Эпидемиология и этиология хронического панкреатита

Цель исследования. В течение прошлых двух десятилетий было опубликовано несколько эпидемиологических исследований, в которых обобщались тенденции уровня госпитализации, проанализированы этиологические факторы и результаты лечения хронического панкреатита. В мире отмечается рост количества пациентов, страдающих различными формами хронического панкреатита, который отражает изменение в распространенности как главных этиологических факторов, так и кофакторов, таких как ожирение и генетическая предрасположенность.

Материал и методы. Проанализированы особенности эпидемиологии и этиологических факторов хронического панкреатита в динамике на основании данных базы «Pubmed», ежегодного статистического сборника «Основные показатели состояния здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических организаций г. Минска» и анализа работы отделения хирургической гепатологии ГК БСМП.

Результаты. Хотя летальность от острого панкреатита снизилась в последнее время, появилась тенденция к росту летальности от различных форм хронического панкреа¬тита, что ведет к увеличению использования ресурсов здравоохранения.

Заключение. Имеется отчетливая тенденция к увеличению количества пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, в том числе нуждающихся в хирургическом лечении. Основным этиологическим моментом в развитии хронического панкреатита является алиментарно-токсический фактор.

Хронический панкреатит (ХП) обычно ассоциируется с широким спектром клинических синдромов и патоморфологических изменений. Это многообразие прежде всего связано с особенностями необратимых изменений в морфологической структуре ткани поджелудочной железы (ПЖ), которая в организме человека, помимо участия в пищеварении (экзокринная часть) обеспечивает углеводный обмен и поддерживает гомеостаз (эндокринная часть). Патоморфологические структурные изменения ПЖ включают в себя неравномерное расширение главного панкреатического протока (ГПП) в сочетании с локальным его сужением и участками с нормальным диаметром ГПП, а изменения ацинарной панкреатической паренхимы заключаются в замещении ее участками фиброзной ткани, порой в сочетании с ее кальцификацией [1]. Фиброз ткани ПЖ у 18—50% пациентов приводит к изолированному увеличению головки ПЖ (более 4 см), которое в русскоязычной литературе описывается как псевдотуморозный панкреатит [2—5]. Кроме интрапанкреатических изменений клиническую картину ХП порой определяют экстрапанкреатические осложнения со стороны близлежащих органов. Они включают в себя стеноз препапиллярной части общего желчного протока, встречающийся у 20—50% больных [6], дуоденальный стеноз у 5—15% пациентов [7], сдавление (тромбоз) различных отделов воротной вены, приводящее к синдрому портальной гипертензии, который имеет место у 15% лиц с ХП [8], эрозию или формирование псевдоаневризмы крупных артериальных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение ПЖ (селезеночная, желудочно-двенадцатиперстная и печеночная артерии). Вышеназванные осложнения при клинической манифестации в 50% случаев заканчиваются летальным исходом [9]. Однако наиболее частым осложнением ХП, которое может иметь как экстрапанкреатическое, так и интрапанкреатическое расположение, являются псевдокисты ПЖ, частота выявления которых достигает 40% [10].

В течение последних двух десятилетий проведено несколько эпидемиологических исследований, в которых обобщались тенденции уровня госпитализации и заболеваемости ХП, проанализированы этиологические факторы, вызывающие и способствующие развитию ХП в странах Западной Европы, Индии, Китае и Японии [11—17]. В последнем случае (Япония) эта проблема была проанализирована в контексте предраковой патологии [15, 17].По данным литературы, в Европе уровень заболеваемости ХП в конце 90-х годов прошлого столетия колебался от 8,0 до 26,4 на 100 тыс. населения [13, 14, 16]. Наибольший уровень заболеваемости ХП был отмечен в Финляндии (23,0 на 100 тыс. населения) и Франции (26,4 на 100 тыс. населения), а наименьшим этот показатель был в Швейцарии (8,0 на 100 тыс. населения) [14, 16].В Китае в тот же период времени уровень заболеваемости ХП составлял 9,9 на 100 тыс. населения [12].

Наибольший уровень заболеваемости ХП в мире (32,9 на 100 тыс. населения) к концу 90-х годов прошлого столетия был зарегистрирован в Японии [15]. По данным того же исследования, среди мужчин данный показатель достигал уровня 43,9 против 23,4 на 100 тыс. населения у женщин.

Исходя из наиболее вероятных этиологических причин в проанализированных источниках, ХП был разделен на четыре категории: ХП, связанный с употреблением алкоголя, билиарный ХП, идиопатический ХП и «прочий» ХП [18, 19]. Под идиопатическим ХП понимают клинические и морфологические проявления, типичные для панкреатита, без возможности идентификации этиологического фактора на момент исследования. В группу «прочий» вошли случаи ХП, связанные с травмой, гиперпаратиреозом, гипертриглицеридемией, обструкцией протока ПЖ по разным причинам, морфологическими аномалиями (pancreas divisum), аутоиммунный и наследственный ХП [19].
За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости ХП более чем в 4 раза [19, 20].Скорее всего, этот рост произошел по двум причинам. Первая из них связана с улучшением существующих и внедрением новых методов визуализации ПЖ с высокой разрешающей способностью, которые позволяют верифицировать ХП на более ранних стадиях поражения ПЖ. Вторая связана с увеличением количества потребляемых спиртных напитков (в том числе низкого качества) на душу населения в мире [5, 21—23]. Согласно данным, опубликованным в «Информационном справочнике общественного здоровья», в Европе количество потребляемого этилового спирта на душу населения растет. В 1997 г. наибольшим оно было в России — 5,5 л [24].По данным A. B. Lowenfels и соавт., 10-летняя выживаемость с момента постановки диагноза составляет не более 70%, а 20-летняя — не более 45% [25]. В случае наличия признаков экзокринной и эндокринной недостаточности средняя продолжительность жизни у пациентов с ХП сокращается на 10—20 лет [26].Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы ХП. В проанализированной литературе авторы не нашли статистических данных, характеризующих распространенность и этиологические факторы развития ХП на территории Республики Беларусь, что и явилось причиной написания данной статьи.

М а т е р и а л  и  м е т о д ы

Проведен анализ источников информации по эпидемиологии и этиологии ХП в базе данных «Pubmed», проанализированы годовые отчеты результатов работы гепатологического отделения ГК БСМП Минска за период с 2002 по 2008 г., находившегося до 2007 г. на базе 9-й ГКБ Минска. Эпидемиологические аспекты проблемы ХП в  Минске за период с 1998 по 2007 г. проанализированы по данным статистического сборника «Основные показатели состояния здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических организаций г. Минска», издаваемого ежегодно Комитетом по здравоохранению Минского горисполкома. Данные были обработаны с использованием пакета STATISTICA 6.0 для Windows с применением регрессионного анализа.

Р е з у л ь т а т ы  и  о б с у ж д е н и е

В период с 2002 по 2008 г. на базе отделения хирургической гепатологии находилось на лечении 2294 пациента с различными формами ХП. Согласно полученным данным, отмечено ежегодное увеличение доли ХП, вызванного алиментарно-токсическими факторами (алкоголь, табак, животные белки и углеводы), и уменьшение доли так называемого билиарного панкреатита. Так, если в 2002 г. доля ХП, вызванного алиментарно-токсическими факторами, составила 84,7%, то к 2008 г. она увеличилась до 94,8%. С учетом принятых диагностических критериев случаев идиопатического ХП отмечено не было (табл.).

Для оценки динамики количества случаев ХП и ХХП за период с 2002 по 2008 г. проведен регрессионный анализ. Корреляция проанализированных данных представлена на рис. 1.

В результате анализа динамики количества случаев ХП отмечена тенденция к ежегодному их росту (коэффициент наклона линии тренда — b1=16,607, коэффициент корреляции — R1=0,622). При этом обнаружено уменьшение числа  случаев ХХП (коэффициент наклона линии тренда — b2=-1,679, коэффициент корреляции — R2=-0,512).Аналогичная тенденция снижения количества случаев билиарного ХП была отмечена в исследовании
М. Otsuki, которое было посвящено изучению эпидемиологии и этиологических причин ХП в Японии за период с 1974 по 1999 г. [15]. Доля билиарного панкреатита за это время снизилась с 13,8 до 4,4%, а алкогольного увеличилась с 50,7 до 54,7%. В Японии выявляют до 30,4% идиопатических форм ХП, что во многом связано с критериями диагностики ХП, которые приняты Японским комитетом по изучению тяжелых заболеваний ПЖ [27]. В том же исследовании отмечена интересная особенность увеличения количества случаев ХП через 15—20 лет с момента увеличения числа лиц, злоупотребляющих алкоголем [27]. За период с 1994 по 1999 г. выросла доля женщин, страдающих ХП. Так, если в 1994 г. соотношение мужчин и женщин составляло 45,4:12,4 на 100 тыс. населения, то к 1999 г. этот показатель достиг  43,9:22,4 на 100 тыс. населения.

По данным W. X. Chen и соавт., в Китае, наоборот, наблюдается большое количество случаев билиарного ХП (38,5%) [12]. Доля алкогольного ХП достигает 27,9%, идиопатического — 26,9%, а на долю «прочего» ХП приходится 6,7% наблюдений. В приведенных данных отмечается преобладание женщин среди пациентов с билиарным ХП. Напротив, в группе пациентов, страдающих алкогольным ХП, преобладают мужчины [12].

Характер этиологических причин во многом определяют культурные и религиозные особенности страны, где проводился анализ. Так, при анализе этиологических факторов ХП в Индии установлено, что там наиболее часто встречается идиопатический ХП (57,5%), а на долю алкогольного ХП приходится только около одной трети случаев (38,7%). Доля «тропического» ХП, который в 80-х годах прошлого столетия в Индии был преобладающей формой, достигала только 3,8% [11].

По данным проспективного исследования ассоциации французских гастроэнтерологов, проведенного в 2003—2004 гг. с целью изучения эпидемиологической распространенности и этиологических факторов ХП, был отмечен максимальный уровень заболеваемости в Европе (26,4 на 100 тыс. населения) [14]. Средний возраст пациентов составил 51 год, соотношение мужчин и женщин — 5:1. Основным этиологическим фактором ХП у 84% больных был алкоголь. Идиопатический ХП отмечен у 9% пациентов, «прочий» — у 6%, а врожденные причины отмечены в 2% случаев [14].

В Европе 60—70% пациентов, страдающих ХП, имеют длительный анамнез (от 6 до 12 лет) злоупотребления алкоголем (150—175 г в пересчете на чистый этиловый спирт) до момента появления первых клинических проявлений ХП [28].

Характер изменения структуры заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны в Минске проанализирован по данным статистического сборника «Основные показатели состояния здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических организаций г. Минска», издаваемого ежегодно Комитетом по здравоохранению Минского горисполкома (рис. 2, 3).

Для оценки динамики заболеваемости за период с 1998 по 2007 г. проведен регрессионный анализ. В результате отмечена тенденция к ежегодному увеличению заболеваемости (коэффициент наклона линии тренда — b3= 16,544, коэффициент корреляции — R3=0,945). В отношении общей заболеваемости болезнями желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих протоков (ЖВП) выявлена тенденция к ее уменьшению (коэффициент наклона линии тренда b4=-54,516, коэффициент корреляции — R4=-0,96).

В результате анализа динамики первичной заболеваемости болезнями ПЖ отмечена тенденция к ежегодному ее увеличению (коэффициент наклона линии тренда b5=3,708, коэффициент корреляции — R5=0,901). Аналогичная ситуация сложилась и в отношении общей заболеваемости болезнями ЖП и ЖВП (коэффициент наклона линии тренда — b6=4,589, коэффициент корреляции — R6=0,674).

Исходя из данных, представленных на рис. 2 и 3, можно сделать вывод об увеличении доли заболеваний ПЖ в структуре заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны. Данные, представленные в таблице, указывают на постепенное ежегодное увеличение количества пациентов, госпитализируемых в стационар с различными формами ХП, которым в 25—46,6% случаев необходимо выполнение различных видов хирургических вмешательств.По данным литературы, хирургическое лечение при естественном течении ХП применяют у 30—50% пациентов [29, 30].

В последнем десятилетии ХХ столетия отмечено достоверное увеличение количества лиц с ХП, госпитализируемых ежегодно в стационар. В Великобритании (Уэльс) этот показатель достиг 100% в период с 1990 по 2000 г. [31]. В том же исследовании выявлена интересная закономерность увеличения количества пациентов, страдающих ХП, через 6 лет с момента увеличения объема потребляемых спиртных напитков на душу населения. Тем не менее в Голландии, несмотря на увеличение количества больных, госпитализированных с ХП, на 75% за аналогичный период времени, увеличение объема потребляемого этилового спирта на душу населения не выявлено [32].Рост числа лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, не всегда строго коррелирует с увеличением количества больных ХП. По данным P. G. Lankisch и соавт., только у 3% людей, длительно злоупотребляющих алкоголем, развивается ХП, хотя в то же время доля алкогольного ХП в развитых странах достигает 80% [33].

По данным литературы, имеется статистически значимое различие в расовой заболеваемости ХП. По данным A. B. Lowenfels и соавт., афроамериканцы в 2—3 раза чаще попадают в стационар с ХП, чем коренные американцы [34]. В случае цирроза печени ситуация представлена обратным соотношением. В исследовании эта особенность отмечена как у мужчин, так и у женщин. Причина данного феномена остается неясной, но может быть связана с расовыми различиями в рационе потребляемой пищи, типе или количестве потребляемого алкоголя, курении или генетически определенной способности к детоксикации веществ, вредных для печени или ПЖ.

Рост заболеваемости ХП во многом определяет по¬следующий рост заболеваемости различными формами злокачественных заболеваний ПЖ. В таблице в крайнем правом столбце представлены данные о ежегодном количестве пациентов, находившихся на лечении в отделении гепатологии с различными формами рака ПЖ. Просматривается отчетливая тенденция к увеличению количества таких больных. В статье A. B. Lowenfels и соавт. из Международной группы по изучению ХП приведены данные о том, что риск развития рака ПЖ на фоне естественного течения ХП в течение 10 лет составляет 1,8% (1,0—2,6%; Р<0,05), а к 20 годам увеличивается до 4,0% (2,0—5,9%; Р<0,05) [35]. По данным G. Talamini и соавт., изучивших естественное течение ХП на примере 715 пациентов, было установлено, что в течение 10 лет у больных, страдавших ХП, риск развития рака ПЖ статистически достоверно увеличивался в 18,5 раза, а экстрапанкреатического рака преимущественно верхних отделов желудочно-кишечного тракта — в 1,5 раза [36]. Развившийся рак стал причиной смерти у 49,6% пациентов в Японии [15, 17].

В последнее время достигнуты значительные успехи в снижении летальности в группе лиц, страдающих острым панкреатитом. Однако часто рецидивирующее течение ХП с развитием осложнений, требующих хирургического лечения, приводит к ухудшению качества жизни (порой к инвалидности) наиболее трудоспособного населения. По данным ежегодного отчета работы гепатологического отделения (см. табл.), общая летальность пациентов, госпитализированных по поводу ХП, колеблется в пределах значений М=2,27%±0,71, а по¬слеоперационная летальность — М=8,41%±2,3 и не имеет явной тенденции к снижению.

В ы в о д ы

1. В течение последних 10 лет отмечается увеличение количества пациентов, страдающих различными формами хронического панкреатита, которым необходима госпитализация.
2. Подавляющее количество больных (до 94,8%), страдающих хроническим панкреатитом, имеют алиментарно-токсический этиологический фактор заболевания. Количество пациентов с билиарным хроническим панкреатитом уменьшается в связи с оптимизацией хирургического лечения острого и хронического калькулезного холецистита.
3. Рост заболеваемости хроническим панкреатитом неизменно приведет к увеличению количества пациентов, страдающих различными злокачественными заболеваниями гепатобилиарной системы.

Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Klоppel G. // Mod. Pathology.— 2007.— Vol. 20.— P. 113—131.
2. Amudhan A., Balachandar T. G., Kanan D. G. et al. // HPB.— 2008.— Vol. 10.— P. 477—482.
3. Beger H. G., Schlosser W., Friess H. M., Buchler M. W. // Ann. Surg.— 1999.— Vol. 230, № 4.— P. 512—523.
4. Данилов М. В., Федоров В. Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей.— М., 2003.
5. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы: Практическое руководство.— М., 2009.
6. Schlosser W., Siech M., Gоrich J., Beger H. G.// Scand. J. Gastroenterol.— 2001.— Vol. 222.— P. 214—219.
7. Prinz R., Shedd K. H. // Chronic pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy / Ed. M. W. Bьchler et al. — 2002.— P. 335—340.
8. Heider T. R, Azeem S., Galanko J. A., Behrens K. E. // Ann. Surg.— 2004.— Vol. 239.— P. 876—880.
9. Seiler C. A., Boss M. A., Czerniak A. et al. // Dig. Surg.— 1997.— Vol. 14.— P. 107—112.
10. Usatoff V., Brancatisano R., Williamson R. C. // Br. J. Surg.— 2000.— Vol. 87.— P. 1494—1499.
11. Balakrishnan V., Unnikrishnan A. G., Thomas V. et al. // JOP.— 2008.— Vol. 9, № 5.— P. 593—600.
12. Chen W. X., Zhang W. F., Li B. et al. // Hepatobil. Pancreat. Dis. Int.— 2006.— Vol. 5, № 1.— P. 133—137.
13. Dite P., Novotny I., Trna J. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.— 2001.— Vol. 13, № 6.— P. 749—754.
14. Levy P., Barthet M., Mollard B. R. et al. // Gastroenterol. Clin. Biol.— 2006.— Vol. 30, № 6—7.— P. 838—844.
15. Otsuki M. // J. Gastroenterol.— 2003.— Vol. 38.— P. 315—326.
16. Pedersen N. T., Worning H. // Scand. J. Gastroenterol.— 1996.— Vol. 216.— P. 52—58.
17. Otsuki M., Tashiro M. // Intern. Med.— 2007.— Vol. 46.— P. 109—113.
18. Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Рухляда Н. В., Смирнов А. Д. Хронический панкреатит.— СПб., 2000.
19. Spanier B. W. M., Dijkgraaf M. G. W., Bruno M. J. // Clin. Gastroenterol.— 2008.— Vol. 22, № 1.— Р. 45—63.
20. Huffman L., McIntyre B.// Curr. Probl. Surg.— 2006.— Vol. 43.— P. 135—238.
21. Chick J., Kemppainen E. // Pancreatology— 2007.— Vol. 7.— P. 157—161.
22. Nordback I., Sand J., Andren-Sandberg A. // Ibid.— P. 100—104.
23. Sand J., Lankisch P. G., Nordback I. // Ibid.— P. 147—156.
24. European Public Health Information for Eastern Europe: WHO Euphin-East Network, 1999.
25. Lowenfels A. B., Maisonneuve P., Cavallini G. et al. // Am. J. Gastroenterol.— 1994.— Vol. 89.— P. 1467—1471.
26. Bornman P. C., Beckingham I. J. // BMJ.— 2001.— Vol. 322.— P. 660—663.
27. Lin Y., Tamakoshi A., Hayakawa T. et al. //Am. J. Gastroenterol.— 2001.— Vol. 96.— P. 2622—2627.
28. Kloppel G. // Semin. Diagn. Pathol.— 2004.— Vol. 21.— P. 227—236.
29. Buscher H. C., Jansen J. B., van Dongen R. et al. // Br. J. Surg.— 2002.— Vol. 89.— P. 158—162.
30. Wani N. A., Parray F. Q., Wani M. A. // Intl J. Surgery.— 2007.— Vol. 5.— P. 45—56.
31. Tinto A., Lloyd D. A., Kang J. Y. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther.— 2002.— Vol. 16.— P. 2097—2105.
32. Spanier B. W. M., Dijkgraaf M. G. W., Bruno M. J. // Gut.— 2006.— Vol. 55.— P. 320—321.
33. Lankisch P. G., Lowenfels A. B., Maisonneuve P. // Pancreas.— 2002.— Vol. 25.— P. 411—412.
34. Lowenfels A. B., Maisonneuve P., Grover H. et al. // Am. J. Gastroenterol.— 1999.— Vol. 94.— P. 790—794.
35. Lowenfels A. B., Maisonneuve P., Cavallini G. et al. // N. Engl. J. Med.— 1993.— Vol. 328.— P. 1433—1437.
36. Talamini G., Falconi M., Bassi C. et al. // Am. J. Gastroenterol.— 1999.— Vol. 94.— P. 1253—1260.

Поступила 23.06.09.

Ключевые слова: , ,
Автор(ы): Третьяк С. И., Ращинский С. М., Ращинская Н. Т., Авдевич Д. А.
Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи Минска