Эндовидеохирургия в диагностике и лечении сочетанной гинекологической и абдоминальной патологии

В статье представлены результаты ретроспективного анализа 199 больных, перенесших симультанные лапароскопические вмешательства в возрасте от 14 до 76 лет за период с 2000 по 2009 г. Применение малоинвазивных методов среди пациентов 1-й (89 больных с коррекцией симультанной патологии лапароскопическим путем) и 2-й группы (26 пациенток с сочетанием традиционных и лапароскопических доступов) позволило добиться положительных результатов. Несомненным преимуществом малоинвазивных методов в диагностике и лечении гинекологических больных с абдоминальной патологией является сокращение длительности пребывания больного в стационаре, социальной и трудовой реабилитации, оптимальная возможность проведения органосохраняющих операций, уменьшение болевого синдрома и послеоперационных осложнений, соответственно повышение показателей качества жизни, возможность выполнения сочетанных операций с использованием единого анестезиологического пособия.

Развитие эндоскопических оперативных методов стало важным этапом в повышении эффективности хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. К. Mannke и соавт. (1994) отмечают, что легче перечислить абдоминальные хирургические вмешательства, которые не выполняются лапароскопическим методом, чем привести полный перечень возможных малоинвазивных операций.

Малоинвазивная хирургия обладает рядом преимуществ, позволяя в некоторых случаях расширить показания для хирургического лечения, проводить симультанные вмешательства (одновременное выполнение нескольких операций), использовать лапароскопию совместно с другими эндовидеохирургическими методами с учетом имеющихся задач и желания пациента [1—3].

По данным литературы, распространенность патологии придатков матки, требующей хирургического лечения, в структуре острых гинекологических заболеваний распределяется следующим образом: апоплексия — 17%, острое нарушение кровоснабжения опухолей внутренних половых органов, в том числе перекрут придатков — 7%, гнойно-воспалительные заболевания придатков — 24%, нарушенная трубная беременность — 47% [4—6]. Среди всех причин внутрибрюшного кровотечения 0,5—2,5% приходится на апоплексию яичника. Частота встречаемости опухолевидных образований яичников составляет 8—19%. А среди всех причин нарушения эндокринной функции, требующих хирургического лечения, синдром поликистозных яичников составляет 12%. Среди лапароскопических вмешательств по поводу неотложных состояний, связанных с острым заболеванием органов брюшной полости, гинекологическая патология занимает 7,6% [7, 8].

По данным ВОЗ (1985), у 25—30% больных, госпитализированных в хирургические отделения, выявляются сочетанные заболевания органов брюшной полости.

Целью исследования явилось изучение преимуществ и недостатков различных вариантов доступов при проведении симультанных операций на основании анализа интра- и послеоперационных показателей продолжительности стационарного лечения и осложнений у больных, оперированных по поводу сочетанной абдоминальной и гинекологической патологии в плановом и экстренном порядке.

М а т е р и а л  и  м е т о д ы

Ниже представлены результаты хирургического лечения 199 больных с сочетанием патологий в брюшной полости и в малом тазу, когда симультанное оперативное лечение часто выполняется интраоперационно при веских показаниях. Интересен аспект проведения плановых симультанных операций [9].

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 279 больных, которым в период с 2000 по 2009 г. были проведены симультанные вмешательства по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и малого таза. Возраст больных колебался в пределах 14—76 лет (в среднем 34,28). Среди больных с сочетанной патологией у 199 (71,3%) пациенток встречались одномоментно с брюшной патологией различные заболевания матки и придатков. Стандартный диагностический алгоритм состоял из физикального, лабораторного, рентгенологического, до- и послеоперационного ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза. Всем больным в предоперационный период назначали инфузионную антибактериальную, при необходимости — заместительную терапию.

Оперативные вмешательства проводили под оро­трахеальным управляемым наркозом с применением миорелаксантов и наложением карбоксиперитонеума 12—14 мм рт. ст. Для лапароскопических вмешательств использовали эндовидеохирургический комплекс фирмы «Storz» (Германия) и «Stryker» (США) и инструментарий различных производителей: Ethicon, Karl-Storz, USSC, Norwalk, Everest MC. Для гемостаза и рассечения при гистерэктомии использовали Ligasure.

Р е з у л ь т а т ы  и  о б с у ж д е н и е

Пациенты были разделены на 3-группы. К 1-й группе «full-lap» отнесли больных, которым все операции выполняли лапароскопическим путем, — 89 (44,72%) (табл. 1).

Одномоментно были проведены 3 операции у 7 больных этой группы (7,87%): холецистэктомия + миом­эктомия + цистэктомия (6), холецистэктомия + дезинвагинация + цистэктомия (1).

Пациенты с сочетанием лапаротомных и лапаро­скопических доступов «lap-open» составили 2-ю группу. К этой группе отнесли 26 больных (13,07%) с лапароскопической холецистэктомией + традиционной гистерэктомией. Больные с симультанными операциями открытым путем «full-open» составили 3-ю группу — 84 (42,21%) (табл. 2).

Среди больных 1-й группы 32 (35,9%) прооперированы в экстренном порядке, им наряду с аппендэктомией (28 больных) и холецистэктомией (4) проводили гинекологические операции. Среди плановых больных 1-й группы у 11 (12,4%) патология придатков не была диагностирована в ходе предоперационного обследования и явилась интраоперационной находкой, при этом у 10 больных она была обнаружена в ходе лапароскопической холецистэктомии, а у 1 — с частичной кишечной непроходимостью в ходе лапароскопической герниопластики. В экстренном порядке были прооперированы 16 больных (19%) 3-й группы. При этом патология придатков матки в 12 случаях выявилась в ходе лапароскопической аппендэктомии (у 2 — с явлениями местного перитонита), в 4 случаях изменения червеобразного отростка были оценены как вторичные. Клиническая картина острого живота у этих 4 пациенток была связана с патологией придатков матки (разрыв кисты — у 1, апоплексия яичника — у 2, перекрут ножки кисты — у 1).

Сопутствующие сердечно-сосудистые (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) и легочные заболевания (хронический бронхит, бронхиальная астма), хронические заболевания почек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ожирение II—III степени, сахарный диабет наблюдались у 24 пациенток (41%).

У 21 из 199 больных (10,55%) в анамнезе были перенесенные ранее лапаротомии. В 6 случаях в ходе лапароскопического вмешательства диагностирована спаечная болезнь. Среди 6 больных со спаечной болезнью у 2 в анамнезе были перенесенные ранее две лапаротомии, у 3 — одна, а у одной больной лапаротомии в анамнезе не было.

Летальных случаев не было. У одного больного 1-й группы произошло повреждение нижней эпигастральной артерии троакаром, в связи с чем была выполнена релапароскопия с последующим расширением троакарной раны и перевязкой сосуда. В 3-й группе релапаротомию провели в связи с развитием послеоперационного перитонита. В одном случае в 1-й группе была осуществлена конверсия по причине холедохолитиаза. Ятрогенных повреждений внутренних органов не было.

Послеоперационные осложнения со стороны бронхолегочной системы не наблюдались, что мы связываем с ранней активизацией больных. Нагноение раны наблюдалось у 12 пациентов (4,3%), мочевая фистула — у 1 больной. Все осложнения были разрешены консервативным путем. Появление послеоперационной боли в правом надплечье вследствие раздражения диафрагмального нерва наблюдалось у 14 пациенток (5,02%) и разрешалось самостоятельно без какой-либо медикаментозной терапии. У 199 больных в сумме было проведено 405 операций.

Среди гинекологических операций с наибольшей частотой проводились цистэктомия (113) и гистерэктомия (58), а среди абдоминальных операций преимущества составили аппендэктомия (94) и холецистэктомия (72). В группе “full-lap” чаще осуществляли лапароскопическую холецистэктомию+гистерэктомию (16) и лапароскопическую аппендэктомию+цистэктомию (18), а в группе “full open” аппендэктомия+цистэктомия составили большинство (61).

В табл. 3 представлен сравнительный анализ послеоперационных результатов у больных каждой из групп.

Несмотря на то, что длительность операции имеет наибольшие по сравнению с другими группами показатели в группе “full-lap”, эта разница не имела статистического значения. Восстановление функции кишечника и ранняя трудовая реабилитация в группе “full-lap” по сравнению с “lap-open” и “full open” статистически значимо происходит быстрее. Продолжительность стационарного лечения в группе “full-lap” также в значительной степени меньше. В отношении числа послеоперационных осложнений показатели в группе “full-lap” более перспективны, особенно в отношении осложнений со стороны операционной раны, которые меньше всего встречались в группе “full-lap”. Количество койко-дней колебалось от 1 до 7, составив в среднем 3,24 дня. Продолжительность стационарного лечения в группе «full-lap» составляла 2±1, для «lap-open» — 4±2, для «full-open» — 7±1 соответственно. Увеличение количества койко-дней выше 5 наблюдалось у 3 больных 1-й группы (3,4%): причиной служили конверсия (1), наличие сопутствующих заболеваний (1) и послеоперационные осложнения у одной больной (см. табл. 3).

Сравнительный анализ результатов симультанных операций показывает, что техника “full-lap” имеет явное преимущество в связи с уменьшением осложнений, продолжительности стационарного лечения и ранним восстановлением трудоспособности, а длительность операции при этом не имеет статистического значения.

Таким образом, восьмилетний опыт работы в области эндоскопической хирургии кафедры хирургических болезней 1 АМУ на базе Клинического медицинского центра и Центральной клинической больницы отчетливо демонстрирует преимущество малоинвазивных вмешательств, в том числе и сочетанных операций с использованием единого анестезиологического пособия, уменьшения психологического дискомфорта для пациентки, связанного с необходимостью проведения 2 операций:

• снижение частоты и тяжести осложнений (образование спаек, раневая инфекция, послеоперационный парез кишечника, эвентрация и формирование грыж);

• малая травматичность, снижение послеоперационных болей и быстрое восстановление физиологических функций;

• короткий госпитальный период (2—3 дня);

• быстрое восстановление трудоспособности и возврат к обычной жизненной активности;

• косметический эффект;

• экономическая эффективность за счет сокращения госпитального периода и уменьшения сроков реабилитации.

В то же время симультанное оперативное лечение увеличивает время проведения анестезиологического пособия, продолжительность операции, требует тщательного подбора пациентов с учетом соматического анамнеза.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Галлингер Ю. И., Тимошин А. Д. Лапароскопическая холецистэктомия.— М., 1992.

2. Дадвани С. А., Кузнецов Н. А., Сафронов В. В., Индербиев Т. С. // Хирургия.— 1999.— № 8.— С. 37—39.

3. Zucker K. A., Bailey R. W., Gadacs T. R., Imbembo A. L. // Am. J. Surg.— 1991.— Vol. 161.— P. 36—44.

4. Kotman L. M. // J. Obstet. Gynecol. Neonat. Nurs.— 1995.— Vol. 24, № 8.— P. 759—767.

5. Reich H. et al. // J. Gynecol. Surg.— 1989.— Vol. 5, № 2.— P. 213.

6. Obstetrics and Gynecology / Ed. J. R. Scott, P. J. Disaina, C. B. Hammond, N. W. Spellasy.— Philadelphia, New York.— 1997.— P. 24—29.

7. Маховский В. З. Одномоментные сочетанные операции в неотложной и плановой хирургии.— Ставрополь, 2002.

8. Wattiez A. // Материалы Междунар. конгр. “Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней”.— М., 2000.— С. 220—234.

9. Ikard R. W. // Am. Surg.— 1995.— Vol. 61, № 4.— Р. 304—305.

Поступила 25.09.09.

Ключевые слова: , ,
Автор(ы): Байрамов Н. Ю., Гадирова А. С.
Медучреждение: Азербайджанский медицинский университет (Баку)