Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Хирургическое лечение раннего рака шейки матки

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Представлен обзор литературы по хирургическому лечению пациенток с ранним раком шейки матки. Приведена историческая справка, современные классификации радикальных гистерэктомий. Отражены новые направления оперативного лечения данной категории женщин.
 
Система стадирования рака шейки матки (РШМ) впервые была инициирована Международной федерацией акушеров-гинекологов в 1979 г. (последний пересмотр — в 2009 г.). После введения данной системы РШМ был разделен на 2 категории: ранний и местнораспространенный. К раннему РШМ относят 1а1, 1а2, а также Ib1 и II—1 (опухоль менее 4 см в диаметре) стадии. Стандартный вариант лечения пациенток с ранним РШМ в большинстве случаев предполагает хирургический метод, со стадиями Ib2—IIa2 (опухоль более 4 см в диаметре) — химиолучевую терапию.

Традиционной операцией при раннем РШМ является радикальная гистерэктомия. Разработка и внедрение данной операции принадлежат австрийскому врачу-гинекологу Е. Wertheim [1]. В монографии, вышедшей в 1912 г., он описал 500 расширенных гистерэктомий. Статистический анализ результатов доказал эффективность предложенной им операции, которая затем служила моделью для всех более поздних модификаций данного вмешательства.

Так, Е. Wertheim удалял только увеличенные лимфоузлы и к тому же не систематически, а эпизодически. Он полагал, что если метастазами поражены доступные во время операции регионарные лимфоузлы, то недостижимые лимфоузлы также вовлечены в опухолевый процесс, поэтому диссекция подозрительных лимфоузлов имела скорее прогностическое, а не терапевтическое значение [2]. Для увеличения эффективности хирургического вмешательства американский хирург J. Meigs, разочарованный результатами лучевой терапии РШМ, в 1944 г. возобновил интерес к радикальной гистерэктомии и дополнил ее тщательной систематической тазовой лимфаденэктомией [3]. Японский хирург H. Okabayashi в 1921 г. модифицировал предложенную Е. Wertheim операцию за счет применения расширенной резекции параметриев [4]. Для этого он скелетировал мочеточник до впадения в мочевой пузырь и тщательно отделял его от латеральной поверхности шейки матки и влагалища.

Дальнейшая популяризация данной операции наряду с совершенствованием хирургической техники привели к тому, что в настоящее время она является золотым стандартом оперативного лечения раннего РШМ. В зависимости от подготовки хирургов и аппаратного обеспечения в различных клиниках радикальная гистерэктомия выполняется из абдоминального, вагинального, лапароскопически-ассистированного, лапароскопического доступов и с использованием робототехники [5—10].

Учитывая важное прогностическое значение состояния тазовых лимфатических узлов, лимфаденэктомия выполняется тщательно с удалением максимально возможного их числа. Показано, что если число удаленных лимфоузлов не превышает 20, то частота метастазирования составляет 10,5%, в то время как при удалении 50 лимфоузлов частота метастатического поражения достигает 27%. В настоящее время лимфаденэктомия считается удовлетворительной, когда минимально удаляется 20 лимфатических узлов (в среднем 23—28).

Наиболее частыми осложнениями радикальной гистерэктомии являются урологические, среди которых главное — дисфункция мочевого пузыря, которая обусловлена хирургической травмой его системы иннервации во время параметриальной и паравагинальной диссекции [11—13]. Хроническая гипотония и атония встречаются примерно у 3—5% пациенток и в большинстве случаев купируются длительной катетеризацией мочевого пузыря [2]. Радикальная гистерэктомия может также осложниться стрессовым недержанием мочи, особенно при дополнительном применении лучевой терапии [14].

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения радикальной гистерэктомии включают кровопотерю (в среднем 0,8 л), мочеточниково-влагалищные свищи (1—2%), пузырно-влагалищные свищи (около 1 %), тромбоэмболию (1—2%), непроходимость (1—2%), а также тромбозы глубоких вен, пневмонии, воспаление клетчатки в тазу, инфекции мочевыводящих путей и раневые инфекции (25— 50%) [12]. Послеоперационный период также может осложниться формированием лимфокист и лимфедемой нижних конечностей, риск возникновения которых зависит от обширности тазовой лимфодиссекции [2, 15]. Редко отмечаются запоры и кишечная непроходимость. Риск осложнений увеличивается у пациенток, которым проводится до или послеоперационное облучение.

ЛИТЕРАТУРА

I. Wertheim Е. // Am. J. Obstet. Dis. Women Child.— 1912.— Vol. 66.— P. 169—232.
P. Monk B. J., Tewari K. S. Клинич. онкогинекология / Под ред. Ф. Дж. Дисаи, У. Т. Крисмана; пер с англ. / Под ред. Е. Г. Новиковой.— М., 2011.— T. 1.— C. 143—228.
3. Meigs J. V. // Surg. Gynecol. Obstet.—1944.— Vol. 78.— P. 195—198.
4. Okabayashi H. // Surg. Gynecol. Obstet.— 1921.— Vol. 33.— P. 335—341.
5. Ramirez P. T., Soliman P. T., Schmeler K. M., et al. // Gynecol. Oncol.— 2008.— Vol. 110.— P. 21—24.
6. Obermair A., Gebski V., Frumovitz M., et al. // J. Minim. Invasive Gynecol.— 2008.— Vol. 15.— P. 584.
7. Cantrell L. A., MendivilA., Gehrig P. A., et al. // Gynecol. Oncol.— 2010.— Vol. 117.— P. 260—265.
8. Naik R., Jackson K. S., Lopes A., et al. // BJOG.— 2010.— Vol. 117.— P. 746.
9. Kruijdenberg C. B., van den Einden L. C., Hendriks J. C., et al. // Gynecol. Oncol.— 2011.— Vol. 120.— P. 334.
10. Geetha P., Nair M. K. // J. Minim. Access. Surg. — 2012.— Vol. 8.— P. 67—73.
II.  Zullo M. A., Manci N., Angioli R., et al. //Crit. Rev. Oncol. Hematol.— 2003.— Vol. 48.— P. 287.
12. Chuang F.-C, Kuol H.-Ch. // Incont. Pelvic Floor Dysfunct.— 2007.— Vol. 1.— P. 77—80.
13. Brooks R. A., Wright J. D, Powell M. A., et al. // Gynecol. Oncol.— 2009.— Vol. 114.— P. 75.
14. Ralph G., Tamussino K., Lichtenegger W. // Arch. Gynecol. Obstet.— 1990.— Vol. 248.— P. 61.
15. Manchana T., Sirisabya N., Lertkhachonsuk R., et al. // J. Med. Assoc. Thai.— 2009.— Vol. 92.— P. 451—456.
16. Mota F., Vergote I., Trimbos J. B., et al. //Int. J. Gynecol. Cancer.— 2008.— Vol. 18.— P. 1128—1136.
17. Piver M. S., Rutledge F., Smith J. P. // Obstet. Gynecol.— 1977.— Vol. 44.— P. 265—272.
18. Querleu D., Morrow C. P. // Lancet Oncol.— 2008.— Vol. 9.— P. 297—303.
19. [Электронный ресурс].— Режим доступа: http:// www.esgo.org/Education/Pages/Algorithms.aspx.
20. Kim J. H. // Asian Society of Gynecologyc Oncology// 1-st International Workshop on Gynecologic Oncology, 2009.
21. Kobayashi T. Abdominal Radical Hysterectomy with Pelvic Lymphadenectomy for Cancer of the Cervix.— Tokyo, 1961.
22. Yabuki Y., Asamoto A., Hoshiba T., et al. // Gynecol. Oncol.— 1996.— Vol. 62.— P. 370—378.
23. Sakuragi N., Todo I., Kudo M., et al. // Int. J. Gynecol. Cancer.— 2005.— Vol. 15.— P. 389—397.
24. Fujii S., Tanancura K., Matsumura M., et al. // Gynecol. Oncol.— 2007.— Vol. 104.— P. 186—191.
25. Dekroon C. D., Gaarenstroom K. N., van Poelgeest M. I., et al. // Int. J. Gynecol. Cancer.— 2010.— Vol. 20.— P. 39—41.
26. Trimbos J. B., Maas C. P., Deruiter M. C., et al. // Int. J. Gynecol. Cancer.— 2001.— Vol. 11.— P. 180—186.
27. Raspagliesi F., Ditto A., Fontanelli R., et al. // Gynecol. Oncol.— 2004.— Vol. 93.— P. 307—314.
28. Rob L., Halaska M., Robova H. // Lancet Oncol.—2010.    —    Vol. 11.— P. 292—301.
29. Frumovitz M., Ramirez P. T., Levenback C. F. // Gynecol. Oncol.— 2008.— Vol. 110.— P. 17—20.
30. Robison K., Holman L. L., Moore R. G. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol.— 2011.— Vol. 23.— P. 8.
31. Cormier B., Diaz J. P., Shih K., et al. // Gynecol. Oncol.— 2011.— Vol. 122.— P. 275.
32. Bats A. S., Mathevet P., Buenerd A., et al. //Ann. Surg. Oncol.— 2013.— Vol. 20.— P. 413—422.
33. Cibula D., Abu-Rustum N. R., Dusek L., et al. // Gynecol. Oncol.— 2012.— Vol. 127.— P. 462—466.
34. Rob L., Skapa P., Robova H. // Lancet Oncol.—2011.    —    Vol. 12.— P. 192—200.
35. Антипов В. А., Новикова Е. Г., Балахонцева О. C. // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.— 2009.— Т. 20, № 2.— C. 58—59.
36. Kyrgiou M., Koliopoulos G., Martin-Hirsch P., et al. // Lancet.— 2006.— Vol. 367.— P. 489—498.
37. Nyirjesy I. Conization of Cervix. Medscape Reference. (Drugs, Diseases and Produres, 2012).
38. Dargent D., Burn J. L., Roy M., Remi I. // Gynecol. Oncol.— 1994.— Vol. 52.— P. 105.
39. Aby-Rustum N. R. // Textbook of Gynaecological Oncology.— Gunes Publishing, 2012.
40. Chuang L.. T, Lerner D. L., Liu C. S., et al. // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2008.— Vol. 15.— P. 767—770.
41. Smith J. R., Boyle D. C., Corless D. J., et al. // Br. J. Obstet. Gynecol.— 1997.— Vol. 104.— P. 1196—1200.
42.Ungar L., Smith J. R., Palfalvi L., et al. // Obstet. Gynecol.— 2006.— Vol. 108.— P. 811—814.
43. Cibula D., Slama J., Fischerova D. //Gynecol. Oncol.— 2008.— Vol. 111.— P. 111—115.
44. Olawaiye A., Del Carmen M., Tambouret R., et al. // Gynecol. Oncol.— 2009.— Vol. 112.— P. 506—510.
45. Abu-Rustum N. R., Sonoda Y. // J. Natl. Compr. Canc. Netw.— 2010.— Vol. 8.— P. 1435—1438.
46. Leblanc E., Narducci F., Ferron G., et al. // Gynecol. Oncol.— 2009.— Vol. 114.— P. 32—36.
47. Schneider A., Erdemoglu E., Chiantera V., et al. // Int. J. Gynecol. Cancer.— 2012.— Vol. 22.— P. 659—666.
48. Gupta S., Nandom P., Batra P. // Abstr. of Int. Congr. on Oncological Perspectives of Fertility Preservation.— Berlin, 2013.— Abstract A-3.
49. Hoekman Е. J., Broeders E. A., Hilders C. J. // Ibid.— Abstract A-4.
50. Gross E., Champetier C., Pointreau Y., et al. // Cancer Radiother.— 2010.— Vol. 14.— P. 373—375.
51. Feeney D. D., Moore D. H., Look K. Y. // Gynecol. Oncol.— 1995.— Vol. 56.— P. 3—7.

Поступила 28.02.14.

Адрес для корреспонденции:
Матылевич Ольга Павловна.
РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.

223040, Минский р-н, а/г Лесной;
сл. тел (8-017) 26S-38-80.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси