Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Консервативная терапия пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей

Вынесенная тема впервые обсуждается за круглым столом в редакции журнала «Здравоохранение». Представленные материалы позволят врачам стационаров и поликлиник лучше ориентироваться в лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей в непростой ситуации отсутствия клинических рекомендаций в Беларуси. Ведущие специалисты расскажут о лекарственных препаратах, особенностях их использования. Модератор дискуссии — Сергей Николаевич Корниевич, зав. отделением хирургии Минской областной клинической больницы, вице- президент Балтийского общества флебологов.

С. Н. Корниевич:
— Многие рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали несостоятельность современных стандартов. Национально-технические рекомендации Шотландии за 2006 г. для консервативного лечения артериальной недостаточности нижних конечностей включают применение 5 препаратов для лечения заболеваний артерий: цилостозол, нафтидрофурила оксалат, пентоксифиллин, инозитола никотинат и циннаризин. Не все препараты зарегистрированы в Беларуси.

Наша цель — посмотреть, как проходит лечение в мире, чтобы выработать единые клинические рекомендации для Беларуси, которых сегодня нет либо они морально устарели.

Пентоксифиллин и его метаболит являются вазодилататорами, они улучшают реологические свойства крови за счет снижения вязкости и содержания фибриногена в плазме крови. Рекомендуемая доза — 400 мг 3 раза в сутки. Проведенный мета-анализ продемонстрировал отсутствие влияния на максимальную дистанцию безболевой ходьбы у пациентов, принимающих пентоксифиллин по сравнению с плацебо. Шотландские рекомендации не советуют использовать пентоксифиллин для лечения перемежающейся хромоты.

Американская сердечная ассоциация рассматривает цилостозол в дозе 100 мг 2 раза в сутки в качестве эффективной терапии для снижения скорости прогрессирования заболевания и увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с облитерирующим заболеванием, но при отсутствии сердечной недостаточности. Степень доказательности — 1А. Всем пациентам с перемежающейся хромотой рекомендуется назначение цилостозола при условии отсутствия сердечной недостаточности.

В Американской ассоциации заявляют, что ряд исследований по изучению клинической эффективности пентоксифиллина в качестве терапии пациентов с перемежающейся хромотой противоречивы или не установлены. Это касается дозировки 400 мг 3 раза в сутки. Этот препарат рассматривается как 2-я линия альтернативной терапии цилостозолом для увеличения максимального расстояния ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой.

Английские рекомендации Giddens 2012 советуют использовать афтидрофурила оксалат для лечения пациентов с перемежающейся хромотой, однако там есть пометка: «пациенты, не настроенные на ангиопластику или шунтирование». Контроль лечения проводится через 3—6 мес, в зависимости от результатов терапия прекращается или продлевается дальше.

Российские рекомендации в общем и целом повторяют американские. Цилостозол не сертифицирован в Российской Федерации, но даются рекомендации по поводу пентоксифиллина. В отсутствие цилостозола пентоксифиллин может рассматриваться как одно из основных лекарственных средств для лечения пациентов с перемежающейся хромотой.

Также в Российских рекомендациях упоминается сулодексит, простагландин Е1 и аналоги простациклина. В настоящее время в государственный реестр лекарственных средств включен геннотерапевтический препарат, активным веществом которого является сверхскрученная плазмида с геном VEGF 165. Препарат предназначен для включения в комплексную терапию пациентов с хронической ишемией lla—III степени по Покровскому— Фонтейну атеросклеротического генеза. Но это все пока эксперименты.

Есть клинический протокол, зарегистрированный в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь в 2012 г. «Выявление и лечение пациентов с мультифокальным атеросклерозом в амбулаторных условиях». В этом протоколе рекомендуются под шифром И70.2 гиполипидемическая диета, статины в дозе от 5 до 20 мг в перечне из 5 препаратов. Это дезагреганты, комплексные препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту и магния гидроксид, или ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг ежедневно после еды. И вазоактивная терапия ксантинола никотинатом 4S0—900 мг в сутки, папаверина гидрохлоридом 120 мг в сутки, пентоксифиллином 600 мг в сутки внутрь и физиотерапевтическое лечение.

Такие клинические рекомендации наводят на мысль: достаточно ли это для лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом, и может быть пришло время обновить клинические протоколы. Стоит подумать о создании рабочей группы, которая будет заниматься клиническими протоколами, потому что нет действующего руководства, на основании которого по закону мы будем лечить пациентов. Геннадий Адольфович, Вы как главный сосудистый хирург прокомментируйте ситуацию, изложите свой взгляд на проблему.

Г. А. Попель, ассистент кафедры хирургии БелМАПО:
—    В первых числах декабря прошлого года состоялся ЛКС. Решение готово, но пока задерживается.

В Беларуси по сосудистой хирургии, к сожалению, нет протоколов.

В решении ЛКС это прописано, в 2016 г. будет создана рабочая группа. Конечно, по всем нозологическим единицам мы, наверное, за год не успеем подготовить, но по каким-то основным моментам безусловно. Препарату пентоксифилину сегодня около 50 лет, впервые в Советском Союзе его начали использовать в 1974 г., в Соединенных Штатах— в 1984 г. Его максимальная суточная дозировка составляет 1200 мг, то есть трижды по 400 мг в сутки, если пациент страдает ФПН, доза снижается до 300 мг в сутки.

У россиян есть актуальные, работающие клинические рекомендации, созданные лет 5 назад.

Помимо вазодилататоров и ангиопротекторов важно включить гипотензивные препараты, которые всегда упускали в сосудистой хирургии. Обязательно исследование липидного спектра (липидограмма). При наличии дислипидемии назначать статины, фибраты в зависимости от того, какие нарушения будут возникать. В Беларуси появился препарат венгерского производства «Ноклауд». Оригинальный препарат «Трентал» вызывает дискуссии и признан менее эффективным, чем цилостазол. Действительно, сегодня существуют противоречивые мнения. Бортон в 1989 г. провел двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, была доказана эффективность пентоксифиллина. А шотландцы проводили исследования 10 лет назад и говорят, что она отсутствует. Поэтому сложно сказать, кто прав. Наши пациенты отмечают, что эффект есть. Хотя шотландцы пентоксифиллин не исключили, а поставили на 3-е место после цилостазола и нафтидрофурила оксалата, который обладает ярко выраженным антигистаминным действием. То есть препарат сохраняется и имеет право на существование.

С. Н. Корниевич:
—    Как вы считаете, стоит ли выносить отдельные рекомендации для амбулаторного звена или это должны быть общие рекомендации по лечению?

Г. А. Попель:
—    Нет, не должно быть разделений для стационаров и амбулаторий. Единственное, все, кто серьезно занимается сосудистой хирургией, делают это в ведущих учреждениях столицы и, как правило, не уделяют внимания непосредственно консервативному лечению. По всем европейским, американским, российским канонам амбулаторная хирургия привязана к сосудистой хирургии. Это консервативное лечение.

По данным статистической отчетности за 2014 г., в Беларуси выявлены 4000 пациентов с поражением артерий и артериол. Не всех их мы можем оперировать.

Сегодня существуют две группы пациентов. Первая, которая подлежит хирургическому лечению, трудно сказать, к сожалению или к счастью, это меньшая группа, а большая группа подлежит консервативному лечению. И, прежде всего, это пациенты с многоэтажными и дистальными поражениями. Когда выполнить реконструктивную операцию невозможно, естественно, такие пациенты получают только консервативное лечение, поэтому обязательно должны быть общие рекомендации, в том числе нацеленные и на амбулаторное звено.

У нас очень высокое количество ампутаций в стране — около 3300 в год. Такая большая цифра свидетельствует о том, что амбулаторное звено не дорабатывает. Один из вариантов выхода из этой ситуации я вижу в организации в Минске кабинетов приема ангиохирургов. Это разгрузит 4-ю клинику и РНПЦ «Кардиология». Необходимо подготовить хирурга, который будет консультировать и дальше направлять пациентов в зависимости от необходимости, профиля, разделять их на два потока: пациенты, нуждающиеся в консервативном лечении, продолжат лечение амбулаторно; пациенты, которые нуждаются в хирургическом лечении, будут направляться в стационары.

С. Н. Корниевич:
—    Иван Петрович, каково Ваше мнение: эффективно ли то, как мы сегодня проводим медикаментозную терапию. Что хотелось бы изменить в этой ситуации?

И. П. Климчук, зав. отделением сосудистой хирургии 4-й ГКБ им. Н. Е. Савченко, кандидат медицинских наук:
—    Ввиду концентрации населения, клинических больниц и медицинских центров в Минске у нас образуется большой поток пациентов, большой объем оказания помощи, имеются определенные трудности. Мы столкнулись с нехваткой протоколов на протяжении последних 3—5 лет. Это уже, наверное, третья попытка создания республиканских протоколов. В предыдущих тоже создавались рабочие группы и даже было несколько проектов протоколов, которые, на их взгляд, были вполне жизнеспособны, но по каким-то причинам не реализовались в жизнь. Минск пошел на опережение ситуации, не дожидаясь создания республиканских протоколов. Готовится к выходу приказ комитета по здравоохранению, который регламентирует оказание помощи пациентам с облитерирующими заболеваниями периферических артерий на уровне учреждений здравоохранения города. Там разделяются потоки пациентов на тех, кому нужно амбулаторное лечение, а кому стационарное.

Необходима и модификация факторов жизни: отказ от курения, соответствующая диета, дозированная физическая нагрузка. По всем международным протоколам эти рекомендации составляют 1-ю линию оказания помощи, затем идут рекомендации по консервативной терапии уже с учетом использования цилостазола, пентоксифиллина и других препаратов, затем следует оказание стационарной помощи.

Мне кажется, необходимо четко прописать и в республиканских, и в минских городских протоколах, кто из пациентов может лечиться в стационаре, и какой объем помощи должен ему оказываться. Пребывание пациента в стационаре недешевое, пациент должен быть госпитализирован с целью диагностики и оказания помощи путем использования высокотехнологичных методов — это ангиография, ангиопластика либо открытая реконструкция. Камнем преткновения является традиционная вазоактивная терапия, введение инфузионных препаратов. Этот момент нужно обсуждать и законодательно решать на уровне городских и республиканских протоколов. Эффективна такая терапия либо не эффективна? Если эффективна, где и кто должен проводить эти курсы капельниц 3 раза в год: терапевтические стационары, дневные стационары поликлиник либо специализированные стационары? Этот момент порождает непонимание со стороны пациентов, их родственников, медицинских работников и создает дополнительную нагрузку на учреждения здравоохранения и нерациональную трату бюджетных средств. Революции мы не делаем — основные направления оказания помощи таким пациентам сформулированы в тех уважаемых исследованиях, протоколах, на которые ссылались в начале беседы. Нужно придерживаться направления, что стационар — это активная хирургическая работа, открытая либо закрытая, а вазоактивная терапия, таблетирование, препараты — это амбулаторный этап.
 

С. Н. Корниевич:
—    Хотелось бы услышать, Александр Станиславович, больше о кардиохирургии, о пациентах с мультифокальным атеросклерозом, проблеме медикаментозного лечения.
 

А. С. Жигалкович, зав. кардиохирургическим отделением № I РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук:
—    Поскольку отделение многопрофильное, профиль кардиохирургический, операции проводятся и на магистральных сосудах, и на периферических артериях разных бассейнов, у нас есть возможность сравнить, как оказывается помощь на всех этапах — амбулаторном, стационарном и как проводится реабилитация этих пациентов.

Могу констатировать: если у кардиохирургических пациентов каким-то образом вопрос оказания помощи решен (есть специализированные учреждения по реабилитации, кардиодиспансер, где пациенты проходят контрольное обследование, осматриваются, есть ряд научных лабораторий, которые контролируют состояние этих пациентов), то относительно сосудистой хирургии все намного плачевнее. Часто от безысходности и неоказания помощи, в том числе медикаментозной, на амбулаторных этапах, пациенты, нуждающиеся во вмешательстве сосудистого хирурга, попадают к нам по собственной инициативе.

Вопрос медикаментозного лечения действительно актуальный, его нельзя рассматривать отдельно от хирургии, поскольку пациент, который перенес операцию, тоже будет нуждаться в назначении этих препаратов для поддержания эффекта. Поэтому еще очень много нужно прописать в рекомендациях: кто должен наблюдать пациента после хирургического этапа, где он должен проходить реабилитацию, какой класс, какие функциональные нагрузки он должен переносить, какие препараты принимать — эти вопросы представляются мне сегодня абсолютно расплывчато. Пациентов выписывают, как правило, на домашний режим после операции, иногда мы можем выписывать их в Аксаковщину, но это тоже не специализированное учреждение, там больше специализируются на реабилитации кардиохирургических пациентов. В лечении пациентов с мультифокальным атеросклерозом, с заболеваниями брахиоцефальных сосудов симультанно с кардиохирургической патологией и аневризмой брюшной аорты при выборе приоритетного бассейна реваскулязации мы ориентируемся больше на европейские рекомендации. Около ISO операций проводится на периферических артериях с учетом эндоваскулярных вмешательств, доля которых со временем возрастает. При многоэтажном поражении выполняются гибридные вмешательства, уменьшилось количество операций на брахиоцефальных артериях, доля стентирования выросла и относительно периферических артерий.
 

С. Н. Корниевич:
—    Людмила Васильевна, что из сегодняшней терапии, на Ваш взгляд, более эффективно. Дайте рекомендации практическим докторам, чтобы они почерпнули что-то из этой статьи до выхода клинических протоколов. Рекомендации готовились 5 лет назад, но до сих пор их нет. Сейчас советуют назначать пациентам с атеросклерозом пентоксифиллин в дозе 100 мг 3 раза в сутки. Насколько это эффективно, если есть работы, свидетельствующие о неэффективности — 400 мг.
 

Л. В. Боровкова, зав. кардиохирургическим операционным блоком РНПЦ «Кардиология»:
—    В настоящее время пациенты, страдающие мультифокальным атеросклерозом, как правило, не получают базовую терапию на амбулаторном этапе, начиная с дезагрегационных препаратов, статинов и нитратов. Когда они приходят в стационар, нам приходится корректировать, корригировать показатели по всем спектрам, которые приводят в итоге к мультифокальному атеросклерозу. Какие-либо хирургические действия всегда должны закрепляться медикаментозной терапией. Раньше мы встречали в рекомендациях дозу приема пентоксифиллина 300— 400 мг/сут. Многие коллеги привязывали к этому препарату трентал, который имел официальную дозировку 100 мг. И если пациенту рекомендовали прием трентала по 2 таблетки 4 раза в день, то мы сталкивались с вопросом о количестве приема препарата в сутки. Параллельно назначались различные препараты из группы гастропротекторов, и мы сталкивались с тем, что данные рекомендации пациенты, начиная с амбулаторного этапа, не выполняли. Поэтому, если оставлять в спектре препаратов пентоксифиллин, наши рекомендательные дозировки должны составлять 1200 мг, что соответствует международным рекомендациям. В списки обязательных фармакологических препаратов, которые будут приобретаться по линии Минздрава, должны входить официальные препараты, дозировки которых составляют соответственно 400 или 800 мг на однократный прием. Обязательный перечень препаратов, который касается дезагрегационной терапии, также должен быть. Если мы сталкиваемся с кардиохирургическими пациентами, то дозировки уже регламентированы. Для сосудистых пациентов с периферическим поражением дозировки не регламентированы. Сочетание каких препаратов в данной ситуации будет использоваться в качестве дезагрегантов? Мы будем комбинировать дезагрегационную терапию с антикоагулянтной, совмещая препараты группы аспирина с препаратами группы клопидогреля. После хирургических коррекций, применения гибридных технологий мы даем пациенту, как правило, симптоматическую терапию. В этот перечень входит три группы препаратов, которые улучшают реологию. Эти препараты обладают антиспазматическим действием, улучшают микроциркуляцию, снимают спазмы с периферических сосудов. Это группа статинов в сочетании с фибратами, группа дезагрега- ционных препаратов. Есть стандартные дозировки и стандартные препараты, которые мы используем после эндоваскулярных вмешательств. Но, к сожалению, отсутствуют схемы и стандарты для хирургических рекомендаций. Мы можем подбирать дезагрегационную терапию, учитывая возможности нашей лабораторной диагностики и определять чувствительность пациента к аспиринам и другим препаратам. Мы должны адаптировать международные рекомендации к реалиям нашей страны, учитывая свойства тех препаратов, которые будут сертифицированы в Беларуси. В российских рекомендациях в перечень препаратов входят те, которые не имеют регистрации на территории России. Например, цилостазол.

Г. А. Попель:
—    Киевский витаминный завод уже 2 года производит аналог цилостазола — плестазол в той же дозировке. В инструкции по применению пентоксифиллина четко указано — 1200 мг. Необходимо обязательно ознакомиться с инструкцией.
 

С. Н. Корниевич:
—    В крупных республиканских и областных центрах ситуация под контролем. Но после амбулаторного этапа к нам приходят пациенты, и мы не видим ни назначений, ни лечения.
 

Л. В. Боровкова:
—    Очень часто мы используем простагландины, которые улучшают коллатеральный кровоток. И на этом фоне, если пациент подготовлен, все наши реконструктивные вмешательства, хирургические или эндоваскулярные, имеют гораздо лучший эффект. Поэтому данную группу препаратов тоже не стоит забывать и нужно включить ее в обязательный перечень и список наших рекомендаций. Естественно, на амбулаторном уровне и в дневных стационарах простагландины не будут использоваться, но нужно чтобы узкоспециализированные отделения имели эти препараты на своем балансе. Хотя в Германии, в Италии они используются даже амбулаторно.
 

С. Н. Корниевич:
—    Когда общаешься с коллегами из Европы по поводу терапевтического лечения, они говорит, что хирурги терапевтическим лечением не занимаются. У них этим занимается доктор по месту жительства, который ведет пациентов. Хотелось бы услышать мнение практического хирурга, что Вы скажите по поводу медикаментозного лечения.
 

А. Л. Смоляков, врач-кардиохирург кардиохирур- гического отделения № 1 РНПЦ «Кардиология»:
—    Мне кажется, что недоработки в создании протоколов состоят в том, что у нас нет специалистов, которые бы занимались лечением. Хирурги — люди достаточно консервативные, трудно их подвигнуть на написание каких-то бумаг. Для ишемической болезни есть кардиолог, для неврологических заболеваний — невролог, а для проведения медикаментозной терапии заболеваний периферических сосудов специалиста нет. Институт ангиологов не развит, фактически этим занимаются ангиохирурги, которым лечением заниматься некогда и не хочется. Получается, что эта часть работы выпадает.

Все мы знаем в большей или меньшей степени, как нужно лечить, принимаем пациентов, даем рекомендации, но мы видим, что для больных они являются откровением, они не знали о них ранее либо в ряде случаев не выполняли.

Чем восполнить дефицит отсутствия методической работы? Очевидно, мы не создадим в одночасье институт ангиологов, терапевтов. Эту нагрузку должны нести кафедры, научные лаборатории. И еще один аспект. Работая в научной сфере, я заметил такую тенденцию: когда проводится методическая работа в виде обучающих семинаров, лекций на местах с врачами первичного звена, это получает отклик, они начинают направлять пациентов, звонить, советоваться, однако эта работа эффективна ровно до того момента, пока проводится обучение. Прекращаются лекции и семинары — прекращаются обращения, постепенно уменьшается поток больных.

Если бы мы добились выполнения даже устаревших протоколов на нашей территории, уже бы улучшилась демографическая ситуация, уменьшилось число ампутаций.

Необходимо, чтобы пациенты выявлялись и лечились. Конечно, необходимо разработать протоколы медикаментозного лечения, регламентировать по стадиям заболевания, но это не будет работать до тех пор, пока не будет в головах у первичного звена. При диагностике заболевания основной упор можно делать не на ангиографию, она дорогая. Только в областных и диагностических центрах существуют специалисты, которые занимаются ультразвуковым исследованием сосудов. Этот специалист должен быть и на районном уровне. Необходимо, чтобы скрининговая первичная диагностика осуществлялась шире, будет хоть какой-то стимул для лечения.
 

И. П. Климчук:
—    Получается замкнутый круг. На примере Минска можно видеть, что по мере развития ультразвуковой диагностики у кабинетов всегда будет очередь на несколько месяцев вперед. Эффективность отбора этих пациентов именно целевого скрининга приближается к погрешности. Ультразвук — это очень хорошо, но если мы определили пульсацию на стопе, в 90% случаев можно гарантировать, что у пациента нет заболеваний периферических сосудов. Сейчас пульс на стопе никто не определяет. Пальцевому исследованию пульсации артерии стопы учат на III курсе, каждый доктор проходил пропедевтику и владеет этим. Такое умение помогло бы выявить целевых пациентов и разгрузить кабинеты ультразвуковой диагностики. По решению ЛКС в одном из пунктов прописано, что врачи смежных специальностей — ортопед, травматолог, невролог, в какой-то мере и ревматолог — при болях в нижних конечностях обязаны посмотреть пульсацию. Это и есть скрининг. В Минске практически в каждой поликлинике есть ультразвук, но не все овладели этой методикой, потому что метод исследования сосудов появился не более 10 лет назад. Нужно, чтобы специалисты научились на профессиональном уровне делать адекватное заключение. По сосудистой хирургии диагностика относительно проста. Необходимо определить пульсацию, а дальше уже запускаются механизмы, когда нужно выполнить ультразвуковое исследование, направить к специалисту и т. д. Необходимо ездить, объяснять, учить, напоминать, что для диагностики нужно искать пульс на стопе.
 

С. Н. Корниевич:
—    Спасибо за точку зрения. Дмитрий Викторович, поделилитесь, пожалуйста, практическими рекомендациями. Какое лечение на амбулаторном этапе вы назначаете пациентам, которые подвергались какой- то хирургической коррекции, и тем, кому лечение по каким-то причинам не было оказано.
 

Д. В. Турлюк, ведущий научный сотрудник РНПЦ «Кардиология», доцент, кандидат медицинских наук:
—    Пациенты могут переходить из одной стадии в другую. Часто это может случаться при первичном лечении вазоактивными препаратами, например при введении трентала. Последний является одним из основных препаратов для внутривенного лечения пациентов даже с III стадией ишемии нижних конечностей. Тогда пациенты могут постепенно переходить во МБ стадию по Фонтейну. Оперированные пациенты, которые перешли в хроническую стадию, получают лечение дезагрегантами, и каждый раз встает вопрос: давать двойную дезагрегантную терапию или достаточно одинарной. В рекомендациях пишут, что достаточно аспирина, но мы смотрим на состояние периферического русла, наличие пульса на дис- тальных отделах, если говорить о бедренно-подколенном (берцовом) шунтировании. Если есть действительно хороший сброс, то есть дистальное русло адекватно, то достаточно одного аспирина. Системная терапия атеросклероза звучит во всех рекомендациях. Можно назначать аторвастатин либо розувастатин и в какой-то период времени еще гастропротекторы. Если пациенту проводим лечение интервенционно, например какой-либо вариант гибридной реконструкции или эдноваскулярное лечение, тогда он длительно должен получать клопидогрель, а для гастропротекции — пантопразол, потому что он не препятствует усвоению клопидогреля. Использование цилостазола в ежедневной практике началось совсем недавно. В Беларуси до сих пор кроме пентоксифиллина нечем было лечить пациентов с хронической стадией на амбулаторном этапе. Цилостазол был зарегистрирован только в прошлом году. Это венгерский препарат, и поэтому все пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей начиная со IIA стадии постоянно получают цилостазол, в том числе и в послеоперационном периоде. Если больной был прооперирован по поводу критической ишемии или периферическое русло подвергалось открытому оперативному вмешательству либо эндоваскулярной баллонной дилатации, то мы назначаем двойную антиагрегантную терапию, даже если не было стентирования. И в крайне редких случаях, когда идет ультрадистальное шунтирование, назначаем двойную терапию антиагрегантами и антикоагулянтами: аспирин с варфарином либо клопидогрель с варфарином, то есть используем дополнительно антикоагулянт. Это новая схема препаратов, как правило, она не имеет отношения к облитерирующему атеросклерозу из-за высокого риска развития кровотечений. Мы используем такую терапию как шаг отчаяния у пациентов с крайне высокой угрозой тромбоза шунта при нарушенном дистальном кровообращении. И пока не увеличивается количество МНО от 2,S до 3, эти пациенты обязаны получать внутривенно гепарин с контролем АЧТВ, который проводится постоянно, каждые 6 ч, врачи к этому достаточно спокойно относятся.
 

С. И. Козлов, врач-кардиохирург кардиохирурги- ческого отделения № I РНПЦ «Кардиология»:
— Заболевание сосудов артерий нижних конечностей является частным случаем атеросклероза, это системное заболевание. Поэтому не надо забывать о таких факторах риска, как гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия. Пациенты, которые проходят регулярно курсы вазоактивной терапии, демонстрируют определенный эффект, несмотря на то, что разные исследования показывают неэффективность такого лечения. Однако наша практическая деятельность свидетельствует о его эффективности. Я думаю, что частично это связано с тем, что те люди, которые регулярно лечатся, адекватно относятся к своему состоянию здоровья, влияют на многие имеющиеся факторы риска. В случае заболевания они начинают контролировать артериальную гипертензию, массу тела, перестают курить, принимают дезагреганты, статины, что вместе с курсом вазоактивной терапии дает эффект. У тех пациентов, которые не проходят вазоактивную терапию, увеличивается риск ампутации, возрастает степень перемежающейся хромоты в стадии артериальной недостаточности. Мне кажется, это многофакторное заболевание, включающее вопросы самоконтроля человека, регулярного лечения, изменения образа жизни. Соответственно, рекомендации должны быть не только по конкретному препарату и дозировке, а больше по системному лечению.

Нельзя забывать, что человеческий организм — хорошо сбалансированная саморегулирующаяся система. Когда мы думаем, что назначаем какой-то препарат и этим решаем все проблемы, то помогаем человеку лишь пережить дисбаланс.

Чем больше времени есть у него для нормализации обменных процессов, тем больше шансы на дальнейшее благоприятное течение заболевания. Профилактика — это самое дорогое, но самое эффективное средство. Нужно вести пропаганду среди населения о первых признаках заболевания. Ведь поставить диагноз «облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей» в большинстве случаев можно, задавая пациенту правильные вопросы. Если совпали несколько положительных ответов, можно предположить, что у него есть патология, которая требует обращения к специалисту.

Люди часто запускают заболевание и приходят в состоянии критической ишемии, которое требует совсем других методов лечения, обладает совсем другой эффективностью и соответственно дает результаты другие.

Г. А. Попель:
— Сегодня затронули действительно очень важную тему. Массовые патологии у большого количество пациентов есть и будут, и мы должны выработать определенный подход. В первую очередь это профилактическое направление. В последние годы чаще начали говорить о варикозных болезнях. За последние 5 лет уменьшилось число пациентов с запущенной формой заболевания. Необходимо работать над патологией артерий, и тогда, возможно, в нашей стране уменьшится число ампутаций. Работать надо и с первичным звеном — от участковых до районных больниц.

Подготовила М. Елистратова.
 

ЛИТЕРАТУРА
Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с хронической ишемией нижних конечностей / М. Д. Ди- биров [и др.] // Справочник врача общей практики.— 2009.— № 2.— С. 31—38.
Величко А. В. Применение милдроната в комплексном лечении пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / А. В. Величко, В. В. Аничкин, Д. Н. Бонцевич // Актуальные проблемы медицины: Сб. науч. ст. посвящ. 20-летию Гом. гос. мед. ун-та.— Гомель, 2011.— Т. 1.— С. 89—91. Шифр 580148.
Гавриленко А. В. Отдаленные результаты применения генно-инженерных конструкций на основе сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF165 «Неоваскулген» в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей / А. В. Гавриленко, Е. М. Олейник, Д. А. Воронов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.— 2015.— Т. 8, № 3.— С. 39—43.— Библиогр.: 6 назв.
Жук А. В. Гибридные технологии в лечении атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей / А. В. Жук, С. В. Костюкович, Д. Л. Горгадзе // Материалы конф. студентов и молодых ученых, посвящ. памяти проф. А. А. Туревского, Гродно, 2014 г. / УО Гроднен. гос. мед. ун-т; редкол.: В. А. Снежицкий [и др.].— Гродно, 2014.— С. 175—176. Шифр 595056.
Кательницкий И. И. Количественная оценка состояния сосудистого русла у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей на фоне применения методики терапевтического ангиогенеза / И. И. Кательницкий // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия.— 2013.— Т. 8, №2 4.— С. 88—90.— Библиогр.: 9 назв.
Климович И. И. Лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в сочетании с синдромом «диабетическая стопа» / И. И. Климович, Е. М. Дорошенко // Современные медицинские технологии в условиях регионального здравоохранения: Сб. ст. Респ. науч.-практ. конф., 2012 г.— Пинск, 2012.— С. 151— 155.— Библиогр.: 14 назв. Шифр 587079.
Комплексное лечение больных с облитерующими заболеваниями артерий нижних конечностей без критической ишемии / А. В. Покровский [и др.] // Врач.— 2011.— № 14.— С. 57—60.
Консервативная терапия больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Современные представления / В. М. Кошкин [и др.] // Мед. совет.— 2015.— № 8.— С. 6—9.— Библиогр.: 19 назв.
Косаев Д. В. Лазерное облучение и нестандартные методы реваскуляризации в комплексном лечении больных облитерирующим тромбангиитом с критической ишемией нижних конечностей / Д. В. Косаев, И. К. Буда- гов, И. Л. Намазов // Лазер. медицина.— 2010.— Т. 14, вып. 4.— С. 13—16.— Библиогр.: 18 назв.
Косарев В. В. Современные подходы к диагностике и лечению облитерирующего атеросклероза нижних конечностей / В. В. Косарев, С. А. Бабанов // Рус. мед. журн.— 2014.— № 30.— С. 2130—2135.— Библиогр.: 26 назв.
Кузнецов М. Р. Антитромбоцитарная терапия у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей: Метод, рекомендации для врачей / М. Р. Кузнецов, В. М. Кошкин; Рос. нац. ис- след. мед. ун-т им. Н. И. Пирогова.— М., 2013.— 18 с. Шифр 594089.
Макаров И. В. Комплексное немедикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза II стадии путем сочетанного применения медицинского озона и гравитационной терапии. Рандомизированное исследование / И. В. Макаров, Р. А. Галкин, А. В. Лукашова // Новости хирургии.— 2015.— Т. 23, № 4.— С. 406—415.— Биб- лиогр.: 9 назв.
Москвин С. В. Сравнительная эффективность гемолазеротерапии с использованием красного (635 нм) и фиолетового (405 нм) спектров у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / С. В. Москвин, Н. В. Ботин, Т. 3. Успенская // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.— 2012.— № 4.— С.23—25.— Библиогр.: 11 назв.
Немченко И. А. Амбулаторно-поликлиническая помощь больным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / И. А. Немченко, Е. П. Кривощеков, И. А. Дмитриева // Воен.-мед. журн.— 2012.— Т. 333, №2.— С. 37—41.
Новые возможности в лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей / М. Н. Ку- дыкин [и др.] // Новости хирургии.— 2010.— Т. 18, № 5.— С. 160—165.— Библиогр.: 15 назв.
Оболенский В. Н. Диагностика и лечение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей / В. Н. Оболенский // Фарматека.— 2010.— № 18/19.— С. 55—61.
Опыт применения пентоксифиллина пролонгированного действия в комплексном лечении трофических дефектов тканей при критической ишемии нижних конечностей / Ю. В. Таричко [и др.] // Фарматека.— 2011.— № 10.— С. 66—69.
Отдаленные результаты применения pl-VEGF165 при хронической ишемии нижних конечностей вследствие облитерирующего атеросклероза / Р. В. Деев [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.— 2015.— Т. 8, № 4.— С. 43—49.— Библиогр.: 15 назв.
Петухов А. В. Сравнение качества жизни больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей после непрямой реваскуляризации и консервативного лечения / А.В. Петухов // Пробл. здоровья и экологии.— 2010.— № 4.— С. 14—18.— Библиогр.: 10 назв.
Петухов А. В. Сравнительный анализ результатов консервативного и оперативного лечения пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / А. В. Петухов // Новости хирургии.— 2011.— Т. 19, № 2.— С. 54—59.— Библиогр.: 8 назв.
Попов В. В. Возможности применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора при облитерирую- щем атеросклерозе сосудов нижних конечностей / В. В. Попов, В. А. Егоров // Сибир. мед. журн.— 2010.— Т. 25, № 1.— С. 110—113.
Савельев В. С. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: Рук-во для врачей/ В. С. Савельев, В. М. Кошкин, А. В. Каралкин.— М.: МИА, 2010.— 216 с. Шифр 581237.
Современные аспекты восстановительного лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей / В.А. Бадтиева [и др.] // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физич. культуры.— 2009.— № 6.— С. 53—56.
Седов В. М. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей: Практич. пособие для студентов, интернов, клинич. ординаторов и врачей различных специальностей / В. М. Седов, А. В. Шатравка, М. С. Богомолов; С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. И. П. Павлова.— СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2013.— 64 с. Шифр 594520.
Суковатых Б. С. Влияние плазмы, обогащенной тромбоцитами, и препарата «Миелопид» на течение острой и хронической ишемии нижних конечностей (экспериментально-клиническое исследование) / Б. С. Суковатых, А. Ю. Орлова, Е. Б. Артюшкова // Новости хирургии.— 2012.— Т. 20, № 2.— С. 41—48.— Библиогр.: 14 назв.
Сучков И. А. Эндотелиотропная терапия как способ профилактики рестеноза зоны реконструкции и коррекции дисфункции эндотелия у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / И. А. Сучков, Р. Е. Калинин// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.— 2013.— Т. 6, № 5.— С. 54—57.— Библиогр.: 11 назв.
Фармакотерапия хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с позиции изучения микроциркуляторного русла / И. Г. Учкин [и др.] // Рус. мед. журн.— 2014.— № 17.— С. 1270—1273.
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей: Учеб. пособие для студентов и врачей / Л. Н. Иванов [и др.]; Нижегор. гос. мед. акад.— Н. Новгород: Изд-во НижГМА, 2013.— 142 с. Шифр 589523.
Черепенин М. Ю. Прогнозирование длительности ремиссии после курса консервативной терапии проста- гландином Е1 у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / М. Ю. Черепенин,
A.    Н. Щербюк, А. В. Лаврентьев // Пробл. управления здравоохранением.— 2010.— № 4.— С. 80—83.— Библиогр.: 12 назв.
Яменсков В. В. Влияние различных комплексных программ восстановительного лечения на состояние регионального кровообращения у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей /
B.    В. Яменсков, К. В. Корчажкина, К. В. Котенко // Физиотерапевт.— 2015.— № 1.— С. 18—23.— Библиогр.: 13 назв.
Яменсков В. В. Применение современных комплексных программ для коррекции метаболического и липид- ного обмена у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей / В. В. Яменсков, Н. Б. Корчажкина, К. В. Котенко // Физиотерапевт.— 2015.— № 1.— С. 51—55.— Библиогр.: 9 назв.

Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ, т. 226-21-56;
e-mail: NGololob@rsml.med.by.

 

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси