ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ

В Цюрихе в 1863 г. вышло в свет руководство профессора Т. Бильрота «Die allgemeine chirurgische Pathologie und Therapie» («Общая хирургическая патология и терапия»), где автор в 50 лекциях изложил обширный материал, включающий в себя накопленные к тому времени знания по хирургии и смежным дисциплинам. Руководство оказалось необычайно популярным, при жизни Т. Бильрота переиздавалось 15 раз, и было переведено на французский, английский, испанский, венгерский, русский и японский языки.

В 1866 г. руководство вышло в России. «В наше время, — вспоминал профессор В. И. Разумовский (1857—1935), — это была самая популярная книга среди студенчества, да и вообще за мою жизнь я не знаю другой книги по хирургии столь популярной». В рецензии, опубликованной в журнале «Русская медицина», было написано: «Новое издание знаменитого сочинения проф. Бильрота является в высшей степени отрадным явлением
в нашей литературе. Целые поколения медицинской молодежи воспитывались этой книгой на первых же шагах их клинической деятельности. Она учила их любить хирургию. Издание медицинского сочинения у нас на Руси представляет почти небывалое явление и в общей литературе, объясняющееся лишь громадными до­стоинствами и незаменимым значением ее для всего медицинского мира».

Несмотря на то, что лекции Т. Бильрота в настоящее время сильно устарели, они не потеряли своей прелести и заслуживают быть прочитанными. В опубликованной в данном номере «Здравоохранения» первой лекции руководства обращает на себя внимание глубокое знание предмета автором и то, с каким почтением и благодарностью Т. Бильрот, являвшийся сам светилом медицинской науки, пишет о своих предшественниках и учителях. Он знал себе цену, однако это нисколько не мешало ему ценить и уважать своих коллег. Надеемся, читатели журнала по достоинству оценят эрудицию и литературное мастерство выдающегося хирурга.

Редакция

 

Лекция I.

Милостивые государи!

Изучение хирургии, которое вы начинаете этими лекциями, в настоящее время почти повсюду и вполне справедливо считается необходимостью для практического врача. Я вижу громадный прогресс в том, что теперь уже не отделяют так строго, как прежде, хирургию от медицины. В самом деле, различие между терапией и хирургией чисто внешнее, а деление их — искусственное, возникшее, с одной стороны, из истории развития, а с другой — из обширностии постоянно возрастающего содержания всей врачебной науки. В течение этого курса вы не раз будете иметь случай убедиться, что для хирурга необходимо знание внутренних и общих болезненных процессов в человеческом теле, что поражения наружных частей тела представляют совершенную аналогию с болезненными процессами внутренних органов и что все различие обусловливается только тем, что в хирургии мы имеем местные изменения тканей большей частью перед глазами, тогда как о местных болезнях внутренних органов нам приходится заключать по одним внешним их проявлениям. Общее влияние местных изменений на целый организм хирург должен знать так же основательно, как и тот, кто занимается преимущественно изучением болезней внутренних органов. Одним словом, хирург только тогда может верно судить о состоянии здоровья своих больных, когда он в то же время и врач-терапевт. С другой стороны, и врач, который отказывается от хирургической практики и занимается исключительно лечением внутренних болезней, обязан иметь и достаточный запас хирургических сведений, если не желает делать промах за промахом. Не говоря уже о том, что врач, живущий в деревне или небольшом городке, не всегда имеет под рукой товарища, к которому мог бы во всякое время отсылать больныхс хирургическими болезнями, очень часто от скорого и точного распознавания этих болезней зависит жизнь больного, так как во многих случаях только быстрый и правильный образ действия врача может спасти от верной смерти. Если, например, из раны обильно льется кровь, или постороннее тело попадает в дыхательное горло и больному ежеминутно угрожает опасность задушения, то тут некогда медлить, а долж­но как можно скорее пустить в ход необходимые хирургические приемы, — иначе больной погиб! Также точно и в других случаях врач, ничего не смыслящий в хирургии, может наделать очень много бед одним только неумением оценить значение данного случая; он может запустить болезнь, которую легко было бы устранить при своевременной и соответственной хирургической помощи, может дать ей усилиться до степени неизлечимости и таким образом, вследствие недостаточных хирургических познаний, он наносит своим больным громадный, непоправимый вред. Поэтому непростительно, когда врач игнорирует хирургию, занимаясь только одной терапией, но еще непростительнее будет, если вы уже теперь станете пренебрегать изучением хирургии, успокаиваясь на рассуждении: я не хочу заниматься операциями, потому что они имеют мало приложения в обыкновенной практике, да и при том же я не чувствую себя способным к ним. Как будто вся хирургия только и состоит, что в одних операциях! Я надеюсь сообщить вам совершенно иное, лучшее воззрение на эту отрасль медицины, чем сейчас упомянутое, которое, к сожалению, еще слишком распространено. Хирургия имеет дело с явными повреждениями органов и поэтому представляет меньше трудностей относительно анатомического распознавания болезней; но не увлекайтесь слишком этим преимуществом ее над терапией! Оставив уже в стороне то обстоятельство, что повреждения, требующие хирургической помощи, очень часто лежат глубоко и скрыто, вы увидите, что от хирургического распознавания и предсказания, также точно и от лечения, требуется гораздо больше, чем от терапевтического вмешательства при внутренних болезнях. Я не отвергаю, что терапия во многих отношениях имеет больше привлекательности, именно по причине тех трудностей, которые она должна побеждать, при определении места и свойств болезненного процесса, — трудностей, которые она часто преодолевает с блестящим успехом. Кроме того, в ней сплошь и рядом требуются очень глубокие и тонкие соображения, чтобы из известной группы припадков и данных, заимствованных из объективного исследования больного, вывести определенный результат. Врачи-терапевты могут с гордостью указать на анатомическую диагностику болезней легких и сердца, в которой, благодаря неутомимым исследованиям, они достигли, наконец, такого совершенства, что в состоянии начертить картину изменений в пораженных органах так же верно, как будто они имели их перед глазами. Какая честь для терапии, когда она, основываясь только на исследовании больного и взаимной связи припадков, получает ясное представление о болезненных свойствах органов, совершенно скрытых, каковы почки, печень, селезенка, кишки, головной и спинной мозг. Какое торжество искусства — узнать болезнь органа, о физиологическом отправлении которого, как, например, надпочечных желез, мы не имеем ни малейшего даже понятия! Эти результаты, добытые терапией, служат некоторым вознаграждением за то, что в ней мы относительно чаще, чем в хирургии, бываем принуждены сознаться в бессилии нашей врачебной помощи, хотя надо и то сказать, что цель и пределы наших терапевтических действий значительно уяснились, благодаря успехам анатомической диагностики.

Привлекательная сторона таких умственных соображений, требуемых в терапии, обильно вознаграждается в хирургии большей определенностью и ясностью в распознавании и лечении, и таким образом достоинства обеих этих отраслей врачебной науки совершенно уравновешивают друг друга. Кроме того, не должно забывать, что анатомическая диагностика, — я разумею, распознавание патологических изменений в пораженном органе, — есть, прежде всего, лишь средство, облегчающее достижение цели, именно — излечение болезни. Отыскать причины болезненного процесса, точно предсказать его течение, привести его к самому удачному исходу или задержать его дальнейшее развитие — вот существенные задачи врача, и разрешение их одинаково трудно как в хирургии, так и в терапии. От хирурга требуется еще одно искусство — искусство оперировать. В этом искусстве, как и во всяком другом, есть своя техническая сторона: оперативная техника основывается на точном знании анатомии, на упражнении и на личном даровании. И в технических приемах дарование может быть заменено опытностью. Вспомните, как Демосфен при помощи одного настойчивого упражнения преодолел недостаток, который мешал ему быть оратором!

Этой-то, без всякого сомнения, необходимой техникой хирургия долгое время отделялась от медицины в собственном смысле. Можно проследить исторически, как это отделение произошло, как оно все более и более разрасталось, благодаря требованиям практики, и как в течение нынешнего столетия оно снова признано несоответствующим цели и устранено. Уже само слово «хирургия» показывает, что первоначально с ним соединялось понятие только о технической стороне. «Хирургия» происходит от Pg\k и ­§k(@L, что слово в слово значит «рукодействие», или, как оно обозначалось в средние века любимым плеоназмом, «хирургическое рукодействие» (Hand-wirkung der Chirurgie).

Цель этой лекции вовсе не состоит в том, чтобы представить вам полный очерк истории хирургии, но мне кажется важным и небезынтересным сообщить вам беглый обзор внешнего и внутреннего развития нашей науки, чтобы уяснить различные, в некоторых странах еще до сих пор существующие учреждения, относящиеся до так называемого «врачебного персонала». Подобная история хирургии может вам понадобиться впоследствии, когда вы приобретете уже определенный взгляд на достоинства или недостатки известных систем, методов и операций. Тогда вы получите ключ к объяснению многих теперь еще странных для вас факторов, особенно в области оперативной хирургии, а также и целых законченных периодов в историческом развитии хирургии. Те же исторические сведения, знание которых совершенно необходимо для уразумения самого дела, я буду сообщать вам при изложении соответственных болезней. Теперь же я хочу представить вам некоторые главные моменты из истории развития хирургии и хирургического сословия.

У древних народов врачебное искусство находилось в тесной связи с религиозными обрядами. Таким образом, у индусов, аравитян, египтян, а также у греков оно считалось божественным откровением, дарованным жрецам и распространявшимся дальше путем предания. Филологи не всегда были одинакового мнения о древности недавно открытых санскритских писем; прежде их относили к 10—14 веку до
Р. Хр., теперь же почти всеми признано, что они написаны в I веке нашего летосчисления. Самое важное для медицины санскритское сочинение — это Аюр-Веда (Ayur-Veda, «книга познания жизни»): оно написано Сусрутой (Susrutas); надо думать, что это сочинение написано не ранее времени римского императора Августа. Врачебное искусство рассматривалось тогда как нечто целое, что видно из следующих слов: «только соединение медицины и хирургии в состоянии образовать вполне хорошего врача. Врач, не владеющий одной из этих отраслей, похож на птицу с одним крылом». В то время хирургия, без всякого сомнения, была наиболее развитой частью врачебного искусства; мы находим упоминания о большом числе инструментов и операций, и рядом с этим справедливое замечание, что «самый лучший инструмент — рука»; лечение ран было простое и целесообразное; наконец, была уже известна большая часть хирургических болезней.

У греков все врачебные познания первоначально были сосредоточены в лице Асклепия (Эскулапа), сына Аполлона и ученика кентавра Хирона. Асклепию воздвигнуты были многие храмы, и в первое время врачебное искусство составляло наследственное достояние жрецов этих храмов. Впоследствии при этих храмах возникли разные школы асклепиадов. Хотя с каждого поступавшего на службу при храме в качестве асклепиева жреца требовалась клятва (сохранившаяся до нашего времени и подлинность которой, впрочем, сильно оспаривается многими) — передавать свои знания во врачебном искусстве только таким же, как он, жрецам, однако многие случаи указывают нам, что в то время, одновременно с жрецами, уже существовали и другие врачи. А из одного места клятвы даже ясно видно, что в то время, как и теперь, существовали врачи-специалисты, в нынешнем значении этого слова, посвятившие себя извест­ному только роду операций; в клятве говорится именно: «никогда не стану я производить камнесечения, а предоставлю это дело тем, кому оно надлежит». Более подробные сведения о различных категориях врачей мы имеем со времени Иппократа. Он был один из последних асклепиадов, родился в 460 г. до Р. Хр., на острове Косе, жил частью в Афинах, частью в фессалийских городах и умер в 377 г. до Р. Хр. в Лариссе. В то время, когда в греческой науке блистали имена Пифагора, Платона, Аристотеля, можно было ожидать, что и медицина также будет разрабатываема научным образом. И действительно, сочинения Иппократа, из которых многие сохранились до наших времен, приводят нас в изумление. Ясное классическое изложение, порядок в расположении предмета, глубокое уважение к врачебному искусству, тонкая критическая наблюдательность везде господствуют в сочинениях Иппократа, возбуждая в нас и в этой области удивление и почтение к древней Греции, и ясно показывают, что здесь передаются не просто собранные на веру медицинские догматы, а что это уже настоящая врачебная наука, обработанная в научном и техническом отношении. В иппократовой школе медицинская наука составляла одно целое; медицина и хирургия были соединены вместе, между тем как врачебное сословие уже состояло из различных классов. Кроме асклепиадов были и другие, также хорошо образованные врачи, а также помощники врачей, обученные подавать механическую врачебную помощь, гимнасты, шарлатаны и кудесники. Врачи принимали к себе учеников для обучения врачебному искусству. Из некоторых замечаний Ксенофонта видно, что были даже особые врачи при войсках, особенно во время персидских войн; в походах они располагались вблизи царской палатки вместе с прорицателями и флейтщиками. Легко понять, что в то время, когда в Греции ставили так высоко телесную красоту, особое внимание обращалось на наружные повреждения. Вследствие этого учение о переломах и вывихах костей было развито по преимуществу у врачей иппократова периода. До нас дошли сведения о многих трудных операциях, равно как о значительном числе тогдашних инструментов и хирургических снарядов. Что касается ампутаций, то дело было совсем наоборот; вероятно, большая часть больных соглашалась лучше умереть, чем остаться калеками; конечность отнималась только в том случае, если она омертвела, например, была поражена гангреной.

Иппократова наука на первый раз не могла пойти очень далеко по причине недостаточных познаний в анатомии и физиологии. Правда, в этом направлении были сделаны слабые попытки в Александрий­ской школе, которая несколько столетий процветала под покровительством Птоломеев, и при содействии которой, после победы Александра Великого, греческий дух проник, по крайней мере на время, в некоторые страны Востока. Но александрийские врачи вскоре вступили на путь философских построений и мало обогащали врачебную науку новыми анатомическими наблюдениями. В этой школе медицина впервые разделилась на три особые части — диэтетику, внутреннюю медицину (терапию) и хирургию.

Вместе с греческой цивилизацией греческое врачебное искусство перешло в Рим. Первыми римскими врачами были греческие рабы. Вольноотпущенным из них позволялось заводить бани, и здесь-то в первый раз нашими соперниками и собратьями по ремеслу являются цирюльники и банщики, которые очень долго парализовали в Риме уважение к врачебному званию. Только мало-помалу философски образованные люди стали изучать сочинения Иппократа и александрийцев и сами занялись врачебной практикой, не прибавив, впрочем, к науке ничего существенно нового. Крайняя неспособность к собственной научной производительности проявлялась тогда в энциклопедической переработке различнейшего рода научных сочинений. Известный труд такого рода, «De artibus», принадлежит Авлу Корнелию Цельсу (Aulus Cornelius Celsius, жил от 25—30 г. до Р. Хр. и до 45—50 г. после Р. Хр., в царствование императора Тиверия и Клавдия). До нас дошли из этого сочинения 8 книг «De medicina»; по ним мы можем судить о состоянии тогдашней медицины и хирургии. Эти остатки древнего Рима заслуживают нашего внимания, хотя представляют только род краткого учебника, вроде тех, какие часто пишутся и теперь. Некоторые оспаривали даже, что Цельс был врачом и сам занимался медицинской практикой. Но такое сомнение не основательно: судя по способу его изложения, должно думать, что он, во всяком случае, имел свой собственный взгляд на вещи, а 7-я и 8-я книги, в которых содержится хирургия, по своей ясности положительно не могли быть написаны человеком, не изучившим этого дела практически. Из них видно, что хирургия и особенно оперативная ее часть со времен Иппократа и александрийцев значительно продвинулись вперед, Цельс упоминает уже о пластических операциях, о грыжах и описывает способ ампутаций, который употреблялся иногда и в настоящее время. Знаменито одно место из 7-й книги, в котором изображаются качества хирурга. Так как оно характеризует весь дух, господствующий в книге, то я сообщу его вам подлинными словами: «Esse autem Chinirgus debet adoiescens, aut certe adolescentiae propior, manu streua, stabili, nec unquam intrermscente, eaque non minus dextra ac sinistra promptus, acie oculorum acri claraque, animo intrepidus, immisericors, sic, ut sanari veiit eum, quern accipit, non ut clamore ejus motus vel magis, quam res desiderat, properet, vel minus, quam neccesse est, secet: perinde facial omnia, ac si rtullus ex vagitibus alterius adfectus oriretur». (С этим сходно изречение одного знаменитого английского хирурга, если не ошибаемся, Купера. Он требует, чтобы совершенный хирург имел «женскую руку, орлиный глаз и львиное сердце»).

Хирургические инструменты, недавно найденные в Помпее, засыпанной землетрясением через несколько десятков лет после Цельса, показывают, что техническая сторона оперативных пособий уже в то время была доведена до значительного совершенства. Пинцеты, щипцы, ножи, ножницы, зеркала, катетеры, хранящиеся в неаполитанском музее, сделаны из бронзы весьма изящно и целесообразно. Странное чувство овладело мною при виде этих, почти 2000-летних хирургических доспехов моего римского коллеги, которые, что касается формы, очень мало отличаются от наиболее употребительных инструментов нашего времени. Ars longa, vita brevis! [Жизнь коротка, искусство (наука) вечно!)].

Самое замечательное явление между римскими врачами представляет Клавдий Гален (131—201 по Р. Хр.). До нас дошло 83 подлинных его медицинских сочинения. Гален возвратился к основному положению Иппократа, именно, что наблюдение должно быть основанием врачебной науки и значительно подвинул медицину, в особенности анатомию. Для своих секций он употреблял преимущественно трупы обезьян, редко трупы людей. Анатомия Галена, равно как и вся философская система, в которую он, к сожалению, облек всю медицину и которую он все-таки ставил выше самого наблюдения, считалась непо­грешимой в течение более 1000 лет. Значение Галена для истории медицины громадно, между тем как хирургию он мало подвинул вперед и мало занимался ею практически: в то время существовали уже особые хирурги, частью гимнасты, частью цирюльники и банщики, вследствие чего хирургия передавалась по преданию, как ремесло. Напротив, внутренняя медицина долгое время оставалась в руках врачей-философов; последние, конечно, изучали и комментировали также хирургические сочинения Иппократа, александрийцев и Цельса, но мало обращали внимания на хирургию с практической точки зрения.

Так как мы намерены представить только беглый обзор истории хирургии, то могли бы теперь пропустить несколько веков, даже целое тысячелетие; хирургия в этот громадный промежуток времени не только не продвинулась ни на шаг вперед, но даже обнаружила заметное движение назад. Византийский период был вообще неблагоприятен для развития наук, и разве только одна александрийская школа обязана ему кратковременным возрождением. Даже известнейшие врачи последних дней Рима, как Антиль (Antyllus в 3-м веке), Орибазий (326—403 после Р. Хр.), Александр Траллесский (525—605 после Р. Хр.), Павел Эгинский (660) и те сделали для хирургии очень мало. Что касается внешнего положения врачей и их школьного образования, то в этом отношении замечаются кое-какие улучшения; так, например, при Нероне была учреждена гимназия, при Андриане — атеней, учебные заведения, в которых преподавалась и медицина, а при Трояне основана даже особая Schola medicorum. На военно-медицинскую часть у римлян обращали особое внимание; установлены были придворные врачи «Archiatri palatini» с титулом «Perfectissimus», «Eques» или «Comes archiatrorum», вроде нынешних придворных советников (гофратов), тайных медицинских советников или разных лейб-медиков, орденских кавалеров и т.д. Мы обязаны арабам сохранением медицины во время всеобщего упадка наук в период Византийской империи. Общее возрождение этого народа под влиянием Магомета с 608 г. много способствовало и оживлению науки. При посредстве александрийской школы и ее отпрысков на Востоке, именно несторианской школы, иппократова врачебная наука во всем ее позднейшем развитии дошла до арабов; они разрабатывали эту науку и, хотя в несколько измененном виде, снова перенесли ее через Испанию в Европу, где она развивалась под их покровительством до тех пор, пока владычеству арабов не был положен конец Карлом Мартеллом. Известнейшие арабские врачи на хирургическом поприще, сочинения которых дошли до нашего времени, были: Разес (850—932), Авиценна (980—1037), Абульказем († 1106) и Авензоар († 1162); особенно важны для хирургии сочинения двух последних врачей. Оперативная хирургия в то время находилась в упадке по причине отвращения арабов к крови, проистекающего отчасти из законов Корана; зато каленое железо было употребляемо ими в таких обширных размерах, которые для нас почти непонятны. Арабские врачи обращали особое внимание на распознавание хирургических болезней. Образовательные учреждения у арабов стояли уже на очень высокой степени развития: особенно славилась школа в Кордове, и во многих местах были заведены больницы. Образование врачей происходило уже не частным образом, но большая часть учеников врачебной науки должна была воспитываться исключительно в специальных медицинских учреждениях. Это отразилось также и на народах Запада. Рядом с Испанией наука процветала особенно в Италии. На юге Италии, а именно в Салерно, при Тирренском заливе, возникла известная Салернская школа. По всей вероятности, она основана в 802 г. Карлом Великим и около XII века была в самом цветущем состоянии. По новейшим исследованиям, это не была монастырская школа; все учителя в ней люди светские; были там даже и учительницы, занимавшиеся составлением сочинений; известнейшая из них — тротула. В этой школе очень мало или вовсе не занимались самостоятельными исследованиями, а придерживались большею частью сочинений древних. Замечательно еще то, что в Салернской школе мы в первый раз встречаем ученую корпорацию, которая раздавала титулы доктора и магистра. Вскоре императоры и короли более и более стали обращать внимание на науки и начали заводить университеты. Так были основаны университеты: в 1224 году в Неаполе, в 1250 году в Павии и Падуе, в 1205 году в Париже, в 1243 году в Саламанке и в 1348 году в Праге; эти учреждения получили право давать академические степени. Философия занимала самое почетное место в ряду университетских наук, почему и медицина в университетах долгое время подчинялась ее влиянию. Медицинское образование следовало частью Галеновой, частью арабской, частью новым медико-философ­ским системам, и все наблюдения подводились под одну из этих систем. Это и служило главным препятствием развитию естественных наук, — представляло род нравственных оков, которых не в силах были сбросить с себя даже замечательнейшие люди того времени. Анатомия, написанная в 1314 г. Мондинно де-Луцци, мало отличается от Галеновой, хотя автор и основывается на нескольких вскрытиях человеческих трупов. Что касается хирургии, то о существенном ее развитии не может быть и речи. Ланфранки (Lanfranchi † 1300), Гвидо де-Каулиако (Шольякский, в начале 14 века), Бранка (в середине 15 века) — вот немногие, достойные некоторого внимания, имена знаменитых хирургов того времени.

Прежде, нежели мы перейдем к отрадному возрождению естественных наук и медицины в XVI веке, мы должны изложить вкратце, каким образом в сказанное время было организовано врачебное сословие вообще, потому что это важно для его исторического развития. Были, во-первых, врачи, философски образованные, частью светские, а частью монахи; они преподавали медицину в университетах и в других учебных заведениях, т.е. комментировали старинные сочинения: анатомические, хирургические, а равно специально-медицинские; они же и практиковали, но хирургической практикой занимались мало.

Затем центрами науки были монастыри; в особенности бенедиктинцы очень много занимались медициной, а также хирургической практикой, хотя на последние занятия высшие духовные власти смотрели неодобрительно, так что иногда для производства операции требовалось особое разрешение. Собственно практические врачи того времени были люди, частью жившие в одном месте, частью кочевавшие
с места на место. Первые обыкновенно получали образование в медицинских школах и приобретали право практики только под известными условиями. Император Фридрих II издал в 1224 году закон, по которому врачи должны были прежде изучать 3 года «логику», т.е. философию и филологию, потом 5 лет медицину и хирургию и, наконец, несколько лет обязаны были упражняться в практике под надзором какого-нибудь старшего врача, прежде чем они получат право заниматься практикой или, как выразился недавно один экзаменатор, «прежде чем они будут спущены на публику».

Кроме этих оседлых врачей, из которых большая часть были доктора и магистры, в то время было множество странствующих врачей, род странствующих учеников, которые вместе с арлекинами объезжали ярмарки и за деньги предлагали свое искусство. Этот класс так называемых шарлатанов, которые играли большую роль в драматических произведениях средних веков и которые еще в настоящее время вызывают смех публики в «Любовном напитке» Доницетти и в «Деревенском цирюльнике» Диттердорфа, в средние века жестоко обманывали народ. Они были также «безчестны» как флейтщики, скоморохи и палачи. Этот класс странствующих лекарей даже и в настоящее время не совсем еще вымер, хотя в XIX веке они не таскаются по ярмаркам, но зато практикуют в салонах в качестве докторов, исцеляющих разные неисцелимые болезни, лечащих травами, сомнамбулистов.

Теперь, если мы спросим, как относились ко всему этому обществу те люди, которые занимались хирургической практикой, то следует заметить, что хотя этой отраслью медицины при удобном случае и занимались почти все поименованные шарлатаны, были, однако же, особые хирурги, которые, соединяясь в корпорации, образовали «честный» гражданский класс. Первые практические сведения они приобретали частным образом от своих наставников-мастеров, а дальнейшее свое развитие получали частью из книг, частью в учебных заведениях. Эти хирурги были большей частью оседлые, но кроме того, были между ними и бродячие, как например, операторы грыж, каменной болезни, окулисты и в их руках сосредоточивалась оперативная хирургическая практика. Впоследствии мы встретим между этими «мастерами» нашего искусства людей действительно очень замечательных. Кроме того, хирургической практикой занимались также банщики и цирюльники, точно также как это было у римлян, но закон позволял им заниматься только малыми хирургическими операциями, т.е. ставить рожки, пускать кровь, вправлять вывихи и лечить переломы костей.

Понятно, что при таких различных и едва ли строго разграничимых правах разных врачебных специальностей, бывало много споров, особенно в больших городах, где сталкивались все классы врачебного сословия. В Париже, например, хирургическая корпорация «College de St. Cоme» желала иметь такие же права, какими пользовались члены медицинского фа­культета, а именно — стремились достигнуть ученых
степеней бакалавра и лиценциата. Цирюльникам и банщикам в свою очередь захотелось заниматься всей хирургией подобно членам Коллегии св. Косьмы. Чтобы унизить последних, т.е. хирургов, члены факультета вняли просьбам цирюльников и, несмотря на обоюдные временные уступки, взаимная борьба продолжалась долгое время — можно сказать, что она продолжается даже до сих пор, в тех местностях, где еще существуют так называемые chirurgi puri (хирурги первого разряда и цирюльники) и medici puri.

Не далее, как десяток лет назад, это дробление врачебного сословия отменено почти во всех немецких государствах тем, что перестали выдавать дипломы на степень chirurgi puri и medici puri, а остались только врачи, которые изучили медицину, хирургию и акушерство. Чтобы покончить здесь с внешней стороной дела, следует отметить, что в одной Англии осталось довольно строгое различие между хирургами (surgeons) и врачами (physicians), особенно в городах, между тем как в деревнях так называемые общие практиканты (general-practitioners) занимаются и медициной, и хирургией и вместе с тем содержат аптеки.

В Германии, в Швейцарии и во Франции вследствие стечения обстоятельств врач часто занимается более хирургической практикой, нежели медицинской; но врачебное сословие и тут тоже по закону состоит из врачей и их помощников или цирюльников-хирургов, получающих право ставить рожки, пускать кровь и пр., если они выдержат установленный экзамен. Такая же организация введена и в войсках, где так называемые ротные хирурги (Compagnie-Chirurgen) с чином фельдфебеля играли прежде печальную роль под властью батальонных и полковых врачей.

Обратясь снова к историческому развитию хирургии, мы должны начать с 16-го века, когда вследствие реформации, изобретения книгопечатания и пробудившегося критического духа произошел большой переворот во всех науках и искусствах. Наблюдение природы снова вступило в свои права и начало хотя и медленно, но постепенно сбрасывать с себя оковы схоластики. На первом плане было возрождение, можно сказать даже открытие вновь анатомии, развитие которой теперь быстро двинулось вперед. Везалий (1513—1564), Фаллопиа (1532—1562), Евстахий († 1579) были основателями нашей современной анатомии. Их имена, равно как и многих других анатомов того времени, уже известны вам по названиям отдельных частей тела. Господствовавшей Галеновой и арабской системам знаменитый Бомбаст Теофраст Парацельс (1493—1554) противопоставил скептическо-критическое направление; с его времени опыт стал считаться главным источником медицинского знания. Когда же Уильям Гарвей (1578—1658) открыл кровообращение и Азелли (1581—1626) — лимфатические сосуды — прежние анатомия и физиология должны были уступить место новой современной науке, которая и продолжает развиваться беспрерывно до наших дней. Правда, нужно было ждать довольно долго, пока, наконец, и практическая медицина, подобно анатомии и физиологии, освободилась от философ­ского гнета. Система строилась за системой и вместе с господствующей философией вновь перестраивалась и медицинская теория. Только с развитием патологической анатомии в нынешнем столетии практическая медицина вступила на твердую анатомо-физиологическую почву, на которой она стоит и теперь, по крайней мере, в целом и в главных явлениях, и которая образует надежный оплот против всех философско-медицинских систем. Правда, и это анатомическое направление влечет за собою опасность — впасть в крайности и односторонность! Ниже мы поговорим об этом предмете.

Теперь мы проследим внимательно научное развитие хирургии с 16-го века до нашего времени.

Замечательно, что в средние века разработка хирургии исходила преимущественно от цеховых хирургов и менее от ученых профессоров хирургии в университетах. Германские хирурги должны были получать свои знания большею частью от заграничных университетов, хотя и перерабатывали их отчасти совершенно самостоятельно. Здесь следует упомянуть имена: Иеронима Брушвига (род. 1430 г.), страсбургского уроженца из семейства Салерн, Ганса Герсдорфа (около 1520), Феликса Вюрца († 1576), хирурга в Базеле, все они оставили сочинения, сохранившиеся до нашего времени. Феликс Вюрц, как мне кажется, самый замечательный из них, он обладал острым критическим умом. Затем уже более отличались своими знаниями: Фабриций Гольденский (Fabriz von Hilden, 1560—1634), городской врач в Берне, и Готфрид Пурман, бывший в 1674—1679 хирургом в Хальберштадте и Бреславле. Люди эти в своих сочинениях высказывали пламенную привязанность к своей науке; они были убеждены в достоинстве и безусловной необходимости строгих анатомических познаний и старались распространять эти воззрения посредством своих сочинений и частных наставлений своим ученикам и помощникам.

Между французскими хирургами 16 и 17 века славнее всех Амвросий Паре (1517—1590). Сначала он был только простой цирюльник, но потом за свои большие заслуги по части хирургии был принят в корпорацию св. Косьмы. Очень долго состоял он полевым хирургом, часто разъезжал для консультаций и наконец поселился в Париже. Паре подвинул хирургию очень тонкою для тогдашнего времени критикою способов лечения и особенно восставал против ненужного хлама врачебных средств того времени. Некоторые из его работ, например о лечении огнестрельных ран, должно назвать классическими, а введением перевязки сосудов при ампутациях он обессмертил свое имя. Паре как преобразователь хирургии может быть поставлен рядом с Везалием — преобразователем анатомии.

Трудами названных людей, к которым присоединяются и другие более или менее даровитые ученые, наука пробавлялась до 17-го века; новые, более важные успехи в хирургии, совершены уже в 18 веке. Между тем, споры между членами факультета и коллегиею св. Косьмы в Париже продолжались беспрерывно. Замечательнейшие члены этой последней положительно оказали больше заслуг, чем профессора хирургии. Фактически это подтверждается тем, что в 1731 г. была основана «хирургическая академия», которая во всех отношениях была сравнена с медицинским факультетом. Это специальное хирургическое учреждение возвысилось до такой степени, что вся хирургия Европы почти целое столетие находилась под его влиянием. Конечно, явление это было не частное, оно шло рядом с общим влиянием Франции, с ее всемирным умственным владычеством, которое великая нация до сих пор еще не может позабыть, хотя после войн 1813—14 гг. немецкая наука навсегда освободилась от французского влияния. Во главе движения в хирургической академии тогда стояли: Жан Луи Пти (Petit 1674—1766), Петр Иос. Дезо (Desault 1744—1795), Петр-Франциск Перси (Percy, 1754—1825) и многие другие. Их можно смело считать вместе с нижепоименованными английскими врачами основателями нынешней хирургии.

Уже в 17 столетии хирургия в Англии была очень развита, а в 18 веке она возвысилась на еще более значительную степень. Этому возвышению способствовали по преимуществу Персиваль Пот (Percival Pott 1713—1768), Уильям и Джон Гунтеры (W. and J. Hunter, 1728—1793), Бенджамин Бель (Bell 1749—1806), Уильям Чезелден (Cheselden, 1688—1752), Алекс. Монро (1696—1767) и др. Между ними Джон Гунтер является величайшим гением как в анатомии, так и в хирургии. Его сочинение о воспалении и ранах служит главным основанием наших нынешних воззрений.

Сравнительно с этими знаменитостями имена немецких хирургов 18 века мало известны. По большей части они всю свою мудрость заимствовали из Парижа и не заявили себя почти никакими оригинальными работами. Относительно замечательнее были следующие из них: Лоренц Гейстер (Heister, 1683—1758), Иоганн Ульрих Бильгвер (Bilguer 1720—1796), Христ. Антон Теден (Theden, 1719—1797). Но с наступлением нынешнего столетия немецкая хирургия стала развиваться все более и более. Карл Зибольд (Siebold, 1736—1807), Август-Готлоб Рихтер (1742—1812) были замечательные люди; первый действовал в качестве профессора хирургии в Вюрцбурге, а последний — в Геттингене. Некоторые сочинения Рихтера заслуживают внимания и в наше время, особенно его маленькая книжка о переломах.

Вы видите здесь, что при переходе в нынешнее столетие на передний план начинают выступать опять профессора хирургии, и они удерживают за собой это место, потому что на самом деле занимались хирургией практически. Предшественник старика Рихтера на хирургической кафедре в Гетиннгене знаменитый Альберт Галлер (1708—1777), физиолог и в то же время стихотворец, один из последних полигисторов говорит: «Etsi Chirurgiae cathedra per septemdecim annos mihi concredita fuit, etsi in cadaveribus dificillimas administrationes chirurgicas frequenter ostendi, non tamen unquam vivum hominem incidere, sustinai, nimis ne nocerem veritus». Для нас это почти невероятно! Вот такой громадный успех сделан в течение одного столетия!

В начале нынешнего века пальма первенства все еще оставалась за французскими хирургами: Бойе (Boyer, 1757—1833), Дельбе (Delpech 1777—1832), в особенности Дюпюитрен (Dupuytren, 1778—1835) и Жан Доминик Ларрей (Larrey, 1766—1843) были не­ограниченными властелинами в области хирургии. Рядом с ними в Англии возник также непоколебимый авторитет Эстли Купера (Sir Astley Cooper, 1768—1841). Ларрей, постоянный спутник Наполеона I, оставил много сочинений; записки его вы прочтете впоследствии с большим интересом. Дюпюитрен прославился своими в высшей степени умными и основательными клиническими лекциями. Монографии и лекции Э. Купера будут возбуждать в вас удивление. Немецкая хирургия этого времени ограничивалась переводами известных французских и англий­ских хирургических сочинений. Но вскоре и у немцев последовало основательное и самостоятельное развитие хирургии в самой удачной форме. Лица, которые вызвали национальное развитие немецкой хирургии, были между прочими: Иоган Непомук Руст (Rust 1775—1840) в Берлине, Филип Вальтер (Walter, 1782—1849) в Мюнхене, Карл Фердинанд Грефе (Graefe, 1787—1840) в Берлине, Конрад Мартин Лангенбек (Langenbeck, 1776—1850) в Геттингене, Иоган Фридрих Диффенбах (Dieffenbach, 1795—1847), Каетан Текстор (Textor, 1782—1860) в Вюрцбурге. Я мог бы назвать еще некоторых действующих на хирургическом поприще, но они еще не принадлежат истории.

Упомяну еще об одном обстоятельстве, именно о введении в хирургию утоляющих боль веществ. Наш век, во-первых, гордится открытием серного эфира и хлороформа и приложением их в операциях всякого рода. В 1846 г. из Бостона впервые было сообщено, что зубной врач Мортон по предложению своего друга д-ра Джаксона употреблял при дергании зубов с блестящим успехом вдыхание серного эфира. В 1849 г. Симпсон, профессор акушерства в Эдинбурге, ввел в хирургическую практику вместо эфира еще лучше действующее средство — хлороформ, который, несмотря на многократные опыты над другими болеутоляющими веществами, составляет до сих пор незаменимое средство.

Согласно моему прежнему замечанию относительно немецкой хирургии, должен прибавить, что в настоящую пору она стоит на такой же степени развития, как у всех остальных народов и даже едва ли не выше, чем во Франции. Для научного изучения хирургии нам нет более необходимости ездить в Париж; хотя с другой стороны не подлежит сомнению, что для каждого врача полезно расширять свою опытность и свои познания поездкой в чужие края. В научном отношении, как для хирургии, так и для медицины вообще Англия занимает первое место.

Громадным своим успехом в 19 столетии хирургия обязана тому, что она стремится соединить в себе все медицинские знания. Если, следовательно, образованный врач сумел приобрести эти знания, да притом вполне владеет искусственною стороною хирургии, то он может похвалиться, что достиг высшего идеала всей медицины.

*  *  *

Прежде, нежели мы приступим к изложению нашего предмета, я предпошлю вам некоторые замечания об изучении хирургии, как она преподается в наших университетах, или как она должна преподаваться.

Если для прохождения всего курса медицины установлен четырехлетний срок, то я не советую вам начинать хирургию раньше 5-го полугодия. Очень часто у многих из вас проявляется желание как можно поскорее окончить приготовительные курсы, чтобы затем начать изучение практических предметов. Конечно, теперь это должно случаться реже, с тех пор как в университетах введены курсы анатомии, микроскопии, физиологии, химии и пр., в которых вам уже предоставляется практическая действительность; но, несмотря на то рвение, возможно, ранее вступить в клиники все еще велико. Это происходит, конечно, из желания с самого начала все испытать самому и это, кажется гораздо интереснее, чем набивать голову вещами, применение которых к практике еще не осознано. Но вы забываете при этом, что нужно известное упражнение необходимо пройти школу наблюдения для того, чтобы извлекать действительную пользу из всего того, что встречается на практике. Если кто, освободясь от школьной дисциплины, захотел бы сейчас вступить в больницу в качестве ученика, то он почувствовал бы себя в положении дитяти, которое только начинает собирать жизненный опыт. Но что значит детская опытность для позднейшей философии жизни, для искусства жить с людьми? Как поздно мы извлекаем истинную пользу из самых обыкновенных наблюдений, ежедневно встречающихся в жизни! Путь эмпирического изучения медицины слишком медленный и требующий громадных трудов, так что только слишком даровитые и неутомимые люди, идя по этому пути сквозь множество ошибок, наконец, добиваются каких-нибудь основательных знаний. Не следует слишком высоко ставить «наблюдение», «опыт»; уметь критически наблюдать и из этих наблюдений извлекать истинную опытность есть в некотором роде искусство, талант, наука — в этом-то и заключается шаткая сторона эмпирии. Обыкновенная публика знает наблюдение и опыт в простом, обыденном, а не в научном смысле этого слова и опытность какого-нибудь старого пастуха зачастую предпочитает опытности врача; к сожалению, публика в этом отношении иногда права, ибо между нашими сотоварищами встречается немало старых пастухов! Но довольно! Если вам врач или кто-нибудь станет рассказывать о своих наблюдениях, о своей опытности, то старайтесь прежде всего узнать, что за человек ваш рассказчик!

Такая неблагоприятная оценка наивной эмпирии вовсе не обязывает непременно изучить все содержание медицины, прежде чем вы приступите к практическим занятиям, но общий обзор того, что может встретиться вам, безусловно, необходим; вы должны несколько познакомиться с орудиями, прежде чем начнете сами работать ими. Другими словами: общая патология и терапия и materia medica должны быть вам знакомы хотя бы в общих чертах, прежде чем вы перейдете к постели больного. Общая хирургия есть только часть общей патологии, и потому вы должны изучить ее прежде, чем вступите в хирургиче­скую клинику. Кроме того, вы сколько возможно должны познакомиться с нормальной гистологией, по крайней мере с ее общей частью, а патологическую анатомию и гистологию слушать вместе с общею хирургией в 5-м полугодии.

Общая хирургия, составляющая предмет этих лекций как я сказал, есть часть общей патологии только она ближе к практике, чем последняя. Содержание ее составляет учение о ранах, воспалениях и опухолях наружных или доступных снаружи частей тела. Специальная или анатомо-топографическая хирургия занимается хирургическими болезнями отдельных частей тела, насколько они поражают различные ткани и органы, занимающие данные местности; здесь мы будем говорить, например, вообще о ранах — о способе их лечения, о содержании их вообще; в частной же хирургии будет речь о ранах головы, груди, живота, причем специально будет рассматриваться одновременное участие кожи, костей, внутренностей.

Будь возможность курс хирургии продолжать много лет в каком-нибудь большом госпитале и будь при этом соединено строгое клиническое обсуждение каждого отдельного случая с продолжительным изучением на дому, быть может, не было бы необходимости систематически излагать частную хирургию в особых лекциях. Но так как есть очень много хирургических болезней, которые даже в самых больших госпиталях не попадаются ни разу в течение многих лет, а знание которых, тем не менее, врачу, безусловно, необходимо, то ни в каком случае не будут излишни чтения по частной хирургии, если только они излагаются кратко и сжато. Когда я был студентом, мне часто случалось слышать такого рода рассуждения: «Зачем слушать специальную хирургию и специальную патологию, когда я гораздо удобнее могу прочитать их дома?» Это, пожалуй, справедливо, но к сожалению исполняется слишком редко и гораздо чаще принимаются впервые за чтение специальных сочинений в последнее полугодие, когда грозит экзамен. Но эта отговорка несостоятельна и с другой стороны; viva vox (живая речь) учителя как говорил старик Лангенбек в Геттингене, действительно обладавший viva voce в лучшем значении этого слова, живое слово учителя всегда действует (или по крайней мере должно действовать) гораздо сильнее и гораздо увлекательнее, чем прочитанные мертвые слова. Но что преимущественно придает цену лекциям практической медицины — это демонстрации на рисунках и препаратах, опыт и т.д., которыми сопровождается чтение лекций. Я высоко ценю демонстративное преподавание медицины, ибо по собственному опыту очень хорошо знаю, что преподаваемое таким способом сильно привлекает и глубоко запечатлевается в памяти учащихся. Кроме этих двух курсов общей и частной хирургии, вы должны упражняться практически на трупах, что можно отложить до следующих полугодий. Мне всегда желательно было, чтобы гг. студенты проходили курс хирургических операций в 6-м или 7-м полугодии вместе с частной хирургией, причем я имел бы возможность предоставить им самим производить в клинике под моим личным руководством некоторые операции, особенно ампутации. Врач всегда имеет более смелости при операциях, когда ему прежде во время студенчества приходилось делать их на живых людях.

Как скоро вы прослушаете курс общей хирургии, вы вступите слушателями в хирургическую клинику и тогда в 7-м и 8-м полугодиях вы как практиканты будете иметь возможность, с одной стороны, проверить свои знания в данных случаях, а с другой стороны, вы привыкните быстро собирать свои познания, чтобы уметь отличить важное от неважного и вообще научитесь тому, что именно требуется для практики. При этом вы будете в состоянии замечать пробелы в ваших знаниях и пополнять их домашними прилежными занятиями. Когда вы окончите таким образом 4-летний курс, выдержите экзамены и значительно увеличите круг ваших знаний, занявшись в течение нескольких месяцев или года в каком-нибудь здешнем или заграничном большом госпитале, вы разовьетесь настолько, что будете в состоянии правильно обсуждать хирургические случаи, которые представятся вам на практике. Но если кто из вас захочет сделаться хирургом-специалистом и оператором, то в таком случае цель его далеко еще не достигнута. Тогда он снова должен возвратиться к упражнениям на трупах, должен состоять 1—2 года ассистентом в каком-нибудь хирургическом отделении, неутомимо изучать хирургические монографии, прилежно записывать истории болезней и пр. и пр., одним словом — опять пройти весь курс практической школы. Вы должны строго изучить и госпитальную службу, и уход за больными, короче: вы должны изучить все мелочи, относящиеся к больному, для того, чтобы на практике иметь полную власть над вверенным вам врачебным персоналом.

Вы видите, что следует много работать, много учиться; но с терпением и прилежанием вы достигнете всего. Терпение и прилежание составляют condition sine, qua non (необходимое условие) для изучения медицины.

Слово «студент» происходит от «studere», — учиться; поэтому вы должны заниматься очень усердно. Учитель указывает вам только на то, что ему кажется самым необходимым; он может дать вам различное направление. То, что он вам передаст положительного, вы можете записать и унести с собою домой, но чтобы это положительное перешло в ваше сознание, чтобы оно стало вашею духовной собственностью, этого вы можете достигнуть только собственною умственною работой, а эта-то умственная переработка и есть то, что называется «изучением» Studium.

Если же вы останетесь пассивными участниками в приобретении ваших знаний, то конечно вы сможете со временем сделаться «ученым», но знания ваши в таком случае никогда не будут живы и производительны, и вы никогда не сделаетесь хорошим «практическим врачом». Старайтесь поэтому усвоить себе все ваши наблюдения, сделать их личным вашим достоянием и постоянным предметом размышлений, тогда вы наверное почувствуете истинное удовольствие и наслаждение от такого рода умственной работы!

 

Т. Билльрот.
Общая хирургическая патология и терапия в пятидесяти лекциях. Руководство для учащихся и врачей. Пер. со 2-го издания под ред. д-ра Гейнаца. С. Петербург, 1866. 714 с.

 

 

 


Автор(ы): ТЕОДОР БИЛЬРОТ