Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Фармакоэкономика применения дабигатрана этексилата у пациентов с фибрилляцией предсердий

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Цель исследования. Оценить целесообразность применения дабигатрана этексилата у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, не связанной с клапанной патологией сердца, на основе фармакоэкономического анализа.

Материал и методы. В соответствии с национальными и международными рекомендациями по применению новых пероральных антикоагулянтов построена модель Маркова использования дабигатрана этексилата у пациентов с фибрилляцией предсердий. Рассчитаны коэффициенты «затраты-эффективность», «затраты-полезность» и инкрементальный показатель приращения затрат. Определено ориентировочное количество пациентов с фибрилляцией предсердий, нуждающихся в назначении новых пероральных антикоагулянтов, на основании международных эпидемиологических и локальных статистических данных и результатов клинических исследований.

Результаты. В результате разработки базового варианта фармакоэкономического анализа установлено клиническое преимущество дабигатрана этексилата над варфарином и ацетилсалициловой кислотой (АСК). Для модели лечения 10 000 пациентов с временным горизонтом 10 лет общее число развития неблагоприятных событий составило 6617 случаев при назначении дабигатрана этексилата, что на 40 случаев меньше, чем при использовании варфарина, и на 2004 случая меньше, чем при назначении АСК. При применении дабигатрана этексилата удается дополнительно сохранить 1095 QALY и 3337 QALY по сравнению с применением варфарина и АСК соответственно. Число выживших больных к концу анализируемого периода на 81 и 330 человек больше при применении дабигатрана этексилата по сравнению с варфарином и АСК соответственно. Инкрементальные коэффициенты полезности при сравнении варфарина и дабигатрана этексилата превышают рассчитанные с использованием методологии ВОЗ пороговые значения. В случае сравнения применения дабигатрана этексилата и АСК инкрементальные коэффициенты полезности не превышают рассчитанные пороговые значения.

Заключение. Установлено клиническое превосходство и фармакоэкономическая приемлемость применения дабигатрана этексилата в дозе 300 мг/сут у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии, которым показано назначение пероральных антикоагулянтов, но применение варфарина по каким-то причинам невозможно. В Республике Беларусь потенциальное количество пациентов с фибрилляцией предсердий, нуждающихся в назначении дабигатрана этексилата, может составить более 20 000 человек.

Согласно международным эпидемиологическим данным, пароксизмальной или персистирующей формой фибрилляции предсердий (ФП) страдают около 5,1 млн человек (2,5% популяции) в США и 4,5 млн человек (1,52,0% популяции) в Европейском союзе [1]. Прогнозируется, что число пациентов с ФП в индустриальных странах (США, Япония, Германия, Италия, Франция, Великобритания, Испания) увеличится с 6,3 млн в 2007 г. до 7,5 млн в 2017 г. Затраты на лечение ФП являются значительными для бюджета здравоохранения. В Европейском союзе ежегодная стоимость лечения ФП оценивается в 6,2 млрд евро, что составляет около 15003200 евро на 1 пациента в год [2]. Важность проблемы ФП определяется связью заболевания с такими серьезными осложнениями, как инсульт, сердечная недостаточность (СН), смерть, а также развитием когнитивных нарушений и снижением качества жизни. ФП - независимый фактор риска смерти, который приводит к ухудшению клинического течения СН и способствует увеличению случаев смерти среди пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) [3, 4]. По результатам Фремингемского исследования, наличие у пациентов ФП увеличивает риск общей смертности в 1,7 раза, сердечно-сосудистой в 2 раза [5]. Консервативное лечение постоянной формы ФП включает медикаментозный контроль ритма и частоты сердечных сокращений, антикоагулянтную терапию для предотвращения риска ишемических событий, изменение и коррекцию факторов риска ФП (снижение АД, снижение массы тела при ожирении, коррекция сахарного диабета и др.).

Наиболее важным вопросом в лечении пациентов остается выбор между антикоагулянтами и антитромбоцитарными препаратами. Согласно Европейским рекомендациям, в соответствии с рассчитанным по шкале CHADS2VASc уровнем риска при наличии одного большого фактора риска или двух и менее клинически значимых умеренных факторов (>=2 балла) отдают предпочтение оральным антикоагулянтам (чаще всего варфарину) с целевым значением международного нормализованного отношения (МНО) 2,03,0 [6]. При наличии одного значимого умеренного риска (1 балл) возможно назначение оральных антикоагулянтов или ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75 325 мг/сут [6]. При отсутствии факторов риска (0 баллов) назначают АСК в дозе 75325 мг/сут или наблюдение пациента без антитромбоцитарной терапии [6].

Результаты рандомизированных клинических исследований указывают на значительное превосходство варфарина над АСК в снижении относительного риска развития инсульта (68% и 21% соответственно) [7].

В клинической практике использование варфарина связано с определенными трудностями в подборе дозы и необходимости мониторинга показателя МНО. Препарат имеет узкий терапевтический индекс, его действие зависит не только от сопутствующей терапии, но и от употребления определенных пищевых продуктов. Эти факторы снижают приверженность пациентов к применению варфарина и способствуют его замене на менее эффективные антитромбоцитарные препараты.

В последнее время на фармацевтическом рынке появились новые пероральные антикоагулянты, в частности дабигатрана этексилат [8]. Дабигатрана этексилат - низкомолекулярное пролекарство, не обладающее фармакологической активностью. После приема внутрь быстро всасывается и в результате катализируемого эстеразами гидролиза в плазме крови и печени превращается в дабигатран. Последний является активным, обратимым, конкурентным, прямым ингибитором тромбина, который действует в основном в плазме крови. Поскольку тромбин (сериновая протеаза) активирует превращение в процессе каскада коагуляции фибриногена в фибрин, угнетение активности тромбина препятствует образованию тромба. Дабигатран ингибирует свободный тромбин, а так же тромбин, связывающий фибрин, и вызванную им агрегацию тромбоцитов. Преимуществами дабигатрана этексилата перед существующими антикоагулянтами являются сочетание пероральной формы применения с предсказуемой фармакокинетикой и фармакодинамикой и отсутствие необходимости в лабораторном контроле. Препарат одобрен FDA США для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с ФП, не связанной с клапанной патологией сердца [9]. Согласно результатам исследования RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy), дабигатрана этексилат в настоящее время является единственным антикоагулянтом, эффективность которого превышает таковую варфарина в отношении профилактики инсультов у пациентов с ФП (доказанная эффективность препарата в дозе 150 мг 2 раза в сутки) [10]. При внедрении в клиническую практику новых пероральных антикоагулянтов важное значение приобретают фармакоэкономические аспекты терапии.

ЛИТЕРАТУРА
1. Stewart S., Hart C. L., Hole D. J., et al. // Heart. 2001. Vol. 86. Р. 516-521.
2. Go A. S., Hylek E. M., Phillips K. A., et al. // JAMA. 2001. Vol. 285. Р. 2370-2375.
3. Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A. J., et al. // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. Р. 2422-2434.
4. Nabauer M., Gerth A., Limbourg T., et al. // Europace. 2009. Vol. 11. Р. 423-434.
5. Wolf P. A., Abbott R. D., Kannel W. B., et al. // Arch. Intern. Med. 1987. Vol. 147. Р. 1561-1564.
6. Лечение и диагностика фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г. // [Электронный ресурс] http://www.scardio.ru. Дата доступа: 22.05.2013.
7. Heart R. G., Pearce L. A., Aguilar M. I., et al. // Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 146. Р. 857-867.
8. Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate): инструкция, применение и формула // [Электронный ресурс] http://www.rlsnet.ru. Дата доступа: 22.05.2013.
9. De Caterina R., Husted S., Wallentin L., et al. // JACC. 2012. Vol. 59. Р. 1413-1425.
10. Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S., et al. // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. Р. 1139-1151.
11. Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S., et al. // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363. P. 1875-1876.
12. Pink  J. // BMJ. 2011. Vol. 343. Р. 6333.
13. Shah S., Gage B. // Circulation. 2011. Vol. 123. Р. 2562-2570.
14. Gage B. // Circulation. 2004. Vol. 110. Р. 2287-2292.
15. Walraven C. // JAMA. 2002. Vol. 288. Р. 2441-2448.
16. Freeman J. V., Zhu R. P., Owens D. K., et al. // Ann. Intern. Med. 2011. Vol. 154. Р. 111.
17. Choosing Interventions that are Cost Effective (WHO-CHOICE) // http://www.who.int/choice/costs/CER_thresholds/en/index.html. Дата доступа: 24.04.2013.
18. Jahangi A., Lee V. // Circulation. 2007. Vol. 115. Р. 30503056.
19. Miyasaka Y., Barnes M. E., Gersh B. J., et al. // Circulation. 2006. Vol. 114. Р. 119125.
20. Van Walraven C., Hart R. G., Wells G. A., et al. // Arch. Intern. Med. 2003. Vol. 163. Р. 936.
21. Roskell N. S. // Thromb. Haemost. 2010. Vol. 104. Р. 1106-1115.
22. Гиляров М. Ю. Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии: Автореф. дис.  д-ра мед. наук. М., 2011.
23. Carroll K., Majeed A. // Br. J. Gen. Pract. 2001. Vol. 51.  P. 884-891.

Поступила 27.12.13.

Адрес для корреспонденции:
Кожанова Ирина Николаевна.
Белорусский государственный медицинский университет.
220036, г. Минск, ул. Р. Люксембург, 110; сл. тел. (8-017) 207-37-40.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси