Клиническое применение тигециклина у пациентов с ожоговым сепсисом

Рассматривается клиническое применение тигециклина в условиях ОИТР у пациентов с ожоговым сепсисом.

Установлено, что тигециклин более эффективно контролирует течение инфекционного процесса, чем альтернативный антибактериальный режим. Отмечено, что тигециклин является эффективным препаратом для монотерапии осложненных инфекций кожи и мягких тканей, которые могут иметь полимикробную этиологию и/или вызываться мультирезистентными патогенами.

Антибактериальная терапия занимает ведущее место в лечении сепсиса. По данным ряда исследований, до 30% пациентов получают неадекватную антибактериальную терапию [1, 2]. При этом летальность среди таких пациентов в 2 раза выше, чем у пациентов с правильным выбором антибиотика (61,9% и 28,8% соответственно) [2, 3].

Неадекватная антимикробная терапия тяжелых инфекций ведет к увеличению летальности. Правильный выбор антибиотика является первоочередной задачей и, в то же время, представляет определенные трудности. Основной критерий, ограничивающий врача в выборе антимикробного агента, — высокий уровень устойчивости возбудителей, особенно при нозокомиальных инфекциях.

В соответствии с данными Американского центра по контролю и профилактике заболеваний (Center for Disease Control and Prevention), около 2 млн американцев ежегодно сталкиваются с нозокомиальными инфекциями, и примерно у 90 000 из них отмечается неблагоприятный исход. Приблизительно 70% этих инфекций устойчивы по крайней мере к одному антибиотику [4]. Известно, что терапия внутрибольничных инфекций, особенно в условиях ОИТР, связана с увеличением расходов на ведение этих пациентов, где не последнюю роль играют затраты на выбор адекватного антибактериального режима. Следовательно, правильный выбор антибиотика на ранних этапах лечения может способствовать снижению стоимости терапии у таких пациентов. Вот почему выбор оптимального препарата для эмпирической и целенаправленной антибактериальной терапии сепсиса является актуальной проблемой как для практического врача, так и для здравоохранения в целом.

В условиях ОИТР Могилевской больницы № 1 характерными внутрибольничными патогенами, согласно данным бактериологического паспорта, являются представители рода Acinetobacter и Pseudomonas aeruginosa (28% и 16% соответственно). Именно эти микроорганизмы чаще сопровождают и усугубляют течение инфекционного процесса при длительном пребывании пациентов в ОИТР. Несмотря на раннюю идентификацию и определение чувствительности к антибактериальным препаратам, успешное лечение стандартными антимикробными агентами затрудняется в связи с уменьшением чувствительности к используемым препаратам. Активность антибиотиков в отношении конкретного возбудителя является обязательным фактором, который следует учитывать при составлении режима целенаправленной антибактериальной терапии. Для назначения эмпирического стартового лечения знание локальной эпидемиологии поможет быстрее сориентироваться в выборе антибиотика.

Резистентность микробов к антибиотикам — это серьезная проблема, имеющая локальные особенности и глобальные последствия. Темпы ее распространения опережают возможности разработки новых антибактериальных препаратов. Такая ситуация диктует необходимость искать и использовать новые антибактериальные решения, позволяющие успешно контролировать инфекционный и, соответственно, воспалительный процесс у пациентов специфического профиля (в нашем случае ожогового) с характерным микробным пейзажем.

Тигециклин под торговым названием «Тигацил» зарегистрирован в Республике Беларусь и, согласно официальной информации производителя, разрешен для применения при осложненных инфекциях кожи и мягких тканей, осложненных интраабдоминальных инфекциях, а также внебольничной пневмонии [5]. Тигециклин является представителем нового класса антибиотиков — глицилциклинов. Глицилциклины являются дальнейшим развитием тетрациклинов. Благодаря структурным особенностям, тигециклин способен преодолевать основные механизмы резистентности к тетрациклинам («защита рибосом» и эффлюкс). Тигециклин сохраняет активность против бактерий, резистентных к тетрациклину, и обладает несравнимо большим потенциалом для эффективного применения в современной клинической практике. Также препарат не подвержен воздействию большинства механизмов, обеспечивающих резистентность микробов к другим классам антибиотиков (модификация мишени, нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки, ферментативная инактивация). Таким образом, к тигециклину не развивается перекрестная резистентность, ассоциированная с другими классами антибиотиков. Более того, тигециклин сохраняет активность против штаммов Acinetobacter baumannii и Enterobacteriaceae, продуцирующих карбапенемазы и, соответственно, устойчивых к карбапенемам [6].

Особое значение имеет активность тигециклина против панрезистентных штаммов Acinetobacter spp. При реальной возможности значительной распространенности резистентности к карбапенемам среди штаммов A. baumannii в некоторых клиниках к тигециклину чувствительны более 90% изолятов ацинетобактера [7]. По данным сравнительного исследования, среди 215 штаммов Acinetobacter baumannii, обладающих множественной устойчивостью к различным антибиотикам, резистентность к тигециклину не превышает 6% [8]. Препарат также сохраняет активность в отношении штаммов ацинетобактера, устойчивых к карбапенемам и полимиксину [9, 10].

Целями настоящей статьи явились: описание опыта применения тигециклина в условиях ОИТР при лечении пациентов с тяжелой ожоговой инфекцией (ожоговым сепсисом) и подтвержденной культурой рода Acinetobacter; определение роли и места тигециклина в лечении гнойно-септических осложнений у пациентов ожогового профиля при наличии резистентности к другим группам антибактериальных средств; сравнительный анализ применения тигециклина и альтернативного антибактериального режима, которые назначались с целью коррекции неэффективной стартовой эмпирической терапии.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения и наблюдения пациентов ОИТР Могилевской больницы № 1.

Критериями включения в исследование явились: ожоговый профиль с термической травмой, осложненной развитием ожогового сепсиса; микробиологическое подтверждение наличия Acinetobacter у пациентов.

Критерии исключения: возраст моложе 18лет; беременность или кормление грудью; наличие выраженных нарушений функции печени исходно (класс «С» по Чайльд-Пью); наличие септического шока; терминальное состояние.

Пролечено и обследовано 14 пациентов с термической травмой, осложненной ожоговым сепсисом. Основную группу составили 8 пациентов с указанной патологией.

Средний возраст составил 41±7 лет. Контрольная группа состояла из 6 пациентов, сопоставимых по возрасту (44±6 лет) и тяжести состояния. Диагноз устанавливали на основании критериев диагностики сепсиса с учетом классификации ACCP/ SCCM [11]. Обе группы характеризовались наличием микробиологически подтвержденного возбудителя рода Acinetobacter. Всем пациентам проводили адекватную хирургическую санацию очагов инфекции, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Базисную терапию сепсиса осуществляли в соответствии с протоколом Surviving Sepsis Campaign [12]. Характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1.

В ы в о д ы

ЛИТЕРАТУРА
1.    Gross P. A., Barrett Т. L., Dellinger Е. P., et al. // Clin. Infect. Dis.— 1994.— Vol. 18.— P. 428—430.
2.    Ibrahim Е. N., Sherman G., Ward S., et al. // Chest.— 2000.— Vol. 118, № 1.— P. 146—155.
3.    Alvarez-Lerina F. // Intens. Care Med.— 1996.— Vol. 22.— P. 387—394.
4.    Peterson L. R., Noskin G. A. //Em. Infect. Dis.— 2001.— Vol. 7, № 2.— P. 285—291.
5.    Инструкция (информация для специалистов) по медицинскому применению препарата Тигацил/ Tygacil.
6.    Tafur J. D., Torres J. A., Correa A. //Abstr. of 48th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC).— Washington DC, 2008.
7.    Pachon-Ibanez M. Е., Jimenez-Mejias M. E., Pichardo C. // Antimicrob. Agents Chemother.— 2004.— Vol. 48.— P. 4479—4481.
8.    Seifert H., Stefanic D., Wisplinghoff H. // J. Antimicrob. Chemother.— 2006.— Vol. 58, № 5.— P. 1099—1100.
9.    Scheetz M. H., Qi C., Warren J. // Antimicrob. Agents Chemother.— 2007.— Vol. 51, № 5.— P. 1621—1626.
10.    Souli M., Kontopidou F. V., Koratzanis E. //Antimicrob. Agents Chemother.— 2006.— Vol. 50, № 9.— P. 3166—3169.
11.    Bone R. C., Sibbald W. J., Sprung C. L. // Chest.— 1992.— Vol. 101, № 6.— P. 1481—1483.
12.    Marik P. E. // Crit. Care Med.— 2013.— Vol. 41, № 10.— P. e292—e293.
13.    Adams J. M., Hauser C. J., Livingston D. N., et al. // Trauma.— 2001.—Vol. 51, № 3.— P. 452—457.
14.    Patrick D. A, Moore F. A, Moore E. E., et al. //N. Horiz.— 1996.— Vol. 4.— P. 194—210.
15.    Norskov-Lauritsen N, Marchandin H, Dowzicky M. J. // Int. J. Antimicrob. Agents.— 2009.— Vol. 34, № 2.— P. 121—130.
16.    Sheng W. H, Liao C. H, Lauderdale T. L, et al. // Int. J. Infect. Dis.— 2010.— Vol. 14, № 9.— P. e764—e769.
17. Горбич Ю. Л., Карпов И. А. //Здравоохранение.— № 6.— 2013.— С. 68—73.
Поступила 09.06.14.

Адрес для корреспонденции:
Щербинский Алексей Александрович. Могилевская больница № 1.
212018, г. Могилев, ул. Академика Павлова, 2; сл. тел. (8-0222) 42-83-60.

Ключевые слова: , , ,
Автор(ы): Щербинский А. А., Валаханович О. Е.
Медучреждение: Могилевская больница №1