Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Инфекционный эндокардит: современные проблемы эпидемиологии, диагностики и рациональной терапии

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Рациональные подходы к проведению антибактериальной терапии, выбор тактики оперативного вмешательства, порядок госпитализации пациентов с инфекционным эндокардитом обсуждали участники научно-практической конференции с международным участием «Инфекционный эндокардит: современные проблемы эпидемиологии, диагностики и рациональной терапии», которая прошла в Республиканской научной медицинской библиотеке при поддержке журнала «Здравоохранение» и кафедры инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета.

— Инфекционный эндокардит — микробная инфекция эндокарда, проявляющаяся лихорадкой, сердечными шумами, петехиями, анемией, эмболией и вегетациями на эндокарде, которые могут приводить к клапанной недостаточности, обструкции, миокардиальному абсцессу или микотическим аневризмам, — такое общепринятое определение заболевания озвучил заведующий кафедрой инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета профессор И. А. Карпов.

За последние 20 лет значительно изменилась этиология заболевания. В Европейских странах на первое место в качестве возбудителя вышел золотистый стафилококк. К факторам риска развития эндокардита в настоящее время относят склеротические изменения сердечного клапана, наличие искусственного клапана, пожилой возраст пациентов, выполнение медицинских манипуляций, внутривенное потребление наркотиков. Однако во многих развивающихся странах, например на севере Африки, преобладает стрептококковая этиология, а в качестве предрасполагающих факторов рассматривают ревматизм в анамнезе и молодой возраст пациентов. В США выделяют три основных фактора риска: системный гемодиализ, наличие сахарного диабета и искусственного клапана сердца.

Профессор И. А. Карпов акцентировал внимание участников конференции на особенностях ведения пациентов, страдающих от наркозависимости. Он отметил, что необходимо достичь преемственности в работе служб, разработать механизм перехода на метадоновую заместительную программу, что позволит оказать таким людям квалифицированную помощь в период ремиссии.

—    Когда следует заподозрить инфекционный эндокардит? — поинтересовался профессор. — Появление нового шума в сердце, возникновение эмболии, источник которой неизвестен, развитие криптогенного сепсиса, лихорадки у пациента с наличием инородного материала в сердце, иммуносупрессии, порока клапана, выполнение инвазивного вмешательства, обнаружение положительной гемокультуры с выделением типичного для эндокардита возбудителя, внезапно появившаяся нечеткая или неспецифическая неврологическая симптоматика могут указать на данную патологию.

Профессор И. А. Карпов представил современную классификацию инфекционного эндокардита, рассмотрел этиологию заболевания.

—    Все стрептококки, провоцирующие болезни человека, относят к роду Streptococcus и Enterococcus. Эти обитатели полости рта, желудочно-кишечного тракта могут вызывать бактериальные септические эндокардиты. Реже заболевания могут быть связаны с неспорообразующими анаэробами Peptostreptococcus и Abiotrophia. Энтерококк и кишечные микроорганизмы, чаще комменсалы, классифицируются отдельно, имеют свои особенности.

Как результат выявления патогенных стрептококков была определена их способность к гемолизу: р-гемолиз, который выявлялся вокруг колоний пиогенного стрептококка, характеризовался эритроцитарным лизисом на кровяном агаре. До сих пор р-гемолиз рассматривается как критерий патогенности стрептококка, если таковой присутствует в мазках из зева.

У большей части комменсалов, обитающих в полости рта, присутствует а-гемолиз (по большому счету вообще не является гемолизом). Наблюдают зеленоватое окрашивание питательной среды кровяного агара вокруг штаммов указанных микроорганизмов (их часто называют «зеленящие»). Микробный фактор, вызывающий этот феномен, не является гемолизином.

Не совсем логично термин «зеленящие» распространен на некоторые группы стрептококков, также вызывающие бактериальный эндокардит, но без а- и р-гемолиза. Более того, этот термин напрочь исключает Streptococcus pneumoniae, несмотря на то, что этим штаммам свойственен а-гемолиз. Стафилококк «отсиживается» за фибриновой стенкой, стрептококк ее лизирует: в первом случае характерно некое ограничение инфекции, хотя иногда и с формированием абсцедирования, во втором — «расползание» инфекции.

В ходе выступления профессор И. А. Карпов также отметил принципиальные моменты терапии бактериального эндокардита.

— Успех антибиотикотерапии заключается в эрадикации микроорганизма — этиологического фактора, — сказал он. — Удаление абсцесса и инфицированных тканей — ключевой момент лечения. В случае уже развившегося процесса «защитные факторы» организма не играют ключевой роли в излечении, поэтому так важна бактерицидная составляющая терапии.

Использование аминогликозидов усиливает бактерицидный эффект р-лактамных антибиотиков, использование которых сокращает время терапии эндокардитов, вызванных стрептококками, позволяет сократить время терапии при энтерококковом эндокардите, дает возможность бороться с «толерантными» микроорганизмами (их штаммами).
Выбор эмпирической терапии включает три основных момента: предшествующие поступлению в стационар антибактериальная терапия, хирургическое вмешательство, необходимость которого определяет наличие искусственного или «наивного» клапана, а также местные особенности антибактериальной резистентности и чувствительности микроорганизмов.

Особенности лечения инфекций, вызванных биопленками, осветил в докладе профессор Р. С. Козлов, директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии.

— Биопленки — это скопление микроорганизмов и их внеклеточных продуктов, формирующих структурное сообщество на поверхности ткани, инородных телах или медицинских приспособлениях, — пояснил профессор Р. С. Козлов. — Биопленка— это саморегулирующаяся система.

Среди них различают неподвижные и планктонные (свободно взвешенные над поверхностью катетера, биопротеза или сосудистого русла). В виде биопленок на земле существуют 99% микроорганизмов (!), но это отнюдь не означает, что нужно искать биопленки при всех инфекциях. Особое внимание следует уделять пациентам, длительно пребывающим в стационаре и подключенным к аппаратам искусственной вентиляции легких.

Биопленка обеспечивает защиту от неблагоприятных факторов внешней среды (воздействие антибиотиков и дезинфектантов), клеточных и гуморальных механизмов защиты макроорганизма, высокую микробную плотность, межвидовой синергизм (некоторые виды бактерий обладают способностью «общаться» друг с другом внутри биопленки) и концентрацию питательных веществ.

Докладчик детально рассказал о патогенезе инфекций, связанных с биопленками. Представил подходы in vitro к блокированию образования биопленки и ее разрушению с помощью генетически созданного энзиматического бактериофага. Привел данные обзоров исследований, которые открывают новые возможности эрадикации биопленок, к примеру при лор-инфекциях.

Второй доклад профессора Р. С. Козлова был посвящен вопросам эволюции Staphylococcus aureus (MRSA, VISA и VRSA), где он рассмотрел особенности развития резистентности микроорганизмов к метициллину и пенициллину, подчеркнул различия между нозокомиальными и внебольничными MRSA, отметил особенности терапии CA-MRSA-, VISA-, VRSA- инфекций.

— Мы видим лишь верхушку айсберга, поскольку отсутствует систематический скрининг пациентов группы риска (лица, получающие уход на дому, пациенты, длительно пребывающие в стационарах; лица с хроническими язвами нижних конечностей и пролежнями), мы не имеем возможности узнать, насколько велика эта проблема в действительности, — отметил перспективы распространения VISA, VRSA Р. С. Козлов. — Исследования в данной области крайне необходимы. Как правило, рост резистентности in vitro приводит к снижению чувствительности микроорганизмов к ванкомицину, увеличивает вероятность неэффективности антибактериального лечения.
В продолжение разговора ассистент кафедры инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета Н. В. Соловей представил возможности современной лабораторно-инструментальной диагностики инфекционного эндокардита. Определил место и назвал принципы использования основных методов этиологической верификации диагноза в рутинной клинической практике, методы выбора и алгоритм диагностики культурально-негативного эндокардита.

—Для инструментальной диагностики инфекционного эндокардита сегодня врачи могут использовать однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с мечеными аутологичными лейкоцитами, FDG-позитронно-эмиссионную томографию, объемную, внутрисердечную, трансторакальную или чреспищеводную эхокардиографию, — отметил выступающий. — Основной метод инструментальной верификации инфекционного эндокардита — трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография. При подозрении на инфекционный эндокардит эхокардиографию необходимо выполнять незамедлительно.

Чувствительность трансторакальной эхокардиографии для выявления вегетаций — 70—80% (ниже — при вторичном инфекционном эндокардите, эндокардите протезированных клапанов, на начальных стадиях инфекционного эндокардита, при малых размерах вегетаций, параклапанных абсцессах).

Чувствительность чреспищеводной эхокардиографии значительно выше в большинстве клинических случаев (90—100%). Это метод выбора при сомнительных результатах трансторакальной эхокардиографии (нормальная трансторакальная эхокардиография не исключает инфекционного эндокардита (!)).

Пациентам с искусственными клапанами и водителями ритма необходимо в первую очередь выполнять чреспищеводную эхокардиографию, в остальных случаях возможно использование трансторакальной эхокардиографии только при клиническом подозрении инфекционного эндокардита.

Наравне с эхокардиографией ключевым методом диагностики инфекционного эндокардита является исследование гемокультуры. Оно позволяет подтвердить диагноз, определить этиологию инфекционного эндокардита, выявить чувствительность микроорганизмов к антибактериальной терапии (особенно с учетом растущей резистентности нозокомиальных патогенов), оценить эффективность проводимой терапии и предугадать вероятность возникновения рецидива в отдаленные сроки.

Для получения оптимального результата следует соблюдать основные принципы взятия гемокультуры: в независимости от наличия лихорадки интервал между пробами — 30 мин—12 ч (в зависимости от остроты клинической ситуации). Оптимальный период взятия образцов — до начала антибиотикотерапии или перед очередным введением следующей дозы антибиотиков (нельзя отменять антибитикотерапию в случае острого инфекционного эндокардита, при высоком риске развития вторичных осложнений, органной недостаточности). Необходимо тщательно соблюдать принципы асептики, чтобы минимизировать риск контаминации образца. Посев артериальной крови не имеет преимуществ перед венозной кровью.

Культивировать образец следует не более 5—7 суток. При использовании современных автоматизированных гемокультиваторов продленная инкубация гемокультур не увеличивает их диагностическую ценность, в том числе для прихотливых и медленнорастущих микроорганизмов группы НАСЕК. Продленное гемокультивирование может значительно увеличивать риск выделения кожных контаминантов (получение ложноположительных результатов исследования).

В 2,5—31,0% случаев этиология инфекционного эндокардита остается невыясненной в силу поздней диагностики, назначения неадекватной эмпирической антибиотикотерапии, высокой летальности.

В завершение выступления Н. В. Соловей отметил, что для улучшения этиологической диагностики инфекционного эндокардита необходимо знать возможности и ограничения различных методов его инструментальной диагностики, адекватно работать с гемокультурой, внедрить серологические методы диагностики Coxiella spp. и Bartonella spp. (минимум), шире использовать методы молекулярно-генетической диагностики, в том числе методы секвенирования, развивать материально-техническое обеспечение лаборатории, которая будет выполнять роль референс-центра в этиологической диагностике, проводить многоцентровые исследования эпидемиологии инфекционного эндокардита в Беларуси с применением современных методов диагностики.

Тактика рациональной антибактериальной терапии и профилактики инфекционного эндокардита стала темой сообщения доцента кафедры инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета, кандидата медицинских наук Ю. Л. Горбича.

— Когда следует думать о грибковой этиологии? — поинтересовался он у аудитории. — В группе риска пациенты с иммуносупрессией, искусственными клапанами, парентеральные наркоманы. Следует также учитывать наличие рецидивирующего инфекционного эндокардита, вегетации большого размера на эхокардиографии, отрицательную культуру крови и отсутствие эффекта от адекватной антибиотикотерапии.

Докладчик также акцентировал внимание участников конференции на особенностях течения инфекционного эндокардита у наркопотребителей. У них часто развивается тяжелый сепсис, отмечается высокая частота рецидивов, эмболизация, сердечная недостаточность, наиболее распространен левосторонний эндокардит, тромбогеморрагические осложнения. Нужно также учитывать ассоциацию с ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, инфекциями, передающимися преимущественно половым путем.

Профилактика инфекционного эндокардита показана только пациентам с высоким риском развития заболевания: лицам с наличием искусственного клапана, врожденным пороком сердца, а также с патологией клапанов после трансплантации сердца.

В продолжение разговора врач-инфекционист Е. Ф. Качанко рассказала о возможностях применения гликопептидов, оксазолидинонов, липопептидов в терапии инфекционного эндокардита и других грамположительных инфекций.

В ходе конференции состоялась горячая дискуссия, участникам которой представилась уникальная возможность услышать ответы эксперта в области микробиологии, известного во всем мире, профессора Романа Сергеевича Козлова. Слова признательности и благодарности в адрес именитого гостя адресовал председатель Комитета по здравоохранению Мингорисполкома И. В. Юркевич, который вручил Р. С. Козлову Почетную грамоту Комитета по здравоохранению за многолетний труд, высокий профессионализм, плодотворное сотрудничество и за вклад в развитие системы здравоохранения столицы.

Участники конференции неоднократно отмечали, что инфекционный эндокардит—это патология, которая требует комплексного подхода, в работе с такими пациентами усилия должны объединить врачи многих специальностей. Когда следует прибегать к помощи кардиохирургов, выполнять оперативное вмешательство пациентам с инфекционным эндокардитом, внес ясность доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАН Беларуси Ю. П. Островский.

—Давно доказана микробная этиология инфекционного эндокардита. С появлением антибиотиков врачи получили возможность подавлять патогенную микрофлору, значительно снизилась летальность, но возникла необходимость все чаще выполнять операции по поводу нарушения клапанного аппарата, — отметил Ю. П. Островский. — Инфекционный эндокардит — инфекция, поражающая эндокард, сердечные клапаны, эндотелий сосудов, а также другие органы. В нашей стране нет статистических данных, иллюстрирующих, насколько распространена патология. В США на 1000 госпитализированных приходится 3—5 человек с инфекционным эндокардитом. Это колоссальное количество. Соответственно растет и число оперированных по поводу инфекционного эндокардита, а имплантация протеза может также провоцировать развитие инфекционной патологии.

Выступающий затронул вопросы этиологии и патогенеза инфекционного эндокардита, назвал факторы риска развития заболевания и оптимальные методы исследования, акцентировал внимание на необходимости соблюдать правила забора крови на посев, чтобы правильно принять решение о выборе и назначении адекватной антибиотикотерапии.

— Различаются подходы к лечению раннего и позднего эндокардита, — отметил профессор Ю. П. Островский. — Если раньше кардиохирурги откладывали выполнение операции, чтобы процесс перешел в подострую стадию, то сегодня не медлят, поскольку промедление хирургического вмешательства при наличии деструкции клапанного аппарата приводит к негативным последствиям, развитию сердечной недостаточности.

Различают прямые (абсолютные) показания к выполнению оперативного вмешательства (изменение гемодинамического статуса пациента с инфекционным эндокардитом, персистентность и распространенность инфекции, развитие метастатических очагов инфекции, системных эмболий) и потенциальные (наличие единичной эмболии, небольших вегетаций, поддающихся лечению). На скорость принятия решения по поводу выполнения оперативного вмешательства также влияет тип флоры (наибольшие трудности вызывают грибковые поражения и грамотрицательные инфекции).

В случае эффективности двухнедельного активного антибактериального лечения по подавлению инфекции терапию продолжают до месяца. Если же наблюдается нарастание поражения клапанного аппарата, то нужно выполнять оперативное вмешательство, причем чем агрессивнее хирургическая тактика, тем выше эффективность оперативного лечения. Главная задача хирурга — ликвидировать очаг инфекции.

В заключение конференции профессор И. А. Карпов пригласил всех участников к продолжению разговора, высказать замечания и предложения.

 Сегодня подготовлена крепкая теоретическая база, — отметил выступающий. — Теперь важно создать рабочую группу, которая займется подготовкой документов, разработкой протоколов ведения пациентов с инфекционным эндокардитом, что станет реальной помощью для клинических врачей.

Подготовила Татьяна Ясевич

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси