Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Клинико-экономический анализ качества диагностики и профилактики гриппа и ОРВИ

Цель исследования. Клинико-экономический анализ качества регистрации, клинической и лабораторной диагностики и профилактики гриппа и ОРВИ в Гоодненском регионе за последние годы.

Материал и методы. Данные статистической отчетности по заболеваемости гриппом и ОРВИ Гродненского областного центра гигиены и эпидемиологии и общественного здоровья и Национального статистического комитета Республики Беларусь.

Результаты. Установлены различия в показателях заболеваемости гриппом и ОРВИ в официально представленных источниках. Анализ качества регистрации и диагностики показал наличие гиподиагностики гриппа и гипердиагностики ОРВИ в разные годы. Экономические потери государства, связанные с ОРВИ и гриппом, превышают 2 биллиона руб. или 21 млн долларов США в год и не компенсируются профилактическими мерами, включая положительный эффект от вакцинопрофилактики гриппа.

Заключение. Необходимо проведение профессиональных экономических расчетов, связанных с затратами на организацию медицинской помощи пациентам с гриппом и ОРВИ, включая оценку эффективности вакцинопрофилактики гриппа.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и грипп являются наиболее распространенными инфекционными болезнями в мире [1]. Кпримеру, в России ежегодно регистрируется 27,3—41,2 млн случаев ОРВИ и более 1 млн случаев гриппа [2]. Расходы на лечение гриппа и его осложнений в мире ежегодно достигают около 14,6 млрд долларов США. В России экономические потери от этой болезни в год оцениваются в 10 млрд российских рублей [3, 7]. Для нашей страны грипп и ОРВИ являются важнейшей социально-экономической проблемой [4, 5].

В сезон гриппа 2015—2016 гг. в большинстве стран Европы было характерно преобладание вирусов A(H1N1) pdm09, которые в России и Украине чаще, чем вирусы гриппа A(H3N2), стали приводить к развитию тяжелой формы заболевания и летальным исходам у людей моложе 65 лет [10, 11].

Информация по данной проблеме в Республике Беларусь недостаточна, зачастую противоречива, что может приводить к нерациональному планированию объемов медицинской помощи населению и финансовых затрат на диагностику, лечение и профилактику инфекций данной группы [6]. Не требует доказательств вывод, что для расчета экономических затрат и определения объемов финансовых средств, связанных с диагностикой, лечением и профилактикой ОРВИ и гриппа, как и любого другого заболевания, необходимы объективные и достоверные данные о распространении данной патологии среди населения, в первую очередь, среди ее наиболее активной части (работоспособные лица).

Цель исследования — провести клинико-экономический анализ качества регистрации, клинической и лабораторной диагностики и профилактики гриппа и ОРВИ в Гродненском регионе.

Исходя из данных Европейского бюро (ЕРБ) ВОЗ, представленных в бюллетене EuroFlu, содержащем сведения о распространении гриппа в 53 государствах — членах Европейского региона, включая Республику Беларусь, в Северном полушарии ежегодно осенью и зимой грипп поражает примерно 5—15% населения. Исходя из этого, в Гродненской области с населением 1,1 млн жителей показатель вовлеченности людей в гриппозную инфекцию ежегодно должен составлять от 55 ООО до 165 ООО, а заболеваемость гриппом — от 55ОО до 16 5ОО на 1ОО ООО населения.

Судя по официальным данным, заболеваемость гриппом в Республике Беларусь в сезон 2О1О—2О11 гг. составляла 2556 на 1ОО ООО населения [4]. Это означает, что в Республике Беларусь в указанный сезон переболели гриппом приблизительно 242 82О человек (на 9,5 млн населения), соответственно в Гродненском регионе— 25 56О (на 1,1 млн населения), что в 2 раза ниже минимального показателя, прогнозируемого ВОЗ.

Одним из важных источников данных о заболеваемости ОРВИ и гриппом являются сведения Национального статистического комитета Республики Беларусь (Белстат) (табл. 1) [9].

Как видно из табл. 1, заболеваемость гриппом в нашей стране в 2О11 г. составила 2465 на 1ОО ООО населения, что было несколько меньше (2556), чем по данным Национального центра гриппа [4]. В Гродненском регионе в 2О11 г. зарегистрированы 21 81О случаев гриппа.

Дополнительными статистическими данными, отражающими вклад гриппа в заболеваемость всей группы ОРВИ, являются результаты лабораторного мониторинга, проводимого ежегодно в рамках дозорного эпиднадзора. По данным БелТА, в Беларуси в период эпидемии гриппа в 2ОО9 г. вирус гриппа А в этиологической структуре ОРВИ составил 22,3%, гриппа В — 3,3%, то есть суммарно — 25,6%. В2О11 г. в Беларуси вирусы гриппаА и В выделены в 27% исследованных образцов, в 73% — негриппозные вирусы, в частности РС- вирусы (12,5%), аденовирусы (19,8%), вирусы парагриппа (чуть более 27%), микст-инфекции (9,4%), риновирусы и микоплазма пневмонии (по 2,1%) [12]. По данным Белстата, доля гриппа в структуре ОРВИ в 2О13 г. составила 3,9%, в 2О14 г. — О,ООО8%. Столь разные показатели уточняются результатами ОЦГЭ, осуществляющего выборочные лабораторные исследо-вания для расшифровки этиологической структуры ОРВИ и гриппа (табл. 2).

Как видно из табл. 2, несмотря на значительное сокращение объемов скрининга населения в 2О13—2О14 гг. (в 1О,4 раза), частота положительных результатов во все годы оставалась стабильной (около 5О%), что свидетельствует о целесообразности применения индикаторного метода.

Несмотря на максимальные показатели привитости населения против гриппа, достигшие 4О%, на фоне стабильных показателей заболеваемости ОРВИ, число официально зарегистрированных случаев гриппа колебалось от 2 в 2014 г. до 1201 случая в 2015 г. Связывать такую динамику заболеваемости гриппом только с его вакцинопрофилактикой нелогично, для этого требуется проведение тщательного анализа качества диагностики и регистрации гриппа.

По данным ECDC, в Европе в сезон 2015— 2016 гг. доминировал грипп A(H1N1) pdm09, преодолев 80% показатель. Эта же тенденция установлена у наших соседей, у которых отмечалась вариабельность этиологической структуры вируса гриппа А (табл. 3).

Обращаем внимание на заключение российских специалистов, констатирующих неполное соответствие гриппозной вакцины по компоненту A(H3N2), наблюдавшееся в мире в 2015 г., что свидетельствует о продолжающейся эволюции этой группы вирусов в 2016 г. и о важности более широкого охвата населения эпидемиологическими исследованиями, выделения вирусов в разные периоды эпидемического сезона и в разных географических регионах, их этиологического анализа современными методами для увеличения эффективности вакцинации [13].

Полагаем, что на отличающиеся между собой показатели заболеваемости гриппом в определенной мере влияли объективные и субъективные причины, среди которых, в первую очередь, необходимо выделить диагностический (качество клинико-лабораторной диагностики) и профилактический (эффективность вакцинопрофилактики) факторы, являющиеся определяющими.

Регистрация всех случаев гриппа и ОРВИ в Республике Беларусь ведется по первичной обращаемости пациентов к врачам первичного звена.

Примером существующей проблемы с качеством клинической диагностики гриппа на этапе первичного звена являются показатели заболеваемости гриппом в районах Гродненского региона (табл. 4).

Обращают на себя внимание эпидемиологические «ножницы» — от полного отсутствия регистрации гриппа в 8 районах до увеличения показателя заболеваемости среднеобластного в 6 раз и более. Связать возникновение внезапной «эпидемии» гриппа в отдельном районе при одновременном отсутствии этой же инфекции во всех соседних с ним районах с особенностями вируса гриппа или населения данного района нелогично, в связи с чем необходимо менять подход к диагностике гриппа и его регистрации, зависящий от конкретного «человеческого» фактора.

В структуре пролеченных пациентов в Гродненской областной инфекционной клинической больнице (ГОИКБ) пациенты с ОРВИ ежегодно составляют 20—26% — в среднем 1600 человек. Для оценки качества ранней клинической диагностики ОРВИ на догоспитальном этапе проведен ретроспективный сравнительный анализ совпадения и расхождения диагнозов «ОРВИ» у пациентов, госпитализированных в ГОИКБ, установленных участковыми терапевтами, педиатрами и врачами скорой медицинской помощи.

Проанализированы 6762 истории болезни пациентов с направительным диагнозом «ОРВИ». Сравнивались сезоны эпидемического подъема, соответствующие минимальной иммунизации населения против гриппа (2009— 2010 гг.), и сезонного подъема заболеваемости с максимальной вакцинопрофилактикой (2014—2015 гг.) против гриппа (табл. 5).

В период эпидемического подъема гриппа (2009—2010 гг.) диагноз «ОРВИ» врачами первичного звена был установлен ошибочно в среднем у 31,4%, а в период эпидемического благополучия гипердиагностика ОРВИ составила 30,7%, что было приблизительно одинаково и не зависело от эпидситуации по гриппу и охвата населения профилактикой гриппа.

Самый большой вклад в гипердиагностику ОРВИ отмечен у пациентов с диагнозом ОКИ, среди которой преобладали острые гастроэнтериты инфекционной и неинфекционной этиологии и сальмонеллез. Среди патологии органов дыхания доминировали острые пневмонии, плевропневмонии, хронический бронхит, реже — туберкулез. В группе нейроинфекций на первом месте были клещевой менингоэнцефалит, энтеровирусный и гнойный менингиты. Герпетическая патология представлена локализованными и генерализованными формами, инфекционным мононуклеозом и ветряной оспой. Среди инфекций мочевыводящих путей диагностированы острый и хронический пиелонефрит. В патологии ЛОР-органов преобладали банальные ангины, хронический тонзиллит и гайморит. Неинфекционная патология представлена опухолями различной локализации, очаговыми поражениями печени, нарушением мозгового кровообращения и др. В группу редких инфекций включены трихинеллез, малярия, эхинококкоз и др. Сепсис представляли стафилококковые и менингококковые генерализованные инфекции, зачастую с полиорганной недостаточностью. Среди 3,5—7,0% пациентов, у которых острая инфекционная патология не была установлена, доминировали хронические болезни в стадии обострения.

Если учесть, что экономически активное население Гродненской области составляет 1/3 от всего населения региона (1,4 млн человек в 2016 г.), а ежегодно заболевают ОРВИ свыше 350 000 человек, то в эпидемический процесс по ОРВИ ежегодно вовлекается более 100 000 трудоспособного населения региона.

В соответствии с данными Министерства здравоохранения Республики Беларусь (2014) проведен расчет экономических потерь от 1 случая заболевания ОРВИ, который осуществлялся по формуле:
У=(Д+Б)*T*0,75*Р/Ч+Л*t, где
Д — непроизведенная одним работающим продукция за 1 рабочий день;
Б — средний размер пособия по ВУТ;
t — средняя продолжительность 1 случая заболевания (календарные дни);
0,75 — коэффициент перевода календарных дней в рабочие;
Р — численность работающих;
Ч — численность населения;
Л — стоимость лечения в расчете на 1 пациента за 1 календарный день [8].

С учетом средних сроков лечения ОРВИ 5 дней в амбулаторных условиях, использования лекарственных препаратов, закупленных за средства пациента, средневзвешенного курса белорусского рубля к доллару США 9520 руб. в 2014 г., экономические потери на 1 случай составили: У=(652 000+ 88 000)*5*0,75*4550500/9468200= 740 000*5*0,36= 1 332 000 руб. (или 139,9 долларов США).

В целом экономический ущерб государству, наносимый 100 000 случаев «амбулаторных» вариантов ОРВИ только среди трудоспособного населения Гродненского региона за 2014 г. составил 133 200 000 000 руб. или 13 990 000 долларов США.

В связи с выявленной гипердиагностикой ОРВИ приблизительно у 30% пациентов реальный ущерб от ОРВИ за счет пациентов трудоспособного возраста в Гродненском регионе должен уменьшиться и составить 93 240 000 000 руб. или 9 793 000 долларов США.

Наряду с ущербом от ОРВИ среди трудоспособного населения необходимо учитывать потери государства, обусловленные содержанием матерей трудоспособного возраста (работающих), ухаживающих за больными детьми. В связи с преобладанием детской возрастной категории среди болеющих, количество матерей по уходу в течение года составляет не менее 100 000, из них работающих— не менее 50 000 в областном регионе, что составляет экономические потери по данной категории граждан в сумме 66 600 000 000 руб. или 6 995 000 долларов США.

По Республике Беларусь с наличием 4 550 500 человек экономически активного населения экономический ущерб, наносимый «амбулаторными» вариантами ОРВИ, составляет ежегодно свыше 630 млн долларов США.

Меньший, но существенный вклад в экономический ущерб вносит «амбулаторный» грипп, который, судя по данным нашего анализа, составляет в структуре ОРВИ 3—5% (в среднем 4%). В связи с этим экономический ущерб бюджету Гродненского региона от гриппа только среди активного населения ежегодно составляет 5 328 000 000 руб. или 559 600 долларов США.

Дополнительный экономический ущерб наносят затраты на матерей по уходу за больными гриппом детьми, которые составляют как минимум 50% от затрат среди трудоспособного населения, то есть 2 664 000 000 руб. или 279 800 долларов США.

Существенные экономические потери связаны со случаями ОРВИ и гриппа, когда требуется госпитализация в стационары («стационарный» вариант гриппа и ОРВИ).

Только в ГОИКБ с диагнозом «ОРВИ» ежегодно в среднем лечатся 1600 пациентов. Стоимость койко-дня в инфекционном стационаре за 2015 г. составила 527 000 руб., а средний койко-день в диагностическом отделении — 7 дней, в отделении реанимации — 2,7 млн рублей, средний койко-день — 4 дня. Суммарно затраты на лечение пациентов с ОРВИ в диагностическом отделении стационара составили 5 902 400 000 руб. или 620 000 долларов США без учета госпитализации в ОРИТ.

Пациенты с гриппом в стационаре составляют не менее 5% от ОРВИ, что означает наличие экономических затрат на лечение 80 пациентов с гриппом в объеме 295 120 000 руб. или 31 000 долларов США.

Экономические затраты на лечение в течение 7 дней в инфекционном стационаре 50 непрофильных пациентов, у которых в 2015 г. был исключен диагноз ОРВИ и другой инфекционной патологии, составили более 180 000 000 руб. или 18 907 долларов США. Если учесть, что часть из них в связи с тяжелым состоянием лечились в отделении анестезиологии и реанимации, расходы на непрофильную патологию еще больше увеличатся.

Таким образом, прямые финансовые затраты на ОРВИ и грипп (амбулаторный и стационарный) в Гродненском регионе в течение года составляют в среднем: 133 200 000 000 руб. (13 990 000 долларов США)+ 66 600 000 000 руб. (б 995 000 долларов США)+ 5 328 000 000 рублей (559 600 долларов США)+ 2 664 000 000 руб. (279 800 долларов США)= 2 077 292 000 000 руб. или 21 824 400 долларов США (более 2 биллионов руб.).

Безусловно, представленные цифры являются ориентировочными, так как в коррекцию расходов (в сторону увеличения) вносит вклад гипердиагностика ОРВИ (приблизительно 30%) и значительная гиподиагностика гриппа, затраты на неработающих пациентов (амбулаторных и стационарных), а также затраты на закупку противогриппозных вакцин и проведение вакцинопрофилактики гриппа.

Одним из важных экономических аспектов, связанных с гриппом, является фармакоэкономический, учитывающий рациональное расходование финансов на приобретение прямых противогриппозных лекарственных средств, назначаемых пациентам с установленным диагнозом «грипп». В табл. 7 представлен расход противогриппозных средств в некоторых районах области с приблизительно одинаковой численностью населения, но различным уровнем заболеваемости гриппом в 2015 г.

Если учесть, что курс терапии гриппа ремантадином минимально составляет 3 дня (6 таблеток), а флустопом — 5 дней (10 таблеток), то в Волковысском районе (в 2015 г.) можно было пролечить 3250 человек ремантадином и 142 — флустопом. Закономерным является вопрос рациональности и обоснованности использования противогриппозных лекарственных средств. Тем более что вирус свиного гриппа, доминирующий в сезон 2015—2016 гг., устойчив к ремантадину.

Установлено, что ЭЭ=1 332 000 руб. (или 139,9 долларов США (151 386-35 362), то есть 15 454 396 000 рублей или 16231757,6 долларов США.
Таким образом, ЭЭ от вакцинопрофилактики гриппа в Гродненском регионе составил свыше 15 миллиардов руб. или свыше 16 млн долларов США. В то же время следует вычесть из представленной суммы стоимость приобретенных за рубежом вакцинальных препаратов и затраты на проведение вакцинопрофилактики.

Выводы
1.    Эпидемиологическая ситуация по гриппу в Республике Беларусь в сезон 2015—2016 гг. — благоприятная. Сопоставление прогнозируемых и официальных данных свидетельствует о наличии организационной проблемы, связанной с качеством регистрации и объективностью представления информации по гриппу и ОРВИ из разных источников. Отсутствие точных статистических данных о самой распространенной в стране инфекционной патологии не позволяет провести выверенный экономический расчет и последующий мониторинг расходов финансовых средств, выделяемых на проведение диагностической, лечебной и профилактической работы в регионах.
2.    Заметное снижение заболеваемости гриппом после 2009 г. до 1000—2000 случаев на 100 000 населения не исключает положительный эффект иммунизации, в первую очередь связанный со снижением частоты тяжелых форм гриппа и его специфических (ранних) осложнений, включая летальные исходы. Значительные колебания в показателях заболеваемости гриппа в годы активной иммунизации, возможно, обусловлены низкой иммуногенностью вакцин, что подлежит изучению, а также недостатками в регистрации и постановке диагноза гриппа на раннем этапе.

3.    Гиподиагностика гриппа обусловлена недостаточным уровнем знаний врачей первичного звена вопросов дифференциальной диагностики гриппа и ОРВИ, отсутствием преемственности между врачами и эпидемиологами. В течение последних лет отмечается недостаточный охват скрининговым лабораторным обследованием населения в рамках дозорного эпиднадзора и плановым лабораторным обследованием пациентов с гриппом и ОРВИ на клинических базах, что приводит к несоответствию клинических, эпидемиологических и лабораторных результатов, характеризующих распространение гриппа и ОРВИ на территории региона.

4.    Одной из причин заниженной доли гриппа в структуре ОРВИ является его клиническая гиподиагностика, противоречащая результатам лабораторных исследований по расшифровке этиологической структуры ОРВИ и гриппа, что не соответствует классическим принципам развития эпидемического и инфекционного процесса при гриппе среди людей конкретного региона.
5.    Несвоевременная диагностика любой патологии, протекающей под маской ОРВИ, отсроченная терапия этих болезней (общесоматических, онкологических, хирургических и др.) способствуют развитию осложнений, хронизации, неэффективности и увеличению сроков лечения неинфекционных пациентов.
6.    Добиваясь реального снижения показателей заболеваемости гриппом за счет вакцинопрофилактики и экономя на этом миллиарды рублей, государство одновременно теряет значительные финансовые средства за счет непрофессионального решения вопросов, связанных с регистрацией, диагностикой и лечением гриппа и ОРВИ.

Контактная информация:
Цыркунов Владимир Максимович— д. м. н., профессор,
зав. кафедрой инфекционных болезней.
Гродненский государственный медицинский университет.
230017, г. Гродно, б-р Ленинского Комсомола, 57;
сл. тел. (8-0152) 43-42-86.

Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.М. Ц. Сбор и обработка материала: Е. Н. К., С. Г. С. Статистическая обработка данных: Е. Н. К., С. Г. С. Написание текста: В. М. Ц., Е. Н. К., С. Г. С. Редактирование: В. М. Ц. Конфликт интересов отсутствует.

R Е F Е R Е N С Е S
1.    Aktual'nye voprosy profilaktiki i lechenija ORVI i grippa (kruglyj stol). Zdravoohranenie. 2016; 1: 64—8.
2.    Sel'kova E. P., Lapickaja A. S. Jepidemiologicheskaja situacija po ORVI i grippu v jepidsezon 2012—2013. Rus. med. zhurn. 2013; 13 (2S): 1241—8.
3.    Sologub T. V. Gripp v sovremennyh uslovijah: protivovirusnaja infekcija prjamogo dejstvija. Med. sovet. 201S; 4: 36—45.
4.    Gribkova N. V., Sivec N. V., Lapo T. P. Analiz jepidemicheskih sezonov po grippu v Respublike Belarus' v postpandemicheskij period. Zdravoohranenie. 201S; 2: 10—3.
5.    Sergeenko E. N. Ostrye respiratornye virusnye infekcii: klinicheskie projavlenija i terapija. Voen. medicina. 201S; 1: 135—40.
6.    Sanitarnye normy i pravila «Trebovanija k organizacii i provedeniju sanitarno-protivojepidemicheskih meroprijatij, napravlennyh na predotvraschenie zanosa, vozniknovenija i rasprostranenija grippa» ot 29.12.2012 № 217. Minsk; 2012.
7.    Zajcev E. P., Sinopal'nikov A. A. Gripp: diagnostika i lechenie. Ros. med. zhurn. 2008; 16 (22): 1494—502.
8.    Pilipcevich N. N., red. Obshhestvennoe zdorov'e i zdravoohranenie: ucheb. posobie. Minsk: Novoe znanie; 201S: 742—3.
9.    Nacional'nyj Internet-portal Respubliki Belarus' [Jelektronnyj resurs]. Rezhim dostupa: http://www.belstat.gov.by. Data dostupa: 10.03.2016.
10.    WHO Regional Office for Europe recommendations on influenza vaccination during the 2015/2016 winter season/ / 201S.
11.    Nacional'nyj Internet-portal Respubliki Belarus' [Jelektronnyj resurs]. Rezhim dostupa: http://77.rospotrebnadzor.ru. Data dostupa: 07.03.2016.
12.    Nacional'nyj Internet-portal Respubliki Belarus' [Jelektronnyj resurs]. Rezhim dostupa: http://www.belta.by. Data dostupa: 28.02.2016.
13.    Eropkin M. Ju., Karpova L. S., Konovalova N. I. i dr. Gripp v sezone 2014—201Sgg. v Rossii: jepidemiologija i svojstva virusov. Jepidemiologija i infekcionnye bolezni. 201S; 20 (6): 4—11.

Поступила 27.06.16.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси