антисептическим средствам / В. И. Сергевнин [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы.— 2013.— № 1.— С. 41—46.
Производственный бактериологический контроль объектов внешней среды онкологического стационара как этап микробиологического мониторинга / О. В. Тонко [и др.] // Здоровье и окружающая среда: сб. науч. тр.— Минск, 2012.— Вып. 21.— С. 227—233.
Результаты микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в учреждении родовспоможения / О. В. Тонко [и др.] // Современные проблемы инфекционной патологии человека: Сб. науч. тр.— Минск, 2011.— Вып. 4.— С. 90—94.— Библиогр.: 6 назв.
Сергевнин В. И. Устойчивость возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций к дезинфицирующим средствам / В. И. Сергевнин, Т. В. Клюкина, Э. О. Волкова // Главная медсестра.— 2012.— № 9.— С. 118—122.
Слизень В. В. Генетические исследования резистентности к дезинфектантам Staphylococcus spp. / В. В. Слизень, Е. И. Гудкова, Г. А. Скороход // Патогенез социально значимых заболеваний человека: Матер. конф.— Минск, 2011.— С. 26—29.
Соломай Т. В. Актуальные вопросы профилактики внебольничных ИВЛ-ассоциированых пневмоний / Т. В. Соломай // Санитарный врач.— 2015.— № 9.— С. 29—32.— Библиогр.: 5 назв.
Тонко О. В. Оценка внешней среды онкологического стационара как фактора риска развития инфекции у пациента / О. В. Тонко, А. Ю. Логинова, Н. Д. Коломиец // Анализ риска здоровью.— 2015.— № 1.— С. 28— 35.— Библиогр.: 8 назв.
Устойчивость к дезинфектантам и антисептикам Klebsiella pneumonia, выделенной в акушерском стационаре при неединичной заболеваемости новорожденных гнойно-септическими инфекциями / В. И. Сергевнин [и др.] // Дезинфекционное дело.— 2011.— № 1.— С. 41—45.
Устойчивость к дезинфицирующим средствам госпитального штамма Staphylococcus haemolyticus, выделенного в акушерском стационаре при неединичной заболеваемости новорожденных гнойно-септическими инфекциями / В. И. Сергевнин [и др.] // Здоровье населения и среда обитания.— 2012.— № 7.— С. 15—18.
Уткина Е. В. Роль эпидемиологического и микробиологического мониторинга циркулирующей микрофлоры внутрибольничной среды в учреждении родовспоможения и детском стационаре г. Бреста в профилактике внутрибольничных инфекций / Е. В. Уткина // Проблемы и перспективы развития современной медицины: Сб. науч. ст. / Гомельский государственный медицинский университет; ред. кол.: А. Н. Лызиков [и др.].— Гомель, 2014.— Т. 2.— С. 177—178.
Эпидемиологический и микробиологический мониторинг за возбудителями инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара / Ж. Ю. Чефранова [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы.— 2015.— № 3.— С. 16—20.
Является ли устойчивость к дезинфицирующим средствам обязательным признаком госпитального штамма возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций/ В. И. Сергевнин [др.] // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.— 2013.— № 4.— С. 85—89.
Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ, т. 226-21-56;
 

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси