Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Энтеральное питание в интенсивной терапии: фармакоэкономический анализ эффективности и современное состояние проблемы

Энтеральное питание является краеугольным камнем интенсивной терапии, обеспечивая значительный положительный эффект у пациентов в критических состояниях. Многочисленные способы и методы нутритивной поддержки не всегда гарантируют адекватное питание, что может привести к увеличению количества осложнений и общей стоимости лечения. Внедрение энтерального питания при помощи готовых смесей в Минской областной клинической больнице позволило снизить расходы, связанные с интенсивной терапией, а также улучшить основные статистические показатели.

Нутритивная терапия является основным компонентом интенсивной терапии — фундаментом, на котором строится все лечение, но которой зачастую не уделяется должного внимания. Наиболее распространенным видом нутритивной терапии у пациентов отделений реанимации является энтеральное питание (ЭП). Согласно Постановлениям Минздрава Республики Беларусь № 135 от 29.08.2008, «Об утверждении Инструкции об организации диетического питания в государственных организациях здравоохранения» и № 22 от 25.03.2011 «О внесении изменений и дополнений в Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 135 от 29.08.2008», энтеральным питанием является вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вследствие невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем вводятся в виде смесей через рот, зонд или стому и назначается лечащим врачом при наличии медицинских показаний.

Роль ЭП часто недооценивается — обеспечение регулярного и полноценного ЭП, равно как и использование алгоритмов ЭП в клинической практике, является скорее редкостью, чем правилом во многих отделениях интенсивной терапии. Общеизвестно, что исходные нарушения питания, текущая его недостаточность у пациента и неадекватная нутритивная терапия в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, повышают показатели летальности, увеличивают стоимость лечебно-диагностического процесса и расход дорогостоящих препаратов [1, 2].

Нутритивная терапия в виде раннего ЭП должна быть начата в течение первых 24—48 ч после поступления пациента в отделение анестезиологии и реанимации, если пациент не может самостоятельно принимать пищу. Невозможность обеспечения ранней нутритивной терапии в указанные сроки ведет к увеличению общей летальности и количества инфекционных осложнений, а также к увеличению общей продолжительности лечения [1]. Для ЭП используются сухие или готовые жидкие смеси. Последние в свою очередь подразделяются на изотонические стандартные (1—1,5ккал/мл), содержащие волокна, гипер-калорические (1,5—2 ккал/мл), полуэлементные (олигопептидные, гидролизированные, например: «Пептамен AF»), специализированные питательные смеси: почечные, иммуномодулирую- щие, высокобелковые, диабетические. ЭП может быть реализовано путем введения смесей через зонд, стому, перорально в виде на-питка («сипинг») или в качестве добавки к пище. В интенсивной терапии предпочтение отдается, как правило, готовым жидким питательным смесям. Сухие смеси обладают лучшими органолептическими свойствами при перораль- ном приеме. В большинстве ситуаций рекомендовано начинать ЭП стандартными полимерными смесями. Стандартная полимерная изотоническая смесь (1—1,5 ккал/мл) переносится удовлетворительно большинством пациентов.

При непереносимости стандартных смесей (развитие диареи), недоста-точном нутритивном эффекте, а также у пациентов с нарушениями пищеварения показано введение олигопептидных (гидролизированных) смесей. Пациентам с нарушением толерантности к глюкозе назначают специальные диабетические смеси — без дисахаридов и инсулинозависимых моносахаридов, с мальтодекстринами с низкой степенью гидролиза и фруктозой, метаболизируемой инсулинонезависимым путем. Выбор методики проведения ЭП, а также дозировка, концентрация и скорость подачи смесей зависят от возраста, веса пациента, вида заболевания, энергетических и пластических потребностей организма, состояния ЖКТ. У большинства пациентов отделений интенсивной терапии рекомендовано начинать ЭП с желудочного доступа в виде прерывистого (в том числе болюсного) введения. Следует отметить, что в перечне стандартных диет отсутствует зондовое питание как таковое.

Единственным жидким вариантом питания, которые можно вводить посредством устройств назогастрального или назоеюнального доступа, а также через стомы, является вариант стандартной диеты П (близким аналогом ее является диета № 5), для пациентов в послеоперационном периоде — диета ПП (аналог диеты 0), предусматривающая объем свободной жидкости 2,0—2,2 л и энергетическую ценность 800—1020 ккал, а также количество белка 5— 10 г, чего явно недостаточно для пациентов отделений интенсивной терапии. Количество отдельных компонентов диеты ПП может изменяться в зависимости от назначения лечащего врача для конкретного пациента (например, назначение дополнительного питания). Зондовое питание, приготавливаемое для пациентов в организациях здравоохранения Республики Беларусь, не способно в должной мере удовлетворить нутритивные потребности пациентов отделений интенсивной терапии, поскольку ограничено в калорийности и содержании белка, а при необходимости увеличения количества данных компонентов увеличение объема питания является практически един-ственным эффективным способом, что несет за собой нежелательную гипергидратацию пациентов. Проблема дефицита нутритивной поддержки (потеря мышечной массы тела, снижение альбумина в плазме крови и т. д.) не является редкостью при проведении зондового питания посредством диетического стола. Диетическое зондовое питание рассчитано на обеспечение организма минимальным количеством питательных веществ, основные показания — ранний послеоперационный период. Для пациентов отделений интенсивной терапии, нуждающихся в энтеральном питании, необходимо, как правило, питание с повышенным ко-личеством белка, изо- или гиперкалорическое, а также питание, сбалансированное по основным нутритивным компонентам — витаминам, микро-элементам.

Поскольку ЭП в виде готовых смесей (сухих или жидких) стоит дороже, чем обычный диетический стол, в учреждениях здраво-охранения наблюдается тенденция замены ЭП там, где оно необходимо, на стол ПП и его аналоги. При этом игнорируется и не принимается во внимание фармакоэкономический аспект ЭП в ин-тенсивной терапии ввиду частого недостаточного понимания как принципов нутритивной терапии, так и клинического менеджмента — выбора наиболее оптимальных методик диагностики/лечения исходя из их долгосрочной перспективы. Вторым фактором, ограничивающим широкое использование ЭП в клинике, является отсутствие консенсуса в вопросе закупок и хранения ЭП, а именно определение ответственного за закупку и хранение подразделения — аптеки или пищеблока, хотя, согласно Постановлению Минздрава Республики Беларусь № 135 от 29.08.2008, препараты для энтерального питания относятся к статье «Лекарственные средства и изделия медицинского назначения» и, следовательно, должны закупаться через аптеку. Для эффективной нутритивной терапии, со-гласно имеющимся рекомендациям Американского общества парентерального и энтерально- го питания (ASPEN) и Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN), необходимо использовать специализированные смеси для энтерального питания вместо готовой еды, что обеспечивает лучшее усвоение, более эффективную белковую и энергетическую поддержку.

У хирургических пациентов в подавляющем большинстве случаев следует начинать нутритивную поддержку при помощи ЭП, в том числе и при помощи олигопептидных смесей, особенно при имеющихся нарушениях пищеварения. Так, следует избегать назначения парентерального питания в качестве начальной нутритивной поддержки у пациентов с острым панкреатитом, а также у послеоперационных пациентов [3, 4]. В послеоперационном периоде ЭП необходимо назначать в течение первых 24 ч. Голод в 1-е сутки после операции ухудшает исход заболевания. Для начала минимального ЭП (трофического) (200—300 мл/сут) не нужно ждать появления кишечных шумов [5]. ЭП не оказывает негативного влияния на кишечные анастомозы. Более того, раннее ЭП благоприятно влияет на анастомозы ЖКТ, усиливая отложение в них фибрина и коллагена, а также усиливая инфильтрацию зоны анастомоза фибро- бластами [6]. Риск несостоятельности анастомозов при этом не возрастает. ЭП в первые 24 ч после операции снижает послеоперационный парез кишечника, улучшает перистальтику и предотвращает развитие отека стенки кишечника. ЭП можно назначать через желудок и у пациентов, получающих стабильные, низкие дозы вазопрессорной поддержки. В этом случае показан мониторинг ранних признаков и симптомов непереносимости питания. Использование ЭП увеличивает вероятность закрытия фистул после операции Уиппла (вариант панкреатодуоденальной резекции) по сравнению с использованием парентерального питания [7]. Следует отдельно отметить, что вопреки устоявшейся хирургической традиции в после-операционном периоде не рекомендовано вводить энтерально воду или иные прозрачные растворы (кристаллоиды) перед началом ЭП. У пациентов, получающих воду или прозрачные растворы, послеоперационная тошнота и рвота случается с той же частотой (приблизительно 20%), что и у пациентов, получающих ЭП без разницы в количестве послеоперационных осложнений [8].

Контактная информация:

Костюченко Сергей Станиславович — врач-анестезиолог- реаниматолог, зав. отделением анестезиологии и реанимации 1. Минская областная клиническая больница. 223041, агр. гор. Лесной-1, Минский р-н, сл. тел. +375 17 265-20-49.

Конфликт интересов отсутствует.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси