Применение растворимой капсулы для оценки проходимости тонкой кишки у детей

Цель исследования. Описать результаты применения растворимой капсулы для эндоскопии у детей при диагностике проходимости тонкой кишки.

Материал и методы. Впервые в Беларуси в 1-й городской клинической больнице Минска совместно с сотрудниками кафедры детской хирургии Белорусского государственного медицинского университета использован метод диагностики проходимости кишки у детей с применением растворимой капсулы системы «PillCam patency» («Given Imaging», Израиль).

Результаты. За период с марта 2014 г. по март 2015 г. у 5 пациентов с болезнью Крона в возрасте 5— 17 лет перед проведением капсульной энтероскопии с применением эндовидеокапсулы модели «PillCam» использован метод диагностики проходимости кишки с применением растворимой капсулы. Задержка миграции растворимой капсулы более 30 ч отмечена у 2 детей, что является признаком нарушения проходимости кишки. У 3 детей капсула мигрировала по всей кишке и элиминировалась естественным путем, поэтому этим пациентам на следующем этапе обследования выполнена визуализация слизистой оболочки кишки с помощью эндовидеокапсулы. Для наглядности приведены клинические наблюдения.

Заключение. Способ оценки проходимости кишки с применением системы «PillCam patency» у детей с болезнью Крона перед проведением капсульной эндоскопии высоко информативен, безвреден и экономически эффективен.

Тонкая кишка — наиболее протяженный отдел пищеварительного тракта, ее длина составляет от 1,5—3,0 м у новорожденного до 4,5 м у взрослого человека, что делает ее труднодоступной для инструментального исследования. Продолжают совершенствоваться методы лучевой диагностики. Современные диагностические методы на основе рентгеновского излучения малоинформативны для оценки состояния слизистой оболочки кишки и не приемлемы для обследования детей раннего возраста ввиду необходимости неподвижного пребывания в замкнутом пространстве. Относительно простой в выполнении и широко используемый в практической медицине рентгеноконтрастный метод исследования тонкой кишки с применением бариевой взвеси также имеет недостатки [1]:

  • необходимость предварительной продолжительной подготовки пациента;
  • лучевая нагрузка, поскольку сочетаются рентгенография с рентгеноскопией, необходима серия снимков с предварительной обзорной рентгенографией;
  • выявление лишь грубых изменений кишки;
  • затруднение оценки рельефа слизистой оболочки при не тугом заполнении кишки;
  • субъективная интерпретация рентгенограммы, что обусловлено проекционным наложением, анатомическими особенностями, вариабельностью патологии.

Для исследования состояния слизистой оболочки кишки, например, при диагностике болезни Крона наиболее информативны визуальные методы с последующим морфологическим подтверждением. Внедрение тонковолоконной эндоскопии открыло эру визуальной диагностики с возможностью выполнения биопсии и хирургических вмешательств, однако все еще малодоступными для исследования оставались тощая и подвздошная кишка, так как используемые эндоскопы позволяли осмотреть лишь проксимальные и дистальные отделы желудочно- кишечного тракта. Тонковолоконная энтероскопия имеет объективные и субъективные недостатки и ограничения к применению как со стороны пациента, так и со стороны врача:

  • стрессовый фактор, особенно для ребенка;
  • болезненность;
  • длительность;
  • необходимость анестезии;
  • ограниченная доступность визуализации тощей и подвздошной кишки;
  • трудоемкость для врача;
  • наличие специальных навыков у врача эндоскопической диагностики;
  • назначение врачом и согласие пациента на исследование при появлении явных симптомов болезни на более поздних ее стадиях.

В январе 1999 г. старший инженер отдела электронно-оптических конструкций научно- исследовательской группы Министерства обороны Израиля Г. Иддан представил первые работающие модели эндоскопической капсулы компании «Given Imaging Ltd», позволяющей безболезненно обследовать желудочно-кишечный тракт на всем протяжении, в том числе наименее доступный его участок— тонкую кишку. В 2001 г. видеокапсулы впервые были применены в клинической практике, а в 2004 г. компания «Given Imaging» разработала пищеводную капсулу (PillCam ESO). Эволюция капсульной эндоскопии продолжается в направлении увеличения срока службы батареи, совершенствования устройства капсулы, аппаратного и программного обеспечения, улучшения качества изображения с видеозаписью в формате HD.

Использование капсульной эндоскопической диагностики патологии желудочно-кишечного тракта дало возможность визуализации тонкой кишки на всем ее протяжении, документального фиксирования изображений в цифровом формате для их хранения, динамического сравнения при повторном обследовании пациента, дистанционного консультирования и экспертной оценки. Применение капсул в значительной мере преодолело имевшиеся ограничения диагностики болезней тонкой кишки. Инновационный метод исследования органов желудочно- кишечного тракта в Республике Беларусь осваивается с 2013 г., и наша страна начала осуществлять эндовидеокапсульное исследование толстой кишки первой среди стран СНГ [2, 3]. Для энтероскопии с помощью видеокапсулы пациенту необходимо ее проглотить, размеры капсулы позволяют выполнить это без затруднений. По мере ее продвижения по желудочно- кишечному тракту микрокамера капсулы передает на записывающее устройство изображение, которое можно видеть на мониторе компьютера в режиме реального времени и производить его запись для сохранения.

Очевидные преимущества капсульной эндоскопии и более широкое ее применение в детской хирургии выявило в некоторых случаях необходимость предварительной оценки проходимости кишки для эндовидеокапсулы, что может быть обусловлено сужением просвета тонкой кишки при ее патологии и размерами эндовидео-капсулы. Капсула не всегда активно мигрирует по кишке у детей, в некоторых случаях ее продвижение останавливается на каком-либо участке, что заставляет использовать эндоскопическое оборудование и инструменты для извлечения капсулы, что для ребенка является дополнительным травмирующим фактором.

Цель настоящей работы — описать результаты применения растворимой капсулы для эндоскопии у детей при диагностике проходимости тонкой кишки.

Материал и методы

Нами впервые в Беларуси использован эндоскопический метод диагностики проходимости тонкой кишки с применением растворимой капсулы у детей. Работа выполнена на базе 1-й городской клинической больницы Минска совместно сотрудниками эндоскопического отделения и кафедры детской хирургии Белорусского государственного медицинского университета в период с марта 2014 г. по март 2015 г. Обследованы 5 детей с болезнью Крона высокой степени активности. Возраст пациентов составил 5—17 лет. Дети находились на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении 3-й городской детской клинической больницы Минска. Длительность заболевания составила от 1 года до 5 лет, диагноз подтвержден лабораторными и инструментальными методами. Всем детям была показана капсульная энтероскопия с целью определения распространенности патологического процесса и характера изменения слизистой оболочки кишки. Учитывая высокий риск формирования стриктур кишки, проведена предварительная диагностика ее проходимости. Для этого использовали систему «PillCam patency», разработанную компанией «Given Imaging» (Израиль). Система «PillCam patency» состоит из растворимой капсулы и сканера для обнаружения капсулы в кишке (рис. 1, цв. вклейка). Эта система предназначена специально для исследования проходимости кишки перед проведением капсульной эндоскопии.

Показаниями для ее использования являются подозрение на стриктуру или обструкцию кишечника у пациентов с тяжелыми формами неспецифического язвенного колита, болезнь Крона, энтеропатия на фоне лечения неспецифическими противовоспалительными средствами, подозрение на опухоли кишки и др.

Растворимая капсула имеет оболочку, состоящую из лактозы с примесью небольшого количества бария, и датчик, передающий радиочастотные сигналы. Примесь бария обеспечивает капсуле рентгеноконтрастность. Растворимая капсула имеет гладкую поверхность, наружные размеры 11,0×26,0 мм, размер радиодатчика 3,0×13,0 мм, общий вес 3,3 г, то есть по форме и размерам она идентична эндовидеокапсуле модели «PillCam», применяемой для капсульной энтероскопии. Наружная поверхность растворимой капсулы покрыта непроницаемым для жидкости полимером, но в торцевой части капсулы имеется окошко, через которое ферменты тонкой кишки способны проникать внутрь капсулы и медленно ее разрушать. Накануне исследования в течение суток пациент принимает только жидкую пищу. После проглатывания капсулы проводят сканирование для ее обнаружения, но не позднее 30 ч, так как спустя это время капсула начинает разрушаться. При разрушении оболочки капсулы высвобождается радиодатчик, он способен мигрировать даже через очень узкий просвет благодаря миниатюрным размерам. Если через 30 ч капсула в кишке не определяется, это означает, что кишка проходима. Деградация капсулы может продолжаться до 80—100 ч после ее проглатывания, этапы разрушения капсулы показаны на рис. 2 (цв. вклейка).

Л И Т Е Р А Т У Р А
1.    Михайлов А. Н. Рентгенодиагностика основных болезней тонкой кишки. Минск: Беларусь; 1985. С. 100—104.
2.    Воронецкий А. Н., Лях О. М., Дергачев А. В. Применение эндовидеокапсулы для диагностики патологии тонкой кишки у детей. Здравоохранение. 2015; 5: 32—4.
3.    Воронецкий А. Н., Лях О. М., Троян В. В., Дергачев А. В. Эндовидеокапсула в диагностике патологии тонкой кишки у детей. Актуальные вопросы детской хирургии: Материалы VII Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию кафедры детской хирургии. Гродно, 24—25 сентября 2015 г. ГрГМУ: 2015. С. 70—2.
4.    Cave D., Legnani P., de Franchis R., Lewis D. S. ICCE consensus for capsule retention. Endoscopy. 2005; 37: 1065—7.
5.    Pennazio M. Capsule endoscopy: where are we after 6 years of clinical use? Dig Liver Dis. 2006; 38: 867—78.
6.    Крылов А. А., Земляной А. Г., Михайлович В. А., Иванов А. И. Неотложная гастроэнтерология: Руководство для врачей. Л.: Медицина; 1988. 264 с.
7.    Де-Франкис Р., Льюис Б. С., Мишкин Д. С. Капсульная эндоскопия понятным языком. М.: Практическая медицина; 2012. 128 с.

Ключевые слова: , , , ,
Автор(ы): Воронецкий А. Н., Лях О. М., Лесковская С. В., Саванович И. И., Дергачев А. В.
Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет, 21-я городская клиническая больница Минска, Белорусская медицинская академия последипломного образования