Перейти к основному содержанию

Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинским и биологическим наукам. Журнал включен в систему Российского научного цитирования.
Журнал издается с 1924 года.

Эпидемиология и этиология хронического панкреатита

It appears your Web browser is not configured to display PDF files. Download adobe Acrobat or click here to download the PDF file.

Click here to download the PDF file.

Цель исследования. В течение прошлых двух десятилетий было опубликовано несколько эпидемиологических исследований, в которых обобщались тенденции уровня госпитализации, проанализированы этиологические факторы и результаты лечения хронического панкреатита. В мире отмечается рост количества пациентов, страдающих различными формами хронического панкреатита, который отражает изменение в распространенности как главных этиологических факторов, так и кофакторов, таких как ожирение и генетическая предрасположенность.

Материал и методы. Проанализированы особенности эпидемиологии и этиологических факторов хронического панкреатита в динамике на основании данных базы «Pubmed», ежегодного статистического сборника «Основные показатели состояния здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических организаций г. Минска» и анализа работы отделения хирургической гепатологии ГК БСМП.

Результаты. Хотя летальность от острого панкреатита снизилась в последнее время, появилась тенденция к росту летальности от различных форм хронического панкреа¬тита, что ведет к увеличению использования ресурсов здравоохранения.

Заключение. Имеется отчетливая тенденция к увеличению количества пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, в том числе нуждающихся в хирургическом лечении. Основным этиологическим моментом в развитии хронического панкреатита является алиментарно-токсический фактор.

Хронический панкреатит (ХП) обычно ассоциируется с широким спектром клинических синдромов и патоморфологических изменений. Это многообразие прежде всего связано с особенностями необратимых изменений в морфологической структуре ткани поджелудочной железы (ПЖ), которая в организме человека, помимо участия в пищеварении (экзокринная часть) обеспечивает углеводный обмен и поддерживает гомеостаз (эндокринная часть). Патоморфологические структурные изменения ПЖ включают в себя неравномерное расширение главного панкреатического протока (ГПП) в сочетании с локальным его сужением и участками с нормальным диаметром ГПП, а изменения ацинарной панкреатической паренхимы заключаются в замещении ее участками фиброзной ткани, порой в сочетании с ее кальцификацией [1]. Фиброз ткани ПЖ у 18—50% пациентов приводит к изолированному увеличению головки ПЖ (более 4 см), которое в русскоязычной литературе описывается как псевдотуморозный панкреатит [2—5]. Кроме интрапанкреатических изменений клиническую картину ХП порой определяют экстрапанкреатические осложнения со стороны близлежащих органов. Они включают в себя стеноз препапиллярной части общего желчного протока, встречающийся у 20—50% больных [6], дуоденальный стеноз у 5—15% пациентов [7], сдавление (тромбоз) различных отделов воротной вены, приводящее к синдрому портальной гипертензии, который имеет место у 15% лиц с ХП [8], эрозию или формирование псевдоаневризмы крупных артериальных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение ПЖ (селезеночная, желудочно-двенадцатиперстная и печеночная артерии). Вышеназванные осложнения при клинической манифестации в 50% случаев заканчиваются летальным исходом [9]. Однако наиболее частым осложнением ХП, которое может иметь как экстрапанкреатическое, так и интрапанкреатическое расположение, являются псевдокисты ПЖ, частота выявления которых достигает 40% [10].

В течение последних двух десятилетий проведено несколько эпидемиологических исследований, в которых обобщались тенденции уровня госпитализации и заболеваемости ХП, проанализированы этиологические факторы, вызывающие и способствующие развитию ХП в странах Западной Европы, Индии, Китае и Японии [11—17]. В последнем случае (Япония) эта проблема была проанализирована в контексте предраковой патологии [15, 17].По данным литературы, в Европе уровень заболеваемости ХП в конце 90-х годов прошлого столетия колебался от 8,0 до 26,4 на 100 тыс. населения [13, 14, 16]. Наибольший уровень заболеваемости ХП был отмечен в Финляндии (23,0 на 100 тыс. населения) и Франции (26,4 на 100 тыс. населения), а наименьшим этот показатель был в Швейцарии (8,0 на 100 тыс. населения) [14, 16].В Китае в тот же период времени уровень заболеваемости ХП составлял 9,9 на 100 тыс. населения [12].

Наибольший уровень заболеваемости ХП в мире (32,9 на 100 тыс. населения) к концу 90-х годов прошлого столетия был зарегистрирован в Японии [15]. По данным того же исследования, среди мужчин данный показатель достигал уровня 43,9 против 23,4 на 100 тыс. населения у женщин.

Исходя из наиболее вероятных этиологических причин в проанализированных источниках, ХП был разделен на четыре категории: ХП, связанный с употреблением алкоголя, билиарный ХП, идиопатический ХП и «прочий» ХП [18, 19]. Под идиопатическим ХП понимают клинические и морфологические проявления, типичные для панкреатита, без возможности идентификации этиологического фактора на момент исследования. В группу «прочий» вошли случаи ХП, связанные с травмой, гиперпаратиреозом, гипертриглицеридемией, обструкцией протока ПЖ по разным причинам, морфологическими аномалиями (pancreas divisum), аутоиммунный и наследственный ХП [19].
За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости ХП более чем в 4 раза [19, 20].Скорее всего, этот рост произошел по двум причинам. Первая из них связана с улучшением существующих и внедрением новых методов визуализации ПЖ с высокой разрешающей способностью, которые позволяют верифицировать ХП на более ранних стадиях поражения ПЖ. Вторая связана с увеличением количества потребляемых спиртных напитков (в том числе низкого качества) на душу населения в мире [5, 21—23]. Согласно данным, опубликованным в «Информационном справочнике общественного здоровья», в Европе количество потребляемого этилового спирта на душу населения растет. В 1997 г. наибольшим оно было в России — 5,5 л [24].По данным A. B. Lowenfels и соавт., 10-летняя выживаемость с момента постановки диагноза составляет не более 70%, а 20-летняя — не более 45% [25]. В случае наличия признаков экзокринной и эндокринной недостаточности средняя продолжительность жизни у пациентов с ХП сокращается на 10—20 лет [26].Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы ХП. В проанализированной литературе авторы не нашли статистических данных, характеризующих распространенность и этиологические факторы развития ХП на территории Республики Беларусь, что и явилось причиной написания данной статьи.

М а т е р и а л  и  м е т о д ы

Проведен анализ источников информации по эпидемиологии и этиологии ХП в базе данных «Pubmed», проанализированы годовые отчеты результатов работы гепатологического отделения ГК БСМП Минска за период с 2002 по 2008 г., находившегося до 2007 г. на базе 9-й ГКБ Минска. Эпидемиологические аспекты проблемы ХП в  Минске за период с 1998 по 2007 г. проанализированы по данным статистического сборника «Основные показатели состояния здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических организаций г. Минска», издаваемого ежегодно Комитетом по здравоохранению Минского горисполкома. Данные были обработаны с использованием пакета STATISTICA 6.0 для Windows с применением регрессионного анализа.

Р е з у л ь т а т ы  и  о б с у ж д е н и е

В период с 2002 по 2008 г. на базе отделения хирургической гепатологии находилось на лечении 2294 пациента с различными формами ХП. Согласно полученным данным, отмечено ежегодное увеличение доли ХП, вызванного алиментарно-токсическими факторами (алкоголь, табак, животные белки и углеводы), и уменьшение доли так называемого билиарного панкреатита. Так, если в 2002 г. доля ХП, вызванного алиментарно-токсическими факторами, составила 84,7%, то к 2008 г. она увеличилась до 94,8%. С учетом принятых диагностических критериев случаев идиопатического ХП отмечено не было (табл.).

Для оценки динамики количества случаев ХП и ХХП за период с 2002 по 2008 г. проведен регрессионный анализ. Корреляция проанализированных данных представлена на рис. 1.

В результате анализа динамики количества случаев ХП отмечена тенденция к ежегодному их росту (коэффициент наклона линии тренда — b1=16,607, коэффициент корреляции — R1=0,622). При этом обнаружено уменьшение числа  случаев ХХП (коэффициент наклона линии тренда — b2=-1,679, коэффициент корреляции — R2=-0,512).Аналогичная тенденция снижения количества случаев билиарного ХП была отмечена в исследовании
М. Otsuki, которое было посвящено изучению эпидемиологии и этиологических причин ХП в Японии за период с 1974 по 1999 г. [15]. Доля билиарного панкреатита за это время снизилась с 13,8 до 4,4%, а алкогольного увеличилась с 50,7 до 54,7%. В Японии выявляют до 30,4% идиопатических форм ХП, что во многом связано с критериями диагностики ХП, которые приняты Японским комитетом по изучению тяжелых заболеваний ПЖ [27]. В том же исследовании отмечена интересная особенность увеличения количества случаев ХП через 15—20 лет с момента увеличения числа лиц, злоупотребляющих алкоголем [27]. За период с 1994 по 1999 г. выросла доля женщин, страдающих ХП. Так, если в 1994 г. соотношение мужчин и женщин составляло 45,4:12,4 на 100 тыс. населения, то к 1999 г. этот показатель достиг  43,9:22,4 на 100 тыс. населения.

По данным W. X. Chen и соавт., в Китае, наоборот, наблюдается большое количество случаев билиарного ХП (38,5%) [12]. Доля алкогольного ХП достигает 27,9%, идиопатического — 26,9%, а на долю «прочего» ХП приходится 6,7% наблюдений. В приведенных данных отмечается преобладание женщин среди пациентов с билиарным ХП. Напротив, в группе пациентов, страдающих алкогольным ХП, преобладают мужчины [12].

Характер этиологических причин во многом определяют культурные и религиозные особенности страны, где проводился анализ. Так, при анализе этиологических факторов ХП в Индии установлено, что там наиболее часто встречается идиопатический ХП (57,5%), а на долю алкогольного ХП приходится только около одной трети случаев (38,7%). Доля «тропического» ХП, который в 80-х годах прошлого столетия в Индии был преобладающей формой, достигала только 3,8% [11].

По данным проспективного исследования ассоциации французских гастроэнтерологов, проведенного в 2003—2004 гг. с целью изучения эпидемиологической распространенности и этиологических факторов ХП, был отмечен максимальный уровень заболеваемости в Европе (26,4 на 100 тыс. населения) [14]. Средний возраст пациентов составил 51 год, соотношение мужчин и женщин — 5:1. Основным этиологическим фактором ХП у 84% больных был алкоголь. Идиопатический ХП отмечен у 9% пациентов, «прочий» — у 6%, а врожденные причины отмечены в 2% случаев [14].

В Европе 60—70% пациентов, страдающих ХП, имеют длительный анамнез (от 6 до 12 лет) злоупотребления алкоголем (150—175 г в пересчете на чистый этиловый спирт) до момента появления первых клинических проявлений ХП [28].

Характер изменения структуры заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны в Минске проанализирован по данным статистического сборника «Основные показатели состояния здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических организаций г. Минска», издаваемого ежегодно Комитетом по здравоохранению Минского горисполкома (рис. 2, 3).

Для оценки динамики заболеваемости за период с 1998 по 2007 г. проведен регрессионный анализ. В результате отмечена тенденция к ежегодному увеличению заболеваемости (коэффициент наклона линии тренда — b3= 16,544, коэффициент корреляции — R3=0,945). В отношении общей заболеваемости болезнями желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих протоков (ЖВП) выявлена тенденция к ее уменьшению (коэффициент наклона линии тренда b4=-54,516, коэффициент корреляции — R4=-0,96).

В результате анализа динамики первичной заболеваемости болезнями ПЖ отмечена тенденция к ежегодному ее увеличению (коэффициент наклона линии тренда b5=3,708, коэффициент корреляции — R5=0,901). Аналогичная ситуация сложилась и в отношении общей заболеваемости болезнями ЖП и ЖВП (коэффициент наклона линии тренда — b6=4,589, коэффициент корреляции — R6=0,674).

Исходя из данных, представленных на рис. 2 и 3, можно сделать вывод об увеличении доли заболеваний ПЖ в структуре заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны. Данные, представленные в таблице, указывают на постепенное ежегодное увеличение количества пациентов, госпитализируемых в стационар с различными формами ХП, которым в 25—46,6% случаев необходимо выполнение различных видов хирургических вмешательств.По данным литературы, хирургическое лечение при естественном течении ХП применяют у 30—50% пациентов [29, 30].

В последнем десятилетии ХХ столетия отмечено достоверное увеличение количества лиц с ХП, госпитализируемых ежегодно в стационар. В Великобритании (Уэльс) этот показатель достиг 100% в период с 1990 по 2000 г. [31]. В том же исследовании выявлена интересная закономерность увеличения количества пациентов, страдающих ХП, через 6 лет с момента увеличения объема потребляемых спиртных напитков на душу населения. Тем не менее в Голландии, несмотря на увеличение количества больных, госпитализированных с ХП, на 75% за аналогичный период времени, увеличение объема потребляемого этилового спирта на душу населения не выявлено [32].Рост числа лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, не всегда строго коррелирует с увеличением количества больных ХП. По данным P. G. Lankisch и соавт., только у 3% людей, длительно злоупотребляющих алкоголем, развивается ХП, хотя в то же время доля алкогольного ХП в развитых странах достигает 80% [33].

По данным литературы, имеется статистически значимое различие в расовой заболеваемости ХП. По данным A. B. Lowenfels и соавт., афроамериканцы в 2—3 раза чаще попадают в стационар с ХП, чем коренные американцы [34]. В случае цирроза печени ситуация представлена обратным соотношением. В исследовании эта особенность отмечена как у мужчин, так и у женщин. Причина данного феномена остается неясной, но может быть связана с расовыми различиями в рационе потребляемой пищи, типе или количестве потребляемого алкоголя, курении или генетически определенной способности к детоксикации веществ, вредных для печени или ПЖ.

Рост заболеваемости ХП во многом определяет по¬следующий рост заболеваемости различными формами злокачественных заболеваний ПЖ. В таблице в крайнем правом столбце представлены данные о ежегодном количестве пациентов, находившихся на лечении в отделении гепатологии с различными формами рака ПЖ. Просматривается отчетливая тенденция к увеличению количества таких больных. В статье A. B. Lowenfels и соавт. из Международной группы по изучению ХП приведены данные о том, что риск развития рака ПЖ на фоне естественного течения ХП в течение 10 лет составляет 1,8% (1,0—2,6%; Р<0,05), а к 20 годам увеличивается до 4,0% (2,0—5,9%; Р<0,05) [35]. По данным G. Talamini и соавт., изучивших естественное течение ХП на примере 715 пациентов, было установлено, что в течение 10 лет у больных, страдавших ХП, риск развития рака ПЖ статистически достоверно увеличивался в 18,5 раза, а экстрапанкреатического рака преимущественно верхних отделов желудочно-кишечного тракта — в 1,5 раза [36]. Развившийся рак стал причиной смерти у 49,6% пациентов в Японии [15, 17].

В последнее время достигнуты значительные успехи в снижении летальности в группе лиц, страдающих острым панкреатитом. Однако часто рецидивирующее течение ХП с развитием осложнений, требующих хирургического лечения, приводит к ухудшению качества жизни (порой к инвалидности) наиболее трудоспособного населения. По данным ежегодного отчета работы гепатологического отделения (см. табл.), общая летальность пациентов, госпитализированных по поводу ХП, колеблется в пределах значений М=2,27%±0,71, а по¬слеоперационная летальность — М=8,41%±2,3 и не имеет явной тенденции к снижению.

В ы в о д ы

1. В течение последних 10 лет отмечается увеличение количества пациентов, страдающих различными формами хронического панкреатита, которым необходима госпитализация.
2. Подавляющее количество больных (до 94,8%), страдающих хроническим панкреатитом, имеют алиментарно-токсический этиологический фактор заболевания. Количество пациентов с билиарным хроническим панкреатитом уменьшается в связи с оптимизацией хирургического лечения острого и хронического калькулезного холецистита.
3. Рост заболеваемости хроническим панкреатитом неизменно приведет к увеличению количества пациентов, страдающих различными злокачественными заболеваниями гепатобилиарной системы.

Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Klоppel G. // Mod. Pathology.— 2007.— Vol. 20.— P. 113—131.
2. Amudhan A., Balachandar T. G., Kanan D. G. et al. // HPB.— 2008.— Vol. 10.— P. 477—482.
3. Beger H. G., Schlosser W., Friess H. M., Buchler M. W. // Ann. Surg.— 1999.— Vol. 230, № 4.— P. 512—523.
4. Данилов М. В., Федоров В. Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей.— М., 2003.
5. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы: Практическое руководство.— М., 2009.
6. Schlosser W., Siech M., Gоrich J., Beger H. G.// Scand. J. Gastroenterol.— 2001.— Vol. 222.— P. 214—219.
7. Prinz R., Shedd K. H. // Chronic pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy / Ed. M. W. Bьchler et al. — 2002.— P. 335—340.
8. Heider T. R, Azeem S., Galanko J. A., Behrens K. E. // Ann. Surg.— 2004.— Vol. 239.— P. 876—880.
9. Seiler C. A., Boss M. A., Czerniak A. et al. // Dig. Surg.— 1997.— Vol. 14.— P. 107—112.
10. Usatoff V., Brancatisano R., Williamson R. C. // Br. J. Surg.— 2000.— Vol. 87.— P. 1494—1499.
11. Balakrishnan V., Unnikrishnan A. G., Thomas V. et al. // JOP.— 2008.— Vol. 9, № 5.— P. 593—600.
12. Chen W. X., Zhang W. F., Li B. et al. // Hepatobil. Pancreat. Dis. Int.— 2006.— Vol. 5, № 1.— P. 133—137.
13. Dite P., Novotny I., Trna J. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.— 2001.— Vol. 13, № 6.— P. 749—754.
14. Levy P., Barthet M., Mollard B. R. et al. // Gastroenterol. Clin. Biol.— 2006.— Vol. 30, № 6—7.— P. 838—844.
15. Otsuki M. // J. Gastroenterol.— 2003.— Vol. 38.— P. 315—326.
16. Pedersen N. T., Worning H. // Scand. J. Gastroenterol.— 1996.— Vol. 216.— P. 52—58.
17. Otsuki M., Tashiro M. // Intern. Med.— 2007.— Vol. 46.— P. 109—113.
18. Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Рухляда Н. В., Смирнов А. Д. Хронический панкреатит.— СПб., 2000.
19. Spanier B. W. M., Dijkgraaf M. G. W., Bruno M. J. // Clin. Gastroenterol.— 2008.— Vol. 22, № 1.— Р. 45—63.
20. Huffman L., McIntyre B.// Curr. Probl. Surg.— 2006.— Vol. 43.— P. 135—238.
21. Chick J., Kemppainen E. // Pancreatology— 2007.— Vol. 7.— P. 157—161.
22. Nordback I., Sand J., Andren-Sandberg A. // Ibid.— P. 100—104.
23. Sand J., Lankisch P. G., Nordback I. // Ibid.— P. 147—156.
24. European Public Health Information for Eastern Europe: WHO Euphin-East Network, 1999.
25. Lowenfels A. B., Maisonneuve P., Cavallini G. et al. // Am. J. Gastroenterol.— 1994.— Vol. 89.— P. 1467—1471.
26. Bornman P. C., Beckingham I. J. // BMJ.— 2001.— Vol. 322.— P. 660—663.
27. Lin Y., Tamakoshi A., Hayakawa T. et al. //Am. J. Gastroenterol.— 2001.— Vol. 96.— P. 2622—2627.
28. Kloppel G. // Semin. Diagn. Pathol.— 2004.— Vol. 21.— P. 227—236.
29. Buscher H. C., Jansen J. B., van Dongen R. et al. // Br. J. Surg.— 2002.— Vol. 89.— P. 158—162.
30. Wani N. A., Parray F. Q., Wani M. A. // Intl J. Surgery.— 2007.— Vol. 5.— P. 45—56.
31. Tinto A., Lloyd D. A., Kang J. Y. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther.— 2002.— Vol. 16.— P. 2097—2105.
32. Spanier B. W. M., Dijkgraaf M. G. W., Bruno M. J. // Gut.— 2006.— Vol. 55.— P. 320—321.
33. Lankisch P. G., Lowenfels A. B., Maisonneuve P. // Pancreas.— 2002.— Vol. 25.— P. 411—412.
34. Lowenfels A. B., Maisonneuve P., Grover H. et al. // Am. J. Gastroenterol.— 1999.— Vol. 94.— P. 790—794.
35. Lowenfels A. B., Maisonneuve P., Cavallini G. et al. // N. Engl. J. Med.— 1993.— Vol. 328.— P. 1433—1437.
36. Talamini G., Falconi M., Bassi C. et al. // Am. J. Gastroenterol.— 1999.— Vol. 94.— P. 1253—1260.

Поступила 23.06.09.

  • Я только что вернулся с большого международного форума врачей и ученых, проходившего в Санкт-Петербурге. На нем обсуждались вопросы совершенствования диагностики и лечения хронического миелолейкоза. Мы теперь уже добились того, что продолжительность жизни таких больных увеличилась в четыре раза, в России уже живут, радуются жизни и трудятся люди, излеченные от этого тяжелого заболевания... На форуме наряду с отечественными клиницистами выступали гематологи из Хьюстона (США), Турина (Италия), Мангейма (Германия).
  • Я вспоминаю свои беседы с больными — преподавателями медицинского института, профессорами. Что говорить, трудно с ними работать! Трудно с ними говорить и действовать, как со всеми остальными пациентами...Что еще характерно для заболевшего врача в психологическом плане? Частенько такой пациент напрочь забывает не только действие препаратов, но и время их приема, хотя сам в своей жизни неоднократно назначал их.
  • При осмотре мы прежде всего также уделяем особое внимание кожному покрову. Нормальная кожа и изменения ее при различных заболеваниях довольно подробно представлены в учебниках и монографиях. Здесь мне хочется лишь привести некоторые сведения, которые будут интересны врачам различных специальностей и позволят понять, почему кожа претерпевает изменения. Известно, что кожа — это полноценный орган, который дополняет и дублирует функции различных внутренних органов. Она активно участвует в процессе дыхания, выделения, обмене веществ.
  • Я никогда не заканчиваю расспроса-беседы с больным без того, чтобы выяснить хотя бы ориентировочно состояние взаимоотношений в семье. Полипрагмазия — бич современной медицины, клиники внутренних болезней. На обходах часто приходится видеть, как больным назначают 13—16 препаратов, нередко с взаимоисключающими фармакологическими свойствами.
  • Изучив сотни диагностических ошибок, сотрудники нашего коллектива убедились, что в ходе диагностического процесса практические врачи нарушают даже самые элементарные правила логики. Например, они неправильно применяют методы аналогии, индукции, дедукции.
  • А в настоящее время мне самому приходилось и в поликлиниках, и в стационарах слышать такие «уважительные и милые» обращения медицинских работников (и даже студентов, которые берут со старших пример!!!), как «голубушка», «бабуля», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся», «дедуля», «женщина», «человек», «старик», «папаша», «мамаша», «отец», «мать», «барышня», «мужик», «тетя», «дядя» и т. д. Многие из таких слов для больных обидны, полны презрения, как правило, задевают самолюбие пациентов и их родственников.
  • Он редко выслушивал до конца доклад о больном, часто сразу же задавал вопросы, уточняющие характер течения болезни, особенности жизни. Удивительно, что вслух он мог сказать: «Что-то тут мне не ясно. Чего-то не хватает в истории болезни». И начинал сам собирать и выяснять эти «недостающие звенья».
© Редакция журнала «Здравоохранение» - 1924 - 2014гг.
Разработка сайта - doktora.by - сайт для врачей Беларуси