Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Гепатиты у детей

В ходе дискуссии за круглым столом в редакции журнала «Здравоохранение» участники заседания во главе с профессором А. А. Ключаревой затронули вопросы детской гепатологии: спектр поражений печени у детей (хирургические, генетические и инфекционные заболевания), диагностика, особенности течения вирусного гепатита В и С, в том числе у онкогематологических больных, возможности вакцинопрофилактики, перспективы проведения трансплантации печени в нашей стране.

Д. Д. Мирутко, доцент 1-й кафедры детских болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Детская гепатология — раздел педиатрии, в частности, гастроэнтерологии. Но, к сожалению, отечественные гастроэнтерологи мало занимаются патологией печени. Нужно еще раз напомнить, что гепатология сочетает вопросы многих медицинских направлений. Это подтверждает тот факт, что за круглым столом педиатры, хирурги, инфекционисты, трансплантологи и генетики собрались обсудить тему гепатитов у детей.

round-table 01

Патология печени может проявиться как с момента рождения, так и в отдаленные сроки. Наследственные заболевания печени нельзя сбрасывать со счетов. Болезнью века можно назвать метаболические нарушения, связанные с неправильным рационом питания и «нездоровым» образом жизни. Вопросы питания обусловливают развитие патологии печени у взрослых, истоки которой в детском возрасте.

Учитывая многофакторность поражения печени у детей, подход к лечению данных заболеваний должен быть комплексным, с участием многих специалистов. В контексте обозначенной проблемы мне ближе вопросы питания, которые ассоциируются с метаболическими нарушениями печени. Следует отметить, что пропаганде рационального питания детей необходимо уделять больше внимания. По опыту работы я вижу, что, к сожалению, родители мало применяют на практике принципы здорового питания, даже если и знают о них. Да и практические педиатры недостаточно информируют население по вопросам рационального питания детей старшего возраста. Собирая анамнез, часто видим, что дети упо­требляют в пищу насыщенные жиры, легкоусвояемые углеводы, игнорируя растительную пищу, рыбу и морепродукты. Сплошь и рядом в век просвещения сталкиваемся с примерами нерационального вскармливания детей раннего возраста. Средствам массовой информации и педиатрам, врачам других специальностей нужно активно включаться в санитарно-просветительскую работу, учить детей основам рационального питания, чтобы сформировать правильные стереотипы на всю жизнь.

А. А. Ключарева, зав. кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор:

— Инфекционисты отмечают, что на фоне нарушений жирового обмена, избыточной массы тела у детей тяжело протекают инфекционные заболевания. Во многом сказываются и генетические особенности. Возможно ли диагностировать генетически детерминированную патологию печени?

Н. Б. Гусина, зав. клинико-диагностической генетической лабораторией РНПЦ «Мать и дитя»:

— Сегодня вся медицинская общественность осознала, что генетическая патология имеет значение, в частности в отношении заболеваний печени. Так, роль наследственной патологии при циррозе печени у детей в нашей стране сопо­ставима с «вкладом» инфекционных заболеваний. По данным мировой литературы, 20% операций по трансплантации печени у детей обусловлены наследственно-метаболической патологией у детей. С такой точки зрения редкие наследственные болезни не кажутся такой уж редкостью.

Поскольку все эти заболевания относятся к группе болезней обмена веществ, диагностика складывается из 2 этапов: биохимическая (выявляем дефекты ферментов, накопление патологических метаболитов) и ДНК-диагностика (исследуем мутации). Очень важно правильно интерпретировать полученные результаты исследований.

В нашей лаборатории есть практически все, что нужно для диагностики наследственной метаболической патологии печени. Сегодня мы имеем возможность выявлять изменения обмена амино- и органических кислот, нарушения b-оки­с­ления жирных кислот в митохондриях, диагностировать «синдромы внезапной младенческой смерти», имеющие обязательную печеночную компоненту.

Длительное время мы выявляли наиболее частые мутации, связанные с наследственной патологией, в частности с болезнью Вильсона, «излюбленной» среди детских и взрослых гепатологов (как оказалось, примерно 60% пациентов имеют одну и ту же мутацию). Но установление диагноза посредством секвенирования становится все более рутинной процедурой — современное оборудование позволяет исследовать весь ген в течение 2 ч. Вот почему в последние годы мы акцентировали внимание на редких мутациях.

Есть заболевания, которые встречаются намного чаще, а мы про них практически ничего не знаем, взять, к примеру, митохондриальную патологию, которую исключительно сложно диагностировать. Другой вопрос, насколько правильно будут интерпретированы клиницистами полученные данные.

К сожалению, в отечественной гепатологической службе до сих пор нет специалиста, который занимался бы редкими заболеваниями (имею в виду лечение наследственной метаболической патологии), как это организовано за рубежом. Пациенты, достигшие совершеннолетия, представляют еще одну проблему.

Н. С. Горегляд, зав. отделением №9 Городской детской инфекционной клинической больницы Минска:

— С 2000 г., с момента, когда мы начали взаимодействовать с клинико-диагностической генетической лабораторией РНПЦ «Мать и дитя», приблизительно у 50 пациентов, госпитализированных в отделение, диагностировали различную генетическую патологию: болезнь Вильсона (около 20 человек), дефицит a1-антитрипсина, синдром митохондриальной деплеции, муковисцидоз, гликогенозы, болезнь Гирке, галактоземии, мукополисахаридоз.

round-table 02В данной ситуации следует говорить о возможностях лечения болезни Коновалова—Вильсона: ранняя диагностика патологии позволяет своевременно назначить адекватную терапию, на фоне которой дети благополучно растут и развиваются; невыявленное заболевание неизбежно приводит к развитию фиброза печени. Намного тяжелее переносят терапию дети, у которых эта патология диагностирована в 12—13 лет, чаще возникают побочные эффекты. Благодаря генодиагностике операции по трансплантации печени ожидают пациенты с a1-антитрипсином, 2 ребенка уже прооперированы в Москве. Отечественные хирурги успешно провели пересадку печени двум малышам с гликогенозом, у них нормализовался метаболизм глюкозы, дети начали расти.

А. А. Ключарева:

— С чем приходится сталкиваться хирургам?

А. Н. Никифоров, профессор кафедры детской хирургии БГМУ, доктор медицинских наук:

— Операции по пересадке печени можно упредить, будь педиатры на чеку. К примеру, при атрезии желчевыводящих путей показана операция Касаи, которая демонстрирует высокую эффективность: раскрываются желчные протоки, нормально функционирует печень… Правда, нужно оговориться, что данная методика эффективна у младенцев, не старше 2 мес. В идеале, диагноз «атрезия желчевыводящих путей» должен и может быть выставлен в первые 3 недели с момента рождения ребенка. Нарастающая желтуха и ахоличный кал — признаки, которые должны насторожить врача.

Следует незамедлительно сделать биохимический анализ крови, определить уровень билирубина и его фракций, обследовать в сонографическом кабинете, подтвердив диагноз, доставить пациента в клинику. На практике все далеко не так: поздняя диагностика исключает возможность проведения операции Касаи, так как уже резко выражены изменения в печени. Таким образом, воспалительный процесс в печени неминуемо приведет к необходимости проведения трансплантации.

Первичный склерозирующий холангит у детей — редко встречающаяся, но очень сложная патология. Трудности, в первую очередь, связаны с диагностикой: малоинформативна даже холецистохолангиография. Хорошо знают это заболевание специалисты УЗИ: именно они находят нефунк­ционирующий желчный пузырь и некоторое сужение наружных желчных ходов. Следующий шаг — исключение онкогематологической патологии. В ходе длительной диагностики к моменту попадания в Детский хирургический центр патологический процесс у ребенка настолько распространен, что в конечном счете требуется трансплантация печени.

А. А. Ключарева:

— Вы затронули очень важный аспект — взаимодействие специалистов. Паразитарная патология и образование кист — вопросы, которыми занимаются и инфекционисты, и хирурги.

Ю. Г. Дегтярев, доцент кафедры детской хирургии БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Несомненно, очень актуальна преемственность и консолидация в совместной работе специалистов. В том, что своевременно не выявлена атрезия желчных протоков или другая сложная патология, нет вины конкретного неонатолога или участкового педиатра. Здесь, скорее, встает организационный вопрос. На уровне районных и областных больниц в настоящее время нет структуры, которая занималась бы подобной патологией, помогала выставить окончательный диагноз и определить тактику лечения. В педиатрии до сих пор не используются мощности лабораторной диагностики, скрининга на хромосомном уровне для выявления данных заболеваний на ранних стадиях. Среди 16 республиканских научно-практических центров, существующих в Беларуси, к сожалению, не нашлось место для РНПЦ педиатрии, где концентрировались бы и получали терапию дети с трудной для диагностики и лечения патологией.

Примером налаженной совместной работы детских хирургов и инфекционистов является отработанная совместно тактика при обнаружении паразитарных кист печени. После предварительного консервативного лечения в инфекционной больнице в Детском хирургическом центре выполняют операции открытым или лапароскопическим методом, в зависимости от показаний. На мой взгляд, детального обсуждения требует проблема гепатита, холестаза, холангитов и наследственной патологии, в отношении ведения которых остается еще много нерешенных вопросов.

А. А. Ключарева:

— В структуре детских паренхиматозных поражений печени высокий удельный вес гепатитов неуточненной этиологии, причем, чем младше ребенок, тем выше этот процент.

Н. В. Голобородько, доцент кафедры инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат медицин­ских наук:

— Большинство повреждений печени у детей являются острыми, они не протекают тяжело и не переходят в хроническую форму. В структуре хронических гепатитов доминируют инфекционные причины — на гепатиты С и В приходится 2/3 всех поражений. round-table 03 Среди детских циррозов печени большой удельный вес занимают наследственные болезни обмена, затем инфекционные гепатиты, реже встречаются аутоиммунный гепатит и атрезия желчных протоков. Неустановленной остается этиология четверти хронических гепатитов и трети циррозов печени у детей, что сопоставимо с европей­скими данными.

А. Е. Щерба, зав. отделом трансплантологии РНПЦ трансплантации органов и тканей, 9-я ГКБ Минска:

— За 5 лет существования программы из 169 операций по трансплантации печени 22 выполнены детям в возрасте от 7 мес до 16 лет. У 8 человек необходимость проведения оперативного вмешательства обусловлена развитием фульминантной печеночной недостаточности. В 60% случаев поражения печени вызваны генетической патологией (болезнь Вильсона, Гирке). Мы практически не встречаем вирусные гепатиты, с этой патологией чаще сталкиваемся у взрослых пациентов. Единственная операция, которая им потребуется, — стентирование доминантных стриктур или этапная замена стентов. В таком случае есть возможность на 1—1,5 года отложить операцию по трансплантации печени.

А. А. Ключарева:

— Вирусные гепатиты у детей — все же явление не редкое, осложнения и неблагоприятные исходы мы видим, когда эти пациенты вступают во взрослую жизнь.

Н. Д. Коломиец, зав. кафедрой эпидемиологии и микробиологии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор:

— В республике за 2012 г. острый вирусный гепатит С наблюдали не так часто — у 70 взрослых и у 1 ребенка из возрастной группы 7—14 лет, но это иллюзорная видимость благополучия. Статистические данные по хроническому вирусному гепатиту С возвращают нас к реальности: в 2012 г. зарегистрировано 2765 новых случаев (значительно превышен показатель 2011 г.), из них 44 ребенка в возрасте 0—2 и 7—14 лет.

Неблагополучная картина складывается и в отношении заболевае­мости вирусным гепатитом В, несмотря на проводимую работу по вакцинопрофилактике. В 2012 г. выявлено 116 новых случаев острого вирусного гепатита В, еще у 753 человек — заболевание приняло хроническую форму, из них 12 детей, преимущественно 7—14 лет.

Таким образом, пока не приходится говорить о победе над вирусным гепатитом В с помощью вакцинации. Несмотря на то что в стационарах внедрены все мероприятия, позволяющие предотвратить инфицирование, мы не контролируем «горизонтальное» распространение гепатита в семьях, в част­ности не влияем на контактно-бытовой способ передачи вируса.

Н. В. Голобородько:

— Вакцинопрофилактика резко снизила количество новых случаев гепатита В, заболеваемость в целом в популяции пошла на спад. Снизилась и частота вертикальной передачи вируса, но для полного ее исключения необходимо помимо вакцинации также использовать специфический иммуноглобулин, для беременных с высокой вирусной нагрузкой — химиопрофилактику.

А. Н. Оскирко, доцент кафедры инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат медицинских наук:

— Согласно рекомендациям Национального календаря профилактических прививок вакцинопрофилактика у младенцев, рожденных от матерей с вирусным гепатитом В, должна проводиться по схеме экстренной вакцинации (0, 1, 2, 12 мес). На практике же нередко используется стандартная схема иммунизации (0, 1, 5 мес) и не оценивается эффективность проведенной вакцинации. То есть проблема остается, несмотря на то что алгоритм действий описан в нормативных документах. Эту тему обязательно прорабатываем на курсах повышения квалификации, но иногда складывается впечатление, что люди слышат об этом впервые.

А. А. Ключарева:

— Ранняя диагностика вирусного гепатита и проведение адекватного лечения позволяют избежать операции по трансплантации печени. Детские онкогематологи располагают опытом проведения современной терапии, инфекционисты используют уже отработанные схемы раннего выявления и лечения вирусных гепатитов.

О. Н. Романова, зам. директора по клинике РНПЦ дет­ской онкологии, гематологии и иммунологии, доктор медицинских наук, доцент:

— Ранняя диагностика значительно повышает шансы вылечить ребенка. Начиная с 2003 г., мы отрабатывали много схем терапии вирусных гепатитов, поскольку порядка 50% наших пациентов были поражены вирусом гепатита В или С, а то и вовсе их сочетанием. Монотерапия интерферонами пациентов с вирусным гепатитом С давала лишь в 30% случаев стойкий вирусологический ответ, комбинированная (интерфероны с рибавирином, ремантадин с рибивирином) — около 35%.round-table 04

С 2005 г. начали применять пегилированные интерфероны: терапия в течение 12 мес показала первичный ответ в 70% случаев, правда, у части детей заболевание рецидивировало (закономерно на фоне иммунодефицита). Пролонгированная схема лечения (12 мес — комбинированная терапия, после чего еще 6 мес — пегилированные интерфероны) в 63—73% случаев продемонстрировала устойчивый вирусологический ответ, причем с 2007 г. не наблюдается рецидивов. То есть лечение пегилированными интерферонами пациентов с вирусным гепатитом — эффективно, при этом элиминируется вирус, уменьшаются морфологические изменения, что подтверждают гистологические исследования (результаты биопсии до и после лечения).

Если детально изучить структуру онкогематологической патологии, обусловливающей поражения печени, на первом месте — болезни накопления, метаболические заболевания (часто липидозы скрываются под маской первичного иммунодефицита, где показана срочная трансплантация косного мозга). Второе место занимают злокачественные процессы (лейкоз — диссемилированный процесс, в результате чего страдает печень). Значительную долю составляют лекарственные гепатиты (все цитостатики поражают печень, терапия метатрексатом цистомы неизбежно приводит к развитию цирроза печени). Зачастую встречаемся с лучевыми поражениями печени (химиотерапия нейробластомы). Таким образом, разнообразие патологии требует четкого взаимодействия с хирургами, инфекционистами, трансплантологами, к которым мы часто обращаемся за консультацией.

А. А. Ключарева:

— Учитывая значимость раннего выявления вирусной патологии, обратимся к вопросу своевременной диагностики и ведения детей с вирусным гепатитом без онкологического фона.

А. Н. Оскирко:

— Действующие сегодня санитарные нормы и правила регламентируют обследование беременных на HBsAg и анти-HCV при постановке на учет по беременности (при отрицательном результате — дополнительно в III триместре). Дети, рожденные от матерей, инфицированных вирусным гепатитом С, в Минске наблюдаются в консультативно-диагностическом кабинете, а также врачами-инфекционистами поликлиник. В городе хорошо налажена система диспансерного наблюдения, схема четко отработана. Другой вопрос, как организована работа за пределами столицы, особенно учитывая тот факт, что ПЦР-диагностика не всегда доступна в отдаленных регионах.

А. А. Ключарева:

— Согласно мировой статистике, около 20% пациентов с врожденным гепатитом С в первые 6 мес жизни выздоравливают, у 80% — заболевание переходит в хроническую форму. Дети с выявленной на ранних стадиях патологией, находящие­ся под опекой грамотного врача-инфекциониста получают шанс излечиться. С 2009 г. во всем мире, в том числе и в Беларуси, разрешено проводить комбинированную противовирусную терапию пегилированными препаратами интерферона и рибавирином, начиная с 3 лет. В мировой литературе уже появились сведения, подтверждающие эффективность такой терапии у маленьких детей, мы накапливаем собственный опыт. Из 10 человек, включенных в программу, 8 завершили курс лечения, получен устойчивый вирусологический ответ. Пусть этих данных недостаточно для статистики, но они обнадеживают. Поскольку прогрессирование патологического процесса сопряжено только с наличием вируса, наша задача — его элиминировать. Заболевание не должно перейти в стадию цирроза.

Возвращаясь к вопросу терапии хронического гепатита В, который у детей часто протекает с быстрым прогрессированием фиброза. Какими возможностями лечения сегодня мы располагаем?

Н. В. Голобородько:

— Во всем мире терапия гепатита В представляет особую проблему, поскольку возможности противовирусного лечения ограничены. Нуклеозидные аналоги (в Беларуси зарегистрированы ламивудин, телбивудин, для пациентов с ВИЧ-инфекцией — тенофовир) позволяют держать вирус под контролем и рассчитаны на длительный, часто многолетний прием; препараты интерферона в ряде случаев позволяют добиться полного удаления вируса из организма. В отношении гепатита В нет единых рекомендаций, когда и какое из лекарственных средств следует использовать для конкретной группы пациентов. У большинства препаратов существуют возрастные ограничения, но в последнее время они постоянно снижаются, и все больше детей получают противовирусную терапию.

А. Е. Щерба:

— Многое зависит от акушеров-гинекологов родильных домов, которые, к сожалению, зачастую просто не знают, что делать с инфицированной роженицей. Согласно протоколам Европы и США, если вирусная нагрузка выше 108, женщине назначают нуклеозид после 32 нед гестации. В отечественной акушерской практике такого нет. round-table 05

К слову, не зарегистрирован в нашей стране и специфический иммуноглобулин против гепатита В, который просто незаменим в трансплантологии, где особенно остро стоит вопрос профилактики реинфекции. У нас уже выработана схема: раз в год мы проверяем уровень НВsAg в крови всех прооперированных, если он меньше 50 ед/мл, проводим ревакцинацию. И взрослым, и детям после операции по пересадке печени проводится вакцинопрофилактика против вирусного гепатита В в двойной дозе, поскольку нередко встречаются НВ-положительные доноры. Мы назначаем ламивудин, который пациенты принимают в течение 12 мес (раньше продолжительность была вдвое меньше), скорее всего, и этого мало. Согласно мировым данным, в течение 2,5 лет после трансплантации пациенты принимают тенофовир.

Хуже всего, если РНПЦ трансплантации органов и тканей окажется последней инстанцией для пациента. Мы уже говорили о ранней диагностике, также актуальна и своевременная консультация специалистов центра. Если лечащий врач видит, что прогноз заболевания плохой, наличие цирроза, такого пациента следует незамедлительно отправлять в центр на консультацию. Выполненная пересадка печени на ранних этапах обусловливает лучший результат в дальнейшем. То же касается и тактики ведения детей: намного выше шанс получить лечение с новой печенью, чем с фиброзом II—III степени на фоне вирусного гепатита В.

А. А. Ключарева:

— Сегодня мы затронули все аспекты детской гепатологии. Отрадно, что развивается диагностика, большие перспективы в отношении выявления генетически детерминированной патологии. Обратили внимание на лекарственноиндуцированные гепатиты, на необходимость ранней диагностики хирургической патологии. Может быть мало внимания уделили проблеме вирусного гепатита С, поскольку сегодня мы уже в состоянии ее решить. Гепатит С излечим, высокая эффективность показана в случае раннего выявления заболевания, что позволяет человеку войти во взрослую жизнь без риска попасть в список нуждающихся в трансплантации печени.

Подготовила Т. Ясевич

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси