Энтеральное питание в интенсивной терапии: фармакоэкономический анализ эффективности и современное состояние проблемы

Энтеральное питание является краеугольным камнем интенсивной терапии, обеспечивая значительный положительный эффект у пациентов в критических состояниях. Многочисленные способы и методы нутритивной поддержки не всегда гарантируют адекватное питание, что может привести к увеличению количества осложнений и общей стоимости лечения. Внедрение энтерального питания при помощи готовых смесей в Минской областной клинической больнице позволило снизить расходы, связанные с интенсивной терапией, а также улучшить основные статистические показатели.

Нутритивная терапия является основным компонентом интенсивной терапии — фундаментом, на котором строится все лечение, но которой зачастую не уделяется должного внимания. Наиболее распространенным видом нутритивной терапии у пациентов отделений реанимации является энтеральное питание (ЭП). Согласно Постановлениям Минздрава Республики Беларусь № 135 от 29.08.2008, «Об утверждении Инструкции об организации диетического питания в государственных организациях здравоохранения» и № 22 от 25.03.2011 «О внесении изменений и дополнений в Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 135 от 29.08.2008», энтеральным питанием является вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вследствие невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем вводятся в виде смесей через рот, зонд или стому и назначается лечащим врачом при наличии медицинских показаний.

Роль ЭП часто недооценивается — обеспечение регулярного и полноценного ЭП, равно как и использование алгоритмов ЭП в клинической практике, является скорее редкостью, чем правилом во многих отделениях интенсивной терапии. Общеизвестно, что исходные нарушения питания, текущая его недостаточность у пациента и неадекватная нутритивная терапия в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, повышают показатели летальности, увеличивают стоимость лечебно-диагностического процесса и расход дорогостоящих препаратов [1, 2].

Нутритивная терапия в виде раннего ЭП должна быть начата в течение первых 24—48 ч после поступления пациента в отделение анестезиологии и реанимации, если пациент не может самостоятельно принимать пищу. Невозможность обеспечения ранней нутритивной терапии в указанные сроки ведет к увеличению общей летальности и количества инфекционных осложнений, а также к увеличению общей продолжительности лечения [1]. Для ЭП используются сухие или готовые жидкие смеси. Последние в свою очередь подразделяются на изотонические стандартные (1—1,5ккал/мл), содержащие волокна, гипер-калорические (1,5—2 ккал/мл), полуэлементные (олигопептидные, гидролизированные, например: «Пептамен AF»), специализированные питательные смеси: почечные, иммуномодулирую- щие, высокобелковые, диабетические. ЭП может быть реализовано путем введения смесей через зонд, стому, перорально в виде на-питка («сипинг») или в качестве добавки к пище. В интенсивной терапии предпочтение отдается, как правило, готовым жидким питательным смесям. Сухие смеси обладают лучшими органолептическими свойствами при перораль- ном приеме. В большинстве ситуаций рекомендовано начинать ЭП стандартными полимерными смесями. Стандартная полимерная изотоническая смесь (1—1,5 ккал/мл) переносится удовлетворительно большинством пациентов.

При непереносимости стандартных смесей (развитие диареи), недоста-точном нутритивном эффекте, а также у пациентов с нарушениями пищеварения показано введение олигопептидных (гидролизированных) смесей. Пациентам с нарушением толерантности к глюкозе назначают специальные диабетические смеси — без дисахаридов и инсулинозависимых моносахаридов, с мальтодекстринами с низкой степенью гидролиза и фруктозой, метаболизируемой инсулинонезависимым путем. Выбор методики проведения ЭП, а также дозировка, концентрация и скорость подачи смесей зависят от возраста, веса пациента, вида заболевания, энергетических и пластических потребностей организма, состояния ЖКТ. У большинства пациентов отделений интенсивной терапии рекомендовано начинать ЭП с желудочного доступа в виде прерывистого (в том числе болюсного) введения. Следует отметить, что в перечне стандартных диет отсутствует зондовое питание как таковое.

Единственным жидким вариантом питания, которые можно вводить посредством устройств назогастрального или назоеюнального доступа, а также через стомы, является вариант стандартной диеты П (близким аналогом ее является диета № 5), для пациентов в послеоперационном периоде — диета ПП (аналог диеты 0), предусматривающая объем свободной жидкости 2,0—2,2 л и энергетическую ценность 800—1020 ккал, а также количество белка 5— 10 г, чего явно недостаточно для пациентов отделений интенсивной терапии. Количество отдельных компонентов диеты ПП может изменяться в зависимости от назначения лечащего врача для конкретного пациента (например, назначение дополнительного питания). Зондовое питание, приготавливаемое для пациентов в организациях здравоохранения Республики Беларусь, не способно в должной мере удовлетворить нутритивные потребности пациентов отделений интенсивной терапии, поскольку ограничено в калорийности и содержании белка, а при необходимости увеличения количества данных компонентов увеличение объема питания является практически един-ственным эффективным способом, что несет за собой нежелательную гипергидратацию пациентов. Проблема дефицита нутритивной поддержки (потеря мышечной массы тела, снижение альбумина в плазме крови и т. д.) не является редкостью при проведении зондового питания посредством диетического стола. Диетическое зондовое питание рассчитано на обеспечение организма минимальным количеством питательных веществ, основные показания — ранний послеоперационный период. Для пациентов отделений интенсивной терапии, нуждающихся в энтеральном питании, необходимо, как правило, питание с повышенным ко-личеством белка, изо- или гиперкалорическое, а также питание, сбалансированное по основным нутритивным компонентам — витаминам, микро-элементам.

Поскольку ЭП в виде готовых смесей (сухих или жидких) стоит дороже, чем обычный диетический стол, в учреждениях здраво-охранения наблюдается тенденция замены ЭП там, где оно необходимо, на стол ПП и его аналоги. При этом игнорируется и не принимается во внимание фармакоэкономический аспект ЭП в ин-тенсивной терапии ввиду частого недостаточного понимания как принципов нутритивной терапии, так и клинического менеджмента — выбора наиболее оптимальных методик диагностики/лечения исходя из их долгосрочной перспективы. Вторым фактором, ограничивающим широкое использование ЭП в клинике, является отсутствие консенсуса в вопросе закупок и хранения ЭП, а именно определение ответственного за закупку и хранение подразделения — аптеки или пищеблока, хотя, согласно Постановлению Минздрава Республики Беларусь № 135 от 29.08.2008, препараты для энтерального питания относятся к статье «Лекарственные средства и изделия медицинского назначения» и, следовательно, должны закупаться через аптеку. Для эффективной нутритивной терапии, со-гласно имеющимся рекомендациям Американского общества парентерального и энтерально- го питания (ASPEN) и Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN), необходимо использовать специализированные смеси для энтерального питания вместо готовой еды, что обеспечивает лучшее усвоение, более эффективную белковую и энергетическую поддержку.

У хирургических пациентов в подавляющем большинстве случаев следует начинать нутритивную поддержку при помощи ЭП, в том числе и при помощи олигопептидных смесей, особенно при имеющихся нарушениях пищеварения. Так, следует избегать назначения парентерального питания в качестве начальной нутритивной поддержки у пациентов с острым панкреатитом, а также у послеоперационных пациентов [3, 4]. В послеоперационном периоде ЭП необходимо назначать в течение первых 24 ч. Голод в 1-е сутки после операции ухудшает исход заболевания. Для начала минимального ЭП (трофического) (200—300 мл/сут) не нужно ждать появления кишечных шумов [5]. ЭП не оказывает негативного влияния на кишечные анастомозы. Более того, раннее ЭП благоприятно влияет на анастомозы ЖКТ, усиливая отложение в них фибрина и коллагена, а также усиливая инфильтрацию зоны анастомоза фибро- бластами [6]. Риск несостоятельности анастомозов при этом не возрастает. ЭП в первые 24 ч после операции снижает послеоперационный парез кишечника, улучшает перистальтику и предотвращает развитие отека стенки кишечника. ЭП можно назначать через желудок и у пациентов, получающих стабильные, низкие дозы вазопрессорной поддержки. В этом случае показан мониторинг ранних признаков и симптомов непереносимости питания. Использование ЭП увеличивает вероятность закрытия фистул после операции Уиппла (вариант панкреатодуоденальной резекции) по сравнению с использованием парентерального питания [7]. Следует отдельно отметить, что вопреки устоявшейся хирургической традиции в после-операционном периоде не рекомендовано вводить энтерально воду или иные прозрачные растворы (кристаллоиды) перед началом ЭП. У пациентов, получающих воду или прозрачные растворы, послеоперационная тошнота и рвота случается с той же частотой (приблизительно 20%), что и у пациентов, получающих ЭП без разницы в количестве послеоперационных осложнений [8].

Контактная информация:

Костюченко Сергей Станиславович — врач-анестезиолог- реаниматолог, зав. отделением анестезиологии и реанимации 1. Минская областная клиническая больница. 223041, агр. гор. Лесной-1, Минский р-н, сл. тел. +375 17 265-20-49.

Конфликт интересов отсутствует.

Ключевые слова: , ,
Автор(ы): Костюченко С. С.
Медучреждение: Минская областная клиническая больница