Современные рекомендации по диагностике хронического панкреатита в общеклинической практике

Представлены практические рекомендации, основанные на положениях ряда зарубежных национальных рекомендаций по диагностике хронического панкреатита (ХП). База данных I класса (уровня) доказательности для диагностики практически отсутствует. Несмотря на недостаточную научную обоснованность, в обзоре этих международных рекомендаций собраны воедино основные имеющиеся данные в контексте текущих мировых стандартов диагностики ХП.

В различных странах опубликовано множество рекомендаций по диагностике хронического панкреатита. Тем не менее до настоящего времени не разработано единое систематизированное руководство. Цель данного обзора состоит в анализе большого числа научных исследований в этой области, при этом основное внимание уделено имеющимся практическим руководствам различных панкреатологических ассоциаций всего мира.

Сформулированные в ходе анализа выводы и положения на основе строгого методологического подхода мoгyт быть полезны для гастроэнтерологов и врачей общей практики. Благодаря использованию методов визуализации и разработок молекулярной биологии описаны специфические формы ХП, то есть аутоиммунный панкреатит (АИП) [1, 2], парадуоденальный панкреатит [3] и наследственный панкреатит, обусловленный генными мутациями [4]. Однако в настоящее время отсутствуют международные соглашения об их определении и/или лечении, что позволило нам не включать эти относительно редкие формы ХП в данный обзор, отчасти в связи с наличием специальных публикаций на эту тему [2, 46].

Несмотря на то что морфологическое исследование остается золотым стандартом, относительно которого оцениваются все методы диагностики, с  клинической точки зрения оно непрактично. В настоящее время диагностика базируется на сочетании клинических и морфологических признаков, которые характеризуют общий конечный патологический путь многих нарушений в поджелудочной железе (ПЖ).

Заключение. ХП является более распространенным, чем ранее предполагалось, воспалительным заболеванием ПЖ, характеризующимся непрерывно персистирующим и прогрессирующим течением, для диагностики которого имеют значение подробный сбор анамнеза и применение методик визуализации. Диагноз ХП может быть установлен только на основании морфологических критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев; однако несмотря на наличие многих методов визуализации, диагностика ХП на ранних стадиях остается сложной задачей. Обзорная рентгенография брюшной полости и трансабдоминальное УЗИ имеют невысокую чувствительность и не рекомендуются для скринингового обследования больных в целях выявления ХП.

МСКТ, а также МРПХГ и все чаще ЭУС становятся методами выбора для проведения скринингового обследования. Все еще играет определенную роль ЭРПХГ. Одно или все эти исследования могут понадобиться для верификации диагноза.

По данным ФППЖ невозможно отличить ХП от недостаточности функции ПЖ без ХП, данное исследование ограниченно применимо для диагностики ХП. В целях выявления легкой или умеренной внешнесекреторной недостаточности ПЖ могут использоваться инвазивные пробы с максимальной стимуляцией секреции ПЖ гормональными средствами. Подобные ФППЖ имеют высокую чувствительность и низкую специфичность, то есть не являются диагностическими. Беззондовые методы исследования функции ПЖ позволяют выявлять только тяжелую внешнесекреторную недостаточность. В отдельных случаях при подозрении на клинику и наличии минимальных морфологических изменений ПЖ в диагностике могут помочь прямые ФППЖ. Беззондовые методы исследования (определение эластазы, химотрипсина в кале) могут использоваться для динамического наблюдения за отдельными пациентами при выявлении прогрессирующего ухудшения функции ПЖ. Метод определения эластазы-1 в кале не требует специального сбора его или особенной диеты, имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата для недостаточности ПЖ и хорошую чувствительность у пациентов с умеренной и тяжелой недостаточностью функции ПЖ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Buscarini Е., Frulloni L., De Lisi S., et al. // Dig. Liver Dis. 2010. Vol. 42. P. 92-98.
2. Кучерявый Ю. А. Оганесян Т. С. // Клинич. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2010. № 6. С. 310.
3. Layer Р., Yamamoto Н., Kalthoff L., еt al. // Gastroenterology. 1994. Vol. 107. P. 1481-1487.
4. Кучерявый Ю. А., Маев И. В., Петрова Н. В. и др. // Клинич. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2012. № 4. С. 310.
5. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. // Клинич. медицина. 2004. № 10. С. 12-17.
6. Кучерявый Ю. А., Бордин Д. С., Шулятьев И. С. и др. // Эксперим. клинич. гастроэнтерология. 2011.№ 10. С. 87-94.
7. Frulloni L., Falconi М., Cabbrielli А., еt al. // Dig. Liver Dis. 2010. Vol. 42, № 6. P. 381-406.
8. Воrnman Р. С., Botha J. F., Ramos J. M., еt al. // S. Afr. Med. J. 2010. Vol. 100, № 12, Рt 2. P. 845-860.
9. Steer M. L., Waxman I., Freedman S. // N. Engl. J. Med. 1995. Vol. 332. P. 1482-1490.
10. Witt Н., Apte М. V., Keim V., еt al. // Gastroenterology. 2007. Vol. 132. P. 1557-1573.
11. Тringаli А., Boskoski I., Costamagna С. // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2008. Vol. 22. P. 145-165.
12. Niеmann Т., Маdsеn L. G., Larsen S., еt al. // Int. J. Pancreatol. 2000. Vol. 27. P. 235-240.
13. Вlоесhlе С., Izbicki J. R., Knoefel W. T., еt al. // Раnсrеаs. 1995. Vol. 11. P. 77-85.
14. Talamini С., Vaona В., Bassi С., еt al. // J. Clin. Gastroenterol. 2000. Vol. 31. P. 3143-17.
15. DiMagno Е. Р., Gо V. L., Summerskill W. H. // N. Engl. J. Med. 1973. Vol. 288. P. 813-815.
16. Toskes Р. Р., Наnsell J., Cerda J., Deren J. J. // N. Еngl. J. Med. 1971. Vol. 284. P. 627-632.
17. Malka D., Наmmеl Р., Sauvanet А., еt al. // Gаstrоеntеrolоgу. 2000. Vol. 119. P. 1324-1332.
18. Etemad В., Whitcomb D. C. // Gastroenterology. 2001. Vol. 120. P. 682-707.
19. Graziani R., Тарраrеlli М., Malago R., еt al. // JOP. 2005. Vol. 6. P. 73-88.
20. Hashimoto А., Moritani I., Shimizu А., еt al. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2006. Vol. 21. P. 1496.
21. Siddiqi A. J., Miller F. // Semin. Ultrasound СТ MR. 2007. Vol. 28. P. 384-394.
22. Elmas N. // Eur. J. Radiol. 2001. Vol. 38. P. 120-132.
23. Chaya С. Т., Bhutani M. S. // Abdom. Imaging. 2007. Vol. 32. P. 191-199.
24. Yеn S., Hsieh С. С., MacMahon В. // Аm. J. Epidemiol. 1982. Vol. 116. P. 407-414.
25. Buscail L., Escourrou J., Моrеаu J., еt al. // Pancreas. 1995. Vol. 10. P. 251-257.
26. Remer Е. М., Baker М. Е. // Radiol. Clin. N. Аm. 2002. Vol. 40. P. 1229-1242.
27. Kаhl S., Glasbrenner В., Leodolter А., еt al. // Gastrointest. Endosc. 2002. Vol. 55. P. 507-511.
28. Hollerbach S., Klamann А., Topalidis Т., Schmeigel W. N. // Endoscopy. 2001. Vol. 33. P. 824-831.
29. Hastier Р., Buckley M. J., Francois Е., еt al. // Gastrointest. Еndosc. 1999. Vol. 49. P. 705-709.
30. Catalano M. F., Sahai А., Levy М., еt al. // Gastrointest. Endosc. 2009. Vol. 69. P. 1262-1263.
31. Yamaguchi K., Chijiwa K., Shimizu S., еt al. // Аm. J. Surg. 1998. Vol. 175. P. 203-208.
32. Kinney Т. Р., Punjabi G., Freeman М. // Nat. Clin. Рrасt. Gastroenterol. Hepatol. 2007. № 4. P. 148-159.
33. Hakime А., Giraud М., Vullierme М. Р., еt al. // J. Radiol. 2007. Vol. 88. P. 11-25.
34. Matos С., Metens Т., Deviere J., еt al. // Radiology. 1997. Vol. 203. P. 435-441.
35. Manfredi R., Costamagna G., Vecchioli А., еt al. // Radiol. Med. 1998. Vol. 96. P. 226-231.
36. Nicaise N., Pellet О., Metens Т., еt al. // Еur. Radiol. 1998. Vol. 8. P. 16-22.
37. Manfredi R., Costamagna G., Brizi М. G., еt al. // Radiology. 2000. Vol. 214. P. 849-855.
38. Sarner М., Cotton Р. В. // Gut. 1984. Vol. 25. P. 756759.
39. Balci N. C., Alkaade S., Magas L., еt al. // J. Magn. Reson. Imaging. 2008. Vol. 27. P. 125-131.
40. Matos С. Cappeliez О., Winant С., еt al. // Radiographics. 2002. Vol. 22. P. 2.
41. Sugiyama М., Haradome Н., Atomi Y. // J. Gаstroеntеrol. 2007. Vol. 42 (Suppl. 17). P. 1081-12.
42. Akisik M. F., Aisen А. М., Sandrasegaran K., еt al. // Radiology. 2009. Vol. 250. P. 103-109. 43.RaimondoМ.,WallaceМ.В.//JOP.2004.Vol. 5.P. 17.
44. Draganov Р., Toskes Р. Р. // Сur. Opin. Gastroenterol. 2002. Vol. 18. P. 558-562.
45. Catalano M. F. // J. Gastroenterol. 2007. Vol. 42 (Suppl. 17). P. 78-84.
46. Gleeson F. C., Topazian М. // Сurr. Gastroenterol. Rep. 2007. № 9. P. 123-129.
47. Mortele K. J., Rocha Т. С., Streeter J. L., еt al. // Radiographics. 2006. Vol. 26. P. 715731.
48. Matos С., Bali М. А., Delhaye М., еt al. // Best. Рrасt. Res. Clin. Gastroenterol. 2006. Vol. 20. P. 157-178.
49. Kim D. H., Pickhardt P. J. // Surg. Clin. N. Am. 2007. Vol. 87. P. 1341-1358.
50. Luk G. D. // Gastroenterology. 1979. Vol. 76. P. 891-892.
51. Dominguez-Munoz J. E., Jglesias-Garcia J., VilаrinоInsuа М., еt al. // Clin. Gastroentеrol. Hepatol. 2007. № 5. P. 484-488.
52. Dumasy V., Delhaye М., Cotton F., Deviere J. // Am. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 99. P. 1350-354.
53. Niederau С., Grendell J. H. // Gastrоеntеrоlogу. 1985. Vol. 88. P. 1973-1995.
54. Gullo L., Vetnrucci М., Tomassetti Р., еt al. // Dig. Dis. Sci. 1999. Vol. 44. P. 210-213.
55. Wakasugi Н., Funakoshi А., Jguchi Н. // J. Gastroenterol. 1998. Vol. 33. P. 254-259.
56. Von Tirpitz С., Glasbrenner В., Мауеr D., еt al. // Hepatogastroenterology. 1998. Vol. 45. P. 1111-1116.

Адрес для корреспонденции:
Маев Игорь Вениаминович. Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ.
E-mail: proped@mail.ru

Статья опубликована в журнале «Терапевтический архив». 2013. Т. 85, № 4. С. 84-89. Печатается с разрешения издательства «Медиа Сфера» (Москва).

Ключевые слова: , , , , ,
Автор(ы): Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Казюлин А. Н., Самсонов А. А.
Медучреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ